LAPORAN KASUSDIARE AKUT DISENTERI DENGAN DEHIDRASI

BERAT SERTA HIPOKALEMIA

Pembimbing : dr. Murfariza Herlina, Sp. A, M. Kes

DISUSUN OLEH

SUSILO KURNIAWAN YEO

61109013

SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH

2014

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. C

Jenis kelamin : Laki – laki

Umur : 8 Bulan 2 Minggu

Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Perumnas Baru/ Ruli Kebun Sayur

IDENTITAS KELUARGA :

o AYAH

Nama : Tn. B

Umur : 35 th

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Galangan Kapal

Pendidikan : SMA

Suku : Batak

o IBU

Nama : Ny. L

Umur : 32 th

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Suku : Batak

o No Rekam medik : 089384

o Tanggal masuk RS : 09 Mei 2014

o Jam masuk RS : 22.00 wib

o Tanggal keluar RS : 14 Mei 2014

o Lama perawatan : 5 hari

II. ANAMNESA (Alloanamnesa dari ibu pasien)

Tanggal : 10 Mei 2014 pukul : 15.00 wib

1. Keluhan Utama : Mencret

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mencret yang dialami sejak 5 hari yang

lalu, dengan frekuensi lebih dari 5 kali setiap harinya, konsistensi tinja cair

yang disertai dengan lendir namun tanpa darah serta baunya busuk. Disertai

juga dengan demam dan batuk yang timbul bersamaan dengan mencret, nafsu

makan menurun, dan tidak mau minum (+) serta perut kembung (+). Ibu

pasien mengatakan bahwa selain ASI, juga sudah diberikan bubur saring (+),

susu formula (-) sejak 2 bulan terakhir ini. Pada saat ini, pasien sudah bisa

merangkak dan suka memasukkan benda-benda ke dalam mulutnya.

Pengobatan ke dokter di klinik setelah 2 hari mencret dan diberikan

obat penurun panas dan obat mencret, namun tetap tidak ada perbaikan. Pada

keluarga, tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien, bahkan

pada pasien, mencret yang dialami sekarang merupakan yang pertama kali

diderita oleh pasien. Beberapa hari yang lalu anak tetangga yang balita juga

ada yang mencret.

Ibu pasien mengaku bertempat tinggal di rumah liar yang sekitarnya

kumuh, air minum sehari-hari dari isi ulang gallon dengan harga Rp5000,-.

Untuk makanan, ibu masak sendiri. Ibu pasien juga mengaku bahwa jika

mengkonsumsi telur, dan memberikan ASI, pada tubuh pasien akan timbul

bintik-bintik merah dan terasa gatal. Ibu pasien selalu membawa pasien untuk

imunisasi, sehingga pasien mendapatkan imunisasi lengkap, yaitu BCG 1x,

Hepatitis B 3x, DPT 3x.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan Umum: Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign :

Nadi : 120 x/menit

Respirasi : 38 x/menit

Suhu : 38,2˚ C

BB Saat ini : 9 kg

Tinggi Badan : 70 cm

Gizi : Baik

IV. STATUS GENERALISATA

Kepala : Normocephali

Muka : Muka tampak bulat, kesan Moon face (-)

Mata : pupil isokor D/S, konjungtiva tidak anemis

D/S, Sklera tidak ikterik D/S,oedem palpebra (-/-), mata

cekung (+/+)

Hidung : septum deviasi (-/-), polip (-/-), sekret (-/-),

mukosa tidak hiperemis (-/-), nafas cuping hidung (-).

Telinga : kelainan congenital (-/-), sekret (-/-), nyeri

tekan tragus (-/-)

Mulut : bibir pucat (-), sianosis bibir (-).

Leher : Tidak ada pembesaran KGB

Thorax : Pergerakan thorak simetris D/S

O Inspeksi : Tidak ada napas tertinggal, retraksi

dinding dada (-)

O Palpasi : Fokal fremitus D/S normal

O Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

O Auskultasi:

Pulmo: Vesikuler D/S sama, Rhonki (-/-)

Wheezing (-/-)

Cor : Bunyi jantung I/II dalam batas

normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : Tampak cembung (+)

Palpasi : Asites (-), distensi (-), nyeri tekan (-),

turgor kulit kembali labat, hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi : Hipertimpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) hipoaktif

Genital :

Tidak dilakukan pemeriksaan

Bokong

Tidak ditemukan adanya perianal rash

Ekstremitas :

Superior :

- Bengkak (-/-)

- Akral hangat (+/+)

- Capillary refill time > 2”

Inferior :

Bengkak (-/-)

Akral hangat (+/+)

Capillary refill time > 2”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Hasil laboraturium (09 Mei 2014) :

Hematologi :

Hb : 9,4 g/dl

Leukosit : 16.700/ul

Ht : 32%

Trombosit : 579.000/mm3

Eritrosit : 4.9 Juta/ mm3

Kimia Darah :

Glukosa Sewaktu : 99 mg/dl

VI. DIAGNOSA BANDING KASUS

Diare akut et causa viral infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia

Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia

Diare akut et causa parasite infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diare akut et causa bacterial infection + Dehidrasi berat + Hipokalemia

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Feses dan Elektrolit

IX. TERAPI RAWAT INAP

IVFD RL 30cc/KgBB untuk 1 jam pertama

IVFD RL 70cc/KgBB untuk 5 jam berikutnya

Injeksi Cefotaxime 3 x 400 mg IV

Cek Faeces

FOLLOW UP PASIEN DI BANGSAL

1. Hari ke 1 perawatan (Sabtu, tanggal 10-05-2014)

Jam 06.35

Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran kompos mentis,

Tanda-tanda vital : T (38,1˚C), N(120 x/i), R(32 x/i). Pasien demam dan

tampak lemas disertai dengan batuk. Perut tampak kembung, distensi (+),

bising usus (+) hipoaktif, organ intraabdomen sulit dinilai.

Kesan : Pasien demam dan tampak lemas. Mencret dengan frekuensi 3 kali,

encer disertai dengan lendir dan berwarna kuning.

Penatalaksanaan di bangsal :

P :

RL 900cc dalam 24 jam

Injeksi Cefotaxime 3 x 400mg IV

Po :

PCT 3 x ¾ cth

Ambroxol 3x ½ cth

Aspar.K 3x 225mcg

Liprolac 3x1 Sachet

ZinKid 1x1cth

Diet Enterocare

Susu LLM

Program :

Cek Natrium dan Kalium

Pasien diminta untuk banyak minum

Hasil Natrium dan Kalium, tanggal 10-05-2014

o Natrium : 191 mmol/L

o Kalium : 3,2 mmol/L

2. Hari ke 2 perawatan (Minggu, tanggal 11-05-2014)

Jam 06.35

Keadaan umum penderita tampak sakit sedang. Kesadaran komposmentis

Tanda-tanda vital : T (37,8˚C), N(118 x/i), R(34 x/i). Demam (+), mencret

sudah berkurang dengan frekuensi 2 kali, konsistensi cair dengan ampas

sedikit. Perut masih tampak cembung dan keras, distensi (+), bising usus (+)

Kesan : keadaan umum mulai membaik. Mencret sudah ada perbaikan.

Penatalaksanaan di bangsal :

P :

Terapi Lanjut

3. Hari ke 3 perawatan (Senin, tanggal 12-05-2014)

Jam 06.55

Keadaan umum sudah membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-tanda

vital : T (37,8˚C), N(110 x/i), R(34 x/i). Berat badan pasien 9 kg, demam (+),

batuk (+), mencret (+) sudah berkurang hingga 1x, sudah disertai ampas.

Kesan : Keadaan umum mulai membaik

Penatalaksanaan di bangsal :

P :

D ¼ NS 500cc dalam 24 jam

Injeksi Cefotaxime 3x400mg IV

Ferriz/ Ferlin 2x1,7cc

Po :

PCT 3 x ¾ cth

Ambroxol 3x ½ cth

Aspar.K 3x 225mcg

Liprolac 3x1 Sachet

Zink Kid 1x1cth

Diet Enterocare

Susu LLM

4. Hari ke 4 perawatan (Selasa, tanggal 13-05-2014)

Jam 06.55

Keadaan umum sudah membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-tanda

vital : T (36,0˚C), N(100 x/i), R(33 x/i). Demam (-), batuk (-), pilek (-) BAB

(+), mencret (-), nafsu makan dan minum baik.

Kesan : Keadaan umum membaik

Penatalaksanaan di bangsal :

P :

D ¼ NS 300cc dalam 24 jam

Injeksi Cefotaxime 3x400mg IV

Po :

PCT 3 x ¾ cth

Ambroxol 3x ½ cth

Aspar.K 3x 225mcg

Ferriz/ Ferlin 2x1,7cc

Liprolac 3x1 Sachet

Zink Kid 1x1cth

Diet Enterocare

Susu LLM

5. Hari ke 5 perawatan (Rabu, tanggal 14-05-2014)

Jam 06.55

Keadaan umum sudah membaik. Kesadaran komposmentis. Tanda-tanda

vital : T (36,5˚C), N(108 x/i), R(32 x/i). Demam (-), batuk (-), pilek (-) BAB

(+), mencret (-), nafsu makan dan minum baik.

Kesan : Keadaan umum baik

Pasien Boleh Pulang

TERAPI PULANG :

Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis tgl

15-05-2014.

Dan pemberian :

Cefixime 2 x ½ cth

Liprolac 1 x 1 sch

Zinkid 1 x 1 cth

Aspar K 3 x 225mcg

DIAGNOSIS AKHIR

Diare akut disenteri dengan dehidrasi berat serta hipokalemia.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

RESUME

Pasien laki – laki berumur 8 bulan 2 minggu datang ke UGD RSUD Embung

Fatimah Batam oleh kedua orang tuanya dengan keluhan mencret yang dirasakan

sejak 5 hari yang lalu, dengan frekuensi >5x sehari, konsistensi tinja cair disertai

lendir namun tidak disertai darah. Keluhan tambahan berupa nafsu makan

menurun, tidak mau minum, perut kembung (+), dan lemas (+).

Keadaan umum tampak sakit berat. Tanda - tanda vital : T (36,5˚C), N(110

x/i), R(32 x/i). Berat badan pasien 9 kg, demam (+), batuk (+), pilek (+) BAB (+),

mencret (+), nafsu makan dan minum berkurang.

Penderita direncanakan rawat jalan dan kontrol ke poliklinik anak hari kamis

tgl 15-05-2014.

Dan pemberian :

Cefixime 2 x ½ cth

Liprolac 1 x 1 sch

Zinkid 1 x 1 cth

Aspar K 3 x 225mcg

DISKUSI

PERMASALAHAN

1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?

3. Apa prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan

dengan baik?

4. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi pada pasien ini?

5. Bagaimana edukasi terhadap orang tua pasien?

PEMBAHASAN KASUS

1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?

Pada pasien ini datang dengan keluhan mencret sejak 5 hari yang lalu, dengan

frekuensi lebih dari 5x dalam sehari dengan konsistensi tinja cair dan terdapat

lendir namun tanpa darah, yang mengarah kepada diare akut. Secara definisi, diare

akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai

perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang

berlangsung kurang dari satu minggu.

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri

dan parasit. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang

menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan

sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Virus akan menginfeksi lapisan

epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan

fungsi absorbsi usus halus terganggu. Villus mengalami atrofi dan tidak dapat

mengabsorbsi cairan dan makanan dengan baik. Selanjutnya, cairan dan makanan

yang tidak terserap/ tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan

terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap

terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan

air dan nutrisi yang tidak sempurna.

Sedangkan diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang

berhubungan dengan pengaturan transport ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP

dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli

agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hamper sama.

Bedanya bakteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga

dapat menyebabkan reaksi sistemik. Diare oleh bakteri ini dapat menyebabkan

adanya darah dalam tinja yang disebut disenteri. Cara penularan diare ini pada

umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau minuman yang

tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau

barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui

lalat.

Di samping itu juga terdapat penyebab diare non infeksi yang biasanya timbul

pada anak antara lain malabsorbsi seperti defisiensi disakaridase, glukosa –

galaktosa, intoleransi laktosa serta alergi. Namun hal tersebut bisa disingkirkan

oleh karena sebelumnya pasien tidak diberi susu yang pada umumnya

mengandung laktosa, maupun makanan yang sudah diketahui alergi oleh pasien

yaitu telur, serta dengan mengetahui bahwa pasien belum pernah mengalami diare

sebelumnya.

Insidensi tertinggi terjadinya diare adalah pada kelompok umur 6-11 bulan pada

saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi

efek penurunan kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan

makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan

tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.

Pada pasien diare, perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi. Adanya demam

menunjukkan proses inflamasi dan dapat pula timbul karena adanya dehidrasi.

Tanda – tanda utama yang perlu dicari kesadaran, rasa haus, mata cowong dan

turgor kulit abdomen.

Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO.

Penilaian Tanpa Dehidrasi Dehidrasi sedang Dehidrasi berat

Keadaan

umum

Baik, sadar Gelisah, rewel Letargi atau

penurunan

kesadaran

Mata Normal Cowong Cowong

Rasa haus Minum biasa,

tidak haus

Haus, ingin minum

banyak

Susah minum atau

tidak bisa minum

Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat

lambat

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan vital sign T (38,2˚C), N(128 x/i), R(27

x/i), keadaan umum lemas, mata cowong, turgor kulit kembali sangat lambat,

bising usus menurun, pasien susah minum serta capillary refill time >2”

sehingga dapat digolongkan ke dalam dehidrasi berat.

Saluran cerna merupakan salah satu tempat yang sering menjadi tempat

kehilangan kalium akut. Diare menyebabkan kehilangan kalium yang banyak,

sehingga dapat menjadi hipokalemia yang merupakan komplikasi dari diare

akut. Manifestasi hipokalemia adalah efek gangguan potensial membran pada

sistem kardiovaskular, neuro-muskular dan gastrointestinal. Tanda dan gejala

dari kekurangan kalium jarang terjadi jika kadar serum kalium kurang dari 3,0

mEq/L. Biasanya gejala datang pelan-pelan sehingga sulit terdeteksi. Terdapat

banyak tanda dan gejala yang berhubungan dengan gangguan fungsi

gastrointestinal, termasuk anoreksia, nausea, dan muntah-muntah. Atonia otot

polos sistem gastrointestinal dapat menyebabkan sembelit, kembung karena

hipokalemia yang disebut ileus paralitik. Saat ada gangguan gastrointestinal

maka secara perlahan akan mengganggu pemasukan kalium. Pada pasien ini,

terdapat tanda-tanda hipokalemia dari pemeriksaan fisik, yaitu perut kembung

dan hipomotilitas usus, sehingga dapat dicurigai hipokalemia saat pasien

datang.

a. Pemeriksaan laboratorium

Hematologi :

Hb : 9,4 g/dl

Leukosit : 16.700/ul

Ht : 32%

Trombosit : 579.000/mm3

Eritrosit : 4.9 Juta/ mm3

Kimia Darah :

Glukosa Sewaktu : 99 mg/dl

Natrium : 191 mmol/L

Kalium : 3,2 mmol/L

Faeces :

Warna : Kuning

Konsistensi : Lembek

Darah : Negatif

Lendir : Negatif

Karbohidrat : Negatif

Lemak : Negatif

Serat : Positif

Leukosit : 1-3/ LPB

Eritrosit : 0-1/ LPB

Amuba : Negatif

Telur cacing : Negatif

Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak

diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya

penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare

akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Pemeriksaan tinja perlu

dilakukan pada semua penderita dengan diare, meskipun pemeriksaan

laboratorium tidak diperlukan. Dari pemeriksaan tinja dapat diketahui

penyebab diare.

Sifat Tinja Rotavirus Shigella Salmonella Kolera

Volume Sedang Sedikit Sedikit Banyak

Mual/Muntah Sering Jarang Sering +

Frekuensi 5-10x/hari > 10x/hari Sering Terus Menerus

Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair

Darah - Sering Kadang -

Bau Langu Busuk Busuk Amis Khas

Warna Kuning hijau Merah hijau Kehijauan Air cucian beras

Lekosit - + + -

Pada pasien ini diketahui bahwa mencret lebih dari 5 kali sehari, konsistensi

tinja cair, disertai lendir namun tidak ada darah dan baunya busuk secara

makroskopik, namun jika dilihat pada pemeriksaan feses, didapatkan adanya

leukosit dan eritrosit yang dapat kita simpulkan bahwa penyebabnya adalah

bakteri. Parasit juga bisa disingkirkan oleh karena tidak ditemukannya amuba

dan telur cacing dalam pemeriksaan feses. Bakteri penyebabnya bisa Shigella,

dan juga Salmonella. Dugaan lebih kuat adalah Shigella, oleh karena tidak ada

muntah pada pasien ini, sedangkan jika infeksi oleh Salmonella biasanya pasien

cenderung mual dan muntah.

Hipokalemia pada pasien ini juga tegak dari pemeriksaan elektrolit, karena

hipokalemia didefinisikan sebagai kadar kalium dalam serum kurang dari 3,5

mEq/L pada anak, sedangkan pada pasien ini kadar kalium dalam serum adalah

3,2 mEq/L.

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?

Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit.

Pengobatan yang terbaik adalah dengan terapi rehidrasi parenteral. Pasien

yang masih dapat minum meskipun hanya sedikit harus diberi oralit sampai

cairan infus terpasang. Di samping itu, semua anak harus diberi oralit selama

pemberian cairan intravena (± 5ml/kgBB/jam), apabila dapat minum dengan

baik, biasanya dalam 3-4jam (untuk bayi) atau 1-2jam (untuk anak yang lebih

besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi tambahan basa dan

kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan cukup dengan

pemberian cairan intravena.

Penatalaksanaan pertama untuk pasien ini sudah sangat tepat karena

mengikuti standard WHO, yaitu rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer

Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk <1tahun 1 jam

pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 5 jam berikutnya 70cc/kgBB. Di atas 1 tahun

½ jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 2½ jam berikutnya 70cc/kgBB.

Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat

dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan

evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yang sesuai yaitu pengobatan diare

dengan dehidrasi ringan sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi. Namun

sayangnya pada pasien ini, tidak dilanjutkan tatalaksana WHO tersebut, yaitu

setelah evaluasi, seharusnya di tatalaksana sesuai dehidrasi ringan sedang

ataupun tanpa dehidrasi.

1. Pengobatan diare tanpa dehidrasi

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk

mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan gula garam, kuah sayur-sayuran,

dan sebagainya. Pengobatan dapat dilaukan di rumah oleh keluarga penderita.

Jumlah cairan yang diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia < 1

tahun adalah 50-100ml, 1-5 tahun adalah 100-200ml, 5-12 tahun adalah 200-

300ml dan dewasa adalah 300-400ml setiap BAB.

Untuk anak di bawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok

dengan cara 1 sendok setiap 1-2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh

dilakukan. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari cangkir atau

gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama

10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3

menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti. Selain

cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa dimakan tetap harus

diberikan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6 kali

sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan

yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu.

Karena dapat menyebabkan diare bertambah hebat dan keadaan

anak bertambah berat serta jatuh dalam keadaan dehidrasi ringan-sedang,

obati dengan cara pengobatan dehidrasi ringan-sedang.

2. Pengobatan diare dehidrasi ringan-sedang

TRO (Terapi Rehidrasi Oral)

Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang harud dirawat di sarana

kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah

oralit yang diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Bila berat badannya tidak

diketahui, meskipun cara ini kurang tepat, perkiraan kekurangan cairan dapat

ditentukan dengan menggunakan umur penderita, yaitu untuk umur < 1 tahun

adalah 300ml, 1-5 tahun adalah 600ml, > 5 tahun adalah 1200 ml dan dewasa

adalah 2400ml. Rentang nilai volume cairan ini adalah perkiraan, volume

yang sesungguhnya diberikan ditentukan dengan menilai rasa haus penderita

dan memantau tanda-tanda dehidrasi.

Bila penderita masih haus dan masih ingin minum harus diberi lagi.

Sebaliknya bila dengan volume di atas kelopak mata menjadi bengkak,

pemberian oralit harus dihentikan sementara dan diberikan minum air putih

atau air tawar. Bila oedem kelopak mata sudah hilang dapat diberikan lagi.

Apabila oleh karena sesuatu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan secara

per-oral, oralit dapat diberikan melalui nasogastrik dengan volume yang sama

dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita

dievaluasi, apakah membaik, tetap atau memburuk. Bila keadaan penderita

membaik dan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan di rumah dengan

memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan diare

tanpa dehidrasi. Bila memburuk dan penderita jatuh dalam keadaan dehidrasi

berat, penderita tetap dirawat di sarana kesehatan dan pengobatan yang terbaik

adalah pemberian cairan parenteral.

Oralit baru ini adalah oralit dengan osmolaritas yang rendah. Keamanan oralit

ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektivitasnya lebih

baik daripada oralit formula lama. Oralit baru dengan low osmolaritas ini juga

menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi

pengeluaran tinja hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.

Selain itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan

UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.

Komposisi Oralit

Oralit Baru Osmolaritas Rendah Mmol/liter

Natrium 75

Klorida 65

Glucose, anhydrous 75

Kalium 20

Sitrat 10

Total Osmolaritas 245

Ketentuan pemberian oralit formula baru

a. Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru

b. Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 liter air matang untuk

persediaan 24 jam

c. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan

ketentuan:

o Untuk anak berumur < 2 tahun: berikan 50-100 ml tiap kali BAB

o Untuk anak 2 tahun atau lebih: berikan 100-200ml tiap BAB

d. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa

larutan harus dibuang.

Pada pasien ini sangat tepat diberikan antibiotik, karena indikasi pemberian

antibiotik pada pasien diare adalah diare berdarah atau kolera. Secara umum

tatalaksana pada disenteri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai

dengan acuan tatalaksana diare akut. Hal khusus mengenai tatalaksana

disenteri adalam pemberian antibiotika selama 5 hari, dan yang dianjurkan

adalah pemberian sefalosporin generasi ketiga.

Pasien ini juga diberikan zinc/ seng, Zinc mengurangi lama dan beratnya

diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Penggunaan zinc ini

memang popular beberapa tahun terakhir karena memiliki evidence based

yang bagus. Beberapa penelitian telah membuktikannya. Pemberian zinc yang

dilakukan di awal masa diare selam 10 hari ke depan secara signifikan

menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Lebih lanjut, ditemukan bahwa

pemberian zinc pada pasien anak penderita kolera dapat menurunkan

durasi dan jumlah tinja/cairan yang dikeluarkan. Zinc termasuk mikronutrien

yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski

dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, zinc berperan untuk

pertumbuhan dan pembelahan sel, anti oksidan, perkembangan seksual,

kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Zinc juga

berperan dalam system kekebalan tubuh dan meripakan mediator potensial

pertahanan tubuh terhadap infeksi. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam

pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau

terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan

epitel saluran cerna selama diare. Pemberian zinc pada diare dapat

meningkatkan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan

kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border

apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan

pathogen dari usus. Pengobatan dengan zinc cocok diterapkan di negara-

negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah

terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang

rendah dan daya imunitas yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat

menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat

menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

Dosis zinc untuk anak-anak

Anak di bawah umur 6 bulan : 10mg (½ tablet) per hari

Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari

Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh

dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matangm ASI

atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau

dilarutkan dalam air matang atau oralit.

Pemberian suplemen kalium ditujukan untuk mengembalikan kalium yang

hilang. Pada pasien ini, koreksi dilakukan sudah sesuai dosis yaitu 3 x

225mcg (75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis).

Pada pasien ini juga diberikan probiotik berupa Liprolac. Probiotik diberi

batas sebagai mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang

menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal

yang lebih baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian

probiotik dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum

ASI. Pada sistematik review yang dilakukan Komisi Nutrisi ESPGHAN

(Eropean Society of Gastroenterology Hepatology and Nutrition) pada

tahun 2004, didapatkan laporan-laporan yang berkaitan dengan peran

probiotik untuk pencegahan diare. Saavedra dkk tahun 1994, melaporkan

pada penelitiannya bahwa susu formula yang disuplementasi dengan

Bifidobacterium lactis dan Streptococcus thermophilus bila diberikan pada

bayi dan anak usia 5-24 bulan yang dirawat di Rumah Sakit dapat

menurunkan angka kejadian diare dari 31% menjadi 7%, infeksi rotavirus juga

berkurang dari 39% pada kelompok placebo menjadi 10% pada kelompok

probiotik. Penelitian Phuapradit P. dkk di Thailand pada tahun 1999

menunjukan bahwa bayi yang minum susu formula yang mengandung

probiotik Bifidobacterium Bb 12 dan Streptococcus thermophylus lebih jarang

menderita diare oleh karena infeksi rotavirus.

Pemberian suplemen besi juga sudah tepat karena dianjurkan oleh IDAI

karena mengingat bahwa prevalensi anemia defisiensi besi pada balita di

Indonesia mencapai 40-45%, terutama pada usia 0-2 tahun.

Pada pasien ini tidak diberikan obat antidiare, karena obat-obat ini meskipun

sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak

diindikasikan untuk pengobatan diare akut pada anak. Beberapa dari obat-obat

ini berbahaya. Produk yang termasuk dalam kategori ini adalah:

Adsorben

Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal, cholesteramine.

Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare atas dasar kemampuannya

untuk mengikat dan menginaktifasi toksin bakteri atau bahan lain yang

menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi

mukosa usus. Walaupun demikian, tidak ada bukti keuntungan praktid dari

penggunaan obat ini untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.

Antimotilitas

Contoh: loperamide, hydrochloride, diphenoxylate dengan atropine, tincture

opii, paregoric, codein.

Obat-obatan ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan

tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Lebih dari itu dapat

menyebabkan ileus paralitik yang berat yang dapat fatal atau dapat

memperpanjang infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organism

penyebab. Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal. Tidak satu pun dari

obat-obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.

Bismuth Subsalicylate

Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran tinja pada

anak dengan diare akut sebanyak 30% akan tetapi, cara ini jarang digunakan.

3. Apa Prognosis selama pengobatan di ruang anak pada pasien ini berjalan

dengan baik ?

Prognosis umumnya baik. Keadaan pasien stabil

Menunjukan respon terhadap pengobatan selama di ruang anak

Tidak terjadi syok hipovolemik

Prognosis quo ad vitam penderita adalah ad bonam

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan

terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik

dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Penderita dipulangkan

apabila ibu sudah dapat/sanggup membuat/memberikan oralit kepada anak

dengan cukup walaupun diare masih berlangsung dan diare bermasalah atau

dengan penyakit penyerta sudah diketahui dan diobati

4. Komplikasi apa saja yang mungkin terjadi pada kasus ini?

Beberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan rehidrasi. Beberapa

diantaranya membutuhkan pengobatan khusus.

Gangguan Elektrolit

Hipernatremia

Penderita diare dengan natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan

berkala yang ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-

lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena

dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan

oralit adalah cara terbaik dan paling aman.

Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45%

saline – 5 % dextrose selama 8 jam. Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat

badan tanpa koreksi. Periksa kadar natrium plasma setelah 8 jam. Bila normal

lanjutkan dengan rumatan, bila sebaliknya lanjutkan 8 jam lagi dan periksa

kembali natrium pasma setelah 8 jam. Untuk rumatan gunakan 0,18% saline – 5

% dextrose, perhitungkan untuk 24 jam. Tambahkan 10 mmol KCl pada setiap

500ml cairan infuse setelah pasien dapat kencing. Selanjutnya pemberian diet

normal dapat mulai diberikan. Lanjutkan pemberian oralit 10ml/kgBB/setiap BAB,

sampai diare berhenti.

Pada pasien ini terjadi komplikasi berupa hipernatremia, dengan kadar natrium

191 mmol/L, penatalaksanaan untuk koreksi hipernatremia pada pasien ini sudah

benar yaitu dengan menggunakan D1/4NS selama 24 jam.

Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya

mengandung sedikit garam, dapat terjadi hipontremia (Na < 130 mol/L).

Hipontremia sering terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi

berat dengan oedema. Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hamper semua

anak dengan hiponatremi. Bila tidak berhasil, koreksi Na dilakukan bersamaan

dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu memakai Ringer Laktat atau Normal Saline.

Kadar Natrium koreksi (mEq/L) = 125-kadar Na serum yang diperiksa dikalikan

0,6 dan dikalikan berat badan. Separuh diberikan dalam 8 jam, sisanya diberikan

dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 mEq/L.

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemia jika K > 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian

kalsium glukonas 10% 0,5-1 ml/kgBB iv pelan-pelan dalam 5-10 menit dengan

monitor detak jantung.

Hipokalemia

Dikatakan hipokalemia bila K < 3,5 mEq/L, koreksi dilakukan menurut kadar

K : jika kalium 2,5 – 3,5 mEq/L diberikan per oral 75 mcg/kgBB/hr dibagi 3 dosis.

Bila < 2,5 mEq/L maka diberikan secara intravena drip (tidak boleh bolus)

diberikan dalam 4 jam. Dosisnya: (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 +

2mEq/kgBB/24 jam) diberikan dalam 4 jam, kemudian 20 jam berikutnya

adalah (3,5 – kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x BB).

Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus, gangguan fungsi

ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium

dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya

kalium selama diare dan sesudah diare berhenti.

Kegagalan Upaya Rehidrasi Oral

Kegagalan upaya rehidrasi oral dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya

pengeluaran tinja cair yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang

menetap, tidak dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi

glukosa. Pada keadaan-keadaan tersebut mungkin penderita harus diberikan cairan

intravena.

Kejang

Pada anak yang mengalami dehidrasi, walaupun tidak selalu, dapat terjadi kejang

sebelum atau selama pengobatan rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh

karena hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya buruk,

hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya melebihi 400C,

hipernatremi atau hiponatremi.

5 Apa edukasi yang harus diberikan pada pasien diare?

Untuk upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:

1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare.

Kuman-kuman pathogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal –

oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada

penyebaran ini.

Upaya pencegahan diare terbukti efektif meliputi:

Pemberian ASI yang benar.

Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI.

Penggunaan air bersih yang cukup.

Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air

besar dan sebelum makan.

Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.

Membuang tinja bayi yang benar.

2. Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu (Host)

Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun.

Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makan

dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.

Meneruskan pemberian makanan karena dapat mempercepat kembalinya

fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi

berbagai nutrisi, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau

paling tidak dikurangi.

Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja

berdarah, muntah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus atau diare

makin sering atau belum membaik dalam 3 hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Juffrie Mohammad, Soenarto Sri, Oswari Hanifah, Arief Sjamsul, Rosalina

Ina, Mulyani Nenny. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi, Jilid 1. Jakarta:

IDAI; 2012. h.87-120

2. Gatot Djajadiman, Idjradinata Ponpon, Abdulsalam Maria, Lubis Bidasari,

Soedjatmiko, Hendarto Aryono, Handryastuti Setyo, et al. Rekomendasi

Ikatan Dokter Anak Indonesia: Suplementasi Besi Untuk Anak. Edisi ke-1.

Jakarta: IDAI; 2011

3. Dadiyanto Dwi, Muryawan Heru, Anindita, Buku ajar ilmu kesehatan anak,

Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2011. h. 124-133

4. WHO, Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Edisi ke-1.

Jakarta; 2009. h. 131-145

5. Verive Michael, Windle Mary, Evans Barry, Cataletto Mary, Corden Timothy.

2013. Pediatric Hypokalemia. Diunduh dari:

h tt p : / / e m e d i c i n e . m e d s cap e . c o m / a r t i c l e / 907757 - o v e r v i e w [Diunduh 20 Mei

2014]