PROYEK : Sertifikat Pembayaran

Surat Kontrak Perjanjian Kerja Nomor : No. : 1 (satu) Tanggal : 25 November 2013

Pemilik Proyek/Pemberi Tugas :Kontraktor : Tanggal pemeriksaan

dilapangan : 20 November 2013Lingkup Pekerjaan :

Nilai Kontrak Asli (Sesuai SPK) : Rp. 5,000,000 (termasuk PPN) Jaminan Pelaksanaan : (termasuk PPN)Nilai Rp. : 250,000

Total Nilai Pekerjaan Tambah/Kurang Masa Berlaku Sampai Yang Telah Disetujui s/d No. : Rp. - (termasuk PPN) Dengan Tanggal :

Jaminan Uang Muka : (termasuk PPN)Nilai Kontrak yang Disesuaikan : Rp. 5,000,000 (termasuk PPN) Nilai Rp. : 500,000

Masa Berlaku Sampai Batas Retensi : 5 % Dari Nilai Kontrak yang disesuaikan Dengan Tanggal :

: Rp. 250,000 (termasuk PPN)

Ikhtisar Penilaian Prestasi pekerjaan Nilai Catatan : Pekerjaan

Perkiraan Jumlah Nilai Pekerjaan Yang Telah Diselesaikan 1. Proyek Manajer akan melakukan peninjauan /( Prestasi Komulatif) 0.0000% (a). Rp. - penyesuaian kembali atas jumlah nilai yang akan

dibayarkan sekarang sekarang terhadap semua pekerjaanPekerjaan Tambah / Kurang (s/d bulan ini) (b). Rp. - yang kurang sempurna atau penggunaan bahan - bahan /

material yang mutunya dibawah standard yang telahMatrial on Site (s/d bulan ini) (c). Rp. - ditentukan.

2. Proyek Manajer akan memeriksa kebenaran dari "JumlahJumlah Nilai Prestasi Pekerjaan (d). Rp. - Pembayaran Sebelumnya" yang tertera pada Sertifikat

Pembayaran ini.Pembayaran Uang Muka 10% (e). Rp. 454,545

3. Proyek Manajer akan memeriksa Faktur pajak (PPN)dari Kontraktor. Pembayaran hanya dapat dilakukan

Jumlah Kotor (Brutto) termasuk Uang Muka (f). Rp. 454,545 sesuai faktur yang berlaku saja.

Pemotongan Retensi dan Pengembalian Uang Muka Seperti (g). Rp. - Rincian di Bawah

Jumlah Bersih (Netto) termasuk Uang Muka (h). Rp. 454,545

Jumlah Pembayaran Sebelumnya (i). Rp. -

Jumlah yang dibayar Sekarang - belum termasuk PPN 10% (j). Rp. 454,545

Nilai PPN saja (k). Rp. 45,455

Jumlah yang harus dibayar sekarang - termasuk PPN 10% (l). Rp. 500,000

Rincian Retensi Pengadaan (Rp.)

1. Retensi ( Maksimal 5% ): 5% x (c). Rp - - 2. Pembayaran Kembali Uang Muka 0% x (c). Rp 454,545 - 3. Pencairan Retensi pada Penyerahan Kedua NIL

-

Kami, PT. ……………… (konsultan) menyetujui pembayaran untuk Pekerjaanyang telah selesai dilaksanakan dan untuk penyesuaian pembayaran (uang muka, Sertifikat Pembayaran yang telah disiapkan oleh "………retensi, pengembalian uang muka dan Jumlah nilai pembayaran terdahulu) (konsultan)" dan menyatakan bahwa dengan ini Pembayaransejumlah : Rp 500,000 kepada Kontraktor dapat dilaksanakan.

Lima ratus rupiah(termasuk PPh & PPN 10%)

PT. ……………… (konsultan) PT. ……………… (Owner)

…………………………………. ………………………………….25 November 2013 Tanggal : ………………………

Sertifikat Pembayaran ini dikeluarkan oleh "………………… (konsultan)" dikirim kepada Pemilik Proyek/Pemberi Tugas dengan salinan untuk Kontraktor

Kami, PT. …………… (owner), telah memeriksa

LAMPIRAN SERTIFIKAT PEMBAYARAN - No. 01 (satu)

PROYEK ……………………………

PAKET PEKERJAAN …………………………..

No. SertifikatNilai Pembayaran Komulatif Pembayaran Sisa Pembayaran Tanggal Sertifikat Nomor Surat

Pemb.

Termasuk PPN

Nilai Kontrak Awal Rp 5,000,000

Pekerjaan Tambah / Kurang Rp -

Nilai Kontrak Yang disesuaikan Rp 5,000,000

01 (satu) Rp 500,000 Rp 500,000 Rp 4,500,000 25 November 2013 ……………………………