cr anak revisi

Download Cr Anak Revisi

Post on 04-Oct-2015

221 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case report anak

TRANSCRIPT

I. STATUS PENDERITA

No. catatan medik: 387098Masuk RSAM: 14 Januari 2015Pukul: 00.05 WIB

Status Pediatrik1. AnamnesisAlloanamnesis dari ibu pasien

IdentitasPresentasi KasusIlmu Kesehatan Anak

22

Nama pasien: An. SEP Jenis kelamin: laki-laki Umur: 3 bulan Agama: Islam Suku: Jawa Alamat: Brabasan, Kec. Tanjung raya, Kab.Mesuji Berat badan : 3,5 kg

Nama Ayah: Tn. PUmur: 23 tahunPekerjaan: Buruh Pendidikan: SMP Nama Ibu: Ny. SUmur: 22 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaPendidikan: SMP

Riwayat PenyakitKeluhan utama: BAB cair Keluhan tambahan: Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh BAB cair sebanyak 8-9 kali, sekali BAB kurang lebih gelas belimbing, BAB cair berwarna kekuningan, tidak disertai ampas, tidak berlendir, BAB nyemprot (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan muntah-muntah sebanyak 5 kali dalam sehari. Pasien selalu memuntahkan makanan yang masuk dan muntah sebanyak gelas belimbing.

Pasien tampak lemas, rewel dan nafsu makan berkurang, penderita tampak kehausan dan ingin minum terus. Tetapi setiap kali makan atau minum pasien muntah . Sebelum diare pasien minum susu formula dan makan- makanan seperti biasa. Ibu pasien mengaku urin yang dihasilkan pasien sedikit saat BAK.. Kemudian ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah dibawa ke bidan namun tidak ada perbaikan. Selama 2 hari tersebut pasien tidak disertai demam. Pasien langsung dibawa ke puskesmas terdekat kemudian di rujuk ke Rumah Sakit Abdul Muluk untuk perawatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami diare yang disertai dengan muntah-muntah. Pasien menjalani operasi kolonostomi pada usia 1 bulan setelah lahir.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengeluh hal yang sama seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kondisi LingkunganPasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah kebawah. Pendidikan Ayah tamat SMP dan Ibu tamat SMP. Ayah bekerja sebagai buruh dengan pendapatan tidak tentu kurang dari 800 ribu, sedangkan ibu kandung pasien hanya sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama ibu yang sehat dan ayah yang sehat. Satu rumah dihuni oleh 3 orang anggota keluarga. Rumah pasien adalah rumah pemanen berdinding bata. Jalan menuju ke rumah merupakan jalan aspal. Jauh rumah pasien ke jalan besar kurang lebih 100m. Jarak antar rumah berdekatan. Rumah memiliki banyak jendela. Memiliki 2 kamar. Terdapat kamar mandi dan tempat buang air besar yang terletak didalam rumah. Untuk mandi dan aktivitas mencuci dilakukan di rumah. Ventilasi baik. Sumber air minum diperoleh dari air sumur yang dimasak sampai mendidih. Pembiayaan kesehatan ditanggung BPJS dan Nilai UMR provinsi Lampung adalah 1,7jt.

Riwayat Penyakit Kehamilan dan PersalinanPada saat hamil, ibu pasien tidak memiliki penyakit serius, tidak minum obat-obatan ataupun jamu-jamuan selain vitamin yang diberikan oleh bidan. Ibu pasien rutin kontrol ke bidan pada saat hamil, tiap bulan. BB ibu sebelum hamil 43 kg dan pada saat akan melahirkan 54 kg. Pasien merupakan anak pertama. Pasien lahir spontan di bidan, langsung menangis, dan gerakannya aktif. BB pada saat lahir 2900 gr dengan PB 46 cm.Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan dalam batas normal.

Riwayat Makanan0-3 bulan: Susu formula diberikan setiap lapar saat pasien sehat sehari bisa lebih dari 6x.Kesan : Kualitas cukup

Riwayat ImunisasiIbu pasien mengatakan bahwa pasien belum mendapatkan imunisasi dari lahir.

2. Pemeriksaan FisikStatus Present Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Suhu: 36,0 C Frekuensi nadi: 144 x/menit Frekuensi Nafas: 36 x/menit Berat Badan: 3,5 kg Panjang Badan: 55 cm Status gizi: BB/U= < -3SD (Gizi Buruk) PB/U= < -3SD (Sangat Pendek) BB/PB = < -3SD (Sangat Kurus)

Status GeneralisKelainan Mukosa Kulit / Subkutan yang Menyeluruh Pucat: tidak ada Sianosis: tidak ada Ikterus: tidak ada Oedem: tidak ada Turgor: menurun < 2 detik

Kepala Muka: normal, bentuk oval, simetris, UUB cekung (+). Rambut: rambut hitam Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera anikterik, mata cekung +/+ Telinga: normal, sekret (-/-) Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) Mulut: Bibir hiperemis, sianosis perioral (-)

Leher Bentuk: Simetris Trakhea: Di tengah KGB : Tidak membesar

Thoraks Bentuk dan gerak: Simetris Retraksi suprasternal: (-) Retraksi substernal: (-) Retraksi intercostal: (-) Retraksi subcostal: (-)

Jantung- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat- Palpasi: Iktus kordis teraba- Auskultasi: Bunyi jantung III murni, reguler, murmur (-), gallop (-)Paru paruANTERIOR

KIRIKANAN

InspeksiPergerakan pernafasan simetris;Pergerakan pernafasan simetris;

PalpasiEkspansi simetrisEkspansi simetris

AuskultasiSuara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonkhi (-)Wheezing (-)

Abdomen Inspeksi: Datar Palpasi: Turgor menurun, hepar tak teraba, lien tak teraba membesar. Nyeri tekan epigastrium - Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (+) meningkat

Genitalia externa- Kelamin: tidak terdapat kelainan

EkstremitasSuperior: Oedema (-/-), sianosis (-/-), clubbing (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologi (-/-).Inferior: Oedema (-/-), Sianosis (-), clubbing (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologi (-/-).Neurologis MotorikGerakan: aktifTonus: normotonusKlonus: (-)Refleks Fisiologis: (+)Refleks Patologis: (-) Tanda Rangsang Meningeal : tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang

TanggalDarah RutinHasil

14 Jan 2015Hb11,7 gr/dl

LED11

Leukosit20.500 /ul

Diff Count0/0/0/51/33/16

Natrium125 mmo/L

Kalium4,3 mmo/L

Calsium9,4 mg/dl

Clorida105 mmo/L

HASIL ANALISA FAECES14 Januari 2015

MAKROSKOPIS

WarnaKuning

KonsistensiLembek

BauKhas

Lendir-

Darah-

MIKROSKOPIS

Telur cacing-

Amoeba-

Sel-sel

Eritrosit0-1

Leukosit0-1

Epithel+

Sisa Makanan

Serat daging-

Granula Amylum -

Granula Lemak-

Sisa Tumbuhan-

Benzidin Test-

4. RESUMEPasien merupakan anak laki-laki berusia 3 bulan, dengan BB 3,5 kg. Dengan riwayat lahir spontan pada usia kandungan cukup bulan. Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami BAB cair berwarna kuning, tidak berampas, tidak berlendir, dan tidak berdarah sebanyak 8-9 kali dalam sehari. Kemudian pasien juga muntah muntah sebanyak 5 kali dalam sehari.

Muntah sebanyak gelas belimbing yang merupakan makanan yang dimakan pasien. Urin yang dihasilkan pasien sedikit. Nafsu makan pasien sedikit menurun. Pasien tidak demam. Pasien sudah dibawa ke bidan namun tidak ada perbaikan. Setelah itu pasien di bawa ke puskesmas dan di rujuk di RSAM.

Pada pemeriksaan fisik awal pasien ini didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 144 x/menit, pernafasan 36 x/menit, suhu pada saat awal masuk 36C. Kepala normochepal, UUB cekung, mata cekung, pada hidung dalam batas normal, bibir hiperemis. Jantung tidak ditemukan kelainan. Paru-paru dalam batas normal, nyeri tekan epigastrium +, bising usus meningkat, turgor menurun < 2 detik. Ekstremitas dalam batas normal.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,7 gr/dl, Leukosit 20.500/ul, Diff count Basophil 0%, eusinofil 0%, neutrofil batang 0%, neurtofil segmen 51%, Limfosit 33 %, dan monosit 16% natrium 125 mmo/L Kalium 4,3 mmo/L Calsium 9,4 mg/dl Clorida 105 mmo/L.

5. Diagnosis Banding Diare akut e.c bakteri + vomitus dengan dehidrasi ringan sedang Diare akut e.c virus + vomitus dengan dehidrasi ringan sedang Diare akut e.c jamur + vomitus dengan dehidrasi ringan sedang

6. Diagnosis Kerja Diare akut e.c bakteri + vomitus + dehidrasi ringan - sedang

7. Penatalaksanaan- IVFD RL XX gtt/mnt (mikro) Inj. Ceftriaxone 120 mg/12 jam- Oralit sachet setiap BAB

8. PrognosisQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam : bonam

Follow UpTanggal dan JamCATATANINTRUKSI

14 Januari 2015, pukul 00.05 WIBS/ BAB cair sejak 2 hari yang lalu disertai muntah.

O/ KU : Tampak sakit sedangKes : SadarHR : 144x/mRR : 36x/mT : 36,5C

KepalaMuka : normochephal, UUB cekung (+)Mata : anemis -/- ikterik -/- , mata cekung +/+ Hidung : NCH (-), sekret (-)Mulut : bibir hiperemis (-)ParuI : Retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonor A : vesikuler +/+, WH -/-, RK -/-JantungI : Ictus cordis tak terlihatP : ictus cordis terabaP : redupA : BJ I/II reguller, gallop (-), murmur (-)AbdomenI : Datar, post kolonostomiA : Bising usus (+)P : TimpaniP :Lemas, nyeri tekan epigastrium (+) hepatomegali (-), spleenomegali (-)Ekstremitas:Simetris,edema (-)Turgor kulit : menurun

A/ Diare akut + vomitus + dehidrasi ringan sedang

P/ - IVFD RL XX gtt/mnt (mikro) Inj. Ceftriaxone 120 mg/12 jam Oralit 3 x sachet

14 Januari 2015, pukul 07.00 WIB

Hasil Lab :HB : 11,7 gr/dlLED : 11Leukosit : 20.500 /ulDiff Count : 0/0/0/51/33/16Natrium : 125 mmo/LKalium : 4,3 mmo/LCalsium : 9,4 mg/dlClorida : 105 mmo/L

Hasil FL :Makros : Warna : Kuning Konsistensi : Lembek Bau : KhasMikros : Eritrosit : 0-1 Leukosit : 0-1 Epithel : +S/ BAB cair sebanyak 5 kali, muntah 4 kali, demam (+).

O/ KU : Tampak sakit sedangKes : SadarHR : 120x/mRR : 24x/mT : 37,6C

KepalaMuka : normochephal, UUB cekung (+)Mata : anemis -/- ikterik -/- , mata cekung -/- Hidung : NCH (-), sekret (-)Mulut : bibir hiperemis (-)ParuI : Retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonor A : vesikuler +/+, WH -/-, RK -/-JantungI : Ictus cordis tak terlihatP : ictus cordis terabaP : redupA : BJ I/II reguller, gall