BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA ( BNPB )

SEKRETARIAT UTAMA Jl. Ir. H. Djuanda No. 36, Jakarta 10120

Telp. (021) 344 2734, 344 3076, 345 8400, 350 7521; Fax. (021) 350 5075, 345 8500

Website : http//www.bnpb.go.id

PENGUMUMAN NOMOR : PENG. 03/BNPB/XI/2010

TENTANG

PENETAPAN PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS UJIAN TULIS CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA

TAHUN 2010

Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana (BNPB) Nomor : 149/BNPB/XI/2010 tanggal 29 Nopember 2010, dengan ini diumumkan Nama-nama dan Nomor Peserta yang dinyatakan lulus ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Badan Nasional Penggulangan Bencana Tahun 2010, sebagai berikut :

NO JABATAN KODE

JABATAN NAMA

NOMOR PESERTA

TANGGAL LAHIR

TINGKAT PENDIDIKAN STRATA II (S2)

1 Analis Kerjasama Luar Negeri 100101 Audrey Ulina Magdalena Hutabarat

100101010 18/07/1982

2 Widyaiswara 131301 Apriyuanda Giyant BP 131301017 07/04/1984

3 Analis Sistem Informasi Pemberdayaan Masyarakat

142401 Iis Yulianti 142401009 01/07/1979

TINGKAT PENDIDIKAN STRATA I (S1)

1 Analis Kerjasama Luar Negeri 100102 Novi Sulistyo Warni 100102001 29/11/1985

100102 Erlangga Muhamad 100102028 18/11/1986

2 Analis Hukum 100202 Hari Susanto 100202001 11/01/1984

160202 Michelle Elsha T 160202020 14/02/1986

3 Perencana 100402 Indra Suryadi Ilyas 100402046 29/12/1983

100402 Rahmi Suryaningrum 100402040 19/08/1981

100402 Somantha Prakosa Jati 100402041 6/11/1979

4 Penata Laporan Keuangan 100602 Wisnu Subroto 100602061 16/02/061

100602 Asri Pusparini 100602063 09/07/1981

100602 Diah Ayu Gayatri 100602002 11/04/1988

130602 Rachmi Rini S 130602022 12/09/1977

150602 Anggita Wulandari 150602002 25/08/1985

170602 Anita Puspita Sari 170602005 26/01/1987

5 Analis Kepegawaian 100702 Setia Elfrida Meta 100702014 01/02/1984

100702 Totona Berkat M 100702025 29/07/1988

6 Penata Laporan BMN 100802 Erry Prawisuda 100802011 13/12/1975

7 Widyaiswara 131302 Alam Maulana 131302006 15/12/1982

8 Penerjemah 131402 Henrikus Adi H 131402007 14/06/1983

9 Statistisi 121502 Ratih Nurmasari 121502001 17/11/1986

10 Surveyor Pemetaan/Analis Data Spasial (GIS)

121602 Aulia Ismi Savitri 121602005 26/05/1985

11 Analis Sistem Informasi 121702 Yanuar Yuda Darmawan 121702025 26/01/1980

121702 Awang Indria Hadi 121702036 16/12/1982

12 Pranata Humas 121802 Ignatius Toto Satrio 121802022 09/06/1981

121802 Andri Cipto Utomo 121802016 30/08/1982

13 Auditor 111902 Hari Agung Nugroho 111902071 17/05/1976

111902 M. Gary Gautama 111902080 11/07/1985

111902 Susilawati 111902004 06/06/1978

111902 Arum Puspita Sari 111902028 24/04/1982

14 Analis Laporan Hasil Pemeriksaan

112002 Pahala Simanjuntak 112002010 26/07/1987

112002 Sandhi Wijaya 112002027 03/11/1984

15 Analis Bencana Struktural 142102 Elfina Rozita 142102004 07/09/1983

16 Analis Pengelolaan Risiko 142202 Gita Yulianti S 142202003 30/07/1981

17 Analis Bencana Non Struktural

142302 Danar Widhiyani S W 142302005 14/09/1983

18 Penggerak Swadaya Masyarakat

142502 Shinta Devi Wardani 142502025 18/09/1988

142502 Hadi Sutrisno 142502011 02/07/1979

19 Pranata Komputer 140502 Yohanes Kristanto A 140502007 27/12/1983

150502 Bintang Nugroho 150502010 09/07/1985

150502 Retno Utari 150502002 11/10/1984

170502 Riska Rahmawati 170502002 03/05/1987

20 Analis Pengerahan Sumberdaya

142602 Aminingrum 142602015 11/02/1985

21 Analis Sumberdaya 142702 Dian Andry Puspita Sari 142702009 11/01/1988

22 Analis Perencanaan Siaga 142802 Rossi Agung Pramudyo 142802009 15/10/1982

23 Pemroses Bantuan Sandang Korban Bencana

153102 Bifrenda Arifiani S 153102023 15/06/1987

24 Pemroses Bantuan Layanan Kes. Mas.Korban Bencana

153202 Rizki Dameria A 153202021 11/05/1988

25 Pemroses Bantuan Air Bersih Bagi Korban Bencana

153302 Wawan Djuniawan 153302006 25/06/1987

26 Pekerja Sosial 153402 Johan Fredi P 153402007 20/12/1980

163402 Hesthy Widi Astuty 163402015 2'26/06/1980

27 Pemroses Bantuan Angkutan Pembersihan Lingkungan

153502 Bunga Ekapeny 153502001 02/05/1988

28 Penyusun Rencana dan Laporan Penanganan Darurat

153602 Nugraha Febriansyah 153602005 20/02/1982

29 Analis Peningkatan Sosial Ekonomi

163802 MD Akhiruddin M 163802010 05/04/1982

30 Analis Kerjasama LN dibidang Pemulihan

163902 Arie Lestari S 163902002 25/09/1987

31 Analis Peningkatan Kesehatan

164002 Ani Suryani 164002017 13/05/1985

32 Arsiparis 160302 Ria Suwartiningsih 160302011 12/11/1980

33 Penata Ruang 164102 Pembayun S 164102001 26/11/1989

34 Surveyor Pemetaan 161602 Ria Watiningsih 161602006 03/10/1988

35 Analis Data Kerusakan Bangunan

164202 Fajar Riyanto 164202006 13/05/1983

36 Analis Estimasi Biaya Bangunan

164302 Wahyu Indriyadi 164302013 24/11/1981

37 Analis Kebutuhan Logistik 174402 Dini Dwi Anggraini 174402041 22/03/1981

174402 Ayu Setia Dewi 174402001 13/02/1987

38 Analis Kebutuhan Peralatan 174502 Roy Agustinus I 174502003 16/08/1983

39 Analis Pengerahan dan Distribusi

174602 Prastato Hendarsanto 174602022 14/12/1977

TINGKAT PENDIDIKAN DIPLOMA III (D.III)

1 Arsiparis 100303 Sya'ban Nur Utomo 100303014 31/03/1989

100303 Sri Wulandari 100303021 20/10/1986

100303 Eva Haryatie 100303049 22/08/1986

100303 Agus Reman 100303043 20/08/1979

110303 Sudarwarawati 110303004 05/03/1978

110303 Eliyah 110303007 09/03/1981

120303 Ulfah Sari Febriani 120303002 02/02/1987

130303 Marviana Dewi 130303002 31/05/1981

2 Pranata Komputer 100503 Eko Budianto 100503080 07/06/1982

100503 Harry Siswanto 100503063 09/02/1980

100503 Iis Juniyarto 100503079 28/06/1982

100503 Liris Mardiyanti 100503078 10/07/1987

100503 Arif Gunawan 100503022 12/06/1988

3 Teknisi Listrik 100903 Jani Panangian P 100903017 08/01/1981

4 Teknisi Mesin 101003 Yuda Satya Wiratama 101003008 05/10/1984

5 Penata Boga 101103 Muhamad Iqbal F 101103005 04/11/1985

6 Verifikator Keuangan 101203 Irma Sari Simanjuntak 101203048 22/02/1984

101203 Afifun Marjaana 101203020 16/12/1987

101203 Puri Antasari 101203061 02/05/1990

7 Pemantau Peringatan Dini 142903 Ritma Novanti 142903002 11/12/1983

8 Pengamat Meteorologi & Geofisika

143003 Supriyati 143003001 10/08/1976

9 Pengelola Pergudangan 174703 Sri Yatifah 174703032 10/01/1978

174703 Adelina 174703029 28/04/1979

TINGKAT PENDIDIKAN SLTA (SMU/SMK/MAN)

1 Resquer 153704 Sofie Haznah Irawati 153704330 18/04/1986

153704 Teddy Nugraha 153704784 17/09/1981

153704 Ageng Ichwana 153704787 13/04/1985

153704 Heru Widianto 153704168 01/07/1984

153704 Imam Maulana 153704577 23/06/1986

153704 Budi Prastawa 153704750 08/02/1980

153704 Ichsan Bayu Santoso 153704305 05/03/1992

153704 Surani Pujiastuti 153704470 09/12/1979

153704 Fahmi Rizal 153704372 30/09/1977

153704 Warsito 153704680 17/11/1981

153704 Sari Dwi Jayanti 153704077 21/06/1991

153704 Yudi Lesmana 153704773 18/02/1981

153704 Mochamad Ardyan W 153704335 09/01/1990

153704 Fariansyah Taher 153704409 04/12/1983

153704 Firdaus 153704418 24/03/1983

153704 Baedewi 153704785 28/07/1979

153704 Kastelia Medina 153704779 07/12/1979

153704 Rudi Saipul 153704786 08/08/1975

153704 Dias Munif Budiwan 153704790 26/06/1986

153704 Jumbrah 153704612 28/08/1982

153704 Vera Agustina 153704452 03/08/1976

153704 Sefti Wulandari 153704463 22/09/1989

153704 Dedy Suryana 153704300 19/12/1980

153704 Shinta Nurin Ayu N 153704001 13/04/1992

153704 Irwan Nurdiansyah 153704535 08/09/1988

153704 Dennis Septian A 153704323 23/09/1990

153704 Mochamad Dennis 153704673 14/06/1990

153704 Ibnu Hajjar 153704283 05/03/1992

153704 Saatfirdiyanto 153704506 23/05/1986

153704 Sudirman 153704775 01/09/1990

153704 Tamora Nainggolan 153704080 19/11/1991

153704 Aryadhitya Adhi Krisna 153704789 13/10/1983

153704 Brian Rul Roney 153704182 30/04/1989

153704 Ariyanto 153704699 17/08/1984

153704 Ria Rubi 153704246 20/12/1990

153704 Murliana 153704258 04/09/1992

153704 Mompo Sontyara S 153704495 15/11/1977

153704 Diah Ayu Puspita Dewi 153704120 29/08/1989

153704 Bambang Suharjo 153704670 05/08/1983

153704 Susan Setyo Wibowo 153704712 29/09/1980

Nama-nama peserta tes yang dinyatakan lulus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil BNPB sebagaimana tersebut diatas, agar melapor kepada panitia pengadaan CPNS Badan Nasional Penanggulangan Bencana dan melengkapi berkas-berkasnya berupa : a. Foto copy ijasah yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (salinan sah)

ijasah/STTB Tingkat :

- SD, SLTP dan SLTA bagi pelamar Tingkat SLTA

- SD, SLTP, SLTA dan Diploma III bagi pelamar Tingkat Diploma III

- SD, SLTP, SLTA dan Strata 1 bagi pelamar Tingkat Strata 1

- SD, SLTP, SLTA, Strata 1 dan Master bagi pelamar Tingkat Strata 2 Masing-masing rangkap 2 (dua);

b. Surat Keterangan Catatan Kepolisian terbaru; c. Kartu Kuning dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi; d. Surat Kesehatan dari Dokter Pemerintah; e. Surat Keterangan Bebas dari Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit

Pemerintah; f. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar dan pas photo

Suami/Istri ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (bagi yang sudah menikah); g. Mengisi Daftar Riwayat Hidup dan surat pernyataan (disediakan oleh Panitia);

h. Fotocopy Akta Nikah dan Akta Kelahiran (bagi yang sudah menikah/memiliki anak)

i. Surat lamaran ditulis tangan ditujukan kepada Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana dan ditandatangani sendiri oleh pelamar diatas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) dengan menggunakan tinta hitam.

j. S2 Map Snalhekter warna kuning S1 Map Snalhekter warna merah D3 Map Snalhekter warna biru SMA Map Snalhekter warna hijau

Berkas-berkas tersebut telah diterima oleh Panitia mulai tanggal 1 Desember 2010 dan paling lambat diterima oleh Panitia hari Jumat tanggal 10 Desember 2010. Bagi mereka yang tidak melengkapi berkas lamarannya sampai batas waktu yang ditentukan, dinyatakan mengundurkan diri. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

ANAK LAMPIRAN 2 PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 13A TAHUN 2006

TANGGAL : 27 MARET 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita*)

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda/Duda*)

8 Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan / Kota

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

9 Keterangan badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

Pas Photo Hitam Putih

3 x 4 cm

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKTUR/ DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 DII

6 DIII/AKADEMI

7 DIV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi

2. Kursus / Latihan didalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN/S.D/ TGL/BLN/THN

IJAZAH/TANDA LULUSAN/SURAT

KETERANGAN TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG

DIJADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO JABATAN /

PEKERJAAN

MULAI

DAN

SAMPAI

GOL. RUANG

PENGGAJIAN

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYALENCANA

PENGHARGAAN

TAHUN

PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI

YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR

TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN TANGGAL LAHIR /

UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DALAM TH

S.D. TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI

DALAM TH S.D. TH

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM

ORGANISASI DALAM TH

S.D. TH TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

…………………………………………………………. Yang Membuat,

( …………………………………………. )

PEHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf ceta / balok dengan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar

ditulis di atas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 13A TAHUN 2006

TANGGAL : 27 MARET 2006

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak

pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………………………………………………….

Yang Membuat,

( …………………………………………. )

CONTOH SURAT LAMARAN

Jakarta, 1 Desember 2010 Perihal : Lamaran CPNS BNPB Tahun Anggaran 2010

Kepada Yth. Kepala Badan Nasional Penanggulangan Bencana di Jakarta Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman nomor Peng.03/BNPB/XI/2010 penetapan peserta yang dinyatakan lulus ujian tulis calon pegawai negeri sipil Badan Nasional Penanggulangan Bencana tahun 2010, maka dengan ini saya :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Alamat :

Telepon/HP :

Mengajukan diri untuk melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Badan Nasional Penanggulangan Bencana dengan jabatan ………………… dengan kode jabatan ………………….

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan : a. Foto copy ijasah yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang

(salinan sah) ijasah/STTB Tingkat :

- SD, SLTP dan SLTA bagi pelamar Tingkat SLTA

- SD, SLTP, SLTA dan Diploma III bagi pelamar Tingkat Diploma III

- SD, SLTP, SLTA dan Strata 1 bagi pelamar Tingkat Strata 1

- SD, SLTP, SLTA, Strata 1 dan Master bagi pelamar Tingkat Strata 2 Masing-masing rangkap 2 (dua); b. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian terbaru; c. Asli Kartu Kuning dari Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi; d. Asli Surat Kesehatan dari Dokter Pemerintah; e. Asli Surat Keterangan Bebas dari Narkoba yang dikeluarkan oleh

Rumah Sakit Pemerintah; f. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar dan pas

photo Suami/Istri ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar (bagi yang sudah menikah);

g. Daftar Riwayat Hidup; h. Surat Pernyataan; i. Fotocopy Akta Nikah dan Akta Kelahiran (bagi yang sudah

menikah/memiliki anak)

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………..

Materai

Rp. 6.000,--

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : ............................................................. NIP. .............................. .............................. 2. Tempat/tgl Lahir : ................................................................................................................................. 3. Jenis Kelamin : ................ ............................................................................................................... 4. Agama : ..................... ........................................................................................................... 5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan*) 6. Jabatan Struktural/ : ...................................................................................................................................

Fungsional 7. Pangkat/Golongan : .............................. .................................................................................................. 8. Pada Instansi, Dep./ : ............................ .................................................................................................... Lembaga 9. Masa Kerja Golongan : .......Tahun........ Bulan................................................................................................. 10. Digaji Menurut : ................................................................................................................................. 11. Alamat/tempat tinggal : .................................................................................................................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .................................................................................................................................................................... dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ... ......................................................................... .... sebulan b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ................................................................................... sebulan c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

No. Nama istri/suami/anak tanggungan

T a n g g a l

Pekerjaan/ Sekolah

Keterangan (AK, AT, AA)

Kelahiran (Umur)

Perkawinan

1.

2.

3.

4.

5.

d. jumlah anak seluruhnya : ......................(yang menjadi tanggungnan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,

Atasan Langsung,

---------------------------------------- NIP.

Jakarta, 2010 Yang Menerangkan

------------------------------------- NIP.

CATATAN : AK = anak kandung; AT = anak tiri; AA = anak angkat; *) = coret yang tidak perlu Fotocopy sebanyak 3 (tiga) lembar

ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO

JENJANG PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI

IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO

COPY

1 2 3 4

1. SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN. KEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA

2.

UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOPENTEN PADA KOPERTAIS

6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KHATOLIK

KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT. Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional

ANAK LAMPIRAN I-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALATI IJAZAH/STTB/YANG

HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

NO PENDIDIKAN YANG

MEMBUAT DAN MENANDATANGANI

YANG MENGESAHKAN/

MELEGALISIR FOTO COPY

1.

SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA BAGIAN/ KABID/KASUBDIN/ YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA

2. UNIVERSITAS/INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/ INSTITUT YANG BERSANGKUTAN

DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN

KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMIK DAN POLITEKNIK

PIMPINAN AKADEMIK DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIREK-TUR/DEKAN

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KHATOLIK

REKTOR/DEKAN/KETUA/ DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN

7. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/ KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN