cover and case report osteomyelitis

40
BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN April 2014 UNIVERSITAS TADULAKO FRACTURE OLECRANON SINISTRA AND DISLOKASI ELBOW JOINT Oleh IIN ASTRIA N 111 13 027 Pembimbing dr. HABIBI S.L. TOBING, SpOT

Upload: atirah

Post on 09-Jul-2016

34 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

iouy

TRANSCRIPT

BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN April 2014

UNIVERSITAS TADULAKO

FRACTURE OLECRANON SINISTRA AND

DISLOKASI ELBOW JOINT

Oleh

IIN ASTRIA

N 111 13 027

Pembimbing

dr. HABIBI S.L. TOBING, SpOT

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

PALU2015

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang. Osteomielitis

masih merupakan masalah dibidang orthopaedi, terutama pada negara berkembang

termasuk Indonesia. Hal ini terutama disebabkan oleh masih tingginya insiden dan

banyaknya kasus-kasus “neglected”. Tingginya insiden osteomielitis diakibatkan oleh

tingkat higiene dan nutrisi yang masih rendah, fasilitas diagnostik yang belum

memadai hingga pelayanan kesehatan primer dan pengobatan osteomielitis

membutuhkan waktu yang lama. 1,2,3

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula

ditemukan pada bayi. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang misalnya

femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula serta korpus vertebra. Osteomielitis

selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya

lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid.3

Semua mikroorganisme dapat menyebabkan osteomielitis namun agen yang

tersering adalah bakteri piogenik dan Mycobacterium tuberculosis. Penyebab

osteomielitis piogenik adalah staphylococcus aureus (80-90%), Escherichia coli,

pseudomonas, salmonella serta Haemophilus influenza dan kelompok B

Streptococcus pada neonatus.4

Osteomielitis dapat diklasifikasikan berdasarkan sistem waldvogel et al dan

Cierny et al. Pada sistem waldvogel yang pertama, osteomielitis bagi berdasarkan

durasi menjadi akut, dan kronik. Kedua, berdasarkan sumber infeksi yaitu secara

hematogen yang berasal dari bakteriemia atau perluasan langsung dari suatu fokus

infeksi disendi atau jaringan lunak sekitar atau implantasi traumatik setelah fraktur

compound atau tindakan bedah ortopedi Cierny-Mader Cierny dan Mader

mengembangkan sistem klasifikasi untuk osteomyelitis kronik berdasarkan anatomi,

dan fisiologis untuk menentukan derajat infeksi. Kriteria anatomis mencakup empat

tipe. Tipe I, lesi medular, osteomielitis pada rongga medular tulang. Pada tipe II,

osteomyelitis superfisial terbatas pada permukaan luar dari tulang (bagian

1

korteks),dan sering terjadi pada inokulasi secara langsung atau perluasan langsung

dari suatu fokus infeksi. Tipe III osteomielitis terdapat pada korteks dan medula

tulang dan merupakan suatu infeksi terlokalisir dengan lesi stabil, berbatas tegas

dengan sequestrasi kortikal tebal dan kavitasi. Tipe IV merupakan lesi osteomietitis

difus yang menyebabkan instabilitas mekanik. Kriteria fisiologis dibagi menjadi tiga

kelas berdasar tiga tipe jenis host. Host kelas A memiliki respon pada infeksi dan

operasi. Host kelas B memiliki kemampuan imunitas yang terbatas dan penyembuhan

luka yang kurang baik. Ketika hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk

dibandingkan keadaan sebelum penanganan, maka pasien digolongkan menjadi host

kelas C.5

.Klasifikasi Berdasarkan Cierny-MaderTipe Anatomi

Stadium 1: osteomielitis medularStadium 2: osteomielitis superfisialStadium 3: Osteomielitis terlokalisasiStadium 4: Osteomielitis difus

Kelas FisiologisHost A : host normalHost B : - Membahayakan secara sistemik :

malnutrisi, gagal ginjal dan hepar, hipoksia kronik, keganasan, usia ekstrim, imunosupresi/ neuropati, imunodefisiensi

- Membahayakan secara lokal : limfedema kronik, stasis venosa, arteritis, fibrosis radiasi, merokok

- Membahayakan secara sistemik dan lokal Host C : Hasil penatalaksanaan berpotensi lebih buruk dibandingkan keadaan sebelum penanganan

Gambar 1. Klasifikasi Berdasarkan Cierny-Mader5

Osteomielitis dapat menjadi suatu proses yang akut maupun kronik.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada

2

tulang yang sedang tumbuh. Osteomielitis kronik umumnya merupakan kelanjutan

dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat.2

Osteomielitis kronis memiliki gejala klinik berupa rasa sakit yang tidak begitu

berat, anggota yang terkena merah dan bengkak atau disertai terjadinya fistel. Pada

pemeriksaan radiologik ditemukan suatu involukrum dan sequester.3

Pada pemeriksaan laboratorium dapat terjadi anemia dan peningkatan laju

endap darah yang menandakan adanya infeksi kronik. Dari pemeriksaan radiologi

menunjukkan adanya sekuestra, rarefaksi, sklerotik, dan pembentukan periosteal

tulang baru dan abses Brodie.6

Penanganan osteomielitis kronik yaitu debrideman dan pemberian antibiotik

yang sesuai dengan hasil kultur. Biakan darah diambil,dan bila organisme penyebab

telah diidentifikasi, berikan antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas. Bila debrideman

dilakukan sebelum ada hasil kultur maka pemberian antibiotika intravena spektrum

luas dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Tulang dapat menalami revaskularisasi 3-

4 minggu setelah debrideman dan antibiotik diberikan 4-6 minggu. Debrideman

bedah dapat melemahkan tulang, sehingga memerlukan stabilisasi atau penyokong

dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah

tulang. Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan sekuesterektomi adalah bila

involukrum telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Osteomielitis kronik pada tulang yang nonunion secara tradisional ditangani dengan 2

tahapan, yaitu debrideman dan pemberian antibiotik serta pemasangan eksternal

fiksasi pada tahap awal dan kemudian tahap kedua dilakukan pemasangan internal

fiksasi sebagai terapi defenitif. Antibiotik cement-coated interlocking intramedullary

dapat membantu pengobatan pada tahap awal dan dapat digunakan pada pasien yang

tidak ingin dilakukan pemasangan eksternal fiksasi.2,5,6,7,8

3

Gambar 2. Algoritma Penanganan Osteomielitis Menurut Cierny-Mader

Stadium 1 Tulang Panjang5

4

Gambar 3. Algoritma Penanganan Osteomielitis Menurut Cierny-Mader Stadium 2

Tulang Panjang5

Gambar 4. Algoritma Penanganan Osteomielitis Menurut Cierny-Mader

Stadium 3 Dan 4 Tulang Panjang5

5

Komplikasi yang dapat timbul antara lain berupa kontraktur sendi, patah

tulang patologis, kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan,

amiloidosis sekunder, endokarditis, sepsis, perubahan menjadi ganas pada jaringan

epidermis (karsinoma epidermoid, ulkus Marjolin) dan yang sangat jarang yaitu

osteosarcoma.4,8

Karena tidak adanya vaskularisasi pada tulang, osteomielitis kronik hanya

dapat disembuhkan dengan reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronik ini dapat

mengalami kekambuhan menjadi osteomielitis kronis eksaserbasi akut yang dapat

dicegah dengan tindakan debrideman diikuti terapi antibiotik parenteral dan oral.10

LAPORAN KASUS

6

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. N

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pelita No.22 Kabupaten Luwuk

MRS : 17 Desember 2013

Rumah Sakit : RSUD UNDATA Palu

II. ANAMNESIS

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : nyeri di tungkai bawah sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Dialami sejak ± 6 bulan yang lalu, rasa nyeri di tungkai bawah sebelah

kanan semakin memberat terutama saat kaki digerakkan hingga akhirnya

pasien tidak bisa lagi menggerakkan tungkai bawah kanannya. Pasien

menjadi tidak bisa berjalan sejak 4 bulan terakhir, dan terdapat luka yang

mengeluarkan cairan putih seperti susu, berbau busuk serta luka

bertambah besar dan dalam sehingga tulang kering pasien tampak dari

luar. Awalnya tungkai bawah kanan pasien tiba-tiba bengkak sejak 6 bulan

lalu, keluhan ini dirasakan saat malam hari saat pasien sedang menonton

tv. Kaki kanan terasa nyeri dan kemerahan, keesokan harinya timbul 3

lepuhan diatas kulit tungkai yang bengkak. Empat hari kemudian lepuhan

di kulit tersebut pecah dan mengeluarkan cairan berwarna kuning.

- Demam (-), riwayat demam dialami sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul,

kadang disertai menggigil. Berkeringat malam (-).

- Sakit kepala (-). Nyeri telinga (-), Sakit gigi (-)

7

- Sesak nafas (-), Riwayat nyeri tenggorokkan (-), batuk disangkal. Tidak

ada nyeri dada.

- Mual (-), muntah (-), sakit ulu hati (-), Nafsu makan baik.

- BAK dan BAB : Biasa

Riwayat penyakit Sebelumnya :

- Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya

- Riwayat alergi (+), pasien sering mengalami gatal-gatal pada kulit sejak

bayi hingga sekarang. Bila makan telur puyuh, seluruh badan pasien juga

menjadi gatal-gatal dan sering kambuh, terkadang penyakit kulit yang

diderita pasien berwarna kemerahan dan mengeluarkan nanah.

Riwayat keluarga :

- Tidak ada yang menderita sakit sama, diabetes melitus (-).

Riwayat Trauma :

- Ada, pasien pernah terjatuh ketika tertimpa jergen yang berisi 5 liter air

pada lutut kanannya sejak ± 2 minggu sebelum pasien mengalami

bengkak pada kaki. Saat tertimpa jergen, pasien hanya sedikit merasa

nyeri pada lutut kanannya, tidak terdapat luka, dan pasien masih bisa

beraktifitas seperti biasa.

Riwayat Pengobatan :

- Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun

panas dan antibiotik selama 4 bulan, namun luka di tungkai bawah tidak

menunjukkan perbaikan.

III.PEMERIKSAAN FISIS

Status present : Sakit sedang / gizi lebih / sadar

BB : 37 kg

TB : 120 cm

IMT : 25,69 kg/m2

8

Tanda vital

Tekanan darah : 90 / 60 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 20 x/menit, torakoabdominal

Suhu : 37 º C, axilla

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterus (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), tonsil T1:T1 tidak hiperemis

Leher : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-), Deviasi Trakea (-)

Thoraks :

Inspeksi : Simetris kiri = kanan

Palpasi : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-), Vokal

Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI kanan depan

Auskultasi : Bunyi Pernapasan : Vesikuler

Bunyi Tambahan : Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, ikut gerak nafas

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Massa Tumor (-), Nyeri Tekan (-) , hepar dan

lien tidak teraba

9

Genitalia : Genitalia eksterna udem (-), eritema (-)

Ekstremitas

Superior dextra dan sinistra :

Inspeksi : Simetris, kelemahan anggota gerak (-),

Palpasi : Edem (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-)

Inferior dextra dan sinistra :

Inspeksi : asimetris, kelemahan anggota gerak (+/-),

Palpasi : Edem (+)/(-), nyeri tekan (+)/(-)

Status Lokalis

Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o Deformitas (+), tampak 5 luka dengan tepi luka lebih tinggi dari dasar luka, bentuk

bulat seperti uang logam dan memanjang, darah (+), pus (+), fistel(+), warna kulit

kemerahan dibanding sekitarnya, foetor (+), Dasar luka berupa tulang (+), Oedema

(+), Tanda peradangan (+)

Feel :

oSuhu lebih hangat dari sekitarnya, Nyeri tekan (+), ukuran luka ±D 3 cm, fluktuasi

(+), krepitasi (+), NVD : denyut a. Tibialis posterior dan a. Dorsalis pedis teraba,

Capillary refill time <2 detik. Pembesaran kelenjar getah bening inguinal (-).

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra terbatas karena nyeri dan kaku

Motorik : Kekuatan otot 5555 5555

5511 5555

Sensorik : sensiblitas normal

10

IV.DIAGNOSA SEMENTARA

Suspek Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra

V. DIAGNOSA BANDING

Tuberkulosis tulang

Neglected fraktur

Osteosarkoma

Ewing sarkoma

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG SEMENTARA

- Pemeriksaan Darah Rutin (17-12-13)

WBC : 9,4 x 103/uL

RBC : 4,38 x 106/uL

Hb : 11.0 g/dL

Hct : 33,7 %

PLT : 383 x 103/uL

11

Foto Cruris (D) AP / Lateral (17-12-13)

Ekspertise

Outline tulang tibia berubah

Tampak fraktur pada proksimal tibia dan 1/3 tengah tibia dekstra,

pergeseran ke arah medial, ekstraartikuler

Tampak pembentukan periosteal tulang baru. Tampak destruksi

dengan gambaran sklerotik dan rarefaksi dengan gambaran radiolusen

pada korteks dan medula. Terdapat sequestra dan abses Brodie.

Celah sendi Genu sulit dinilai

Abses dan bengkak pada jaringan lunak sekitarnya

Kesan :

Osteomielitis kronis tibia dekstra dan tampak adanya fraktur pada proksimal tibia dan 1/3 tengah tibia dekstra

12

Foto Thoraks PA

Ekspertise :

Thorax :

Cor : tidak membesar, sinus dan diafragma normal

Pulmo : hilus normal, corakan paru bertambah lebih dari 1/3 medial

Kesan : Bronkhitis, tidak tampak TB paru aktif

Besar cor normal

VII. DIAGNOSA KERJA

Fraktur Patologis pada tibia dekstra et Causa Osteomielitis Kronik Kruris

Dekstra

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Cefotaxime 1 g/12 jam/IV

IX. ANJURAN

Kultur darah

13

X. PROGNOSIS

Dubia

XI. FOLLOW UP

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

18/12/2013

N : 84 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,5ºC

Perawatan hari ke-1

KU : baik

Kel : luka pada kaki kanan dan sulit untuk di

gerakkan

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o ulkus (+), darah (+), pus (+), foetor (+), dasar

luka berupa tulang (+), Oedema (+), Tanda

peradangan (+).

Feel :

o Nyeri tekan (+), suhu lebih hangat dari

sekitarnya, NVD : denyut a. Tibialis posterior

dan a. Dorsalis pedis teraba

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karena nyeri

D/s : Fraktur Patologis tibia dekstra et Causa

Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Cefotaxime 1 g/12

jam/IV

Anjuran :

pro debridement + sequestrectomy +

Saucerization tanggal 20-12-2013

Persiapan operasi

- Konsul bagian Anak

- Konsul bagian anastesi

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan CT, BT

- HbsAg, anti HCV

- GOT, GPT

- ureum, kreatinin

- GDS

- Siapkan Whole blood 500 cc

19/12/2013

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,6ºC

Perawatan hari ke-2

KU : baik

Kel : luka pada kaki kanan dan sulit untuk di

gerakkan

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look: Deformitas (+),ulkus (+), darah (+), pus

(+), foetor (+), dasar luka berupa tulang (+),

Oedema (+), Tanda peradangan (+).

Feel: Nyeri tekan (+), suhu lebih hangat dari

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Cefotaxime 1 g/12

jam/IV

Hasil konsul bagian anak:

Kesan : saat ini tidak ditemukan

kelainan.

Hasil konsul bagian anestesi:

14

sekitarnya, NVD : denyut a. Tibialis posterior

dan a. Dorsalis pedis teraba

Move : ROM : Pergerakan artikulasio genu

dextra terbatas karena nyeri

D/s : Fraktur Patologis tibia dekstra et Causa

Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra

Hasil lab :

HBsAg : (-), Anti HCV : (-)

GOT : 110 UI/L↑ , GPT : 90 UI/L↑

Ureum : 24 mg/dl, Kreatinin : 0,5 mg/dl

GDS :127 mg/dl

Pemeriksaan darah rutin :

WBC : 8,3 x 103/uL

RBC : 4,38 x 106/uL

Hb : 11.3 g/dL↓

Hct : 34,2 %↓

MCV : 24 fl↓

MCH : 74 PG↓

MCHC : 33,1 g/dl

PLT : 308 x 103/uL

LED : 45 mm/jam↑

BT : 4’ 30”

CT : 8’ 30”

Jawaban : ACC dengan anestesi

umum dan puasakan pasien dari jam

24.00 WITA

20/12/2013

N : 88 x/menit

P : 16 x/menit

S : 36,5ºC

Perawatan hari ke-3

KU : Baik

Kel : luka pada kaki kanan dan sulit untuk di

gerakkan

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look: Deformitas (+),ulkus (+), darah (+), pus

(+), foetor (+), dasar luka berupa tulang (+),

Oedema (+), Tanda peradangan (+).

Feel: Nyeri tekan (+), NVD : denyut a. Tibialis

posterior dan a. Dorsalis pedis teraba

Instruksi Post Op

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 1 g/ 12 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

- Awasi TTV dan NVD : Capillary

Refill Time

- Periksa darah rutin Post Op

- Transfusi Whole Blood 250 cc

- Tirah baring

15

Move : ROM : Pergerakan artikulasio genu

dextra terbatas karena nyeri

Hasil Lab :

Pemeriksaan darah rutin t post op:

WBC : 18,1 x 103/uL

RBC : 3,7 x 106/uL

Hb : 9.7 g/dL↓

Hct : 28,3 %↓

PLT : 224 x 103/uL

- D/s : Fraktur Patologis tibia dekstra et Causa

Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra Post

debridement + sequestrectomy +

Saucerization hari 0

21/12/2013

T : 100/60

mmHg

N : 72 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,7ºC

Perawatan hari ke-4

KU : Sedang

Kel : nyeri pada luka post op

PF : anemis (-), abdomen : peristaltik (+) kesan

normal

Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o terpasang Elastic Verban, luka sulit di amati

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karena nyeri

D/s : Post Op hari 1

- IVFD RL → 20 tpm

- Diet Bebas

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

- mobilisasi

22/12/2013

N : 80 x/menit

P : 28 x/menit

S : 36.6ºC

Perawatan hari ke-5

KU : baik

Kel : nyeri pada luka post op

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (-), foetor (+), dasar luka berupa tulang

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

- mobilisasi

16

(+),

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karea nyeri

D/s : Post Op hari 2

23/12/2013

N : 80 x/menit

P : 16 x/menit

S : 36.8ºC

Perawatan hari ke-6

KU : baik

Kel : nyeri pada luka post op

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (+), foetor (+),dasar luka berupa tulang

(+),

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karena nyeri

D/s : Post Op hari 3

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

- Mobilisasi

- Rawat Luka

24/12/2013

N : 84 x/menit

P : 18 x/menit

S : 36.5ºC

Perawatan hari ke-7

KU : baik

Kel : (-)

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (-), foetor (+),dasar luka berupa tulang (+)

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/ iv

- Mobilisasi

17

terbatas karena nyeri

Hasil kultur dan uji sensitivitas antibiotik :

Biakan + Pseudomonas Aeruginosa,

Antibiotik yang sensitif ialah

- Meropenem

- Amikacin

- Ciprofloxacin

- Fosfomycin

- Levofloxacin

- Norfloxacin

- Ofloxacin

- Sulfonamides

D/s : Post Op hari 425/12/2013

N : 76 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36.5ºC

Perawatan hari ke-7

KU : baik

Kel : mual (+)

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (-), foetor (+),dasar luka berupa tulang (+)

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

D/s : Post Op hari 5 terbatas karena nyeri

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Mobilisasi

26/12/2013

N : 80 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36.7ºC

Perawatan hari ke-8

KU : baik

Kel : keluhan (-)

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (+) ↓↓ , foetor (+), dasar luka berupa

tulang (+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

Feel :

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Mobilisasi

-

18

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karena nyeri

D/s : Post Op hari 6 27/12/2013-

1/01//2014

N : 82 x/menit

P : 16 x/menit

S : 36.8ºC

Perawatan hari ke-9 sampai ke-14

KU : baik

Kel : keluhan (-)

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (+) ↓↓↓ , foetor (-), dasar luka berupa

tulang (+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karena nyeri

D/s : Post Op hari 7 sampai hari ke- 12

- IVFD RL → 20 tpm

- Inj. Meropenem 0,5 g/ 8 jam/iv

- Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam / iv

- Mobilisasi

02/01//2014

N : 82 x/menit

P : 16 x/menit

S : 36.8ºC

KU : baik

Kel : keluhan (-)

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (+) ↓↓↓ , foetor (-), dasar luka berupa

tulang (+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas tidak terbatas

D/s : Post Op hari 7 sampai hari ke- 12

- AFF infus

- Cotrimoxazole 480 mg 2x1

- Asam mefenamat 500 mg 3x1

- Neurodex 3x1

- Mobilisasi

03/01//2014 KU : baik - AFF infus

19

N : 78 x/menit

P : 16 x/menit

S : 36.5ºC

Kel : keluhan (-)

PF : Status lokalis ; at Regio cruris dekstra

Look :

o pus (+)↓↓↓, foetor (-), dasar luka berupa tulang

(+), granulasi (+), Epitelisasi (-)

Feel :

o Nyeri tekan (+), NVD : Capillary Refill time <

2 detik

Move :

o ROM : Pergerakan artikulasio genu dextra

terbatas karena nyeri

D/s : Post Op hari 7 sampai hari ke- 13

- Cotrimoxazole 480 mg 2x1

- Asam mefenamat 500 mg 3x1

- Neurodex 3x1

- Mobilisasi

- Rawat jalan

RESUME

Seorang anak perempuan, 13 tahun, masuk RSUD UNDATA Palu dengan

keluhan utama nyeri di tungkai bawah sebelah kanan yang telah dialami sejak ± 6

bulan yang lalu, nyeri tidak terus menerus namun semakin memberat hingga tidak

bisa berjalan sejak 4 bulan terakhir. Terdapat fistel (+) yang mengeluarkan pus (+),

foetor (+) dan bone expose. Riwayat febris (+) sejak 6 bulan lalu, oedema, eritema

dan timbul bula di kulit cruris dextra 6 bulan lalu secara tiba-tiba. Pasien sebelumnya

pernah berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun panas dan antibiotik selama 4

bulan, namun tidak ada perubahan. Riwayat dermatitis atopik (+) kadang disertai

infeksi sekunder.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan status present : sakit sedang/gizi lebih/

composmentis. BB: 37 kg, TB: 120 cm, IMT: 25,69 kg/m2. Pada pemeriksaan tanda

vital didapatkan TD: 90/60 mmHg, N: 88 x/menit, reguler, kuat angkat,

P:20x/menit,S: 37 º C. Pada pemeriksaan ekstremitas Status lokalis ; at Regio cruris

dekstra tampak Deformitas (+), fistel (+), fluktuasi (+), bentuk bulat seperti uang

20

logam dan memanjang, darah (+), pus (+), warna kulit kemerahan dibanding

sekitarnya, foetor (+), Dasar luka berupa tulang (+), Oedema (+), Tanda peradangan

(+). Nyeri tekan (+), ukuran luka ±D 3 cm, NVD : denyut a. Tibialis posterior dan a.

Dorsalis pedis teraba, Capillary refill time <2 detik, ROM : Pergerakan artikulasio

genu dextra terbatas.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb yang menurun yaitu

11,0 g/dL, HCT 33,7%. Pada pemeriksaan radiologi x-ray cruris dextra AP/Lat

Osteomielitis kronis tibia dekstra dan tampak adanya fraktur tibia dekstra.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang,

maka penderita ini didiagnosis menderita Fraktur Patologis Tibia Dekstra et Causa

Osteomielitis Kronik Kruris Dekstra.

DISKUSI

Osteomielitis kronik merupakan kelanjutan dari osteomielitis akut yang

tidak terdiagnosis atau tidak diterapi secara adekuat. Perkembangan osteomielitis

adalah suatu proses kompleks yang berhubungan dengan interaksi antara pejamu dan

agen infeksi. Respon inflamasi pada pejamu akibat suatu patogen dan predisposisi

genetik yang mempengaruhi adanya perbedaan fungsi kekebalan merupakan etiologi

pada beberapa kasus osteomielitis. Faktor terkait seperti penyakit yang menyebabkan

penurunan sistem kekebalan tubuh dan kelemahan vaskular serta pemasangan

prostesis sendi sering terkait dengan kejadian osteomielitis.8

Keluhan utama nyeri di tungkai bawah sebelah kanan yang dialami ± 6 bulan

pada pasien ini dikarenakan pasien mengalami suatu infeksi kronik yang merupakan

kelanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis dan diterapi secara adekuat.

Pasien juga mengalami kemerahan, nyeri tekan, penurunan fungsi kruris dekstra dan

timbulnya sinus drainase yang membuka ke kulit diatasnya serta adanya fraktur

21

patologik sehingga mengakibatkan pasien tidak bisa menggerakkan kakinya untuk

berjalan.

Pasien juga memiliki riwayat dermatitis atopik (+) yang sering residif. Hal ini

membuat pasien mudah mengalami suatu infeksi kulit berulang terutama oleh infeksi

piogenik. Bengkak, nyeri, kemerahan pada kaki yang dialami secara tiba-tiba 6 bulan

lalu disertai demam dapat dikarenakan pasien mengalami suatu selulitis. Selulitis

sering di akibatkan oleh staphylococcus aureus dan streptococcus.Akibat penanganan

selulitis yang tidak terlambat dan tidak adekuat menyebabkan terjadinya penyebaran

infeksi melalui darah maupun secara langsung ke tulang. Pasien juga memiliki

riwayat trauma dengan low energy trauma, walaupun trauma ini tidak menyebabkan

suatu perlukaan yang tampak pada kulit namun bisa berpotensi menyebabkan suatu

peradangan yang bisa berkembang menjadi fokus infeksi pada tulang yang terkena.

Terjadinya anemia mikrositik normokromik dan pengingkatan LED pada

pasien ini menandakan suatu infeksi kronik. Anemia mikrositik normokromik pada

pasien dengan osteomielitis disebabkan karena adanya peradangan sistemik

berkepanjangan sehingga terjadi sekuestrasi zat besi di dalam sel sistem

retikuloendotel akibat peradangan.

Pada pemeriksaan radiologi kruris dekstra tampak fraktur pada proksimal tibia

dan 1/3 tengah tibia dekstra, tampak pembentukan tulang baru, destruksi dengan

gambaran sklerotik dan rarefaksi dengan gambaran radiolusen pada korteks dan

medula. Terdapat sequestra dan abses Brodie.Serta terdapat sequestra dan abses

Brodie. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi karena daerah metafisis

merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi,

metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran secara hematogen juga

meningkat dan pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran

darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti disini dan berproliferasi.

Penatalaksanaan pada pasien ini berupa terapi pembedahan yaitu

sekuestrektomi dengan tujuan membuang tulang mati yang terinfeksi atau sekuestrum

dan pemberian antibiotik baik lokal maupun sistemik sesuai hasil kultur. Sisa rongga

22

abses di dalam tulang pada umumnya mengharuskan tindakan pembedahan untuk

membuat lubang agar permukaan tulang terbuka seperti saucer (saucerization).

Darinase dan penyuntikkan antibiotik melalui rongga seharusnya dilakukan 3-6

minggu.Terkadang operasi rekonstruktif seperti bone graf dan skin graft juga

dibutuhkan untuk mengurangi defek pada tulang dan jaringan lunak.9,10

Berdasarkan klasifikasi Cierny-Mader pasien ini tergolong stadium 4,

sehingga penanganan pada pasien ini meliputi debrideman diikuti stabilisasi

menggunakan ekternal fiksasi dan pemberian antibiotik berdasarkan hasil kultur

darah. Pada hasil kultur didapatkan bakteri gram negatif yaitu Pseudomonas

Aeruginosa. Bakteri ini dapat menyebabkan infeksi khususnya pasien dengan daya

tahan tubuh yang lemah dan sering mnyebabkan infeksi nosokomial. Infeksi

pseudomonas dapat terjadi pada traktus respiratorius, gastrointestinal, kulit,mata,

telinga, jantung, tulang dan sendi serta dapat menyebabkan bakteriemia.

Berdasarkan uji sensitivitas antibiotik yang sensitif ialah Meropenem,

Amikacin, Ciprofloxacin, Fosfomycin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin,

Sulfonamides. Pada pasien ini di berikan meropenem secara parenteral kemudian

dilanjutkan dengan terapi oral menggunakan cotrimoxazole.

Pada pasien ini terjadi suatu fraktur patologis pada daerah tibia dektra. Hal ini

dapat terjadi karena osteomielitis yang dialami pasien menyebabkan tulang tibia tidak

sehat dan mengalami suatu penipisan dan kerapuhan sehingga tulang pasien mudah

mengalami fraktur walau terkena trauma dengan energi yang kecil. Pada pasien ini

tidak dilakukan pemasangan eksternal fiksasi karena pertimbangan dari segi

perawatan luka yang harus dijalani mengingat pasien memiliki jarak rumah yang

sangat jauh dari rumah sakit. Sehingga pada pasien ini hanya dilakukan stabilisasi

dengan pemasangan gips sebagai ekternal support.

DAFTAR PUSTAKA

23

1. Frassic, F.J. Sponseller , MD, Wilckens MD, J. Five-Minute Orthopaedic

Consult, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.

2. Rasjad, C, Reksoprodjo, S, Hadi, A, Yurianto, H, Roeshadi, D, Ferdiansyah,

dan Trianto,K. Sistem Muskuloskeletal. Dalam Sjamsuhidajat,R.,

karnadihardja, w., Prasetyono, T., Rudiman, R. Buku Ajar Ilmu Bedah

Sjamsuhidajat-De Jong. Ed 3. Jakarta : EGC; 2010 : Hal 989-999.

3. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. BINARUPA AKSARA

Publisher. Jakarta.2008.

4. Kumar, V, Cotran,R, dan Robbins, S. Robbins Buku Ajar Patologi. Ed 7. Vol

2. EGC. Jakarta. 2007.

5. Jason, Calhoun, Manring, and Shirtliff, M. Osteomyelitis of the Long Bones.

Thieme Medical Publishers. USA: 2009.

6. Salter, RB. TextBook Of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal. Ed

3th. Lippincott Williams &Wilkins. USA.1999.

7. Solomon, L, Warwick, D, Nayagam, S and Mankin, HJ. Apley’s System of

Orthopaedics and Fractures. Ed 9th. Hodder Arnold. London. 2010.

8. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Bintang Lamumpatue. Makassar.

2003.

9. Kishner, S. Osteomyelitis. Medscape. New Orleans. 2012.

DAFTAR ISI

24

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... iii

PENDAHULUAN .............................................................................................. 1

LAPORAN KASUS ........................................................................................... 7

I. IDENTITAS PASIEN ....................................................................... 7

II. ANAMNESIS ................................................................................... 7

III. PEMERIKSAAN FISIS .................................................................... 8

IV. DIAGNOSA SEMENTARA............................................................. 11

V. DIAGNOSA BANDING................................................................... 11

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG...................................................... 11

VII. DIAGNOSIS KERJA .................................................................... 13

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL .................................................. 13

IX. ANJURAN ........................................................................................ 13

X. PROGNOSIS..................................................................................... 14

XI. FOLLOW UP .................................................................................... 14

RESUME ............................................................................................................ 20

DISKUSI ............................................................................................................. 21

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 24

DAFTAR GAMBAR

25

ii

GAMBAR 1. KLASIFIKASI BERDASARKAN CIERNY-MADER................ 2

GAMBAR 2. ALGORITMA PENANGANAN OSTEOMIELITIS

MENURUT CIERNY-MADER STADIUM 1 TULANG

PANJANG ................................................................................... 4

GAMBAR 3. ALGORITMA PENANGANAN OSTEOMIELITIS MENURUT

CIERNY-MADER STADIUM 2 TULANG PANJANG............ 5

GAMBAR 4. ALGORITMA PENANGANAN OSTEOMIELITIS MENURUT

CIERNY-MADER STADIUM 3 DAN 4 TULANG PANJANG 5

26

iii

27