cpnsd waringin timur kalteng 2013

11
PENGUMUMAN Nomor : 428 Tahun 2013 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/313/M.PAN-RB/07/2013 tanggal 16 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin timur dengan ketentuan sebagai berikut : I. SYARAT SYARAT A. U M U M 1. Warga Negara Indonesia ; 2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta ; 4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri ; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur ; 6. Berkelakuan baik ; 7. Sehat jasmani dan rohani ; 8. Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar ; 9. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan ; 10. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

Upload: soalsoalcpns-soalsoalcpns

Post on 30-Nov-2014

1.048 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

Page 1: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

PENGUMUMAN

Nomor : 428 Tahun 2013

TENTANG

PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 tahun 2002, Peraturan Kepala BKN Nomor 30 Tahun 2007 tanggal 27 Agustus 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil dan Surat Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/313/M.PAN-RB/07/2013 tanggal 16 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013, Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah akan menyelenggarakan seleksi penerimaan pegawai baru dari pelamar umum untuk mengisi formasi yang lowong pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kotawaringin timur dengan ketentuan sebagai berikut : I. SYARAT – SYARAT

A. U M U M

1. Warga Negara Indonesia ;

2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta ;

4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur ;

6. Berkelakuan baik ;

7. Sehat jasmani dan rohani ;

8. Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar ;

9. Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan ;

10. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang Pedoman Pengawasan

BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

Page 2: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

2

Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pasca Sarjana di Perguruan Tinggi, yang belum tercantum izin penyelenggaraan dari Depdiknas.

11. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Depdiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan bidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Kesehatan.

B. K H U S U S

1. U S I A :

a. Berusia minimal 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 Desember 2013,

b. Bagi pelamar tidak diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu formasi jabatan, apabila ditemukan mendaftar lebih dari satu formasi jabatan maka akan langsung dinyatakan gugur

2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

a. Nama Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan jumlah Alokasi Formasi yang dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir.

b. Indeks prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,50.

3. SURAT LAMARAN :

a. Setiap pelamar harus membuat surat lamaran (lampiran-I) ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar diatas materai Rp.6000,- yang ditujukan kepada Bupati Kotawaringin Timur, dengan melampirkan :

1) Fotocopy STTB/ijazah dan transkrip nilai serta Akta Mengajar sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) lembar dan disahkan oleh pejabat yang berwenang, sesuai anak lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juli 2002 (lampiran-II) ;

2) Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibelakang photo menggunakan pulpen biasa (bukan pulpen tinta);

3) Fotocopy Kartu Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas Tenaga Kerja sebanyak 1 (satu) lembar yang telah dilegalisir;

4) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku ;

5) Mengisi Surat Pernyataan bersedia dan tidak mengundurkan diri (lampiran-III)

b. Dalam lamaran harus jelas disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai formasi yang tersedia.

c. Contoh surat lamaran sebagaimana yang diisi sesuai petunjuk pengisian beserta contoh surat pernyataan dapat dilihat di Kantor Pos Sampit atau dapat diunduh di website Badan Kepegawaian Daerah simpegkotim. diginetmedia.co.id.

Page 3: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

3

d. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam stopmap snelhecter, dengan ketentuan sebagai berikut :

Tenaga Guru Kelas

Tenaga Guru Produktif

: warna Kuning

: warna Hijau

Pada bagian depan map ditulis Nama, Pendidikan, Formasi yang dilamar, alamat lengkap dan nomor telpon/HP.

II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN :

1. Pengiriman dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 4 September 2013 dan

berakhir pada tanggal 20 September 2013 pukul 15.00 WIB diterima di Kantor

Pos.

2. Surat lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan

dikirimkan melalui Kantor Pos yang dialamatkan kepada :

3. Pada bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan FORMASI JABATAN yang

dilamar.

4. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA dan ALAMAT

LENGKAP Pelamar.

5. Surat lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas

lamaran yang ditentukan sebagaimana tercantum dalam resi pengiriman/stempel

pos, tidak akan diproses dan dinyatakan gugur dengan sendirinya.

III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU

TANDA PESERTA UJIAN

1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi serta pemberitahuan waktu dan tempat

ujian dilaksanakan pada tanggal 26 September 2013 di Kantor Badan

Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Kotim, Jl. Jend. Sudirman No.1 Sampit.

2. Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan

diberi KARTU TANDA PESERTA UJIAN yang disediakan oleh Panitia dan dapat

diambil mulai tanggal 30 September 2013 s/d 2 Oktober 2013 pukul 08.00 – 15.00

WIB di Kantor Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kab. Kotim, Jl. Jend. Sudirman

No.1 Sampit.

3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada

Panitia Asli Resi Tanda Bukti Pengiriman Surat dari PT. POS INDONESIA .

Yth. BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten Kotawaringin Timur Jl. Jend. Sudirman No. 1 Sampit, Kode Pos 74322 Sampit di –

S A M P I T

Page 4: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

4

IV. PENYARINGAN / UJIAN :

1. Penyaringan dibagi dalam 2 tahap :

Tahap I : Seleksi Administrasi/Berkas.

Tahap II : Ujian Tertulis dengan materi ujian terdiri dari :

Tes Kompetensi Dasar (TKD), meliputi :

i. Tes wawasan kebangsaan;

ii. Tes Intelegensi Umum;

iii. Tes Karakteristik Pribadi.

2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS)/Lulus Seleksi Administrasi berhak untuk mengikuti Ujian Tertulis.

3. Ujian tertulis direncanakan dilaksanakan pada hari MINGGU tanggal 3 NOPEMBER 2013 (waktu dan tempat pelaksanaan seleksi akan ditentukan kemudian).

V. PEGUMUMAN

Hasil Ujian Tertulis akan diumumkan melalui media cetak dan website Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur dengan alamat : simpegkotim. diginetmedia.co.id.

Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui dan mendapat perhatian

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Pada tanggal

: S a m p i t : 3 September 2013

Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Gubernur Kalimantan Tengah Up. Kepala BKPP Provinsi Kalteng di Palangka Raya ; 3. Kepala Kantor Regional VIII BKN Banjarmasin di Banjarbaru; 2. Inspektur Kabupaten Kotawaringin Timur di Sampit ; 3. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Kotim di Sampit.

Jalan Jend. Sudirman No. 1 Sampit, Kode pos 74322 Kalimantan Tengah Telp. (0531) 21006, 21007, 21023, 21050, 21083, 21300, 21301, 21316

Page 5: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

NO NAMA JABATAN KODE FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL

RUANGRENCANA PENEMPATAN

1 2 3 4 5 7

JUMLAH SELURUHNYA

1 Guru Kelas 1101 S-1 PGSD III/a 32 1 SDN 5 BAPINANG HILIR LAUT

1 SDN 7 BAPINANG HILIR LAUT

1 SDN TARUI PINANG

1 SDN 1 TUMBANG SEPAYANG

1 SDN 1 RANTAU KATANG

2 SDN 1 TUMBANG BOLOI

1 SDN 1 TUMBANG GAGU

1 SDN 2 TUMBANG KALANG

2 SDN 2 SUNGAI HANYA

1 SDN 1 WARINGIN AGUNG

1 SDN 1 TUMBANG RAMEI

1 SDN 1 LUNUK BAGANTUNG

2 SDN 1 TUMBANG SEPAYANG

1 SDN 1 TUMBANG KANIA

1 SDN 1 TUMBANG TILAP

1 SDN 1 TUMBANG GETAS

1 SDN 1 TUMBANG BATU

1 SDN 1 TANGKA ROBAH

1 SDN 1 PENDA DURIAN

1 SDN 1 SANTILIK

1 SDN 1 BAAMPAH

1 SDN 1 KABUAU

2 SDN 1 TEHANG

1 SDN 1 KARYA BERSAMA

2 SDN 1 BUKIT MAKMUR

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI KOTAWARINGIN TIMUR

NOMOR : 800/429/BKD-PM/IX/2013

TANGGAL : 3 SEPTEMBER 2013

KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DARI PELAMAR UMUM

TAHUN ANGGARAN 2013

DAFTAR TAMBAHAN RINCIAN ALOKASI FORMASI CPNS DAERAH

JUMLAH

6

32

50

TENAGA PENDIDIKAN

A. Guru Sekolah Dasar (SD) Negeri

Page 6: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

NO NAMA JABATAN KODE FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL

RUANGRENCANA PENEMPATAN

1 2 3 4 5 7

JUMLAH

6

1 SDN 4 RUBUNG BUYUNG

1 SDN 1 WONOSARI

II . Guru Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Negeri

A. Guru SMK Produktif

1 Guru Sekretaris 2101S.1 Ekonomi Manajemen

/Akutansi/Keuangan/Sekretaris dan Akta IVIII/a 2 2 SMKN-1 ANTANG KALANG

2 Guru Pertanian 2102 III/a 7 1 SMKN-1 BUKIT SANTUAI

1 SMKN-1 CEMPAGA HULU

1 SMKN-1 TELUK SAMPIT

1 SMKN-2 MENTAYA HULU

1 SMKN-1 MENTAYA HULU

1 SMKN-1 ANTANG KALANG

1 SMKN-1 PULAU HANAUT

2103 III/a 5 1 SMKN-1 BUKIT SANTUAI

1 SMKN-1 CEMPAGA

1 SMKN-1 TELUK SAMPIT

1 SMKN-2 MENTAYA HULU

1 SMKN-1 MENTAYA HULU

3 Guru Kecantikan 2104 S.1/D.IV Tata Rias III/a 1 1 SMKN-2 SAMPIT

5 Guru Multimedia 2105 III/a 2 1 SMKN-1 PULAU HANAUT

1 SMKN-3 SAMPIT

6 Guru Teknik Komputer Jaringan 2106S-1/D.IV Teknik Komputer / Sistem Informasi

/Elektronika dan Akta IVIII/a 1 1 SMKN-1 KOTA BESI

S-1/D.IV Teknik Komputer / Sistem Informasi

/Elektronika dan Akta IV

S-1/D.IV Agronomi/Teknologi Pertanian/Ilmu

Tanah /Budidaya Pertanian dan Akta IV

S-1/ D.IV Agrobisnis / Sosial Ekonomi Pertanian

dan Akta IV

18

Page 7: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

**

Contoh Surat Lamaran Pelamar Umum

…………………………., …… September 2013

Perihal

:

Mohon diterima menjadi CPNS

Daerah Kabupaten Kotawaringin

Timur

Yth.

K e p a d a

Bapak Bupati Kotawaringin Timur

di –

SAMPIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

b. Tempat / Tgl. Lahir

c. Jenis Kelamin

d. Agama

e. Status

f. Kualifikasi Pendidikan / Jurusan

g. Formasi yang dilamar

h. Alamat lengkap + No. Tlp/HP

:

:

:

:

:

:

:

:

Menikah/Belum menikah/Janda/Duda *)

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ;

b. Fotocopy STTB / Ijazah dan transkrip nilai serta Akta Mengajar yang telah disahkan

oleh pejabat yang berwenang ;

c. Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,-;

d. Fotocopy sah/legalisir Kartu Tanda Pencari Kerja (AK/I) yang masih berlaku dari Dinas

Tenaga Kerja;

e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ;

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat

mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

P e l am a r,

Materai

Rp.6.000,-

(………………………)

* ) Tulis salah satu ;

**) Harus diisi sesuai dengan kode-kode di dalam pengumuman.

Catatan : Surat lamaran menggunakan kertas bergaris di tulis tangan dengan tinta hitam dan

ditandatangani sendiri oleh Pelamar di atas Materai.

Lampiran I

Page 8: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 Tahun 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

NO JENIS PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDA TANGANI IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN /

MELEGALISIR FOTO COPY

1 2 3 4

1

SD

SLTP SMU

SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN KEPALA / KABAG /KABID/ KASUBDIN ATAU YANG

SETINGKAT DAN BERKOMPETEN

PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR-KANTOR DEPAG

KABUPATEN / KOTA

2

UNIVERSITAS / INSTITUT

REKTOR DAN DEKAN

REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN

BIDANG AKADEMIK

3

SEKOLAH TINGGI

KETUA DAN PEMBANTU KETUA

BIDANG AKADEMIK

KETUA/ PEMBANTU KETUA BIDANG

AKADEMIK

4

AKADEMI DAN POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR

BIDANG AKADEMIK

5

PT AGAMA ISLAM

PIMPINAN KOPERTIS

PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTIS

6

PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN / KATHOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA

YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL

AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS

DITJEN BIMAS YANG

BERSANGKUTAN

7

SEKOLAH / AKADEMI / PT

KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI / PT

KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH / KETUA /

DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT /

KABID YANG BERKOMPETEN

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari

Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah

Luar Negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan

keagamaan.

Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor

184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin

penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

Foto copy Ijasah yang dilegalisir/disahkan harus tandatangan asli, bukan scan spesimen tanda tangan.

Legalisir/pengesahan ijasah yang menggunakan scan spesimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.

LAMPIRAN II

Page 9: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 Tahun 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB

YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

NO JENIS PENDIDIKAN YANG MEMBUAT

DAN MENANDA TANGANI

YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY

1 2 3 4

1

SD SLTP

SMU SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA KABAG /KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN

BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR KANTOR

DEPAG KABUPATEN / KOTA

2

UNIVERSITAS / INSTITUT

PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YANG BERSANGKUTAN

DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3

SEKOLAH TINGGI

PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG

BERSANGKUTAN

KETUA/ PEMBANTU KETUA BIDANG

AKADEMIK

4

AKADEMI DAN POLITEKNIK

PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN

DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5

PT AGAMA ISLAM

REKTOR /KETUA/DIREKTUR/DEKAN

PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

6

PTS AGAMA HINDU / BUDHA

/ KRISTEN / KATHOLIK

REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR

BIMAS / URUSAN AGAMA YANG

BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA KANWIL

AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS

DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7

SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI / PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG

BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT /

KABID YANG BERKOMPETEN

Page 10: Cpnsd waringin timur kalteng 2013

Lampiran III ANAK LAMPIRAN I-d PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................................

Agama : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana

kejahatan.

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan

hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai

swasta.

3. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Timur.

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, .........................................

Yang membuat Pernyataan,

( ................................................... )

Meterai

Rp.6000,-