CASE REPORT TROMBOSIS VENA DALAM

FITRIARDI SEJATI

KETERANGAN UMUM

•Nama : Ny. E•Umur : 48 tahun•Alamat : Kp.Jati RT04/RW04 Desa

Mekarwangi, Kec. Sukawening, Kab. Garut, Bandung.

•Pendidikan : SMA•Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga•Status Perkawinan : Menikah•Agama : Islam•No. MR : 13141

ANAMNESIS•Keluhan Utama : Nyeri di kaki kanan

Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh bengkak di paha dan tungkai bawah kanan. Bengkak timbul mendadak. Keluhan disertai rasa nyeri. Keluhan tidak disertai tungkai kaki menjadi biru atau muncul bercak bercak kemerahan.Riwayat rasa nyeri atau pegal pada kaki bila berjalan kaki jauh tidak ada.

Riwayat mempunyai kolesterol tinggi tidak diketahui, tetapi pasien mengaku suka mengkonsumsi makanan berlemak dan bersantan. Riwayat penyakit gula dan tekanan darah tinggi tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat merokok tidak ada Riwayat asam urat tinggi tidak ada.

Riwayat keluhan serupa di keluarga tidak ada. Riwayat penyakit kencing manis di keluarga tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

•Status Generalis•Keadaan umum : Sakit sedang•Kesadaran : Komposmentis•Tanda vital :TD = 120/70 mmHg

R = 20 x/menit N = 89 x/menit

S = 36.7oC

Kepala : Konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP tidak meningkatKGB (leher/aksila): Tidak teraba membesarThoraks : Bentuk dan gerak simetrisParu-paru : Sonor, VBS kiri = kanan ,

rhonchi -/-, wheezing -/-Cor : Bunyi jantung murni regulerAbdomen : Datar, lembut

Hepar dan lien tidak teraba Bising usus (+) Normal Teraba massa

Ekstremitas: Lihat Status lokalis

• Status Vaskular :

+ ++

++

+++

+ +

+

++

+

++++

+

++

++

FOTO KLINIS

• Tungkai KananDiameter 1/3 Medial Femoris 43 cm

Diameter 1/3 Medial Cruris 28 cm

Diameter ankle 20 cm

• Tungkai KiriDiameter 1/3 Medial Femoris 31 cm

Diameter 1/3 Medial Cruris 27 cm

Diameter ankle 20 cm

Laboratorium

Parameter 30/05/2014 2/6/2014

Hb /Ht/L/T 12,4/37/10000/291.000

PT/INR/APTT 13,0/1,12/22,5

11,6/0,78/31,8

SGOT/SGPT 17/28

Na/K 132/3,9

Ur/Kr 37/ 1,51

GDS 102

Fibrinogen 445

D-dimer 2,1

USG DOPPLER (02/06/2014)Scan Color Doppler Pelvis dan Ekstremitas Bawah Kanan____________________Masih Tampak Color Flow Arteri dan vena femoralis dan poplitea kanan, pada test kompresi vena vena tungkai kanan tampak kolaps

Scan Color Doppler Pelvis dan Ekstremitas Bawah Kiri____________________Masih Tampak Color Flow Arteri dan vena femoralis dan poplitea kiri, pada test kompresi vena vena tungkai kanan tampak kolaps

Kesan:Masih tampak color flow arteri dan vena femoralis dan poplitea bilateral pada test kompresi vena femoralis dan poplitea bilateral masih compresiveable.

DIAGNOSIS KERJA:1. Suspek DVT ar extremitas inferior dekstra2. Suspek Ca Cervix Stage 23. Hidronefrosis Bilateral

TERAPI• Observasi Tanda Vital dan Perdarahan• Diet vegetarian• Plasmin 3x2 tablet 1 jam AC• Heparinisasi 1000 IU/jam

PROGNOSA

•Quo ad vitam : ad bonam•Quo ad functionam : dubia ad bonam

Permasalahan

•Bagaimanakah tatalaksana selanjutnya pada pasien ini?

•Bagaimanakah pencegahan timbulnya kembali DVT pada pasien ini?

PEMBAHASAN Trombosis Vena Dalam

DEFINISI1,2

•Trombosis vena- terbentuknya gumpalan darah atau thrombus di vena.

•Gumpalan ini membatasi aliran darah yang melewati vena

•menyebabkan pembengkakan dan rasa sakit

•paling sering terjadi di vena dalam- trombosis vena dalam

Patogenesis Trombosis

Patogenesis trombosis dikenal Virchow triad,

Kerusakan dinding pembuluh darah Aliran darah Komponen darah sendiri yang mudah

membeku

FAKTOR RESIKO 1,2,3

• Keganasan▫peningkatan kadar faktor koagulan, fibrinogen

dan thrombosit▫Penurunan AT III, protein C dan S

• Inherited Thrombophilia▫masalah genetik ▫darah membeku lebih cepat dari normal

• Kehamilan dan Post partum▫terjadi stasis vena dari ekstremitas bawah

karena dua faktor: perubahan kapasitas vena pada masa kehamilan penekanan vena besar oleh pembesaran uterus-

menyebabkan “venous pooling” dan inkompetensi katup

•Pengaruh obat kontrasepsi per oral▫Obat kontrasepsi oral generasi ke-3

mengandung progestin degostrel, norgestimate, atau gestodene

resiko tromboemboli lebih tinggi•Pembedahan dan trauma kecelakaan

▫periode penyembuhan- pasien menjadi kurang aktif atau imobilisasi lama.

▫ Trauma pembedahan meningkatkan pelepasan tissue factor yang ditandai dengan peninggian aktivitas trombin.

•Acquired thrombophillia

MANIFESTASI KLINIS 1,2,4

•Tanda dan gejala disebabkan oleh bekuan darah

▫Bengkak▫Nyeri▫Hangat▫Kemerahan

•Keadaan trombosis vena femoro-iliaka yang luas & ditandai dengan pembengkakan akibat gangguan aliran darah disebut Phlegmasia.

•Phlegmasia dibagi menjadi 2:1. Phlegmasia alba dolens2. Phlegmasia cerulea dolens

DIAGNOSIS 1,2,5

•Pemeriksaan Fisik▫Tes Perthes

•Pemeriksaan Radiologis▫Duplex ultrasound▫compression ultrasonography▫contrast venography▫magnetic resonance imaging (MRI)

Alur diagnosis

TATALAKSANA 1

• Medikamentosa ▫ Heparin

Heparin Berat Molekul Tinggi MOA: sebagai anti trombin III Indikasi: pencegahan dan pengobatan DVT dan emboli paru Dosis:

▫ bolus 80-100 IU/KgBB diikuti infus 600-2000 IU ( 18-30 IU/KgBB) heparin per jam selama 4-10 hari

Heparin Berat Molekul Rendah

▫ Terapi Trombolitik

• Terapi dengan Teknik Bedah▫ Trombektomi▫ Bedah Rekonstruksi Katup Vena

Apa terapi yang diberikan pada pasien ini untuk DVT?

• Penatalaksanaan pasien dengan penyakit DVT sangat penting bagi mencegah terjadinya komplikasi pulmonary embolism yang dapat terjadi sekiranya pasien tidak diobati.

• Pengobatannya dapat dibagi menjadi dua, yaitu medikal dan bedah.

• Secara medikal, terdapat 3 pilihan obat utama yang dapat diberikan yaitu heparin berat molekul tinggi (unfractionated heparin, UFH), heparin dengan berat molekul rendah (enoxaparin/lovenox, nadroparin calcium/Fraxiparin), atau dengan terapi trombolitik.

• Sedangkan terdapat 3 macam terapi dengan teknik bedah yaitu operasi trombektomi pada trombosis vena dalam, filter Greenfield, dan bedah rekonstruksi katup vena.

• Pada Pasien ini Pemberian Heparin monitoring PT, INR, APTT

Terima Kasih