d-dimer pada trombosis vena dalam (dvt)dan emboli · pdf filepatologi klinik fk.unair/rsud....

30
D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE) Wiyanda Hidayati Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo Surabaya

Upload: dangtuong

Post on 27-Mar-2018

242 views

Category:

Documents


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

D-DIMER PADA TROMBOSIS VENA

DALAM (DVT) DAN EMBOLI PARU (PE)

Wiyanda Hidayati

Patologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo

Surabaya

Page 2: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Angka kesakitan & kematian Trombosis Vena

Dalam atau Deep Vein Thrombosis (DVT) dan

Emboli paru atau Pulmonary Embolism (PE) :

200.000/tahun terutama di Amerika &

Eropa, 1/3 kasus terlambat terdiagnosis

Gejala tak spesifik & sering asimtomatik

Tetapi komplikasi yang timbul beresiko

tinggi dan dapat fatal

Diagnosis dini sulit ,dilema bagi klinisi

Page 3: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

• DVT terjadi oleh karena adanya bekuan darah

(trombus) yang menyumbat sebagian/total aliran

darah vena utama tungkai.

• Resiko terbesar dari DVT yaitu apabila bekuan

darah tsb mengikuti sirkulasi pulmonal dan

menyebabkan terjadinya PE

• DVT & PE termasuk kelompok kelainan VTE

( Venous Thrombo Emboli )

• VTE termasuk penyakit multifaktorial, yang

disebabkan oleh gabungan beberapa resiko

antara lain genetik, lingkungan dll.

Page 4: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

TROMBUS :

Suatu massa abnormal dalam peredaran

darah yang berasal dari komponen darah,

melekat pada dinding pembuluh darah, bila

lepas dari dinding pembuluh darah disebut

EMBOLUS

Hiperkoagulabilitas & stasis aliran darah

vena menyebabkan massa tsb. terperangkap

dalam benang-benang fibrin, disebut sebagai

red thrombus yang terdiri dari fibrin & eritrosit

Page 5: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

TRIAD VIRCHOW TROMBOSIS

1. Kelainan aliran darah

2. Kelainan dinding pembuluh

darah

3. Kelainan komponen darah

Trombosis terjadi oleh karena adanya ke tidak

seimbangan pada Triad Virchow

Page 6: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Fibrinogen

trombin

Fibrin monomer + Fibrinopeptida A , B

Fibrin polimer

Ca

XIII XIII a Plasmin

Ca

FDP ,

cross linked fibrin D-dimer

Page 7: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

If there is a clotthere are some fibrin degradation products

Coagulation activation

Thrombine generation

Co

ag

ula

tio

n

FibrinFibrinogen

Plasmin

Fib

rin

oly

sis

Fibrin degradation

products

including D Dimer

Page 8: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

tPA

PLASMINOGEN

PLASMIND. Dimer

D-Dimers are the Fibrin Degradation Products (FDP)

Page 9: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

VTE : DVT dan PE

* 70 % kasus DVT asimtomatik menjadi

PE dan 1 – 8 % meninggal o.k. komplikasi

yang timbul

* 50 % kasus PE asimtomatik timbul dari

simtomatik DVT

Gejala pada DVT mirip keradangan tungkai :

nyeri, bengkak, eritema dll

Gejala pada PE mirip suatu perikarditis atau

infarct myocard : nyeri dada, sesak, nafas

cepat, takhikardi, keringat dingin dll

Page 10: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Thoracic pain...

MyocardialInfarction ?

Pericarditis ?Aortic dissection ?

Pulmonaryembolism ?

... An emergency ...

Page 11: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Clinical assessment of DVTClínical symptoms are non specific

Tovey and Waytt. BMJ 2003;326:1180-4

Leg pain

Edema

Erythema

Warmth in the

affected area

Page 12: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Diagnosis Dini & Akurat :

merupakan kunci penentuan suatu VTE

Hasil Negatif Palsu : mengarahkan klinisi

membuat keputusan tanpa pemberian terapi,

beresiko kenaikan morbiditas mortalitas

Hasil Positif Palsu : mengarahkan klinisi untuk

heparinisasi, dengan resiko perdarahan

Diperlukan suatu algoritma khusus untuk

menentukan diagnosis VTE, penggabungan

beberapa tes dianggap efektif

Page 13: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Diagnosis VTE (DVT dan PE)

1. Pemeriksaan klinis/fisik

2. Tes Radiological Imaging Non Invasif seperti V/Q

scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), CA

( Helical/ Spiral Computed Tomography) atau CUS

(Compression Ultra Sonography)

3. Tes Radiological Imaging yang invasif seperti

Pulmonary Angiography/Venography

4. D - dimer

Standard baku emas :

pulmonary angiography/venography

(mahal, sdm. yang handal, invasif & perlu

peralatan khusus yang selalu tersedia )

Page 14: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

PEMERIKSAAN FISIK / KLINIS :

Sangat sulit ( sering asimtomatis & tak spesifik )

Dipakai Uji Clinical Pre-test Probability (PTP) model

Wells yaitu memberi scoring berdasar gejala yang

timbul, faktor resiko dan diagnosis alternatif yang

diperkirakan .

DVT : kelompok PTP rendah : ≤ 0, intermediet : 1 - 2,

PTP tinggi : ≥ 2

PE : kelompok PTP rendah : < 2, intermediet : 2 – 6,

PTP tinggi : > 6

Page 15: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Clinical Pre-test Probability

Wells score for suspected DVT

Variable Point

Active cancer (ongoing treatment or within last 6 months, or palliative) 1

Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of lower extremities 1

Recently bedridden for > 3 days and/or major surgery within 4 weeks 1

Localized tenderness along the distribution of the deep venous system 1

Thigh and calf swollen 1

Calf swelling > 3 cm compared with asymptomatic leg

(measured 10 cm below tibial tuberosity)

1

Pitting edema (greater in the symptomatic leg) 1

Non-varicose collateral supervicial veins 1

Alternative diagnosis as move likely than DVT - 2

3 Risk Categories 2 Risk categories (dichotomized)

Low PTP ≤ 0 DVT Unlikely : < 2

Moderate PTP 1 - 2 DVT Likely : ≥ 2

High PTP > 2

Page 16: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Variable Point

Clinical signs and symptoms compatible with DVT 3

PE judged to be the most likely diagnosis 3

Surgery or bedridden for ≥ 3 days during past 4

weeks

1,5

History of DVT or PE 1,5

Heart rate > 100/min 1,5

Hemoptysis 1

Active cancer (treatment within 6 months, or

palliative

1

Clinical Pre – test Probability

Wells score for suspected PE

3 Risk categories 2 Risk categories (dichotomized)

Low PTP ≤ 4 PE Unlikely ≤ 4

Moderate PTP 4,5 - 6 PE Likely > 4

High PTP > 6

Page 17: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Pemeriksaan Radiologis :

Perlu alat khusus

Perlu operator yang mumpuni & handal terutama

untuk yang cara invasif

Harus siap dalam 24 jam sebab DVT/PE merupakan

kasus kegawatan

Proses pengerjaan lama

Mahal

Standard baku emas : pulmonary angiography/

venography, karena invasif resiko tinggi

Page 18: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Cara Pemeriksaan D-dimer :

Dianjurkan penentuan kwantitatif, sensitivitas tinggi

1. ELISA , dengan 2 anti D-dimer monoklonal

antibodi, memakai ensim yang diberi label

• Manual ( mikroplate )

• Otomatis ( ELFA, enzyme-linked fluorescence

assay )

Page 19: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

2. Red Blood Cell Aglutination

Memakai antibodi monoklonal yang bi-spesifik

(sel darah merah dan D-dimer)

Cara : manual

Page 20: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

3. Latex Particle Agglutination

Memakai single anti – D- dimer monoklonal

antibody

• Manual (slide) • Otomatis (imunoturbidimetri)

Page 21: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

* D- dimer normal ada dalam tubuh : < 500 ng/ml

* Pada keadaan hiperkoagulasi & fibrinolisis :

pembentukan bekuan fibrin & pemecahan fibrin , berarti

D-dimer + ( banyak keadaan/penyakit yang menyebabkan

kenaikan D-dimer)

* D-dimer tak spesifik sbg indikator adanya suatu VTE , harus

digabung dengan score PTP

* Diperlukan tes yang mempunyai sensitivitas tinggi, akan tetapi

walau dengan sensitivitas tinggi, D-dimer > 2.000 ng/ml terdapat

pada 32 % kasus DVT

* Pemeriksaan D-dimer, akan mempunyai makna apabila memakai

tes yang mempunyai nilai prediksi negatif yang tinggi untuk

menyingkirkan adanya DVT/PE

Page 22: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Normal < 500 ng/ml

Umur 500 1.000 ng/ml pada 70 th

Kehamilan 200 – 1.000 ng/ml

Trombosis Vena Dalam (DVT) 500 – 5.000 ng/ml

Emboli Paru (PE) 500 – 5.000 ng/ml

D.I.C. 200 – 100.000 ng/ml

Infarct Myocard 200 – 6.000 ng/ml

Terapi trombolitik 200 – 100.000 ng/ml

Disseminated cancer 200 – 6.000 ng/ml

Infeksi/Radang 200 – 20.000 ng/ml

Kelainan Hepar 200 – 3.000 ng/ml

Kadar D-dimer pada berbagai Status Klinis

Page 23: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

NO D - dimer

No Clot

exclusion of

Pulmonary embolism

Kadar D-dimer yang merupakan indikator adanya

bekuan darah dalam sirkulasi

Page 24: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

ELISA Klasik :

* sensitivitas 99 %

* waktu : > 1 jam

SIMPLIRED :

* sensitivitas 85 %, spesifitas 71 %, nilai

prediksi negatif 92 %

ELFA (enzym linked fluorescense assay) :

* sensitivitas 97 %, spesifitas 41 – 44 %,

nilai prediksi negatif 97 %

* tak dipengaruhi adanya hemolisis, bilirubin,

lipemik.

Page 25: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Clinical Pre-Test Probability

LOW or

INTERMEDIATEHIGH

D-Dimer Negatif D-Dimer Positive

S T O P Continue examination

Diagnosis of VTE, D – dimer & PTP as first step in algorithm

Page 26: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Clinical Probability of DVT

INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer

LOW

CUS

Negative

no Rx

Positive

CUS

Negative

no Rx

Positive

CUS

No DVT

Venography

No DVT

no Rx

DVT

Rx

No DVT

no Rx

DVT

Rx

DVT

Rx

Diagnosis of Suspected DVT - sequential non-invasive algorithm

Further analysis

Rx. Treatment

No Rx : no treatment

Page 27: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Clinical Probability of PE

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative

no Rx

Positive

CUS

Negative

no Rx

Positive

CUS

No DVT

Spiral CT

DVT

Rx

No DVT

Spiral CT

DVT

Rx

no DVT

Spiral CT

DVT

Rx

No PE

Angiography

PE

Rx

No PE

no Rx

PE

Rx

No PE

no Rx

PE

Rx

Diagnosis of Suspected PE - sequential non-invasive algorithym

Further analysis

Rx = treatment

No Rx = no treatment

Page 28: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

Clinical Probability of PE

LOW INTERMEDIATE HIGH

D-Dimer D-Dimer CUS

Negative

no Rx

Positive

CUS

Negative

no Rx

Positive

CUS

DVT

Rx

no DVT

V/Q scan

No DVT

V/Q scan

DVT

Rx

DVT

Rx

No DVT

V//Q scan

Normal

No Rx

Non Dx

Spiral CT or

Angiography

High Prob

Rx

Normal

no Rx

Non Dx

no Rx

High Prob

Rx

Normal

no Rx

Non Dx

Spiral CT or

Angiography

High Prob

Rx

Diagnosis of Suspected PE, sequential non-invasive algorithym

Further analysis

Rx = treatment

No Rx = no treatment

Page 29: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral

• Gabung dengan PTP scoring, untuk singkirkan DVT/PE

(hanya bila score PTP rendah/intermediet)

• Penentuan D-dimer tak dilakukan pada pasien rawat

inap yang dicurigai DVT/PE

• Tes D - dimer tak dilakukan pada pasien sedang

dalam terapi antikoagulansia

Bila D-dimer Negatif

Bila D – dimer Positif

• DVT & PE tak dapat disingkirkan, perlu pemeriksaan lain

Page 30: D-dimer pada Trombosis Vena Dalam (DVT)dan Emboli · PDF filePatologi Klinik FK.Unair/RSUD. Dr.Soetomo ... scan ( Ventilation/Perfusion Lung scan ), ... Spiral CT DVT Rx No DVT Spiral