JCI - COP DOCUMENT Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan

Review November 2011

JCI - COP DOCUMENT Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik MedanReview November 2011 NOSTANDARDESKRIPSILengkapBelum LengkapBelum AdaREKOMENDASI/ KET

1234567

COP 1Kebijakan,prosedur,UU dan peraturan yg berlaku memandu pelayanan yg seragam pada semua bagian

1. Hospital by laws( Rencana Sosialisasi Des 2011

2. Medical staff by laws (sda

3. SOP Alur pasien masuk, semua melalui UGD(sda

4. General consent(Dalam proses pembuatan koordinasi dengan Pokja ACC

5. SOP General consent(sda

6. Form yg tdk bisa diisi, harus ditulis alasannya atau dicoret dgn tanda yg seragam.(Koordinasi dengan MCI

7. SPM terbaru tahun 2011 (sebelumnya thn 2007)(Proses pencetakan oleh Komite Medik

8. Kebijakan merevisi SPM setiap 2 tahun (

9. Jadwal dokter jaga terdapat disemua ruangan (

10. SOP dokter jaga (

11. Perawatan pasien yang berkesinambungan, mis pasien Trauma. (Koordinasi dengan ASC

12. Hasil dari diskusi tim yang merawat pasien dicatat di RM

(Koordinasi dengan AOP

COP 2Adanya proses koordinasi dan integrasi pada pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.

1. Masing2 spesialis menulis di lembaran RM masing2,belum terintegrasi(

2. Pelaksanaan perawatan belum terintegrasi(

3. Hasil diskusi pertemuan kasus dicatat dibuku tersendiri, bukan di RM(Koordinasi dengan Instalasi agar diadakan pertemuan dan dicatat dibuku laporan

4. Belum semua dokter mempunyai cap nama serta spesialisasi

5. Form penilaian awal kasus anak

6. Juknis pengisian form anak 7. Form KIE8. Form Penolakan Tindakan, bukan form Informed Consent9. Pelaporan/ penanggung jawab pasien adalah DPJP((

(((

RM 29

2.11. Care plan

(ACC2.1ME1ASC5.2ME1

2.21. Order harus tertulis sesuai dengan kebijakan RS.

2. Pemeriksaan pencitraan diagnostik dan laboratorium yang membutuhkan interpretasi harus disertai dengan indikasi klinis .

3. Hanya orang yang berwewenang yang boleh menulis order(((Kebijakan RS belum ada

4. Order ditulis pada tempat yang sama di semua rekam medis

(

2.32.41. Prosedur yang telah dilaksanakan dicatat dalam rekam medis.

2. Hasil prosedur tersebut dicatat dalam rekam medis 1. Pasien dan keluarga terinfo mengenai hasil dari perawatan/pengobatan yang sedang dijalani.2. Pasien & keluarga terinformasi mengenai hasil yang tidak diharapkan dari perawatan/pengobatan yang sedang dijalani

((((Hasil dilampirkan di rekam medis

Koordinasi dengan MCI

COP 3Kebijakan/ Prosedur terhadap pelayanan / perawatan pasien2 dengan resiko tinggi

3.1

1. RS mengidentifikasi pasien dan pelayanan yg tergolong resiko tinggi2. RS menyusun kebijakan dan prosedur yang berlaku3. Staff terlatih dan menerapkan kebijakan dan prosedur1. Perawatan pasien gawat darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur yg tepat.

2. Pasien menerima perawatan yg konsisten dgn kebijakan dan prosedur

(

((((

IGD

3.21. pelaksanaan resusitasi dlm rumah sakit dipandu oleh kebijakan dan prosedur

(

2. resusitasi dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur

(

3.31. penanganan, penggunaan, dan administrasi darah atau produk darah dipandu oleh kebijakan

(

2. administrasi darah atau produk darah sesuai dgn kebijakan (

3.41. penanganan pasien koma dipandu oleh kebijakan (

2. penanganan pasien dgn life support dipandu oleh kebijakan

(

3. pasien dgn life support atau dlm kondisi koma menerima perawatan sesuai dgn kebijakan(

3.51. penanganan pasien dgn infeksi penyakit menular

(Koordinasi dgn PCI dan masih dalam proses pembuatan

2. penanganan pasien dgn penurunan sistem kekebalan dipandu oleh kebijakan(Koordinasi dgn instalasi RA

3. pasien dengan gangguan imun dan penyakit menular menerima perawatan sesuai dgn kebijakan(Koordinasi dgn PCI dan masih dalam proses pembuatan

3.61. penanganan pasien hemodialisa dipandu oleh kebijakan

(

2. pasien hemodialisa menerima perawatan sesuai dgn kebijakan

(

3.71. penggunaan restraint dipandu oleh kebijakan

2. ps yg direstrain menerima perawatan sesuai dgn kebijakan

((SOP dan Kebijakan dalam proses pembuatan

3.81. penanganan pasien lansia dipandu oleh kebijakan(KOORDINASI DGN GERIATRI

2. pasien lansia yg lemah menerima perawatan sesuai dgn kebijakan

(SDA

3. penanganan pasien anak 2 dipandu oleh kebijakan

(Koordinasi dengan SMF Anak

4. pasien anak 2 menerima perawatan sesuai dgn kebijakan

( sda

5. penanganan pasien yg beresiko tdk senonoh dipandu oleh kebijakan

(Koordinasi dengan PFR

6. pasien yg beresiko diperlakukan tdk senonoh menerima perawatan sesuai dgn kebijakan

( sda

3.91. penanganan pasien dgn kemoterapi atau pengobatan lain dgn resiko tinggi dipandu oleh kebijakan.

2. pasien dgn kemoterapi atau pengobatan lain dgn resiko tinggi menerima perawatan sesuai dgn kebijakan

((Koordinasi dengan Instalasi Rinda A

COP 4Terapi makanan &gisiTersedia keberagaman pilihan makanan, sesuai dgn kebutuhan nutrisi pasien dgn perawatan klinisnya .Dan tersedia secar teratur

1. Kalender pemilihan menu

2. Sdh ada kebutuhan bahanmakanan

3. Tender bahan tiap 3 bln

4. Evaluasi supplier, kriteria

5. Ada analisa kesesuaian makanan

(((((Dalam proses pembuatan dan pelaksanaan setelah renovasi selesai.

4.11. SOP suhu makanan ada

2. Distribusi makanan tepat waktu

3. Nutrisi enteral disimpan sesuai

4. Evaluasi keterbatan makanan

5. Evaluasi spesificasi lebih dalam(((((

COP 5Pasien dgn resiko kekurangan gisi menerima terapi gisi1. Pasien yg dikaji dgn resiko nutrisi menerima terapi

2. Proses kolaborasi digunakan utk merancang, memberikan, dan monitor terapi

3. Respons pasien terhadap terapi gisi dipantau.4. Respons tsb dicatat di Rekam Medis(((

(Format sudah ada tapi belum jadi bagian dari Rekam Medik

COP 6Manajemen NyeriMembantu pasien mengatasi rasa nyeri

1. Adanya proses mengidentifikasi pasien dengan rasa nyeri.

2. Pasien yang mengalami nyeri ditangani sesuai dengan prosedur .

3. Adanya proses menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang nyeri dan apa rencana untuk penanganan.4. Pelatihan kpd staff ttg nyeriecara efektif

((((Masih dalam proses pembuatan

COP 7Akhir kehidupanRS mengembangkapn cara utk memanage end of life care:

Gejala yg berhubungan dgn penyakit pasien dikaji dan dimanage

Pasien yg terminal dilayani dgn hormat dan martabat

Mengkaji ps sesering mungkin

Merencanakan cara preventive dan therapeutic utk memanage symptoms

Mengedukasi ps dan staff utk memanage symptoms(

1. tim paliatif

2. SOP paliatif

3. Donasi organ belum4. Tim spiritual

5. SOP

6. Jadwal konsultan

7. Form2 khusus

8. Nomor form

9. Rohaniawan

((((((((Koordinasi dengan PFR

7.11. Menangani, menanggapi tiap keluhan/symptoms, baik keluhan utama maupun keluhan tambahan2. Mengurangi symptoms dan komplikasi sebaik mungkin.3. Menyiapkan pasien & keluarga secara emosi, psikososial & spiritual tentang kondisi terminal & proses kedukaan4. Menyiapkan pasien serta keluarga termasuk dari segi budaya agama & tradisi.5. Menyiapkan pasien & keluarganya dlm mengambil keputusan medis. (((((Koordinasi dengan PFR

Halaman | 8