contoh laporan kasus
DESCRIPTION
koasTRANSCRIPT
-
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 4 Mei s/d 23 Mei 2015 Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat, Cimahi
Status Pasien Bangsal
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Oleh:
Krisantus Desiderius Jebada
112014152
Pembimbing :
dr. Lenny I. Y. , Sp. KJ
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061
-
Halaman | 2
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Mei 2015
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
Tanda Tangan :
Nama : Krisantus Desiderius Jebada ..........................
NIM : 11-2014-152
Dr. Pembimbing : dr. Lenny I Y, Sp. KJ ..........................
NOMOR REKAM MEDIS : 056907
Nama Pasien : Nn. D. Y.
Nama Dokter yang merawat : dr. Bhineka, Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal : 5 Mei 2015
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Di antar oleh keluarga pasien
Riwayat perawatan : - Tahun 2000 di RS. Sardjito, Yogyakarta.
- Tahun 2001 di RS. Hasan Sadikin, Bandung.
- Tahun 2003 di RSJ. Jl. Riau, Bandung.
- Tahun 2008 sampai 2013 riwayat jalan.
- Tahun 2015 di RSJ. Cisarua.
-
Halaman | 3
I IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Nn. D. Y.
Tempat & tanggal lahir : Kuningan, 31 Juli 1978 (37 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Kuliah STAIC
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Blok IV RT 02 / RW 06, Kelurahan/Desa
Bobos, Kecamatan Dukupuntang, Cirebon.
II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Rabu, 6 Mei 2015, jam 10.00 WIB di R. Nuri
Kamis, 7 Mei 2015, jam 14:00 WIB di R. Nuri
Jumat, 8 Mei 2015, jam 14:00 WIB di R. Merpati
Heteroanamnesis : Adik pasien, Jumat, - Mei 2015, jam 13.55 WIB di R. IGD Telp
A. KELUHAN UTAMA
Marah marah.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Tujuh tahun yang lalu tahun 2008, pasien mengaku susah tidur (insomnia) dan merasa
sangat senang tanpa penyebab yang jelas (manik). Pasien mendengar banyak suara yang
ini berbicara dengannya (halusinasi auditorik). Pasien banyak berbicara sendiri dan suka
menyanyi dengan suara yang keras (autistik). Selain itu pasien juga sering mondar-mandir,
makannya sedikit dan susah untuk mandi (hendaya). Pasien kemudian di antar ke seorang
dokter psikiater di Cirebon dan mendapatkan obat tertentu yang nama dan rupanya tidak
diingat oleh pasien. Pasien rawat jalan dan pasien mulai tenang tetapi sejak saat itu pasien
berhenti dari pekerjaannya sebagai guru agama yang kurang lebih telah di tekuni selama
kurang lebih dua tahun sejak tahun 2006.
Enam tahun yang lalu tahun 2009, pasien mengaku dua kali kambuh dengan gejala yang
sama seperti sebelumnya. Pasien tidak teratur minum obat karena menurutnya setelah
minum obat tersebut pasien merasa lemes dan lebih banyak tidurnya. Sedangkan kalau
-
Halaman | 4
pasien tidak meminum obatnya, pasien malah merasa lebih segar dan semangat untuk
melakukan aktivitas sehari-hari di rumahnya. Pasien juga jarang kontrol walaupun obatnya
telah habis. Pasien hanya kontrol ke dokter psikiatri jika pasien mulai kambuh dan itu pun
di bawa oleh keluarganya.
Lima tahun yang lalu tahun 2010, terjadi sekali kambuhan, pasien banyak berbicara
(logorea) dan tertawa sendiri (autistik), susah tidur (insomnia), mendengar banyak suara
yang berbicara kepadanya (halusinasi auditorik). Pasien juga mengaku melihat ayahnya,
walaupun ayahnya telah meninggal tahun 1996 (halusinasi visual). Pasien tidak mau
makan, mandi ataupun melakukan aktivitasnya sehari-hari (hendaya). Pasien lebih suka
bernyanyi dan berbicara dengan tanaman (autistik). Pasien kembali di antar oleh keluarga
ke dokter psikiater dan dirawat jalan.
Tahun 2011, 2012 dan 2013, pasien pernah kambuh sekali tiap tahun. Gejala sama seperti
keluhan sebelumnya. Kepatuhan minum obat juga rendah. Setiap kali kambuh pasien di
bawa ke psikiater dan di rawat jalan. Pasien hanya tinggal di rumah dan tidak memiliki
pekerjaan.
Tahun lalu tahun 2014, pasien tidak pernah kambuh gejalanya. Pasien hanya berada di
rumah membantu ibu mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien di izinkan lagi mengajar oleh
ibunya. Pasien juga lebih banyak menyendiri dan tetangga di sekitar rumah pasien juga
tidak mau berinteraksi dengan pasien.
Empat Maret 2015, tampak pasien berbicara sendiri (autistik), merusak barang-barang di
rumah serta mengamuk (agresivitas motorik). Ketika di beri makanan pasien malah
merusak makanan. Pasien sering mondar-mandir, tidur kurang (insomnia), banyak tertawa
(autistik) dan berteriak (agresivitas verbal). Karena itu oleh keluarganya pada tanggal 7
Maret 2015 pasien di bawa ke RSJ Cisarua untuk dirawat. Pasien di rawat di Ruang Gelatik.
Pasien mulai tenang, tidak mengamuk atau merusak makanan lagi, bisa beristirahat dengan
baik pada malam hari. Tanggal 16 Maret 2015, pasien di pindah ke ruang Merpati untuk
rehabilitasi selanjutnya. Kemudian pasien keluar dari RSJ Cisarua pada tanggal 2 April
2015 dan dirawat jalan.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit 2 Mei 2015, mulai banyak bicara dan melantur
(logorea), marah-marah tanpa sebab yang jelas (agresivitas motorik dan verbal), tidur
sedikit (insomnia), gelisah (ansietas), mondar-mandir, tingkah laku tidak wajar (autistik).
-
Halaman | 5
Pasien tidak teratur meminum obatnya. Oleh keluarganya pasien di bawa lagi ke RSJ
Cisarua pada tanggal 5 Maret 2015.
Pasien langsung di rawat di ruangan Nuri. Pasien mendengar suara-suara yang seperti
berbicara kepadanya (halusinasi auditorik). Pasien mengaku berbicara dengan Pangeran
William, Prabowo, Jokowi, Hidayat Nurwahid, dan banyak orang lainnya. Suara-suara
tersebut cukup banyak dan pasien mengaku kesulitan untuk menjawabnya. Suara-suara
tersebut bertambah terutama ketika pasien sendiri. Pasien juga mengaku memiliki telepati
sehingga bisa berbicara dengan orang lain serta bisa membaca pikiran orang lain. Pasien
mengaku sekarang sedang merasa sangat senang tanpa di ketahui sebab yang jelas. Pasien
banyak berbicara (logorea) dan tetapi pembicaraan lancar dan dapat dimengerti. Tetapi
pasien menyadari hal tersebut hanyalah halusinasinya.
Pasien juga mengaku bisa melihat bayangan seorang laki-laki yang selalu senyum
kepadanya. (halusinasi visual) Pasien merasa bahwa itu adalah malaikat yang menjaganya.
Selain itu pasien juga mengaku pernah melihat Pangeran William, yang datang
mengunjunginya.
Pasien merasa mulutnya selalu terasa pahit tetapi terkadang terasa manis tanpa makan
sesuatu. (halusinasi gustatorik) Pasien tidak suka makan nasi ataupun tempe, lebih
menyukai gorengan, risol dan bakso.
Pasien juga sering merasa ada yang memegang punggungnya dan menekan bahunya
terutama ketika pasien sedang melakukan beribadah. (halusinasi taktil)
Pasien juga sering mencium aroma yang wangi-wangian yang tidak dapat di cium oleh
orang lain. Selain itu pasien juga kadang mencium aroma berbau busuk. (halusinasi
olfaktorius)
Pasien mengaku pernah di culik oleh orang Israel, kemudian kepala pasien dimasukkan
chip sehingga membuat pasien pintar dan bisa mengetahui banyak hal (thought insertion).
Itulah mengapa pasien juga mengaku pikirannya di kontrol oleh orang-orang Israel
sehingga melakukan sesuatu yang sebenarnya bukan keinginan pasien seperti merusak
makanan atau memecahkan barang-barang di rumah (thought of control). Pasien mengaku
sedang merasa gembira tetapi tidak mengetahui penyebabnya (hipertym).
-
Halaman | 6
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Tahun 2000 bulan Oktober, pasien pertama kali di bawa ke Rumah Sakit Sardjito
Yogyakarta karena tingkah laku pasien yang aneh (autistik). Pasien tertawa dan banyak
berbicara sendiri (autistik). Pasien berbicara dengan tanaman dan tidak mau makan
atau pun mandi. Kemudian setelah mendapat perawatan, pasien menjadi tenang dan
pulang ke Cirebon, tidak melanjutkan kuliahnya.
Tahun 2001 bulan September, muncul kembali gejala seperti susah tidur, banyak
tertawa tetapi kadang-kadang pasien tiba-tiba marah tanpa sebab yang jelas
(agresivitas motorik dan verbal). Pasien juga merusak barang-barang di rumah
(agresivitas motorik), Pasien mengaku mendengar suara-suara yang tidak dapat di
dengar oleh orang lain (halusinasi auditorik). Kemudian pasien di bawa oleh keluarga
ke RS. Hasan Sadikin, Bandung. Pasien di rawat selama dua Minggu. Gejala pasien
berkurang dan pasien mulai tenang dan dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa
bantuan orang lain seperti mandi, makan, dan lain sebagainya. Pasien kemudian di
izinkan pulang dan di rawat jalan.
Antara tahun 2002 dan 2003 gejala seperti yang di atas berulang kembali. Tetapi baik
pasien ataupun keluarga tidak mengingat berapa kali kambuhan terjadi antara waktu
tersebut. Pasien bolak-balik di rawat di RS Jiwa Jl. Riau, Bandung.
Tahun 2004, keadaan pasien mulai stabil dan pasien cukup teratur meminum obatnya.
Pasien kemudian mengikuti perkuliahan di Sekolah Tinggi Agama Islam Cirebon
(STAIC). Pasien menyelesaikan kuliahnya pada tahun 2006. Tidak dilaporkan adanya
kambuhan antara tahun 2004 sampai tahun 2006. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikannya tepat waktu.
Setelah menyelesaikan kuliah di STACI tahun 2006, pasien menjadi pengajar di sebuah
Madrasah tsanawiyah di Cirebon sebagai guru pendidikan agama Islam. Berhenti
mengajar tahun 2008 karena ada serangan gangguan kejiwaan.
2. Riwayat gangguan medik
-
Halaman | 7
Pasien pernah menderita penyakit demam tifoid pada tahun 1994 dan dirawat jalan.
Pasien menderita darah tinggi tidak terkontrol, diabetes diketahui sejak tahun 2010.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma, operasi, kejang serta tidak memiliki riwayat
penyakit asma.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat-obatan dan minuman keras. Pasien
tidak memiliki riwayat merokok.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien lahir cukup bulan dengan
berat badan yang cukup dan langsung menangis. Proses kelahiran normal dan tidak ada
komplikasi saat melahirkan, ditolong oleh dukun beranak. Riwayat vaksin tidak
diketahui oleh pasien.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lainnya. Tidak ada riwayat trauma kepala
maupun kejang. Riwayat ASI tidak di ingat oleh ibu pasien. Pasien di asuh oleh ibunya.
Pasien memiliki banyak teman semasa kecilnya.
199819992000200120022003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Gangguan Perilaku
-
Halaman | 8
b. Masa Remaja
Pasien memiliki kedekatan yang lebih dengan ayahnya di bandingkan dengan sang ibu.
Pada saat remaja, pasien mempunyai banyak teman. Tidak ada masalah dalam
pelajaran.
c. Masa Dewasa
Pasien mempunyai banyak teman dan tidak mempunyai masalah dengan orang-orang
di sekitarnya. Pasien juga sempat menyelesaikan pendidikannya dan bekerja sebagai
pengajar di beberapa tempat pendidikan Islam.
3. Riwayat pendidikan
Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7 tahun dan dapat mengikuti pelajaran
dengan baik. Pasien menyelesaikan pendidikan Madrasah ibtidaiyah, Madrasah
tsanawiyah dan Madrasah aliyah dengan baik tanpa ada yang terhambat.
Pasien pernah kuliah perguruan tinggi jurusan Pendidikan Bahasa Inggris di Universitas
Negeri Yogyakarta, pada tahun 1997 tetapi tidak sampai selesai karena pasien
menderita sakit pada tahun 2000.
Kemudian pasien melanjutkan kuliah lagi tahun 2004 di Sekolah Tinggi Agama Islam
Cirebon (STACI) sampai selesai.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah menyelesaikan kuliah di STACI tahun 2006, pasien menjadi pengajar di sebuah
Madrasah tsanawiyah di Cirebon sebagai guru pendidikan agama Islam. Berhenti
mengajar tahun 2008 karena ada serangan gangguan kejiwaan.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan rajin beribadah lima waktu. Sejak kecil pasien dididik
ajaran agama yang kuat dalam lingkungan keluarga.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Sebelum terkena gangguan tersebut, pasien cukup aktif berinteraksi dengan orang-
orang di sekitar pasien termasuk para tetangga pasien. Di tempat sekolah juga pasien
memiliki banyak teman. Tetapi pasien mengaku sering di bully teman-teman laki-laki
ketika masih sekolah dahulu. Sehingga pasien lebih banyak memiliki teman perempuan
dibandingkan teman laki-laki.
-
Halaman | 9
Pasien belum pernah menikah. Pasien pernah memiliki hubungan spesial dengan
beberapa orang ketika masih sekolah dan kuliah, tetapi hubungan tersebut tidak
berlanjut.
E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien telah meninggal dunia
pada tahun 1996. Pasien tinggal dengan ibunya. Pasien lebih dekat dengan sang ayah di
bandingkan dengan ibunya. Pada saat berusia kurang lebih 1 tahun, ibu pasien pernah
meninggalkan pasien dan ayahnya tetapi kemudian balik lagi sekitar setahun kemudian.
Pasien merasa bahwa ibunya tidak menyukai pasien. Pasien sering di marah oleh ibunya
apabila tidak melakukan pekerjaan rumah yang di suruh oleh ibunya. Selain itu hubungan
pasien dengan saudara laki-lakinya tidak terlalu akrab. Menurut pasien, dia sering di bully
oleh saudara laki-lakinya dan ibunya lebih sayang kepada saudara laki-lakinya tersebut
dibandingkan dengan dirinya.
Terdapat penyakit seperti ini di dalam keluarga pasien. Anak dari saudara laki-laki nenek
perempuan pihak ibu menderita hal yang sama seperti yang pasien derita. Tiga orang anak
dari kakak pertama nenek perempuan pihak ibu, dua orang dari kakak kedua serta seorang
dari kakak ketiga menderita gangguan tersebut.
Keterangan:
: laki-laki : perempuan : pasien
: meninggal dunia : bercerai : Sakit seperti pasien
-
Halaman | 10
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Sejak tahun 2008, pasien hanya berdiam diri di rumah dan membantu ibunya melakukan
pekerjaan rumah. Para tetangga tidak terlalu akrab dengan pasien setelah mengetahui
pasien menderita gangguan kejiwaan ini. Pasien tidak pernah bergabung dalam suatu
organisasi di lingkungan tempat tinggalnya. Pasien tidak di izinkan mengajar lagi oleh ibu
pasien.
III STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berusia 37 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh gemuk, tidak terlalu tinggi, warna kulit sawo matang, rambut hitam. Rambut
tampak bersih dan rapi, kuku bersih, gigi tampak kekuningan, pakaian seragam RSJ
pasien tampak bersih serta celana berbahan legging hitam. Pasien terlihat bergembira
dan banyak senyum. Kontak verbal dan visual cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum wawancara : Pasien di dalam kamar duduk tenang di ranjang pasien.
Selama wawancara : Pasien duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab
pertanyaan dengan baik.
Setelah wawancara : Pasien tenang dan kembali beristirahat.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang ditanyakan oleh
pemeriksa.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar, intonasi baik, volume bicara
normal, produktivitas banyak dan artikulasi jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
-
Halaman | 11
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Hiperthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara Pangeran
William, Prabowo, Jokowi, Hidayat Nurwahid).
Halusinasi visual (melihat laki-laki yang selalu
tersenyum kepadanya)
Halusinasi gustatorik (Pasien merasa mulutnya selalu
terasa pahit tetapi terkadang terasa manis tanpa makan
sesuatu).
Halusinasi taktil (Pasien sering merasa ada yang
memegang punggungnya dan menekan bahunya).
Halusinasi olfaktorius (Pasien sering mencium aroma
yang wangi-wangian yang tidak dapat di cium oleh
orang lain. Selain itu pasien juga kadang mencium
aroma berbau busuk).
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
-
Halaman | 12
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : Sekolah Tinggi Agama Islam
2. Pengetahuan umum : Baik (mengetahui nama ibukota negara dan lainnya)
3. Kecerdasan : Baik (menulis, membaca, dan berhitung dengan baik)
4. Konsentrasi : Baik (pasien dapat mengikuti wawancara dengan saksama dan
memberikan respons yang adekuat)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan
tahun wawancara dengan benar).
b. Tempat : Baik (Pasien tahu tempat sekarang di mana ia berada dan
dirawat).
c. Orang : Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter).
d. Situasi : Baik.
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang : Baik (Pasien dapat menceritakan riwayat perkembangan
penyakitnya dengan baik)
Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi
beberapa hari terakhir sebelum di bawa berobat)
Segera : Baik (Pasien dapat menyebutkan tiga buah benda yang
disebut penanya)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien dapat menyebutkan arti peribahasa
seperti tong kosong nyaring bunyinya, pasien juga
dapat menyebutkan persamaan dua benda yang
ditanyakan pemeriksa)
8. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam sesuai dengan
permintaan)
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien mampu melakukan aktivitasnya sehari-
hari secara mandiri)
-
Halaman | 13
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : berpikir cukup cepat dan lebih sering bicara dan
menjawab ketika pertanyaan diajukan.
Kontinuitas : Jawaban sesuai pertanyaan, terarah dan relevan.
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada.
Waham : Insersi Pikiran (pasien mengaku di masukkan
chip ke dalam kepalanya oleh orang Israel)
Kendali pikiran (pasien merasa pikirannya di
kontrol oleh orang Israel dari jarak jauh)
Obsesi : Tidak ada
Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik.
G. DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik (menyatakan mencuri itu tidak baik)
Uji daya nilai : Baik (mengembalikan alat tulis kepada pewawancara)
Daya nilai realitas : Tidak ada hendaya dalam penilaian realitas. (persamaan
dua ekor hewan)
H. TILIKAN
Derajat 4; yaitu Pasien mengetahui bahwa ia mengalami gangguan kejiwaan yang
menurutnya disebabkan oleh sesuatu hal dalam dirinya yang ia tidak ketahui.
I. RELIABILITAS
Baik.
-
Halaman | 14
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Status Gizi : Obesitas gd II, TB: 150 cm, BB: 85 kg,
IMT: 37,8 kg/m2
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu badan : 36,50 C
Frekuensi pernapasan : 20 x/menit
5. Bentuk tubuh : Gemuk
6. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
7. THT : Tonsil dan faring baik.
8. Mulut dan gigi : Cukup baik.
9. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal
10. Sistem respiratorius : Dalam batas normal
11. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
12. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
13. Sistem urogenital : Dalam batas normal
14. Ekstremitas : Kekuatan motorik +5 dan sensibilitas sensorik
baik.
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemui kelainan.
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
-
Halaman | 15
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan tanggal 5 Mei 2015
Hb : 12,1 g/dL
Ht : 38 %
Leukosit : 13.600/mm3
Trombosit : 325.000/mm3
Glukosa sewaktu : 161 mg/dL
SGOT : 13,6 IU/I
SGPT : 8,8 IU/I
Ureum : 35,5 mg/dL
Creatinin : 1,1 mg/dL
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang wanita berusia 37 tahun, agama Islam, belum menikah,
pendidikan sekolah tinggi, tinggal di daerah Cirebon. Di bawa oleh keluarganya ke
Rumah Sakit Jiwa Provinci Jawa Barat pada tanggal 5 Mei 2015.
Dari anamnesis di dapatkan bahwa pasien di bawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinci Jawa
Barat karena marah-marah tanpa sebab yang jelas di rumah sejak tiga hari 2 Mei 2015
sebelum dibawa ke rumah sakit. Selain itu pasien juga mulai banyak bicara dan
melantur (logorea), tidur sedikit (insomnia), mondar-mandir, tingkah laku tidak wajar
(autistik), gelisah (ansietas), mudah terganggu (iritabel).
Pasien mendengar suara-suara yang seperti berbicara kepadanya (halusinasi
auditorik). Pasien mengaku berbicara dengan Pangeran William, Prabowo, Jokowi,
Hidayat Nurwahid, dan banyak orang lainnya. Pasien juga mengaku bisa melihat
bayangan seorang laki-laki yang selalu senyum kepadanya (halusinasi visual). Pasien
merasa mulutnya selalu terasa pahit tetapi terkadang terasa manis tanpa makan sesuatu
(halusinasi gustatorik). Pasien tidak teratur meminum obatnya.
-
Halaman | 16
Pasien juga sering merasa ada yang memegang punggungnya dan menekan bahunya
terutama ketika pasien sedang melakukan beribadah (halusinasi taktil). Pasien juga
sering mencium aroma yang wangi-wangian yang tidak dapat di cium oleh orang lain
(halusinasi olfaktorius).
Pasien mengaku pernah di culik oleh orang Israel, kemudian kepala pasien dimasukkan
chip sehingga membuat pasien pintar dan bisa mengetahui banyak hal (thought
insertion). Itulah mengapa pasien juga mengaku pikirannya di kontrol oleh orang-
orang Israel (thought of control). Pasien mengaku sedang merasa gembira tetapi tidak
mengetahui penyebabnya (hipertym).
Sebelumnya pada bulan Maret 2015, pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa
Provinci Jawa Barat dengan keluhan yang sama. Kemudian pasien melanjutkan dengan
rawat jalan pada awal bulan April 2015.
Pada tahun 2011, 2012 dan 2013, pasien pernah kambuh sekali tiap tahun. Gejala sama
seperti keluhan sebelumnya. Setiap kali kambuh pasien di bawa ke psikiater dan di
rawat jalan.
Pasien sudah tidak bekerja setelah sebelumnya sempat bekerja sebagai pengajar ilmu
agama pada tahun 2008 setelah kambuh gejala yang sama seperti yang pasien derita
sekarang ini. Kekambuhan juga terjadi pada tahun 2009 dan tahun 2010. Kepatuhan
pasien untuk meminum obat juga sangat rendah.
Pasien pertama kali menderita gejala seperti ini pada bulan Oktober tahun 2000,
kemudian di rawat di RS Sardjito, Yogyakarta.
Pada bulan September tahun 2001, pasien juga mengalami hal yang sama dan di rawat
di RS. Hasan Sadikin, Bandung. Antara tahun 2002 dan 2003 gejala seperti yang di atas
berulang kembali. Tetapi baik pasien ataupun keluarga tidak mengingat berapa kali
kambuhan terjadi antara waktu tersebut. Pasien bolak-balik di rawat di RS Jiwa Jl. Riau,
Bandung.
Dari riwayat medik di dapatkan pasien menderita darah tinggi tidak terkontrol serta
diabetes.
-
Halaman | 17
Berdasarkan riwayat perkembangan kepribadian, pasien tidak terlalu akrab dengan
ibunya. Pernah di tinggalkan oleh sang ibu pada saat balita. Pada masa sekolah, pasien
memiliki banyak teman perempuan. Tetapi teman-teman laki-laki sering mem-bully
pasien pada saat pasien sekolah dulu.
Pasien menyelesaikan pendidikan Sekolah Tinggi Agama Islam Cirebon (STACI) pada
tahun 2006, kemudian menjadi guru agama selam dua tahun setelahnya sampai
kekambuhan berikutnya pada tahun 2008. Sejak tahun 2008, pasien hanya berdiam diri
di rumah dan membantu ibunya melakukan pekerjaan rumah. Para tetangga mulai
menjauhi pasien begitu mengetahui dia memiliki gangguan kejiwaan.
Terdapat penyakit seperti ini di dalam keluarga pasien. Sepupu perempuan anak dari
adik ibunya menderita hal yang sama. Selain itu anak dari saudara laki-laki nenek
perempuan pihak ibu menderita hal yang sama seperti yang pasien derita. Tiga orang
anak dari kakak pertama nenek perempuan pihak ibu, dua orang dari kakak kedua serta
seorang dari kakak ketiga menderita gangguan tersebut.
Pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita tampak sesuai usia dan memakai seragam
pasien Rumah Sakit Jiwa Provinci Jawa Barat. Kesadaran pasien compos mentis,
bersikap koperatif dan menjawab setiap pertanyaan yang tanyakan oleh pemeriksa
dengan jelas, lancar, intonasi baik, produktivitas banyak dan artikulasi jelas.
Suasana perasaan hiperthym, afek luas dan serasi. Ditemukan adanya halusinasi
auditorik, halusinasi visual, halusinasi gustatorik serta halusinasi olfaktorius.
Kognitif baik, orientasi waktu, tempat dan orang juga tidak ada masalah. Daya ingat
tidak memiliki gangguan.
Didapatkan adanya waham kendali berupa kendali dan insersi pikiran. Daya nilai pasien
baik dan derajat tilikan empat.
Pemeriksaan Status fisik didapatkan adanya Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2). Dari
pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada tanggal 5 Mei 2015, didapatkan
hasil yang abnormal pada leukosit (13.600/mm3) dan glukosa sewaktu (161 mg/dL)
sedangkan untuk hasil yang lainnya dalam batas normal.
-
Halaman | 18
V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan
jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
Gejala kejiwaan berupa waham kendali (insersi pikiran dan kendali pikiran).
Ditemukan pula adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi
gustatorik, halusinasi olfaktorius, halusinasi taktil. Suasana perasaan (mood)
hiperthym, adanya logorea, insomnia, ansietas dan iritabel.
Dengan ditemukannya pola prilaku atau psikologis klinis bermakna dan secara khas
berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya dalam
berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan.
Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
2. Gangguan ini sebagai bukan sebagai gangguan mental organik (F00-09) karena
tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
- Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan
disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa.
Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbul
gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan
adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif juga
dapat disingkirkan (F10-19).
Pada pasien ditemukan adanya gejala kejiwaan berupa waham kendali (insersi pikiran
dan kendali pikiran). Ditemukan pula adanya halusinasi auditorik, halusinasi visual,
halusinasi gustatorik, halusinasi olfaktorius. Gejala berupa waham kendali yang jelas
cukup untuk memenuhi kriteria pedoman diagnosis Skizofrenia. Selain itu adanya
halusinasi auditorik dan berbagai jenis halusinasi lainnya memperkuat diagnosis ini.
-
Halaman | 19
Selain gejala di atas, pada pasien juga ditemukan adanya suasana perasaan (mood)
hiperthym, adanya logorea, insomnia, ansietas dan iritabel; hal ini mendukung diagnosa
adanya gangguan suasana perasaan (Gangguan afektif/mood) dengan tipe manik.
Working Diagnosis :
F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Terdapat gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama
menonjol pada saat yang bersamaan dan memenuhi kriteria diagnosis untuk kedua
gangguan tersebut seperti yang telah di analisa pada bagian di atas. Afek meningkat
disertai adanya iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak juga mendukung diagnosis
ini.
Differential Diagnosis :
F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif
Kriteria inklusi dari diagnosis banding ini adalah gejala skizofrenia yang muncul
bersamaan dengan adanya gangguan suasana perasaan.
Kriteria eksklusi dari diagnosis banding ini adalah tidak memenuhi pedoman diagnostik
depresi karena tidak ditemukan adanya gejala utama episode depresi berupa afek
depresif, kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi. Walaupun
terdapat gejala minor dari gangguan depresi pada pasien ini seperti tidur terganggu atau
nafsu makan berkurang tetapi kedua gejala tersebut dapat memenuhi kriteria gangguan
suasana perasaan tipe manik.
F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
Diagnosis banding ini dapat di ambil untuk menjaga kemungkinan adanya episode
depresif pada follow up pasien selanjutnya. Jika pada perkembangan pasien selanjutnya
ditemukan gejala yang memenuhi kriteria diagnostik gangguan depresi, makan
gangguan suasana perasaan pada pasien ini berupa gangguan afektif bipolar.
Digugurkan karena tidak ditemukan adanya gejala episode depresi pada pasien saat
dilakukan follow up serta tidak didapatkan adanya minimal satu episode afektif
campuran di masa lampau.
-
Halaman | 20
Aksis II : Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi medis umum
Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya :
Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2)
Hipertensi esensial grade I (140/90 mmHg)
Suspek diabetes (Glukosa sewaktu 161 mg/dL)
Suspek infeksi dengan leukosit 13.600/mm2
Aksis IV : Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi, kepatuhan minum obat
Stresor pasien adalah efek dari putus obat karena pasien tidak mau minum obat lagi dan
tidak ada pekerjaan. Selain itu terdapat hubungan yang buruk dengan sang ibu dan
saudara laki-lakinya. Meninggalnya satu-satunya orang yang dekat dengan pasien (ayah
pasien) meningkatkan beban stresor yang harus ditanggung oleh pasien.
Aksis V : Global Assessment of Functioning
Skala GAF 51-60 yaitu gejala psikologis yang moderat disertai gangguan pada aktivitas
sosial serta fungsi pekerjaan.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif,
F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III :
Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2)
Hipertensi esensial grade I (140/90 mmHg)
Suspek infeksi dengan leukosit 13.600/mm2
Aksis IV : Efek ketidakpatuhan minum obat, tidak ada pekerjaan, hubungan yang
kurang baik dengan ibu dan saudara laki-laki.
Aksis V : GAF scale 51-60.
-
Halaman | 21
VII. PROGNOSIS
Faktor yang memperbaik prognosis :
Symptom positif
Faktor yang memperburuk prognosis :
Onset : usia muda (27 tahun)
Riwayat keluarga skizofrenia.
Presipitasi tidak jelas
Insidious
Riwayat pramorbid buruk
Sering relapse
Single
Tidak ada dukungan
Autistik
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
VIII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Gejala kejiwaan berupa waham kendali (insersi pikiran
dan kendali pikiran). Ditemukan pula adanya
halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi
gustatorik, halusinasi olfaktorius. Suasana
perasaan (mood) hiperthym, adanya logorea, insomnia,
ansietas dan iritabel.
3. Sosial/keluarga : Masalah dengan primary support group (keluarga).
-
Halaman | 22
IX. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XV
S 3 dd tab 1 (pagi, siang, malam)
-------------------------------------------------
R/ Fluoxetine tab 20 mg No. X
S 2 dd tab 1 (pagi, malam)
-------------------------------------------------
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No. XV
S 3 dd tab 1 (pagi, siang, malam)
-------------------------------------------------
R/ Amoxicilin tab 500 mg No. XV
S 3 dd tab 1 (pagi, siang, malam)
-------------------------------------------------
Pro : Nn. D. Y.
Umur : 37 tahun
2. Pengaturan intake diet makanan
Perhitungan kebutuhan kalori berdasarkan Relative Body Weight
Kebutuhan : BB x 15 cal (obesitas)
85 kg x 15 cal = 1275 cal / 1300 cal
Karbohidrat (55%) = 730 cal, Proteins (15%) = 200 cal, Lemak (30%) = 400 cal
Target penurunan 0,5 kg per Minggu.
3. Psikoterapi
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping pengobatan.
Memberi bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien, agar dia lebih sanggup mengatasinya
Menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang jika teratur minum obat.
-
Halaman | 23
4. Sosioterapi
Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas yang berhubungan dengan
masyarakat lingkungan sekitar seperti kerja bakti maupun kegiatan berkelompok
lainnya.
Memotivasi pasien untuk selalu rajin beribadah dan berdoa bersama dengan para
tetangga di lingkungan sekitarnya.
5. Tindak lanjut
Perlu dilakukan pemeriksaan penunjang kadar ureum untuk melihat faal ginjal.
Perlu diperhatikan kadar kreatinin yang meningkat apakah karena makanan atau
obat.
X. FOLLOW UP
Tanggal : 7 Mei 2015
S : Pasien masih mendengar suara-suara yang berbicara dengannya. Seperti
suara Pangeran William, Prabowo, Hidayat Nurwahid dan lain sebagainya.
Tetapi intensitasnya lebih berkurang dibanding dengan hari pertama di bawa
ke rumah sakit. Pasien masih dapat melihat sosok laki-laki yang tersenyum
dengannya, walaupun tidak sesering sebelumnya. Pasien sudah tidak
mengeluhkan mencium aroma wangi-wangian, serta tidak merasa pahit pada
mulutnya. Pasien sudah dapat beristirahat dengan nyenyak pada malam hari.
Tetapi pasien merasa masih sedikit gembira tanpa sebab yang diketahui.
O : Pasien masih berbicara banyak. Mudah teralihkan oleh rangsangan yang
tidak penting. Suasana mood masih hypertim. Masih adanya thought
insertion dan thought of control. Yang lainnya berdasarkan anamnesis dalam
batas normal.
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu badan : 36,00 C
Frekuensi pernapasan : 18 x/menit
-
Halaman | 24
Pemeriksaan Laboratorium :
Glukosa puasa : 110 mg/dL
Glukosa 2 jam PP : 123 mg/dL
Kolesterol : 190 mg/dL
Asam urat : 6,3 mg/dL
Analisis urin :
Warna : kuning jernih
Berat jenis : 1,020 mg/m3
pH : 7,5
Leukosit : Negatif
Nitrit : Negatif
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
Keton : Negatif
Urobilinogen : Normal
Bilirubin : Negatif
Eritrosit : Negatif
Sedimen : d.b. normal
A :
Aksis 1 : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif, F25.2
Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi
mental.
Aksis III :
Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2)
Hipertensi esensial grade I (140/90 mmHg)
Suspek diabetes disingkirkan dengan hasil glukosa
puasa dan glukosa 2 jam PP dalam batas normal.
Suspek infeksi
Aksis IV : Efek ketidakpatuhan minum obat, tidak ada pekerjaan,
hubungan yang kurang baik dengan ibu dan saudara laki-laki.
Aksis V : GAF scale 51-60.
-
Halaman | 25
P : Regimen dan metode terapi dilanjutkan.
Tanggal : 8 Mei 2015
S : Pasien masih mendengar suara-suara yang berbicara dengannya. Tetapi
mulai berkurang dibanding sebelumnya. Pasien sudah tidak melihat sosok
laki-laki yang sering tersenyum dengannya.
O : Pasien masih berbicara banyak. Suasana mood masih hypertim. Yang lainnya
berdasarkan anamnesis dalam batas normal.
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu badan : 36,50 C
Frekuensi pernapasan : 22 x/menit
A :
Aksis 1 : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Diagnosis banding : F25.1 Gangguan Skioafektif Tipe Depresif, F25.2
Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi
mental.
Aksis III :
Obesitas grade II (IMT: 37,8 kg/m2)
Hipertensi esensial grade I (140/90 mmHg)
Suspek infeksi
Aksis IV : Efek ketidakpatuhan minum obat, tidak ada pekerjaan,
hubungan yang kurang baik dengan ibu dan saudara laki-laki.
Aksis V : GAF scale 51-60.
P : Regimen dan metode terapi dilanjutkan.
-
Halaman | 26
Lampiran Wawancara
Tanggal : 1 April 2015
D : Dokter P : Pasien