Contoh surat keterangan

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya ketua PPS Desa ...... Kecamatan Palasah Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat, menerangkan bahwa nama nama dibawah ini adalah pemilih yang terdaftar dalam DPT Pemilu Legislatif tahun 2014 namun tidak mempunyai Kartu Keluarga;

NoNamaL / PTempat lahirTanggal LahirAlamatTPSKeterangan

01apihLMajalengka04/07/198002 / 03 Blok Sabtu Desa Cisambeng02

02damanahPMajalengka04/07/198004 / 05 Blok Senin Desa Cisambeng04

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Cisambeng,03 September 2013 Mengetahui,Kepala Desa Cisambeng

( Bambang Solendra )Dibuat oleh :Ketua PPS Desa Cisambeng

( H. Didi Tarmedi )

Palasah, 03 November 2013-11-03Kepada Yth: Ketua PPS se-Kec. PalasahDi tempat

Untuk pembuatan surat keterangan tidak mempunyai nik kami sampaikan beberapa hal ketentuannya sbb:1. Surat keterangan dibuat 3 rangkap, (1 untuk PPS, 1 untuk PPK dan 1 untuk KPU)2. Surat keterangan ini hanya berisi pemilih yang sudah terdaftar dalam DPT tetapi tidak mempunyai NIK / KK saja.3. Keterangan yang bapak buat akan ditembuskan ke Panwas dan Depdagri untuk di klarifikasi apakah yang bersangkutan itu betul betul punya nik / KK atau tidak.4. Apabila ditemukan nama pemilih dalam DPT yang nik / kk kosong tetapi yang bersangkutan sebenarnya memiliki NIK / KK jangan dimasukkan ke dalam Surat keterangan diatas, tetapi dibuat daftar terpisah untuk di entry ulang.5. Surat dibuat oleh PPS dan diketahui oleh Pemerintah Desa (di cap dan ditanda tangani baik oleh PPS maupun Desa ). 6. Jika kepala desa tidak ada ditempat untuk mengetahui bisa diganti (atas nama) oleh pejabat desa yang berwenang menangani data kependudukan di Desa.7. Berikut ini kami sampaikan pula daftar :a) nama nama yang nik / kk kosong dalam DPT b) Nama nama yang dalam DP4 yang sudah ada NIK-nya tapi oleh PPS dihapus (untuk dicheck saja oleh PPS apakah nomor NIK / KK dari depdagri itu benar atau salah)

Palasah, 03 November 2013 Ketua PPK Palasah

Anas abdul Nasir