PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNGKECAMATAN KEMILING

KELURAHAN BERINGIN JAYAAlamat : Jl . Teuku Cik Ditiro Beringin Jaya – Bandar Lampung Kode Pos. 35158

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah / Kepala Desa Beringin Jaya Kecamatan Kemiling Kota Bandar Lampung Propinsi Lampung, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama suami : …………………………………………………Tempat / Tgl Lahir : …………………………………………………Agama : …………………………………………………Kebangsaaan : …………………………………………………Pekerjaan : …………………………………………………Penghasilan : Rp. …………………………………… / bulan

Nama istri : …………………………………………………Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………Agama : …………………………………………………Kebangsaan : …………………………………………………Pekerjaan : …………………………………………………Penghasilan : Rp. …………………………………… / bulan

Alamat ayah/Ibu : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. ……………………………………………………… dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ………. Orang (dibawah umur 2 tahun dan belum kawin/ bekerja).

Nama anak yang menjadi tanggungan sebagai berikut :No Nama Anak Tanggal Lahir / Umur Pendidikan Status Anak

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa …………………… tahun.

Bandar Lampung, ………………………..Lurah Beringin Jaya