Tidak ada pembayaran Manfaat Meninggal karena Kecelakaan apabila Tertanggung meninggal sebagai akibat dari dari peperangan/kerusuhan/huru-hara/pemberontakan/pengambilalihan kekuasaan atau tindakan bunuh diri atau melakukan tindak kejahatan atau tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan atau melakukan pekerjaan atau aktivitas atau olahraga yang berisiko tinggi atau akibat minuman yang mengandung alkohol, zat-zat terlarang, racun, gas atau akibat penyakit atau infeksi atau kecelakaan yang terjadi sebelum berlangsungnya pertang-gungan atau reaksi nuklir/radio aktif.

•

Lampiran ini bukan merupakan bagian dari brosur dan bukan merupakan bagian dari Formulir Pendaftaran. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Ketentuan Pertanggungan.Produk ini telah mendapatkan otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Pertanyaan & Tata CaraPembayaran PremiPremi dapat dibayar secara bulanan dan tahunan. Premi akan diakui oleh Penanggung pada saat Premi diterima di rekening Penanggung.

Pengajuan Klaim ManfaatKlaim diajukan secara tertulis disertai berkas-berkas asli yang tercantum dalam Ketentuan Polis ke Penanggung dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tertanggung meninggal atau akhir masa Pertanggungan

Masa Peninjauan Polis (Cooling-Off Period)Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 hari kalender sejak Tanggal Berlakunya Polis.

Kelengkapan Dokumena. Dokumen-dokumen yang harus dipersiapkan oleh Nasabah ketika membeli polis baru: 1. Formulir Pendaftaran telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis, Calon Tertanggung, serta ditandatangani oleh Agen & Koordinator 2. Fotokopi kartu identitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon Tertanggung. 3. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan No.Polis. 4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan)

b. Dokumen-dokumen yang harus diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Meninggal: 1. Formulir Klaim 2. Polis asli 3. Surat keterangan dokter yang memeriksa jenazah Tertanggung yang menjelaskan sebab-sebab kematian Tertanggung 4. Surat keterangan mengenai bukti diri yang berkepentingan dalam Polis 5. Hasil-hasil pemeriksaan Penunjang 6. Surat keterangan kepolisian apabila disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau dugaan tindak kejahatan.

c. Dokumen-dokumen yang harus diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Klaim pada akhir masa pertanggungan: 1. Polis asli 2. Surat keterangan mengenai bukti diri Pemegang Polis.

Pengajuan Keluhan/PertanyaanApabila ada hal-hal yang ingin disampaikan atau ditanyakan, Nasabah dapat menghubungi staff PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia di lokasi terdekat atau menghubungi Customer Contact Center

•

•

•

•

•

Manulife Indonesia

Manulife Indonesia menawarkan produk-produk asuransi jiwa untuk memenuhi berbagai kebutuhan unik nasabah, baik untuk klien individu maupun kumpulan, melaluiPT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia, serta layanan reksa dana dan manajemen aset melalui PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta,PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melaluijaringan kantor pemasaran di 26 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 10.000 karyawandan agen profesional serta memiliki sekitar 2,1 juta klien.

Perusahaan-perusahaan Manulife Indonesia merupakan perusahaan-perusahaan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Customer Contact Center

Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930Telepon : (021) 2555 7777 0 800 1 606060 (Bebas Pulsa & khusus di luar area Jakarta)Faksimili : (021) 2555 2226Email : customer_service_id@manulife.com

Tenaga pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk ini telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) atau asosiasi terkait

strong | reliable | trustworthy | forward-thinking

MyLifeManulifewww.manulife-indonesia.com @Manulife_id

TSP/031214

Manfaat MeninggalApabila Tertanggung meninggal dalam masa Pertanggungan maka Penanggung akan membayar Uang Pertanggungan sebagaimana yang tercantum dalam Ringkasan Polis kepada Yang Ditunjuk.

Manfaat Meninggal karena KecelakaanApabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan dalam masa Pertanggungan maka Penanggung akan membayar Manfaat Meninggal dan Manfaat Meninggal Karena Kecelakaan sebagaimana yang tercantum dalam Ringkasan Polis kepada Yang Ditunjuk.

Manfaat Akhir PertanggunganApabila Tertanggung hidup sampai dengan akhir Masa Pertanggungan maka Penanggung akan mengembalikan kepada Pemegang Polis seluruh Premi yang telah dibayarkan sesuai yang tercantum dalam Ringkasan Polis.

Premi yang dibayarkan oleh Nasabah sudah termasuk Biaya Administrasi, Biaya Asuransi, Komisi Agen dan Biaya Pemasaran.

Penanggung

Jenis Produk

Masa Pertanggungan

Metode Pembayaran Premi

Penjelasan Produk

Usia Masuk

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia

Asuransi Jiwa Berjangka

12 tahun atau 15 tahun

Bulanan dan Tahunan

Untuk masa pertanggungan 12 tahun : 18 – 58 tahunUntuk masa pertanggungan 15 tahun : 18 – 55 tahun

Term Saving Protection adalah program perlindungan asuransi berjangka yang memberikan perlindungan maksimal dengan premi tetap dan manfaat pengembalian total premi

Manfaat Pertanggungan

Biaya

Nama : Bapak BudimanUsia : 35 TahunUang Pertanggungan : Rp 150 jutaMasa Pembayaran Premi : 12 tahunMasa Pertanggungan sampai dengan usia 47 tahun. Ketika Bp. Budiman meninggal di usia 45 tahun, maka :

Simulasi

INFO PRODUK

Meninggal padamasa pertanggunan

Meninggal karenakecelakaan pada masa

pertanggungan

Tertanggung

MANFAAT

Meninggal Dunia Rp 150 Juta Rp 150 Juta

- Rp 150 Juta

- -

Meninggal Duniakarena kecelakaan

Akhir Kontrak

Tidak ada pembayaran Manfaat Meninggal dalam hal Tertanggung meninggal sebagai akibat sebagai akibat tindakan bunuh diri atau melakukan tindak kejahatan atau menjalani eksekusi hukuman mati atau tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan atau segala jenis penyakit/kondisi/cidera yang gejalanya diketahui ataupun tidak oleh Tertanggung ataupun Penanggung.

Risiko•

3

FORMULIR PENDAFTARAN Tanggal Pengisian Formulir : Nomor Polis : Nama Agen : Kode Agen :

DATA PEMOHON/CALON PEMEGANG POLIS 1. Nama Lengkap : 2. Nomor KTP/ SIM/ Paspor/ Identitas lain : Berlaku hingga : 3. Jenis kelamin : L / P * 4. Tempat dan Tanggal Lahir : 5. Kewarganegaraan : 6. Hubungan dengan Calon Tertanggung : 7. Pekerjaan : 8. Rata-rata penghasilan kotor per tahun : 9. Sumber penghasilan :10. NPWP : E-mail :11. Alamat : Kode Pos :12. Nomor Telepon : Nomor HP :

DATA CALON TERTANGGUNG(Tidak perlu diisi jika sama dengan Pemegang Polis)13. Nama Lengkap : 14. Nomor KTP/ SIM/ Paspor/ Identitas lain : Berlaku hingga : 15. Jenis kelamin : L / P *16. Tempat dan Tanggal Lahir : 17. Kewarganegaraan : 18. Pekerjaan : 19. Rata-rata penghasilan kotor per tahun : 20. NPWP : E-mail :21. Alamat : Kode Pos :22. Nomor Telepon : Nomor HP :

DATA BENEFICIAL OWNER (bila ada). Beneficial Owner adalah setiap orang yang memiliki dana, yang mengendalikan transaksi nasabah, yang memberikan kuasa atas terjadinya suatu transaksi dan/atau yang melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian.23. Nama Lengkap : 24. Nomor KTP/ SIM/ Paspor/ Identitas lain : Berlaku hingga : 25. Jenis kelamin : L / P *26. Tempat dan Tanggal Lahir :27. Kewarganegaraan : 28. Hubungan dengan Calon Pemegang Polis : 29. Pekerjaan : 30. Rata-rata penghasilan kotor per tahun : 31. NPWP : E-mail :32. Alamat : Kode Pos :33. Nomor Telepon : Nomor HP :

YANG DITUNJUK MENERIMA MANFAAT (sesuai urutan) *** : Pasangan yang sah, anak yang sah, orang tua, saudara kandung, ahli waris lain yang sah yang disetujui oleh Penanggung untuk menerima Manfaat Meninggal

DATA PERTANGGUNGANMasa Pertanggungan : 12 tahun 15 tahun Uang Pertanggungan : RpPremi (bulanan/tahunan)* : Rp Cara pembayaran premi selanjutnya melalui** : Autodebit Kartu Kredit Autodebit Rekening Transfer ke rekening a.n. PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia : a) BCA - Cikini Jakarta No. Rekening : 888777no.Polis b) Permata Bank - SSS Jakarta No. Rekening : 888777no.Polis

*) Coret yang tidak perlu**) Khusus premi bulanan wajib menggunakan autodebit (kartu kredit atau rekening tabungan) ***) Sesuai ketentuan yang berlaku dalam Polis Term Saving Protection

Saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan informasi yang cukup mengenai karakteristik produk yang disediakan oleh Penanggung. Selanjutnya saya menyatakan bahwa saya telah menerima, membaca dan mengerti ringkasan informasi produk yang disediakan Penanggung serta menyetujui manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada produk yang disediakan Penanggung