PT. MABUA HARLEY DAVIDSON JL. ISKANDARSYAH RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN TELP. (021) 7206606 (HUNTING), FAX (021) 7223769

FORMULIR KARYAWAN DATA PRIBADI Applicant Personal Data Nama Pelamar Name of Applicant Pendidikan Terakhir Last Education Alamat Sementara Temporary Address Alamat Tetap Permanent Address Alamat Surat Mailing Address : Ahmad Ardiansyah : : S1 Teknik Mesin : : Jl. Gading Mas Timur I4 No.36 Jakut : : Jl. Widas Blok O no.2 Malang : : Jl.Widas Blok O no.2 Malang : Tinggi Height 167 cm Kawin Married Berat Weight 70 kg Agama Religion ISLAM Kebangsaan Nationality INDONESIA House / Residence Milik Sendiri Private Own Lain-lain Other SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri saudra sendiri) Pekerjaan Terakhir Hubungan Keluarga Family Relation Nama NameMoch. Thorsusie B.S JAWA -BANJAR

Gol. Darah Blood Type

:O :

Telepon Phone Telepon Phone Telepon Phone Suku Bangsa

: 085655597369 : : 0341-489975 : :0341-489975 : Tempat & Tanggal lahir Date & Place of Birth Malang, 02/03/1986 Kendaraan / Vehicles Jenis / Merk / Year Type / Brand / Year Milik Sendiri Private Own

v

Pria Male Wanita Female

Rumah Tempat Tinggal

v

Bujang / Janda / Duda Single / Widow / Widower

v

Lain-lain Other

L/P M/F L

Umur Age 56

Pendidikan Terakhir Last Education S1 Jabatan Position Guru

Last Employment Perusahaan Company SMKN 9 Malang

Ayah Father Ibu Mother Saudara ke 1 1 Childst

Syufiah Hasanah Hidayat Muqaddisin Ahmad Ardiansyah

P

52

S1

Guru

SMPN 3 Malang

L

28

D3

supervisor

Rental gokart Jatim park

Saudara ke 2 2 nd Child Saudara ke 3 3 rd Child Saudara ke 4 4 th Child Saudara ke 5 5 th Child Saudara ke 6 6 th Child Saudara ke 77 th

L

25

S1

Engineer

PT. Astra Otoparts

Hafrida Rahmah

P

22

S1

_

_

Child

Saudara ke 8

Sheet1

8 th Child Saudara ke 9 9 th Child Saudra ke 10 10 th Child

Sheet1

T. MABUA HARLEY DAVIDSON ARSYAH RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN 7206606 (HUNTING), FAX (021) 7223769RAHASIA CONFIDENTIAL FORMULIR KARYAWAN

Pass Photo Recent Photograph 4X6

Nomor KTP ID Number3573010203860001

Kendaraan / Vehiclesspd motor/Honda/2000

Milik Sendiri Private Own Lain-lain Other

Keterangan Remarks

Sheet1

Sheet1

STATUS PERKAWINAN Marriege Status STATUS Hubungan Keluarga Family Relation Suami / Istri Bujang Single Menikah / Marriege Th / Yr..... Cerai / Divorce Single Janda / Duda Widow / Widower Husband / Wife Anak ke 1 1st Child Anak ke 2 2 nd Child Anak ke 3 3 rd Child Anak ke 4 4 th Child RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL Education Records Formal / Informal Tahun Tingkat Level Sekolah Dasar Preparatory School SLTP Junior High School SLTA Senior High School Akademi Academy Universitas University Pasca Sarjana Master Program KURSUS / TRAINING Course / Training Bidang / Jenis Subject / Field Basic Mechanic Incident Analysis Penyelenggara Executor SIS ADARO SIS INDO Tempat / Kota Place / City Tj. Tabolong Sanga Sanga Lama Kursus Courses duration 2 Month 2 Day Tahun Year 2010 2010 Biaya Oleh Supported By : SIS SIS Brawijaya Malang 2004 2009 v SMAN 1 Malang 2001 2004 v SMPN 3 Malang 1998 2001 v Nama Sekolah Name of School SDN Blimbing 3 Tempat / Kota Place / City Malang Year Attended Dari From 1992 Sampai To 1998 v Lulus Graduated Tidak Lulus Failed Nama Name L/P M/F Umur Age Pendidikan Terakhir Last Education Last Employment Jabatan Position

Pengetahuan Bahasa (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup) Knowledge of Languages (To be filled with : Excelent, Good, Satisfactory) Macam Bahasa Type of Languages Indonesia English Baik Cukup Mendengar Hearing Membaca Reading Baik Baik Berbicara Speaking Baik Cukup KEGIATAN SOSIAL Social Activity Organisasi Organization TIM GOKART UB Macam Kegiatan Activities Description Kegiatan Mahasiswa Jabatan Position Ketua tim Tahun Year 2007 Baik Cukup Menulis Writing Keterangan

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG Hobbies, Favourite Recreation and Extra Curricullair Activities Maintenance and repair kendaraan ( sepeda Motor, atau mobil), bersepeda.

Sheet2

Last Employment Perusahaan Company

Keterangan Remarks

KURSUS / TRAINING Course / Training Keterangan Remarks

n Bahasa (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup) Keterangan

guages (To be filled with : Excelent, Good, Satisfactory)

KEGIATAN SOSIAL Social Activity Tahun Year 2009

OBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG

vourite Recreation and Extra Curricullair Activities

epair kendaraan ( sepeda Motor, atau mobil), bersepeda.

Sheet2

PENGALAMAN KERJA (Dimulai dari pekerjaan saat ini) Employment History (List last position first) Bulan Month Dari From Sampai To Jenis Usaha Type of Business Nama Atasan Langsung Name of Superior : Produksi Spare part : : Ibu. Fenny : Desember Tahun Year Nama / Alamat & No Telepon Perusahaan Company address and telephone no. 2010 PT. Astra Otoparts Tbk. Awal Began Akhir Ended Jumlah Karyawan Total Employee Nama Direktur Name of Director Jabatan Position or type of work

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR Describe the type of work and responsibility in your last position Membuat mekanisme yang aplicable untuk modifikasi engine sepeda motor.

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA TERAKHIR (berikan tanda pada posisi anda) Sketch Out the Structure of Organization which Shows the Position of your Previous Job (give mark to your position) Division head Dept Head PDEsenior Engineer senior Engineer Dept. Head Process senior Engineer Engineer

Dept. Head Dies and mouldsenior Engineer Engineer Engineer

senior Engineer Engineer

Engineer

Engineer

Engineer

Alasan Berhenti Reason for Leaving

Kurang begitu senang dengan pekerjaan yang hanya duduk dan menggambar Yes / No Nama / Alamat & No Telepon Perusahaan Company address and telephone no. 2009 2010 : Penambangan Batu bara ( Coal Mining ) : Dadun Muhammad Ramdan PT. Saptaindra Sejati

Gaji Terakhir Last Salary Fasilitas & Lainnya Facilities & Other Benefit Jabatan Position or type of work Awal Began Akhir Ended Jumlah Karyawan Total Employee Nama Direktur Name of Director

Dapatkah kami menghubungi atasan anda sebelumnya u/ referensi ? Ya / Tidak Can we Contact your Previous Supperior for reference ? Bulan Month Dari From Sampai To Jenis Usaha Type of Business Nama Atasan Langsung Name of Superior Describe the type of work and responsibility in your last position Mempelajari tentang teknik penambangan Oktober Desember Tahun Year

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

Alasan Berhenti Reason for Leaving

: Bekerja di remote area

Gaji Terakhir Last Salary Fasilitas & Lainnya Facilities & Other Benefit Tunjangan kesehatan Yes / No

Dapatkah kami menghubungi atasan anda sebelumnya u/ referensi ? Ya / Tidak Can we Contact your Previous Supperior for reference ? Telepon Phone : : Bulan Month Dari From Sampai Tahun Year Nama / Alamat & No Telepon Perusahaan Company address and telephone no.

Jabatan Position or type of work Awal Began Akhir

Sheet3

To

Ended

Sheet3

Jabatan Position or type of work : Engineer : : : : 1000 : : Bpk. Siswanto :

anisme yang aplicable untuk modifikasi engine sepeda motor.

SI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA TERAKHIR (berikan tanda pada posisi anda) ization which Shows the Position of your Previous Job (give mark to your position)

: 4.700.000 :Makan siang Facilities & Other Benefit Jabatan Position or type of work : Plant Engineer Trainee : : 2000 : Bpk. Kurnia

Mempelajari tentang teknik penambangan

: 5.100.000 : makan Facilities & Other Benefit

Jabatan Position or type of work : : :

Sheet3

:

Sheet3

Jenis Usaha Type of Business Nama Atasan Langsung Name of Superior

: : : : Describe the type of work and responsibility in your last position

Jumlah Karyawan Total Employee Nama Direktur Name of Director

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

Alasan Berhenti : Reason for Leaving Dapatkah kami menghubungi atasan anda sebelumnya u/ referensi ? Ya / Tidak Can we Contact your Previous Supperior for reference ? Telepon Phone Bulan Month Dari From Sampai To Jenis Usaha Type of Business Nama Atasan Langsung Name of Superior Describe the type of work and responsibility in your last position : : Tahun Year Nama / Alamat & No Telepon Perusahaan Company address and telephone no. : Yes / No

Gaji Terakhir Last Salary Fasilitas & Lainnya Facilities & Other Benefit

Jabatan Position or type of work Awal Began Akhir Ended Jumlah Karyawan Total Employee Nama Direktur Name of Director

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

Alasan Berhenti

:

Gaji Terakhir Last Salary Fasilitas & Lainnya Facilities & Other Benefit Yes / No

Reason for Leaving Dapatkah kami menghubungi atasan anda sebelumnya u/ referensi ? Ya / Tidak Can we Contact your Previous Supperior for reference ? Telepon Phone LAIN-LAIN Other Sebutkan hasil-hasil signifikasi yang telah ada patut dicatat selama anda bekerja ! Mention the key accomplishment that have been done and worth to be recorded in your career :

Mendapatkan juara 3 dalam training Basic mechanic course di SIS adaro Tanjung Tabalong.

Dibawah ini anda diminta untuk menjelaskan tentang diri anda, dalam kata-kata sendiri, dengan berlaku se-ojektif mungkin, tanpa usaha merendahkan diri. penjelasan ini mengcakup jawaban-jawaban atas pertanyaan sebagai berikut : Below, you are requested to describe about your self, in your own word, as objective as possible, without any intention to stoop your self The explaination have to cover all the questions discribe as follows : 1. Apakah yang terpenting dalam hidup anda ? 2. Apakah ambisi-ambisi anda ? 3. Apakah pengertian anda tentang sukses ? 4. Apakah yang menjadi dasar pendapat anda tentang moral/etik ? 5. Apakah pendapat orang lain tentang anda ? 6. Apakah yang menjadi kelemahan anda ? 7. Apakah yangmenjadi kelebihan anda ? 1. What is the most important things in your life ? 2. What are your ambitions ? 3. What is your understanding about success ? 4. What is your basic opinion in regards to moral/etik ? 5. What is people think about you ? 6. What are your weekness ? 7. What are your strenghs ?

-Yang terpeting adalah bisa hidup bersama dengan orang - orang yang Saya sayangi, bertemu dengan teman teman yang baik. -Ambisi Saya adalah ingin menjadi technician yang ahli dan menjadi kepercayaan orang lain.( handal dalam satu bidang)

-Sukses adalah dapat memberikan yang terbaik untuk orang lain, hidup berkecukupan , dan dapat menyekolahkan anak- anak Saya hingga dapat mele kemampuan Saya. -Yang menjadi pendapat dasar Saya adalah untuk tidak pernah merugikan orang lain. - Cukup menyenangkan, menyenangkan untuk diajak pergi bersama.

Sheet4

- Senang dengan hal hal yang simple, terlalu memikirkan perasaan orang lain. - Senang dengan touring, mampu memahami hal hal mechanism.

Sheet4

: : : :

:

Facilities & Other Benefit

Jabatan Position or type of work : : : : : : : :

: : Facilities & Other Benefit

ang diri anda, dalam kata-kata sendiri, dengan berlaku se-ojektif mungkin, tanpa usaha

self, in your own word, as objective as possible, without any intention to stoop your self 1. What is the most important things in your life ?

4. What is your basic opinion in regards to moral/etik ?

an orang - orang yang Saya sayangi, bertemu dengan teman teman yang baik.

g ahli dan menjadi kepercayaan orang lain.( handal dalam satu bidang)

ntuk orang lain, hidup berkecukupan , dan dapat menyekolahkan anak- anak Saya hingga dapat melebihi

Sheet4

Sheet4

REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan tentang diri anda lebih lengkap) Reference (Person Acquainted with your academic Preparation and Personal Particular's) Nama Name Moch. Thorsusie Nurhakim Alamat / Telepon Address / Phone Jl. Widas blok O no2 malang / 085655543755 Jl. Widas blok M no13 malang / 08157711059 Guru Kepala Kantor pos SBY Pekerjaan Profession Ayah Paman Hubungan Relationship

REFERENSI (Sebutkan kenalan/keluarga anda dalam lingkungan MRA Group) Referensi (Mention your contact / Relatives in MRA Group) Nama Name Alamat / Telepon Address / Phone Pekerjaan Profession Hubungan Relationship

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT Person's to be Contacted Immdiately in Case of Emergency Nama Name Hafrida rahmah Alamat / Telepon Address / Phone Jl. Widas blok O no2 malang/ 085649844706 Pekerjaan Profession Adik( sister) Hubungan Relationship

PERTANYAAN Questionairs 1. Apakah anda pernah bekerja digroup atau perusahaan ini ? Have you ever been employee by this Group/Company ? 2. Kapan, dimana dan sebaga apa ? When, where and what capacity ? 3. Apakah anda terikat kontrak dengan pihak lain saat ini ? Are you engaged in any contract with other ? 4. Apakah anda pernah menderita sakit keras, kecelakaan operasi ? Bilamana ada, Macam apa ? Have ever suffered from dangerous disease/accident operation ? When and what type, explain ? 5. Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ? Have you ever deal with police owing to crimes commitment ? 6. Macam pekerjaan apa yang anda sukai ? What sorts job / position do you like ? 7 . Macam pekerjaan apa yang tidak anda sukai ? What sorts job / position do you dislike ? 8. Apakah anda tidak berkeberatan dengan perjalanan dinas luar kota ? Do you have any objection to get going on a bussinness trip ? 9. Apakah anda bersedia ditempatkan diluar kota ? Do you mind to be stationed elswhere out of town ? 10. Bersediakah anda menjalani pemeriksaan psikotest dan kesehatan ? Do you willing to do the psikotest and health examinitaion ? 11. Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan ? If accepted, what facilities do you expect and stated the amount of salary expected ? 12. Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja ?

Ya Yes v

Tidak No

Penjelasan

v v

v

Berhubungan dengan otomotif, sebagai technician Duduk dan terlalu banyak berhubungan dengan komputer v

v v

5,000,000

Apr-12

Sheet5

If accepted, when vailable for work ?

Sheet5

Hubungan Relationship

Hubungan Relationship

Hubungan Relationship

Penjelasan

Berhubungan dengan otomotif, sebagai technician Duduk dan terlalu banyak berhubungan dengan komputer

Sheet5

Sheet5

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya. Dan bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan saya sadar bahwa hal tersebut dapat dikenakan sanksi pembatalan. Saya pun menyadari bahwa diterima atau tidaknya lamaran saya tergantung pada hasil test-test yang ditentukan oleh perusahaan I hereby certify that the foregoing answers are correct to the of my knowledge and believe. I understand that mispresentation will be considered as just cause for of this application or dismissal from employment. Also i understand that any future offer of employment is contigent upon my passing that company's standard physical examination.

Jakarta, 5 Januari 2012

Ahmad Ardiansyah Pelamar / Applicant

Sheet6

eterangan yang saya berikan diatas, benar isinya. Dan bilamana

a bertanggung jawab penuh atas akibatnya, dan saya sadar

anksi pembatalan. Saya pun menyadari bahwa diterima atau tidaknya

wers are correct to the of my knowledge and believe. I understand

d as just cause for of this application or dismissal from employment.

r of employment is contigent upon my passing that company's standard

Sheet6