cpns-2013-pernyataan

7/29/2019 cpns-2013-pernyataan

1/5

LAMPIRAN II : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah

Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2013

Nomor : 811/1261/ BKD-C

Tanggal : 6 September 2013

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI TES CPNS DAERAH

Pontianak, . September 2013

KepadaPerihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat

Daerah Provinsi Kalimantan Barat Up. Kepala Badan Kepegawaian DaerahFormasi Tahun 2013 Provinsi Kalimantan Barat

di-

PONTIANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :b. Tempat dan Tanggal Lahir :c. Nomor Induk Kependudukan (KTP) /

Passport:

d. Jenis Kelamin :e. Agama :f. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih salah satu)g. Pendidikan / Jurusan :h. Alamat : Ditulis lengkap dengan mencantumkan Kota,

Provinsi dan Kode Pos

i. Alamat e-mail :j. Nomor Telepon/HP :k. Nama Jabatan Yang Dilamar :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti ujian tertulisCalon Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2013.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:

1. Fotokopi Ijazah/STTB *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenangsebanyak 1 (satu) lembar;

2. Fotokopi Transkrip Nilai/NEM/UAS/UAN *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabatyang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak1 (satu) lembar;4. Fotokopi Profesi / Prestasi yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang

sebanyak 1 (satu) lembar; **)5. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;6. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah yang lebih tinggi;7. Surat Pernyataan bersedia untuk ditempatkan dan tidak akan mengajukan pindah dengan

alasan apapun selama 5 (lima) tahun.8. Formulir Data ***)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)Catatan :

*) Pilih dan tulis salah satu sesuai dengan tingkat pendidikan.**) Bagi formasi tertentu yang tertera pada angka III.2.c dalam pengumuman ini.***) Bagi formasi penyandang cacat (disabilitas) yang tertera pada angka II.3 dalam pengumuman ini.Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.

Materai

Rp. 6000,-


2/5

LAMPIRAN III : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah


Nomor : 811/1261/ BKD-C


FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Ijazah yang dipergunakan untuk melamar sebagai CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Barat

adalah ijazah terakhir yang saya miliki dan sesuai kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan.

2. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan menjadi CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Barat

Formasi Tahun 2013, saya bersedia mengikuti formasi CPNS Daerah yang saya lamar dan tidak

akan mengajukan/menuntut penyesuaian ijazah dengan tingkat yang lebih tinggi dari ijazah yang

saya pergunakan untuk melamar menjadi CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Barat saat ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pejabat yang berwenang.

.................., ..... September 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

(Nama Lengkap)


3/5

LAMPIRAN IV : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah


Nomor : 811/1261/ BKD-C


FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITEMPATKAN DAN TIDAK MENGAJUKAN USUL

PINDAH / MUTASI KERJA SELAMA 5 (LIMA) TAHUN

SURAT PERNYATAAN


Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :Pendidikan :

Agama :

Alamat :

No. Telp./HP :

Nama Jabatan Yang Dilamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan

Barat, saya bersedia ditempatkan di seluruh Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan

Provinsi Kalimantan Barat.

2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama

5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya

bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh pejabat yang berwenang.

.................., ..... September 2013


Materai Rp.6000

(Nama Lengkap)


4/5

LAMPIRAN V : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah


Nomor : 811/1261/ BKD-C


FORMAT FORMULIR BAGI FORMASI PENYANDANG CACAT (DISABILITAS)

FORMULIR DATA


Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :Pendidikan :

Agama :

Alamat :

No. Telp./HP :

Nama Jabatan Yang Dilamar :

Keterangan Cacat Fisik :

Demikian data ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti data ini tidak benar, saya bersedia dituntut

berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

pejabat yang berwenang.

.................., ..... September 2013


Materai Rp.6000

(Nama Lengkap)


5/5

LAMPIRAN VI : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah


Nomor : 811/1261/ BKD-C


FORMAT ISIAN IDENTITAS PELAMAR DAN KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN

NO PENDAFTARAN KODE MAP

Diisi oleh Petugas Diisi oleh Petugas

IDENTITAS PELAMAR :

NAMA : ................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ................................................................................................

ALAMAT: ................................................................................................

.................................................................................................NO TELPON YANG DAPAT

DIHUBUNGIRUMAH..............................................

NO. HP................................................

NAMA JABATAN YANG DILAMAR: ................................................................................................

KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN :

1. Fotokopi Ijazah/STTB *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang

berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

2. Fotokopi Transkrip Nilai/NEM/UAS/UAN *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh

Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar;

3. Fotokopi Sertifikat Profesi / Prestasi yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang

berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; **)

4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

5. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar;

6. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah yang lebih tinggi;

7. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 5 (lima)

tahun.

8. Formulir Data ***)

Pontianak, September 2013Pelamar, Petugas,

ttd. ttd.

(Nama Lengkap) (Nama Petugas Penerima Berkas Lamaran)

cpns-2013-pernyataan

Documents