Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

KODE MUTASI12345689101199

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

KETERANGANIdentitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWPDomisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, DesaUbah Fasilitas Kesehatan (Faskes)Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode PolisPassport; Mengubah No. PassportMutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)Peserta Non AktifPBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISIKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No Kartu BPJS Kesehatan

Jenis_x000

D_Muta

si

Tgl Aktif_x000

D_Berlaku_x0

00D_Mutasi

P/I/S/A1..3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat TinggalRT RW Kode Desa Nama Desadd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis Kelamin

Status Kawin

Kode Pos

Kode Kecamatan

Nama Kecamatan1=L

2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

Email NPP Jabatan

Status

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

Asuransi Lainnya

No. Polis

31 32 33 34 35 36 37

TMT (Mulai

Terdaftar di BPJS)

Gaji Pokok + Tunj. Tetap

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asurans

i

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISIKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No Kartu BPJS Kesehatan

Jenis_x000

D_Muta

si

Tgl Aktif_x000

D_Berlaku_x0

00D_Mutasi

P/I/S/A1..3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat TinggalRT RW Kode Desa Nama Desadd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis Kelamin

Status Kawin

Kode Pos

Kode Kecamatan

Nama Kecamatan1=L

2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

Email NPP Jabatan

Status

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

Asuransi Lainnya

No. Polis

31 32 33 34 35 36 37

TMT (Mulai

Terdaftar di BPJS)

Gaji Pokok + Tunj. Tetap

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asurans

i

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISIKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No Kartu BPJS Kesehatan

Jenis_x000

D_Muta

si

Tgl Aktif_x000

D_Berlaku_x0

00D_Mutasi

P/I/S/A1..3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat TinggalRT RW Kode Desa Nama Desadd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis Kelamin

Status Kawin

Kode Pos

Kode Kecamatan

Nama Kecamatan1=L

2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

Email NPP Jabatan

Status

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

Asuransi Lainnya

No. Polis

31 32 33 34 35 36 37

TMT (Mulai

Terdaftar di BPJS)

Gaji Pokok + Tunj. Tetap

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asurans

i

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KCKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 5 61001539295612 8 23/02/20153578210907120002 35780644098402001122334455 8 23/02/20153578160201087064 35781606098503001144785923 8 23/02/20153578160201087064 35781652108204001539297321 8 23/02/20153578160201087064 35781613030805001236584122 8 23/02/20153578210101084800 35782111118306001258963269 8 23/02/20153578210101084800 35782145118207001842569852 8 23/02/20153578210101084800 35782170110608001236963222 8 23/02/20153578210101084800 3578216107120

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

No Kartu BPJS

Kesehatan

Jenis_x000D_Mutasi

Tgl Aktif_x0

00D_Berlaku_x000D_Mutasi

1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP2.Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)5.Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis6.Passport; Mengubah No. Passport

10. Peserta Non Aktif11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahirdd/mm/yyyy

7 8 9 10 11 12NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Jenis Kelami

nStatus Kawin

P/I/S/A1..3

1=L 2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MEDIKA 104 (JTENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

Kode Pos

Kode Kecama

tan

Nama Kecama

tanKode Desa

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Email NPP Jabatan

Status

23 24 25 26 27 28 29 30 31BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857- 404 GSA 2 2 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes Dokter

Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

TMT (Mulai

Terdaftar di BPJS)

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

neniseptemiwati9@gmail.com

Asuransi Lainnya

No. Polis

32 33 34 35 36 373000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000700000070000007000000 1 1001003 Inhealth 4980170156150001E+007 1 1001003 Inhealth 1413553326150001E+0071E+0071E+007

Gaji Pokok +

Tunj. Tetap

Kewarga Negaraa

n

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asuran

si

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KCKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 5 61001539295612 9 23/02/20153578210907120002 35780644098402001122334455 9 23/02/20153578160201087064 35781606098503001144785923 9 23/02/20153578160201087064 35781652108204001539297321 9 23/02/20153578160201087064 35781613030805001236584122 9 23/02/20153578210101084800 35782111118306001258963269 9 23/02/20153578210101084800 35782145118207001842569852 9 23/02/20153578210101084800 35782170110608001236963222 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

No Kartu BPJS

Kesehatan

Jenis_x000D_Mutasi

Tgl Aktif_x0

00D_Berlaku_x000D_Mutasi

1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP2.Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)5.Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis6.Passport; Mengubah No. Passport

10. Peserta Non Aktif11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahirdd/mm/yyyy

7 8 9 10 11 12NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Jenis Kelami

nStatus Kawin

P/I/S/A1..3

1=L 2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MEDIKA 104 (JTENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

Kode Pos

Kode Kecama

tan

Nama Kecama

tanKode Desa

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Email NPP Jabatan

Status

23 24 25 26 27 28 29 30 31BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857- 404 GSA 2 2 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes Dokter

Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

TMT (Mulai

Terdaftar di

BPJS)

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

neniseptemiwati9@gmail.com

Asuransi Lainnya

No. Polis

32 33 34 35 36 373000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000700000070000007000000 1 1001003 Inhealth 4980170156150001E+007 1 1001003 Inhealth 1413553326150001E+0071E+0071E+007

Gaji Pokok +

Tunj. Tetap

Kewarga Negaraa

n

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asuran

si

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISIKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No Kartu BPJS

Kesehatan

Jenis_x000

D_Muta

si

Tgl Aktif_x000

D_Berlaku_x0

00D_Mutasi

P/I/S/A1..3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat TinggalRT RW Kode Desa Nama Desadd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis Kelamin

Status Kawin

Kode Pos

Kode Kecamatan

Nama Kecamatan1=L

2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

Email NPP Jabatan

Status

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

Asuransi Lainnya

No. Polis

31 32 33 34 35 36 37

TMT (Mulai

Terdaftar di BPJS)

Gaji Pokok + Tunj. Tetap

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asurans

i

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KCKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3 4 5 61001539295612 9 23/02/20153578210907120002 35780644098402001122334455 9 23/02/20153578160201087064 35781606098503001144785923 9 23/02/20153578160201087064 35781652108204001539297321 9 23/02/20153578160201087064 35781613030805001236584122 9 23/02/20153578210101084800 35782111118306001258963269 9 23/02/20153578210101084800 35782145118207001842569852 9 23/02/20153578210101084800 35782170110608001236963222 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120

3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

No Kartu BPJS

Kesehatan

Jenis_x000D_Mutasi

Tgl Aktif_x0

00D_Berlaku_x000D_Mutasi

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP2.Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)5.Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis6.Passport; Mengubah No. Passport

10. Peserta Non Aktif11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahirdd/mm/yyyy

7 8 9 10 11 12NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Jenis Kelami

nStatus Kawin

P/I/S/A1..3

1=L 2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MEDIKA 104 (JTENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST)DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIPDUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

Kode Pos

Kode Kecama

tan

Nama Kecama

tanKode Desa

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

4.Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Email NPP Jabatan

Status

23 24 25 26 27 28 29 30 31BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857- 404 GSA 2 2 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes Dokter

Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

TMT (Mulai

Terdaftar di

BPJS)

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

neniseptemiwati9@gmail.com

Asuransi Lainnya

No. Polis

32 33 34 35 36 373000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000700000070000007000000 1 1001003 Inhealth 4980170156150001E+007 1 1001003 Inhealth 1413553326150001E+0071E+0071E+007

Gaji Pokok +

Tunj. Tetap

Kewarga Negaraa

n

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asuran

si

FORM MUTASI DATA PESERTAJENIS PESERTANAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANKODE VIRTUAL ACCOUNTBANK TEMPAT PEMBAYARAN IURANTANGGAl REGISTRASINOMOR PKSKODE PKSMASA BERLAKUKODE TANGGUNGANKODE KC WARNA MERAH WAJIB DIISIKODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahir

1 2 3 4 5 6 7 8 9

No Kartu BPJS

Kesehatan

Jenis_x000

D_Muta

si

Tgl Aktif_x000

D_Berlaku_x0

00D_Mutasi

P/I/S/A1..3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat TinggalRT RW Kode Desa Nama Desadd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis Kelamin

Status Kawin

Kode Pos

Kode Kecamatan

Nama Kecamatan1=L

2=P

0=TD_x000D_1=B,

2=K, 3=C

Email NPP Jabatan

Status

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Kode Faskes

Tk.I

Nama Faskes

Tk.I

Kode Faskes Dokter

Gigi

Nama Faskes

Dokter Gigi

Nomor Telepon Peserta

Kelas Rawat

1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun

1=Kelas I,

2=Kelas II,

3=Kelas III

Asuransi Lainnya

No. Polis

31 32 33 34 35 36 37

TMT (Mulai

Terdaftar di BPJS)

Gaji Pokok + Tunj. Tetap

Kewarga Negaraan

No. NPWP

No Passpo

rt1=WNI, 2=WNA

Nama Asurans

i

PETUNJUKKODE 1=IDENTITASKODE 3=FASKESKODE 4=NPP,GAJI,KELASKODE 8 = BU ke BUKODE 9 = MANDIRI ke BUKODE 10=RESIGNKODE 11 = PBI APBD ke BUKODE 99=TAMBAHAN KELG INTI