contoh visum

PRO JUSTITAVISUM ET REPERTUM

Nomor : 445/SKET/……….

1. Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : B/101/VI/2013/LL Tanggal 29 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data – data pasien yang telah diperiksa pada tanggal 17 Juni 2013 Jam 17.15 WIB di Instalasi Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:

Nama : DELAWATIUmur : 27 TahunPekerjaan : SwastaAgama : BudhaJenis Kelamin : PerempuanWarga Negara : IndonesiaAlamat/tempat tinggal : Jalan Bintan Gg.Kartini Rt.10 Sukajadi Kota

Dumai.

2. HASIL PEMERIKSAAN SEBAGAI BERIKUT : KEADAAN WAKTU DIPERIKSA Kasadaran : Compos Mentis

Denyut nadi : 100 x/mTekanan Darah : 180/130 mmHgSuhu : 36, °cPernapasan : 30 x/m

3. PEMERIKSAAN SETEMPAT Pemeriksaan Luar :

- Kepala : : Dijumpai memar pada kepala bagian belakang.Mata : Dijumpai luka robek pada mata kanan bagian

bawah ukuran 5x1x0,5cm, dijumpai luka robek dibagian pelipis mata kanan ukuran 4x1x0,5cm, dijumpai luka robek dibagian sudut mata kanan ukuran 2x1x0,5cm.

Hidung : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Pipi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Mulut : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Telinga : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Leher : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Badan /Kelamin :Bahu : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan. Dada : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainanPerut : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.Punggung : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Kelamin : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

- Anggota gerak atas :

Tangan kanan : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Tangan Kiri : Dijumpai adanya curiga tanda-tanda kelainan pada tangan kiri bagian atas.

- Anggota gerak bawah :

Kaki Kanan : Dijumpai lecet pada bagian paha kanan dan lutut bagian kaki kanan.

Kaki Kiri : Dijumpai bengkak dan tidak bisa digerakkan,dijumpai lecet pada lutut bagian lutut kiri.

4. KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan umur 27 tahun, Dijumpai memar pada kepala bagian belakang, dijumpai luka robek pada mata kanan bagian bawah ukuran 5x1x0,5cm, dijumpai luka robek dibagian pelipis mata kanan ukuran 4x1x0,5cm, dijumpai luka robek dibagian sudut mata kanan ukuran 2x1x0,5cm, dijumpai adanya curiga tanda-tanda kelainan pada tangan kiri bagian atas.dijumpai lecet pada bagian paha kanan dan lutut bagian kaki kanan, dijumpai bengkak dan tidak bisa digerakkan,dijumpai lecet pada lutut bagian lutut kiri.Pada hidung/pipi/mulut/telinga/leher/bahu/dada/perut/punggung/kelamin/Anggota gerak atas/ Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Demikianlah Visum Et Revertum ini dibuat dengan sesungguhnya agar

digunakan seperlunya.

Dumai, 6 Juli 2013D o k t e r

Dr. BULAN



1. Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : B/102/VI/2013/LL Tanggal 29 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data – data pasien yang telah diperiksa pada tanggal 17 Juni 2013 Jam 17.15 WIB di Instalasi Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:

Nama : RENI GUSMANUmur : 21 TahunPekerjaan : SwastaAgama : BudhaJenis Kelamin : PerempuanWarga Negara : IndonesiaAlamat/tempat tinggal : Jalan Datuk Laksamana Mess PT.Inti Benua

Perkasa Kota Dumai.




- Kepala : Dijumpai memar dibagian kepala kanan.Mata : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Hidung : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Dahi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Pipi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Mulut : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Telinga : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


- Badan /Kelamin :Bahu :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan. Dada :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Perut :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.Punggung :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainanKelamin :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.



Tangan Kiri : Dijumpai memar dan lecet pada punggung tangan kiri.


Kaki Kanan : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Kaki Kiri : Dijumpai luka robek pada punggung kaki kiri

dengan ukuran 2x1x0,5cm.

4. KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang Perempuan umur 21 tahun, Dijumpai memar dibagian kepala kanan, dijumpai memar dan lecet pada punggung tangan kiri, Dijumpai luka robek pada punggung kaki kiri dengan ukuran 2x1x0,5cm.Pada mata/hidung/dahi/pipi/mulut/telinga/leher/bahu/dada/perut/punggung/kelamin/tangan kanan/kaki kanan/ Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.




Dr. BULAN



1. Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : R/90/VI/2013/LL Tanggal 10 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data – data pasien yang telah diperiksa pada tanggal 10 Juni 2013 Jam 18.20 WIB di Instalasi Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:

Nama : SUHENDRAUmur : 21 TahunJenis Kelamin : laki-lakiWarga Negara : IndonesiaPekerjaan : SwastaAlamat/tempat tinggal : Jl. Pendowo Bukit Batrem Dumai.


Denyut nadi : 76 x/mTekanan Darah : 130/90 mmHgSuhu : 36,7 °cPernapasan : 20 x/m


- Kepala : Dijumpai memar dibagian kepala belakang.

Mata : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Hidung : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Dahi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Pipi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Mulut : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Telinga : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


- Badan /Kelamin :Bahu :Dijumpai pada bagian bahu sebelah kanan sakit

saat digerakkan. Dada :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Perut :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.Punggung :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Kelamin :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.



Tangan Kiri : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


Kaki Kanan : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Kaki Kiri : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

4. KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang laki-laki umur 21 tahun, Dijumpai memar dibagian kepala belakang,dijumpai pada bagian bahu sebelah kanan sakit saat digerakkan. Pada mata/hidung/dahi/pipi/mulut/telinga/leher /dada/perut/punggung/kelamin/anggota gerak atas/anggota gerak bawah/ Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.




Dr. BULAN



1. Atas permintaan KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH RIAU RESOR DUMAI dengan suratnya Nomor : R/95/VI/2013/LL Tanggal 10 Juni 2013 yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Bulan pada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Dumai, memberikan keterangan untuk Permintaan Visum dengan mengambil dan merujuk pada hasil data – data pasien yang telah diperiksa pada tanggal 10 Juni 2013 Jam 20.15 WIB di Instalasi Rawat Darurat RSUD Kota Dumai:

Nama : RISMA FRIDAUmur : 17 TahunJenis Kelamin : PerempuanWarga Negara : IndonesiaPekerjaan : PelajarAlamat/tempat tinggal : Jl. Arifin Ahmad Gg.Batu Bintang Bukit Batrem

Kec. Dumai Timur Dumai.




- Kepala :

Mata : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Hidung : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Dahi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Pipi : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Mulut : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

Gigi : Dijumpai keluar cairan berupa darah pada bagian gigi

Telinga : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


- Badan /Kelamin :Bahu : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan. Dada :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Perut :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda Kelainan.Punggung :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Kelamin :Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.



Tangan Kiri : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.


Kaki Kanan : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.Kaki Kiri : Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.

4. KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang Perempuan umur 21 tahun, Dijumpai memar dibagian kepala belakang,dijumpai pada bagian bahu sebelah kanan sakit saat digerakkan. Pada,mata/hidung/dahi/pipi/mulut/telinga/leher/bahu/dada/perut/punggung/kelamin/anggota gerak atas/anggota gerak bawah/ Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kelainan.




Dr. BULAN

contoh visum

Documents