cr vp galih

Download CR VP GALIH

If you can't read please download the document

Post on 21-Oct-2015

28 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Case Report Vertigo Perifer

OLEH Galih Wicaksono 0918011004PRECEPTOR dr. Roezwir Azhary, Sp.S

SMF NEUROLOGIRSUD Dr. ABDOEL MOELOEKBANDAR LAMPUNGJANUARI2014

STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIENNAMA: Ny. SUMUR: 50 tahunJENIS KELAMIN: PerempuanALAMAT: Sukarame, LamselAGAMA: IslamPEKERJAAN: Ibu Rumah TanggaSTATUS: MenikahSUKU BANGSA: JawaTANGGAL MASUK: 28 Desember 2013

II. RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama : Pusing berputarKeluhan tambahan : Mual

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke poli syaraf RSUDAM dengan keluhan kepala pusing berputar jika pada posisi duduk, berdiri dan menggerakkan kepala yaitu menengok ke kanan dan ke kiri. Tetapi jika pada posisi berbaring pasien tidak merasa pusing berputar. Keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Keluhan pasien saat ini disertai dengan mual tetapi tidak disertai dengan muntah, tidak berkeringat dan tidak ada penurunan kesadaran. Pasien mengaku pada posisi duduk dan berdiri tidak mampu dalam waktu yang lama karena pasien merasa ingin jatuh. Pasien mengaku rasa pusing berputar mereda perlahan lahan jika pasien pada posisi berbaring. Biasanya rasa pusing berputar yang dirasakan pasien berlangsung beberapa detik kemudian mereda jika berbaring. Pasien terasa pusing berputar jika kepala digerakkan menoleh ke arah kanan. Pasien mengaku adanya rasa pusing berputar saat saat melihat cahaya matahari yang terang. Pasien mengaku penglihatan sebelah kanan ganda dan agak kabur. Pasien mengaku adanya penurunan pendengaran dan suara berdenging ditelinga. Menurut pasien tidak ada keluhan kesulitan menelan, mengunyah, berbicara dan penciuman. BAK dan BAB baik seperti biasanya. Pasien sudah mengobati keluhan ini di poli syaraf. Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak tahun 2005, sebelumnya pernah dirawat selama 2 minggu. Pasien mengaku sudah banyak mengonsumsi obat-obatan sakit jantung dan nyeri. Riwayat trauma disangkal pasien, Pasien menyangkal adanya demam atau riwayat sakit flu yang tidak kunjung sembuh. Pasien tidak memiliki riwayat kejang ataupun pengobatan kejang. Kemudian, pasien dirawat inap di Bougenvil. Riwayat Penyakit DahuluPasien memiliki riwayat hipertensi dan pernah dirawat diruang jantung RSUDAM karena keluhan ini.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama, namun terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga, yaitu kakak kandung dan ayah pasien.

Riwayat sosio ekonomiPasien seorang perempuan berumur 50 tahun adalah seorang ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien hingga kelas 1 SMA. Suami bekerja sebagai pedagang. Status ekonomi pasien adalah dari keluarga menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK (29-12-2013)Status present :Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisGCS: E4M6V5 = 15Tanda vital: TD = 140/90 mmHgN= 82 x/menitRR= 20 x/menitSuhu= 36,2 CGizi= cukup

Status generalis :Kepala - rambut: hitam, lurus, tidak mudah dicabut- mata: konjungtiva ananemis +/+, sclera anikterik +/+- telinga: liang lapang +/+, serumen -/-- hidung: deviasi septum (-), sekret -/-- mulut: bibir tidak kering, lidah tidak kotor, simetris

Leher - pembesaran KGB: tidak membesar- simetris/tidak: simteris- pembesaran tiroid: tidak membesar- JVP: tidak meningkat

ThoraksJantung: I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas kanan : Sela iga IV garis midclavicula dextra batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra batas atas : Sela iga III garis parasternal sinistra A: Bunyi jantung I II murni, murmur (-), gallop (-)Paru: I : hemithoraks kanan sama dengan kiri P: vocal fremitus taktil kanan sama dengan kiri P: sonor A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-AbdomenI : datar dan simetrisP : nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak terabaP : tympaniA : BU (+) normal

EkstremitasSuperior: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-, luka +/+Inferior: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-, luka +/+

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGISSaraf kranialis(kanan/kiri)

1. N. olfactorius (N.I)Daya penciuman hidung: normosmia/normosmia2. N.opticus (N.II)Tajam penglihatan: > 3/60> 3/60 on bed sideLapang penglihatan: sama dengan pemeriksaTes warna: tidak buta warnaFundus oculi: tidak dilakukan3. N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI)Kelopak mataPtosis: -/-Endophtalmus:: -/-Exophtalmus: -/-PupilDiameter: 3mm / 3mmBentuk: bulat / bulatIsokor/anisokor: isokorPosisi: sentral/ sentralReflek cahaya langsung: +/+Reflek cahaya tak langsung: +/+Gerakan bola mataMedial:+/+Lateral:+/+Superior:+/+Inferior:+/+Obliqus superior:+/+Obliqus inferior:+/+Reflek pupil akomodasi: +/+Reflek pupil konvergensi: +/+4. N. trigeminus (N.V)SensibilitasRabaNyeriSuhuRamus oftalmikus N/NN/NN/NRamus maksilarisN/NN/NN/NRamus mandibularisN/NN/NN/NMotorikM.masseter: baik/baikM.temporalis: baik/baikM.pterigoideus: baik/baikReflekReflek kornea: +/+Reflek bersin: +/+5. N. facialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktuDiam: simetris Tertawa: simetrisMeringis: simetris Bersiul: simetris Menutup mata: simetris

Pasien disuruh untukMengerutkan dahi: simetrisMenutup mata kuat-kuat: simetrisMenggembungkan pipi: simetris

SensorisPengecapan 2/3 depan lidah: +/+

6. N. Vestibulo-Cochlearis (N.VIII)N. cochlearKetajaman pendengaran: +/+Tinnitus: +/-N. VestibularisTest vertigo: +Nistagmus: +/+7. N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X)Suara bindeng / nasal: (-)Posisi uvula: ditengahPalatum mole: istirahat: simetris Bersuara: terangkatArcus palatoglossus: istirahat: simetris Bersuara: terangkatArcus Pharingeus: istirahat: simetris Bersuara: terangkatReflek batuk: +Reflek muntah: +Peristaltic usus: BU (+) normalBradikardi: -Takikardi: -8. N. accesorius (N.XI)M. sternocleidomastoideus: normal/normalM. trapezius: normal/normal

9. N. Hypoglossus (n.XII)Atropi: -Fasikulasi: -Deviasi: -

Tanda perangsangan selaput otak- Kaku kuduk: (-)- Kernig test: (-)- Lasseque test: (-)- Brudzinsky I: (-)- Brudzinsky II: (-)

Sistem motoriksuperior ka / kiinferior ka / kiGerak: aktif / aktifaktif/aktifKekuatan otot: 5/5 5/5Tonus: menurun/menurun menurun/menurunKlonus: -/- -/-Reflek fisiologis: biceps +/+Patellla +/+ Triceps +/+Achiles +/+Reflek patologis:Hoffman-tromer -/-Babinsky -/-Chaddock-/-Oppenheim-/-Scheafer-/-Gordon-/-Gonda-/-

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior )Rasa raba:+/+Rasa nyeri:+/+Rasa suhu panas:+/+Rasa suhu dingin:+/+

Propioseptif / rasa dalam(superior / inferior )Rasa sikap:+/+Rasa getar: +/+Rasa nyeri dalam:+/+

Fungsi sensibilitas kortikalasteriognosis:+/+Grafognosis:+/+

Koordinasi Tes tunjuk hidung:+/+Tes pronasi/supinasi;+/+Susunan saraf otonomMiksi: normalDefekasi: normal

Fungsi luhurFungsi bahasa:baikFungsi orientasi:baikFungsi memori:baikFungsi emosi:baik

V. RESUMEPasien perempuan 50 tahun dirawat di RSAM sejak 3 hari yang lalu Keluhan kepala pusing berputar jika pada posisi duduk, berdiri dan menggerakkan kepala. Keluhan mereda jika pasien berbaring Keluhan kadang disertai dengan rasa mual tanpa muntah. Pandangn mata sebelah kanan ganda dan kabur. Riwayat penyakit jantung 8 tahun yang lalu. Riwayat hipertensi ada pada keluarga. Riwayat minum obat jantung dan antinyeri sudah 8 tahun yang lalu. Kesadaran compos mentis, GCS = 15, TD = 140/90 mmHg, nadi = 72 x/menit, RR = 21 x/menit dan suhu =36,2 C. Dari pemeriksaan neurologis ditemukan : Test vertigo +. Nistagmus +/+ rotatoar.

VI. DIAGNOSIS Klinis: Vertigo Perifer Topis : Vestibular Etiologis : Idiopatik

VII. DIAGNOSIS BANDINGVertigo Central

VIII. PENATALAKSANAAN1. Umum Memperbanyak istirahat ( tirah baring). Istirahat cukup 6-8 jam sehari.2. Medikamentosa IVFD RL Ranitidin 2 x 1 amp Ceftriaksone 2 x 1 vial B complex 2 x 1 tab Captopril 25mg 3x1 tab Betahistin 8mg 3 x 1 tab

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumHemoglobin : 12,6 g/dlLED: 37 mm/jamLeukosit: 6.800/ulHitung jenisBasofil: 0 %Eosinofil: 0 %Batang: 0 %Segmen: 56 %Limfosit: 32 %Monosit : 12 %Ureum: 10 mg/dlKreatinin: 0,6 mg/dlGDS: 202 mg/dlNatrium: 128 mmo/LKalium: 3,7 mmo/LCalsium: 9,3 mg/dlClorida: 105 mmo/LCT Scan kepala

X. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKAVertigoVertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing (dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.

SISTIM KESEIMBANGAN Manusia, karena berjalan dengan kedua tungkainya, relatif kurang stabil dibandingkan dengan makhluk lain yang berjalan dengan empat kaki, sehingga lebih memerlukan informasi posisi tubuh relatif terhadap lingkungan, selain itu diperlukan juga informasi gerakan agar dapat terus beradaptasi dengan perubahan sekelilingnya. Informasi tersebut diperoleh dari sistim keseimbangan tubuh yang melibatkan kanalis semisirkularis sebagai reseptor, serta sistim vestibuler dan serebelum sebagai pengolah informasinya; selain itu fungsi penglihatan dan proprioseptif juga berperan dalam memberikan informasi rasa sikap dan gerak anggota tubuh. Sistim tersebut saling berhubungan dan mempengaruhi untuk selanjutnya diolah di susunan saraf pusat (Gb.1) .

PATOFISIOLOGIMekanisme terjadinya vertigo1. Gangguan f