contoh surat pengantar kepala desa cucupan

SURAT HIBAH TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kerelaan hati untuk menghibahkan tanah

beserta tanam tumbuh yang terdapat diatasnya kepada Pemerintah Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, Adapun tanah tersebut akan dipergunakan untuk pembangunan / Pembuatan Badan

Jalan selebar 5 meter dengan panjang seperlu yang dibutuhkan, adapun Jalan tersebut akan

dipergunakan untuk kepentingan masyarakat Umum.

No NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN

1. HAMZAH ISA Desa Kasuk Baru Tani 1.

2. JIMI Desa Selasih Swasta 2.

3. TARMIZI. J Desa Muara Tetap Swasta 3.

4. MURSAL Desa Pagar Dewa PNS 4.

5. BURHAN Desa Muara Tetap Tani 5.

6. BAKSIR Desa Kasuk Baru Tani 6.

7. MUDIANTO, S.IP Padang Kempas Wiraswasta 7.

8. SYAMSUDIN Desa Muara Tetap Tani 8.

9. MARDI. M Desa Cucupan Swasta 9.

10. TAHIRUL AMRI, S.Pd Desa Cucupan PNS 10.

11. HERMAN SYAHRIL Desa Kasuk Baru Tani 11.

Demikianlah Surat Hibah ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari

pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata pernytaan Hibah ini tidak benar, maka kami selaku

pemilik tanah bersedia untuk dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

MENGETAHUI / MENYETUJUI :Cucupan, ....................... 2015

Kepala Desa Cucupan,

MARDI. M

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

( B P D )DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP

REKOMENDASI Nomor : /BPD/CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua BPD Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : SYAIFUL AMRI

Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 September 1965

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Untuk mendaftarkan diri sebagai calon Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Cucupan

Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.

Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan

sebegaimana mestinya.

Cucupan, 30 April 2015

Ketua BPD,

ELEP HANI JUYATRA

SURAT REKOMENDASI Nomor : 01/CC/KCT/KK/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : DAYATI

Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 04 April 1974


Kabupaten Kaur

Untuk mengajukan permohonan pembuatan HO, SIUP dan TDP pengecer pupuk bersubsidi

wilayah Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.

Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

sebegaimana mestinya.

MENGETAHUI :

Camat Tetap,

BUYUNG KARNAPI, S.PdNIP. 19601005 198212 1 004

Cucupan, 21 Desember 2013

Kepala Desa,

MARDI. M

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PELAKU UTAMA PERIKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIDWAN

Jabatan : Sekretaris Desa


Kabupaten Kaur

Dengan sesungguh-sungguhnya menerangkan bahwa :

Nama : YULIAN ADI PUTRA


Kabupaten Kaur

Adalah benar putra dari :

Nama : JAPAR


Kabupaten Kaur

No Identitas (KTP) : 170412 0111590001

Yang memiliki pekerjaan sebagai Pedagang Ikan di Desa Cucupan KecamatanTetap Kabupaten Kaur.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan

Taruna Baru jalur Khusus Keluarga Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi Perikanan

(SIPENTARU-PUMAKAN STP) tahun 2012.

Cucupan, 10 Juni 2012

An. KEPALA DESA :Sekdes,

RIDWAN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P

DE SA C UCUPAN

Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN BELUM MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD SELAMA DUA KALI MASA JABATAN

Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARDI. M Jabatan : Kepala Desa Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR HERMANTO Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 20 Januari 1968Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Pendidikan Terakhir : SMEA No. KTP : 1704122001680001Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Orang tesebut diatas belum pernah menjabat sebagai Anggota BPD paling lama 2 (dua) kali masa jabatan,baik berturut-turut maupun tidak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunyaserta tidak ada paksaan dari pihak lain, apa bila ternyata keterangan ini tidak benar, maka saya sanggupuntuk dituntut sesuai dengan Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Cucupan, 25 Februari 2015

KEPALA DESA,

MARDI. M


DE SA C UCUPAN


SURAT KETERANGAN Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : BAKSIN

Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 12 Agustus 1986


Pekerjaan : Tani

No. KTP : 1704121208860001

Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, akan

tetapi terdapat kesalahan penulisan Tempat Lahir didalam pembuatan Kartu Keluarga (KK), yang

seharusnya seperti tercantum dalam Identitas Kartu Tanda Penduduk adalah sebagai berikut :

Nama : BAKSIN



Pekerjaan : Tani

No. KTP : 1704121208860001


Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cucupan, 06 Oktober 2015

KEPALA DESA,

MARDI. M


DE SA C UCUPAN


SURAT PENGHASILAN ORANG TUANomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015……

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur dengan ini menerangkan bahwa :

Ayah : Nama : RIDWANTempat/Tgl. Lahir : Tanjung Iman, 02 Agustus 1974Agama : Islam Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur. Ibu :

Nama : YUNARIHATempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 Juni 1974Agama : Islam Pekerjaan : Tani Status Perkawinan : Kawin Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Orang Tua dari :

Nama : WEZA YUNITATempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 17 Juni 1996Pekerjaan : Eks. PelajarStatus Perkawinan : Belum Kawin...........................Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Orang yang namanya tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur, yang mempunyai penghasilan perbulanya sebesar ± Rp. 500.000,- s.d± Rp. 1.000.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah sampai dengan Satu Juta Rupiah).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.


Kepala Desa,

MARDI. M


DE SA C UCUPANAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563


Kepada

Nomor : 800/97/CC/KCT/KK/2015 Yth. BUPATI KAUR Sifat : Penting c.q. Kepala DPPKAD Kabupaten Kaur Lampiran : - di.-Perihal : Permohonan Pengalihan Bintuhan

Nama Objek Pajak

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur menerangkan bahwa :

Nama WP : ZULKIPLI. J

Letak Objek Pajak : Kecamatan Tetap

Desa/Kelurahan : Cucupan

NOP : 17.04.012.003.003-0017.0

SPPT Tahun / Rp : 20015-054

Luas Tanah : 140.000 M2

Kelas : 091

NJOP Per M2 : 2.450,-

PBB yang terhutang : Rp. 343.000,-

Sehubungan dengan Pajak Bumi dan Bangunan Tahun 2015 yang telah dijual WajibPajak (WP) kepada Pemerintah Daeah Kabupaten Kaur pada tahun 2014, dengan inidimohon kiranya kepada Bapak agar dapat melakukan Pengalihan Nama Objek Pajaktersebut kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Kaur.

Demikian Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian sertakerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DESA,

MARDI. M



SURAT KETERANGAN HILANG Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...............................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Agama : Islam

Pekerjaan : ..................................


Orang tersebut diatas telah menghadap kepada Kepala Desa dan melaporkan bahwa yang

bersangkutan telah kehilangan ............................................................................................... pada

bulan .................. 201....., hingga sekarang belum ditemukan.

Demikian Surat Keterangan Hilang ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Cucupan, ...........................

Kepala Desa,

MARDI. M

SURAT PERNYATAAN / KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


No. Identitas (KTP) : 1704120307940003


Kabupaten Kaur

Dengan sesungguh-sungguhnya menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas

pendaftaran seleksi penerimaan Taruna Baru Jalur khusus Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi

Perikanan adalah benar.

b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen

pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada

pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal

berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku.


Yang menayatakan,

YULIAN ADI PUTRA



SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI Nomor : /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaurdengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. AYAH : Nama : MARDI Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 11 April 1970Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

2. IBU :Nama : DAYATI Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 04 April 1974Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Menurut data dan catatan kami bahwa nomor 1 dan nomor 2 diatas adalah benar orang tua dari

3. Nama : MEDIANSYAH Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996Agama : Islam Pekerjaan : Eks. Pelajar Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Berdasarkan Penelitian / Catatan kami ketiga orang tersebut diatas benar-benar : - Berkelakuan baik - Tidak terlibat dalam G.30 S.PKI - Tidak pernah menantang Pancasila dan Undang-undang Dasar 1945- Tidak terlibat dalam Partai / Organisasi terlarang oleh pemerintah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakanseperlunya.

Nomor Tanggal

: B/ /VI/2015: Agustus 2015

Cucupan, Agustus 2015Kepala Desa Cucupan,

MARDI. MMENGETAHUI :

Camat Tetap,

HERI MALINDA, S.PdNIP. 19660520 199002 2 001

Kapolsek Kaur Selatan,

FIRMANSYAH, S.SosIPTU. NRP. 74120389

DANRAMIL 408-04Kaur Selatan,

HENDRI MARPAUNG Kapten Infantri NRP. 2143000136





1. AYAH :

Nama : H. ABDUL MANAPTempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 12 November 1942Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

2. IBU :Nama : Hj. ZAINI (Almarhumah) Tempat / Tgl. Lahir : Pagar Dewa, 12 Agustus 1947Agama : Islam Pekerjaan : -Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur


3. Nama : MARDITempat / Tgl. Lahir : Cucupan, 11 April 1970Agama : Islam Pekerjaan : Petani Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.



Nomor Tanggal

: B/ /VI/2015: Agustus 2015



Camat Tetap,










1. AYAH : Nama : MUHAMMAD THAHA SANGUN, A.Ma Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 05 Juni 1945Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur

2. IBU :Nama : ZAIMAH Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 06 Mei 1946Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur


3. Nama : DAYATI Tempat / Tgl. Lahir : Sekunyit, 04 April 1974Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.



Nomor Tanggal

: B/ /VI/2015: Agustus 2015



Camat Tetap,







D E S A C U C U PANAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKKB)Nomor : /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten

Kaur dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Agama : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................


Alamat Rumah : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, dan berkelakuan Baik.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan

seperlunya.

Cucupan, ........................ 2015

Kepala Desa,

MARDI. M

*) Coret yang tidak perlu


D E S A C U C U PANJl. Raya Desa Cucupan Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN NIKAH Nomor : /CC/KCT/KK/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur,

dengan ini menerangkan bahwa :

Suami :

Nama : A. PANDI Tempat / Tgl. Lahir : Cucupan, Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Tani Kewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Isteri :

Nama : MAZNA Tempat / Tgl. Lahir : Tanjung Iman, Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : TaniKewarganegaraan : Indonesia Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas benar-benar Suami Isteri yang syah berdasarkan Peraturan dan

Perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia, akan tetapi pasangan

Suami dan Isteri tersebut telah kehilangan Surat (Buku Nikah) yang dikeluarkan oleh Kantor

Urusan Agama.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.


Kepala Desa,

MARDI. M


D E S A C U C U PANAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN USAHANomor : /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.


Nama : HELMI YUSNIDA

Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan,

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga



Kabupaten Kaur

Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, dan mempunyai usaha Pedagang Ayam Potong.

Demikian Surat Keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


Cucupan, 18 Agustus 2015

Kepala Desa,

MARDI. M



DESA CUCUPANJl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 03/475.2/CC/KCT/KK/2013

Nama lengkap : HERWIN

Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 30 Juni 1982


Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pendidikan : SMA

Alamat Asal : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Pekerjaan : Wiraswasta


Nomor dan Tanggal KTP : ..................................................................

Alasan Pindah : Pekerjaan

Pindah ke : Desa : Rantau Kasai

Kecamatan : Tembusai Utara

Kabupaten : Rokan Hulu

Provinsi : Riau

Pada tanggal : 30 Maret 2013

Pengikut : - orang

No NamaJenis

KelaminUmur (tahun)

StatusPerkawinan

Pendidikan Keterangan

1

2

3

4

MENGETAHUI :

Camat Tetap,

___________________________Nip.

Cucupan, 30 Maret 2013


MARDI. M


DESA CUCUPANAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabbupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.


Nama : HELEN HALMIZAR

Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990


Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta



Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk / warga Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.


seperlunya.

Cucupan, 27 Mei 2015


MARDI. M


PEMERINTAH KABUPATEN KAUR K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPANJl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : /CC/KCT/2012


Nama : RIDWAN

Jabatan : Sekretaris Desa


Kabupaten Kaur.



Umur : 17 tahun


Agama : Islam

Pekerjaan : Eks. Pelajar



Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, dan sampai saat ini memang betul-betul belum pernah menikah.


seperlunya.


An. Kepala Desa,

RIDWAN



D E S A C U C U PANAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabbupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN PENELITIAN Nomor : / /CC/KCT/KK/2015

Dasar : Surat dari Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas MuhammadiyahBengkulu Nomor : 4055-IP/D.F-01-UMB/2015 tanggal 16 Juni 2015

MENERANGKAN BAHWA :

Nama : JEMIARTI

NPM : 1121120052

Program Studi : Pendidikan Bahasa Indonesia

Semester : VIII (Delapan)

Fakultas : Keguruan Dan Ilmu Pendidikan

Lokasi Penelitian : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Waktu Penelitian : 18 Juni s/d 18 Juli 2015

Mahasiswa tersebut diatas Sudah melaksanakan Kegiatan Penelitian dan telah mentaati semua

Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku dan adat istiadat setempat dengan judul

penelitian ”KONJUNGSI DALAM BAHASA DAERAH KAUR”

Demikian Surat Keterangan Penelitian ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cucupan, 18 Juli 2015

Kepala Desa,

MARDI. M


DESA CUCUPANJl. Raya Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN KAYUNomor : 144/CC/KCT/2012


Nama : RIDWAN Jabatan : Sekretaris Desa Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.


Nama : SYAMSUL KAMAL Umur : ± 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pens. PNS Polri Alamat : Desa Pasar Baru Kecamatan Kaur Selatan

Kabupaten Kaur.

Benar-benar mempunyai kayu yang diperoleh dari lahan milik Sendiri yang terletak diDesa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis Kayu : Kelumpang dan Pelawi

2. Banyaknya kayu : 4,75 M3

3. Ukuran kayu : a. 7 cm x 6 cm x 4 m : 2 m3 b. 25 cm x 2 cm x 4 m : 2,5 m3

c. 6 cm x 6 cm x 3 m : 13 batang d. 4 cm x 25 cm x 4 m : 1 keping e. 25 cm x 2 cm x 2 m : 10 keping

4. Nomor Polisi kendaraan kayu : ...........................................

5. Tanggal pengangkutan kayu : ...........................................

Kayu tersebut dikeluarkan dari Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, guna dipakaiuntuk kepentingan : Pribadi / sendiri.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakanseperlunya.

MENGETAHUI :

Camat Tetap,

SOFIAN. A, S.Sos.Nip. 19650112 198509 1 001


An. KEPALA DESA : Sekdes,

R I D W A N



DESA CUCUPANAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUNomor : 140/ /CC/KCT/KK/201

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur


Nama : HERTI HERAWATI

Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 14 September 1983


Agama : Islam

Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga



Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur,

dan benar-benar orang yang Tidak Mampu.


sebagaimana mestinya.

Cucupan, 09 September 2015


MARDI. M




PEMERINTAH KABUPATEN KAUR DAERAH TINGKAT II : KABUPATEN KAUR KECAMATAN : TETAP DESA : CUCUPAN

SURAT KETERANGAN HEWANNomor : 104/ /CC/KCT/201

Pada hari ini …………………………….. tanggal ……………………………………………………. bulan

………………….. tahun ………………………………………………………… telah menghadap kepada

Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur yaitu saudara :

Nama : ...............................................................

Umur : ........ tahun

Jenis Kelamin : .............................

Pekerjaan : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

...............................................................

Dengan tujuan untuk membawa sebanyak ekor hewan ternak berkaki empat dengan jenis

kerbau/sapi ............................ dan berumur …………… tahun, untuk keluar dari wilayah desa

tempat tinggal dan hewan tersebut akan dipergunakan untuk di …………………… Kepada orang lain,

adapun hewan tersebut berasal dari :

Di beli dari : Nama :...........................................................

Umur : ………. tahun

Pekerjaan : ..........................................................

Tempat tinggal : ..........................................................

Setelah diadakan pemeriksaan, terdapat ciri-ciri pada hewan tersebut sebagai berikut :

a. Warna Bulu ................................................................................................

b. Tanduk .......................................................................................................

c. Telinga Kanan ............................................................................................

d. Telinga Kiri .................................................................................................

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, sebagai pengantar untuk kepengurusan pada Instansiyang berkepentingan.

Cucupan, ……………………………… 201


MARDI. M




Kepada

Nomor : 04/ /CC/KKCT/20…… Yth. Kepala Dinas Perhubungan,

Komunikasi

Lampiran : - dan Informatika Kabupaten Kaur

Perihal : Izin keramaian dan di.-

Pemakaian Jalan Raya Bintuhan

Dengan hormat,

Berdasarkan permohonan saudara ………………………………………….

yang telah menghadap kepada Kepala Desa Cucupan, seperti tersebut pada

perihal surat diatas, maka dengan ini dimohon kepada Bapak agar kiranya dapat

memberikan izin yang dimaksud, adapun sebagai bahan pertimbangan Bapak

bersama ini disampaikan data-data yang bersangkutan :

Nama : ..........................................................

Umur : ……… tahun


Agama : Islam

Pekerjaan : PNS/Swasta/Tani

Acara : ..........................................................

Waktu pelaksanaan : ..........................................................

Alamat / Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Demikianlah semoga kiranya Bapak dapat menindak lanjuti

Pemberitahuan ini, atas kerjasama yang baik diucapkan banyak terima kasih.

Cucupan, ……………………………… 20……


MARDI. M



D ESA CUCU PAN Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Kode Pos 38563

Kepada

Nomor : 04/ /CC/KCT/20…… Yth. Kepala Rumah Sakit Umum

Daerah

Lampiran : - (RSUD) Kabupaten Kaur

Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Keterangan KIR Dokter / Cahaya Batin

Bebas Narkoba

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap


Nama : ....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................


Agama : Islam

Pekerjaan : PNS / Swasta / Tani / Eks. Pelajar


Kabupaten Kaur.

Dengan ini dimohon kepada Kepala RSUD Kabupaten Kaur, untuk dapat

mengeluarkan seperti tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan

benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan tidak mengkonsumsi Narkoba,

guna untuk kepentingan : .

………………………………………………………………………………………..

Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang

baik diucapkan banyak terima kasih.

Cucupan, ……………………………… 20……


MARDI. M





Kepada Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2013 Yth. Kepala Kependudukan dan Lampiran : - Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Kartu Keluarga (KK) Bintuhan



Nama : PENNIARTI

Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 06 Juli 1975


Agama : Islam


Satatus Perkawinan : Janda

No. KTP : 1704124607750002


Kabupaten Kaur.

Demikianlah Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian serta

perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI :

Camat Tetap,

___________________Nip. 19650112 198509 1 001


MARDI. M




Kepada Nomor : 04/ /CC/KCT/2012 Yth. Kepala Dinas Sosial, Kependudukan Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Kartu Tanda Penduduk(KTP) Bintuhan



Nama : SOFYAN

Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 04 Mei 1974


Golongan Darah : O

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Kawin


Kabupaten Kaur.

Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan seperti

tersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benar

Penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan belum

mempunyai Identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


MENGETAHUI :

Camat Tetap, Kepala Desa Cucupan,

___________________Nip. 19650112 198509 1 0018509 1 001

MARDI. M




Kepada Nomor : 140/ /CC/KCT/KK/2015 Yth. Kepala Kependudukan dan Lampiran : - Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Kartu Keluarga (KK) Bintuhan

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : HELEN HALMIZARTempat / Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur, akan tetapi yang bersangkutan belum mempunyaiKartu Keluarga (KK), adapun uraian anggota Keluarga tersebut adalah sebagaiberikut :

No. Urut

Nama lengkap (Nama kaum tua dan nama kecil)

Jeniskelamin

Hubungandengan KK

Kelahiran Status

perkawinan Agama

Kewarganegaraan

Tanggal/Bulan/Tahun

Tempat Provinsi WNRI / Keturunan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

3.

HELEN HALMIZAR

ROSITA SEPTIANA

BAYURAHMAN SALEH

L

P

L

KK

ISTERI

AK

24-08-1990

01-09-1996

30-03-2015

Bengkulu

Cucupan

Cucupan

Bengkulu

Bengkulu

Bengkulu

K

K

BK

ISLAM

ISLAM

ISLAM

WNRI

WNRI

WNRI

No. Urut

Pendidikan umumterakhir

Membaca / menulis / latin /

arab / lainnya

Pekerjaan /jabatan Nama Bapak / Ibu No. Pendd

AkseptorKB

Cacat MenurutJenis Keterangan

lain-lainPIL/KONDOM/SUNTIK/DLL

CB/CM/R/TN/TW/JP

11 12 13 14 15 16 17 18 19

1.

2.

3.

SMA

SMP

-

Bisa

Bisa

Bisa

Tani

I R T

-

Firdaus / Sumarni

Bayumar / Hazmi Juita

Helen Halmizar / Rosita Septiana

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

MENGETAHUI :

Camat Tetap,



MARDI. M




Kepada Nomor : 104/ /CC/KCT/KK/2015 Yth. Kepala Dinas Kependudukan Lampiran : - dan Catatan Sipil Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Akta Kelahiran Bintuhan

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan TetapKabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAYU RAHMAN SALEHAgama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki

Dari Pasangan suami isteri :

Suami

Nama : HELEN HALMIZARTempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990Agama : Islam Pekerjaan : SwastaAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Isteri

Nama : ROSITA SEFTIANA Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 September 1996Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Adapun Melahirkan tersebut

Dibantu oleh : Dukun BeranakJam / Pukul : 18.15 WIB Pada tanggal : Selasa, 31 Maret 2015Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat mengeluarkan sepertitersebut pada perihal surat diatas, bahwa yang bersangkutan benar-benarPenduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan belum memilikiAkta Kelahiran.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapatdipergunakan seperlunya.

Kepala Desa,

MARDI. M



SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor : /CC/KCT/KK/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaurdengan ini menerangkan bahwa :

Hari / Tanggal : Selasa, 31 Maret 2015Jam : 18.15 WIB Tempat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Telah lahir seorang anak :

Nama : BAYU RAHMAN SALEHAgama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki Dengan dibantu oleh : Dukun

Dari Pasangan suami isteri :

Suami

Nama : HELEN HALMIZARTempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 24 Agustus 1990Agama : Islam Pekerjaan : SwastaAlamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Isteri

Nama : ROSITA SEFTIANA Tempat/Tgl. Lahir : Cucupan, 01 September 1996Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur

Demikianlah Surat keterangan Kelahiran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapatdipergunakan seperlunya.


Kepala Desa,

MARDI. M



Cucupan, ………………………

201

Kepada Nomor : /CC/KCT/201 Yth. Ketua Pengadilan Negeri Lampiran : - Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Surat Tidak Sedang Bintuhan Menjalani Pidana



Nama : ....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................


Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta / Tani

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin


Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan

Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan tidak sedang menjalani Pidana.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


An. KEPALA DESASekdes,

RIDWAN



Cucupan, ………..……………

201

K e p a d a Nomor : /CC/KCT/201 Yth. Ketua Pengadilan Negeri Lampiran : - Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan mendapatkan di.-

Surat Tidak Dicabut Hak Pilih Bintuhan



Nama : ....................................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ....................................................


Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta / Tani

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin


Kabupaten Kaur.

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cucupan

Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, dan Tidak Dicabut Hak Pilih.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat


An. KEPALA DESASekdes,

RIDWAN

P E M E R I N T A H K A B U P AT E N K A U R

KECAMATAN TETAPJl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563

Kepada Nomor : /KCT/2010 Yth. Bupati Kaur Lampiran : - c.q Kabag. Tata Pemerintahan Perihal : Pengangkatan dan Pemberhentian Setda Kabupaten Kaur

Anggota BPD Desa Cucupan di.- Bintuhan

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua BPD Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur Nomor : 04/CC/KKCT/2010 tanggal 1 Maret 2010 tentang seperti

tersebut pada perihal surat yang disampaikan kepada Bapak dan tembusannya

antara lain disampaikan kepada kami, pada prinsifnya kami menyetujui pergantian

Anggota BPD tersebut dari Sdr. Syaiful dan mengangkat serta menetapkan sdr.

Baharudin dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Sdr. Syaiful benar-benar telah Mengundurkan diri dari jabatannya selaku

Anggota BPD dengan Surat Pengunduran diri terlampir.

2. Mayoritas masyarakat serta BPD setuju atas pengangkatan Sdr. Baharudin

untuk menggantikan Sdr. Syaiful.

Demikian atas proses selanjutnya dari Bapak, di ucapkan banyak terima

kasih.

Tetap, ……… April 2010

Camat Tetap,

SOFIAN. A, S.Sos.Nip. 19650112 198509 1 001

Tembusan :

1. Kepala Desa Cucupan 2. Arsip



SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIANomor : /CC/KCT/KK/2015



Nama : ...........................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................


Kabupaten Kaur.

Telah meninggal dunia pada :

Tanggal : ...........................................................................

Jam : WIB

Pada Usia : tahun

Penyebab :

Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cucupan, 2015

Kepala Desa,

MARDI. M

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

K E C A M A T A N T E T A P DESA CUCUPAN


SURAT KETERANGAN Nomor : /CC/KCT/KK/2015



Nama : TAHIRUL AMRI, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Durian Besar, 12 Maret 1970

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS


Kabupaten Kaur.

Warga yang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, akan tetapi yang bersangkutan hingga saat ini belum memiliki rumah tempat

tinggal keluarga.

Demikianlah Surat keterangan meninggal dunia ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Kepala Desa,

MARDI. M


DESA CUCUPAN

Alamat : Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kode Pos 38563


K e p a d a Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yth. Ka. Pengadilan Negeri Bintuhan Sifat : Penting di.- Lampiran : - BintuhanPerihal : Permohonan untuk

Mendapatkan Surat KeteranganTidak Pernah di Hukum karena melakukanTindak Pidana Paling Singkat 5 (lima) Tahun



Nama : ERMAWATI SAPRIDA

Tempat/ Tgl. Lahir : Bintuhan, 01 Oktober 1975


Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


No. KTP : 1704124110750001


Kabupaten Kaur.

Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan Surat Keterangan seperti

tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk memenuhi persyaratan calon Badan

Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur.

Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan

seperlunya, atas kerjasama dari Bapak diucapkan banyak terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M


DESA CUCUPAN

Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563


K e p a d a Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Ka. KESBANGPOL DAN LINMASSifat : Penting KABUPATEN KAURLampiran : - di.- Perihal : Permohonan untuk Bintuhan

Mendapatkan Surat KeteranganTaat kepada Pancasila dan UUD ‘45



Nama : YONI SOPIANTI

Tempat/ Tgl. Lahir : Manna, 1 Juni 1966


Golongan Darah : .

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS


Pendidikan Terakhir : S.1


Kabupaten Kaur.

Dengan ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat seperti tersebut pada

perihal surat diatas.

Demikianlah keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakan

seperlunya, atas kerjasama dari Bapak diucapkan banyak terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M


DESA CUCUPAN

Jl. Lintas Barat Desa Cucupan Kode Pos 38563

Cucupan, Januari 2012

K e p a d a Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap Lampiran : - Kabupaten KaurPerihal : Penyampaian hasil di.-

Musrenbang Tingkat Desa BintuhanDesa Cucupan Tahun 2012

Berdasarkan Surat Camat Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Nomor :

800/03/KCT/KK/2012, tanggal 05 Januari 2012, tentang Pelaksanaan Musrenbang

Tingkat Desa Tahun 2012, maka bersama ini kami sampaikan hasil dari

Musrenbang Tingkat Desa Tahun 2012 di Desa Cucupan Kecamatan Tertap sesuai

dengan data terlampir.

Demikian, atas perhatian serta kerjasama yang baik kami haturkan

terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M



K e p a d a

Nomor : /CC/KCT/2015 Yth. Kapolsek Kaur Selatan Lampiran : - di.-Perihal : Permohonan untuk Bintuhan

Mendapatkan SKCK



Nama : MEDIANSYAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996


Agama : Islam

Pekerjaan : Ex. Pelajar

Kebangsaan : Indonesia



Kabupaten Kaur.

bersama ini dimohon kepada Bapak, untuk dapat memberikan surat seperti

tersebut pada perihal surat diatas.

Demikianlah permohonan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat

dipergunakan seperlunya, atas perhatian serta perkenan dari Bapak diucapkan

terima kasih.


Kepala Desa,

MARDI. M


Kepada

Yth. Bpk. Kepala Unit Pasar Bintuhan

Perihal : Permohonan Pinjaman PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk

Modal Usaha di.- Bintuhan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BUSTAMI

Tempat/Tgl. Lahir : Muara Tetap, 09 April 1970


Agama : Islam



Nama Ibu Kandung : Patimah

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Pimpinan Cabang PT. Bank

Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Manna unit Pasar Bintuhan kiranya dapat

memberikan pinjaman uang sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) dengan

jangka waktu selama 24 bulan. Adapun uang tersebut akan saya pergunakan untuk

keperluan Tambahan modal usaha.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sbb :

1. Photocopy KTP Suami dan Isteri yang masih berlaku

2. Pas Photo Suami Istri

3. Photocopy Kartu Keluarga

4. Surat Keterangan Usaha

5. Surat Keterangan Kelakuan Baik

6. Jaminan berupa SERTIFIKAT TANAH.

Demikianlah permohonan ini saya buat, semoga Bapak dapat mengabulkannya dan

terlebih dahulu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya : Pemohon,

BUSTAMI


Kepada Yth, Lampiran : I (satu) Berkas Kepala BANK RAKYAT INDONESIAPerihal : Permohonan Pinjaman UNIT BANDAR BINTUHAN

di.-BINTUHAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAKSIN



Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Nama Ibu Kandung : Syari’ah

Alamat lengkap : Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur.

No. Telp / HP : 0823 7494 6189

Bersama ini saya mengajukan permohonan Pinjaman Kupedes kepada BRI UnitBANDAR BINTUHAN sebagai berikut :

Jumlah Permohonan : Rp. 10.000.000,-

Jangka Waktu : 24 Bulan

Untuk Keperluan : Tambahan Modal Usaha

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, besar harapan sayauntuk dapat dikabulkan, atas perhatian serta pertimbangan dari Bapak saya haturkanterima kasih.

Hormat saya : Pemohon,

BAKSIN

SURAT KUASA


Nama : A. RAHMAN BIN PANTAS

Umur : ……….. tahun


Agama : Islam


Kabupaten Kaur.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan atau pribadi memberikan kuasasepenuhnya yang tidak dapat ditarik kembali dan dibatalkan secara sepihak, walaupun dengandalih apapun juga atas sebidang tanah perumahan yang telah bersertifikat, atas nama tersebutdiatas kepada Anak kandung saya yang bernama :

Nama : ROSLAN

Umur : ...........tahun


Agama : Islam

Pekerjaan : Tani



Segala sesuatu yang timbul dikemudian hari sebagai akibat atas penerbitan Surat Kuasa iniadalah tanggung jawab sepenuhnya dari pihak yang memberikan kuasa.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapatdi pergunakan seperlunya.

Cucupan, ……………………………… 2010

Yang menerima Kuasa,

ROSLAN


Yang memberikan Kuasa,

A. RAHMAN BIN PANTAS

MENGETAHUI : Kepala Desa Cucupan

Kecamatan Tetap,

MARDI. M



Cucupan, 22 Februari 2012

Kepada

Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap

Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kaur

Perihal : Penyampaian Hasil di.- Pendataan Hewan Ternak Cucupan

Menindak lanjuti surat Camat Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur

Nomor : 332.1/40/KCT/KK/2012 tanggal 18 Februari 2012, tentang Pemeliharaan

dan Penertiban Hewan Ternak, maka bersama ini kami sampaikan data-data

penduduk yang memiliki hewan ternak tersebut data terlampir.

Demikian Surat Penyampaian hasil pendataan hewan ternak ini kami

sampaikan, atas perkenannya dihaturkan terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M



Cucupan, 4 November 2013

Kepada Yth : Nomor : /CC/KCT/KK/2013 Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional Lampiran : I (satu) Berkas Up. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Perihal : Penayampaian Permohonan Nasional Propinsi Bengkulu

Pembuatan Redistribusi Up. Kepala Kantor Pertanahan Nasional Propinsi Bengkuludi.-

Bintuhan

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, tentang Permohonan untuk pembuatan

Sertifikat Tanah lahan perkebunan pertanian (Redistribusi) sisa anggaran tahun 2009 dan

Program Anggaran tahun 2015, yang berlokasi di Desa Cucupan Kecamatan Tetap

Kabupaten Kaur, sesuai dengan daftar nama terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya dihaturkan

terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M



DAFTAR NAMA PESERTA REDISTRIBUSI SISA ANGGARAN TAHUN 2009DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP

KABUPATEN KAUR TAHUN 2013

No NAMA LOKASI ALAMAT

1.

2.

3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.

Kepala Desa,

MARDI. M



DAFTAR NAMA PESERTA REDISTRIBUSI TAHUN ANGGARAN 2015DESA CUCUPAN KECAMATAN TETAP

KABUPATEN KAUR

No NAMA LOKASI ALAMAT

31.

32.33.

34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.

Kepala Desa,

MARDI. M



Cucupan, 2 Januari 2012

Kepada

Nomor : /CC/KCT/2012 Yth. Camat Kecamatan Tetap

Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kaur

Perihal : Penyampaian Perubahan di.- Pegawai Masjid Tahun 2012 Cucupan

Bersama ini kami sampaikan Perubahan Pegawai Masjid Al-Amal

Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur, adapun sebagai bahan

pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Berita Acara Rapat Musyawarah Pergantian kepenguran Pegawai Masjid.

2. Daftar Hadir Rapat Musyawarah Pergantian kepenguran Pegawai Masjid

Untuk itu kami mohon kepada Bapak agar kiranya nama-nama yang terpilih

sebagai Pegawai Masjid Al-Amal Desa Cucupan terlampir dapat diberikan Surat

Keputusan (SK) dan diberikan Insentif yang sesuai dengan ketentuan dan

Peraturan Perundangan yang telah ditetapkan oleh Pemerindah Daerah Kabupaten

Kaur .

Demikianlah Surat permohoan ini kami sampaikan, atas perhatiannya

dihaturkan terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M




Kepada Yth. Camat Kecamatan Tetap c.q. Kasi Pelayanan Umum dan

Ketertiban Umum Kecamatan Tetapdi.-

Cucupan

SURAT PENGANTARNomor : /CC/KCT/2012

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Bersama ini kami sampaikan SatuExamplar Laporan Kegiatan PengajianAl-Amal pada Triwulan

KE – III (Tiga)

Desa Cucupan Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur

I (satu)Examplar


MARDI. M




Kepada Yth. BRI Unit Bandar Bintuhan

di.-Bintuhan

SURAT PENGANTARNomor : /CC/KCT/KK/2013

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Bersama ini kami sampaikan SatuExamplar Berkas Pergantian BendaharaKelompok Tani Sepakat Desa CucupanKecamatan Tetap Kabupaten Kaur.

I (satu)Examplar

Demikian Pengantar ini dibuat

dengan sebenarnya, atas perhatian

serta kerjasama dari Bapak kami

ucapkan terima kasih.


MARDI. M



Cucupan, 18 April 2015

K e p a d a Nomor : /CC/KCT/KK/2015 Yth. Ka. Kantor Urusan Agama (KUA) Lampiran : I (satu) berkas Kecamatan Tetap Kabupaten Kaur Perihal : Permohonan untuk di.-

Mendapatkan Surat Keterangan Sukaraja Belum Menikah

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cucupan Kecamatan tetap KabupatenKaur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MEDIANSYAH

Tempat/ Tgl. Lahir : Cucupan, 20 Oktober 1996


Agama : Islam

Pekerjaan : Eks. Pelajar


Pendidikan Terakhir : SMK

No. KTP : 1704122010960002


Kabupaten Kaur.

Dengan ini dimohon kepada Bapak, agar kiranya orang tersebut diatas dapat diberikan suratketerangan seperti tersebut pada perihal surat diatas, guna untuk melengkapi persyaratanCalon Brigadir POLRI.

Demikian keterangan ini disampaikan kepada Bapak, untuk dapat dipergunakanseperlunya, atas perkenan serta kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Desa,

MARDI. M

contoh surat pengantar kepala desa cucupan

Data & Analytics