contoh kasus fraktur kmb

ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN “Tn. MYN”

DENGAN DIAGNOSA FRAKTUR FIBULA DEXTRA

DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

TANGGAL 25-28 MEI 2015

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 Mei 2015 pukul 10.00 wita di Ruang

Mawar RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan

fisik dan catatan medis pasien.

1. Identitas

Pasien

Nama : “Tn.MYN”

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan TNI

Alamat : Jalan Satria Pendem Jembrana

Pembayaran : BPJS

No. RM : 14.06.74.99

Tanggal MRS : 21 November 2014

Diagnosa Medis : Close Fraktur Fibula 1/3 distal dextra

Penanggung

Nama : “Tn. WD”

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

27

2. Alasan Masuk Rumah sakit

1) Keluhan Utama.

Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanannya, bengkak dan tidak dapat

digerakkan setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami

kecelakaan lalu lintas.

2) Kronologis Keluhan

Pasien diantar oleh keluarganya ke RSUP Sanglah pada tanggal 24 Mei

2015 pada pukul 16.00 WITA.Pasien diterima dan mendapat penanganan

utama di UGD RSUP Sanglah dengan keluhan pasien mengalami

nyeri,bengkak pada kaki kanannya ,serta tidak dapat menggerakkan tangan

kanannya setelah jatuh mengendarai sepeda motor saat mengalami

kecelakaan lalu lintas. Pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak

maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar

atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat. Nyeri yang terasa

berkisar 7(0-10). Pasien mendapatkan tindakan pemasangan infus pada

tangan kiri dan pemasangan gift dan obat pereda nyeri.Kemudian pada

tanggal 25 Mei 2015 pukul 07.00 WITA pasien dipindahkan ke ruang

Mawar untuk mendapatkan terapi selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Alergi

Pasein mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau

obat-obatan

2) Riwayat Kebiasaan Pasien

Pasien rajin berolahraga semenjak menjadi TNI. Namun setelah pensiun

pasien lebih banyak beraktifitas di rumah. Pasien suka makan daging dan

suka minuman bersoda. Pasien mengatakan di rumah pola makan kurang

terkontrol

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien

4) Riwayat Penyakit terdahulu

Klien mengatakan bahwa baru pertama kali klien mengalami kecelakaan

yang mengakibatkan fraktur. Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di

Rumah Sakit

28

4. Data Bio-psiko-sosio-spiritual

a. Bernafas

Sebelum sakit : pasien bernafas dengan normal

Saat sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sulit bernafas

b. Makan dan minum

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi besar.

pasien mengatakan tidak ada kesulitan untuk makan. Pasien

mengatakan minum kira-kira1-2 botol aqua (1300ml) sehari

Saat sakit : ketika masuk rumah sakit pasien mengatakan nafsu makan

baik, pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan.

Pasien minum 1-2 botol aqua (1300ml) sehari

c. Eliminasi

BAB

Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB dalam seminggu kira-kira 3-4 kali

dengan konsistensi padat berwarna kecoklatan dan berbau

khas

Setelah sakit : pasien selama dirawat di Rumah Sakit sudah dapat BAB

satu kali dengan konsistensi keras dan berbau khas berwarna

agak gelap serta sulit untuk BAB

BAK

Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat BAK tidak disertai nyeri atau

perdarahan. Dengan konsistensi pekat dan sedikit berbau.

Kira-kira 5 kali sehari pasien BAK.

Saat sakit : pasien mengatakan BAK dengan konsistensi encer dan

banyak. Pasien selama di rawat BAK sebanyak 6 kali. Pasien

tidak mengetahui berapa jumlah urin yang keluar ketika

BAK.

d. Gerak dan Aktifitas

Sebelum sakit pasien dapat bergerak dan beraktivitas secara mandiri. masih

dapat melakukan aktifitasnya secara mandiri. Saat pengkajian, pasien

mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti ,mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah. Pasien tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas seperti makan, mandi, berpindah maupun berpakaian,

kesulitan dalam merubah posisi ketika tidur

29

Keterangan

0 : mandiri

1 : dibantu alat

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu orang lain dan

alat

4 : tergantung total

e. Istirahat tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan kebiasaan tidur sekitar pukul 10 malam

dan bangun pada pukul 6 pagi.

Saat sakit : pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari karena

nyeri pada kaki kanannya dan kesulitan untuk merubah

posisi. Pasien tampak lemah,mata pasien tampak sembab,

sering mengantuk di siang hari. Pasien dapat tidur sekitar 6

jam.

f. Pengaturan suhu

Sebelum sakit : pasien mengatakan suhu tubuh selalu normal

Saat sakit : suhu tubuh pasien normal 37oC

g. Kebersihan Diri

Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari atau sesuai dengan

aktivitasnya

Saat sakit : pasien mengatakan sudah mandi namun di bantu keluarga.

Pasien senang menggunakan jaken bermotif tentara dan

pasien sangat menjaga kebersihannya.

h. Rasa Nyaman

Pasien mengatakan mengalami nyeri pada kaki bagian kanan dengan skala

nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di

bagian kaki kanan dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan

tertimpa beban berat. Pasien nampak meringis kesakitan

30

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum *

Mandi *

Toileting *

Berpakaian *

Mobilitas di tempat tidur *

Berpindah *

i. Rasa Aman

pasien mengatakan tidak cemas. Pasien hanya merindukan kehadiran isrtinya

yang sudah meninggal.

j. Komunikasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik di

lingkungan sekitarnya

Saat sakit : pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik. Saat

pengkajian pasien mampu mendengar perkataan perawat

dengan jelas. Pasien berkomunikasi dengan bahasa indonesia

k. Rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas untuk merawat

keempat anaknya setelah sang istri meninggal

Saat sakit : pasien mengatakan rindu dengan istrinya. Untuk menghibur

diri selama di rawat di rumah sakit pasien sering mendengarkan

lagu karya Ebiet G.A.D baik secara langsung atau memakai

headphone.

l. Produktivitas

Sebelum sakit : pasien memanfaatkan waktu untuk melatih anaknya sebagai

TNI

Saat sakit : pasien mengatakan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumah

dan melatih anak-anaknya

m. Pengetahuan

Saat pengkajian, pasien terlihat sudah mengerti mengenai penyakitnya,

n. Spiritual

Sebelum dan sesudah sakit pasien mengatakan rajin sembahyang dan berdoa.

31

5. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesan umum : lemah

2) Kesadaran : Compos Mentis

3) Bentuk tubuh : Kurus

4) Warna Kulit : Sawo matang

5) TB/BB : 165/60

6) Risiko jatuh : 8

b. Gejala Kardinal

1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

2) Suhu : 37 oC

3) Nadi : 94x/menit

4) Respirasi : 20x/menit

c. Keadaan Fisik

a) Kepala

1) Inspeksi :

a. bentuk simetris

b. rambut pendek

c. warna rambut hitam

d. distribusi rambut jarang

e. kulit kepala bersih

2) Palpasi :

a. Tidak ada massa

b. Tidak ada pembengkakan

c. Tidak ada bejolan

d. Tidak ada nyeri tekan

b) Mata

1) Inspeksi :

a. Mata nampak sembab

b. bentuk mata cekung

c. refleks mata baik

d. pupil ishokor

e. lapang pandang baik

32

f. konjungtiva merah muda.

2) Palpasi :

a. mata teraba keras

b. tidak ada nyeri tekan.

3) pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan nervus II ( optikus), klien dapat melihat objek

(jari) dengan jelas.

Hasil Pemeriksaan nervus III ( Oculomotoris refleks cahaya), pupil

kiri atau kanan tidak isokor

Hasil Pemeriksaan Nervus IV ( Troclearis ) pergerakan bola mata

baik

Hasil Pemeriksaan nervus VI ( Abdusen ) Pergerakan Bola mata ke

kiri dan kanan baik

Hasil Pemeriksaan nervus V( Trigeminus) Refleks kornea baik

ditandai dengan Glaberal reflex positif : mengetuk dahi diantara

kedua mata

c) Hidung

1) Inspeksi :

a. bentuk simetris

b. tidak ada sekret

c. tidak ada nafas cuping hidung

2) Palpasi :

a. Tidakada pembengkakan

b. Tidak ada nyeri tekan

3) Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan nervus I ( Olfaktoris) tidak ada kelainan.

d) Telinga

1) Inspeksi :

a. bentuk simetris

b. tidak ada sekret

c. pendengaran baik

d. tidak ada lesi

2) Palpasi :

a. Tidak ada nyeri tekan

33

b. Tidak ada massa

3) Pemeriksaan

a. Hasil Pemeriksaan tes nervus VIII (Acustikus), klien dapat

mendengar bisikan.

b. Dapat Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber)

e) Mulut & gigi

1) Inspeksi :

a. mukosa bibir lembab

b. keadaan gigi bersih dan lengkap

c. lidah simetris

d. warna lidah merah muda

e. tidak ada lesi

2) Palpasi :


b. Tidak ada massa

c. Tidak ada pembengkakan

3) Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan nervus X ( VAGUS ) Ovula terangkat saat

mengatakan “Ah”.

f) Wajah

1) Inspeksi :

a. Wajah terlihat pucat dan lemas

b. bentuk simetris,

c. tidak ada lesi

2) Palpasi :


b. Tidak ada pembengkakan

c. Tidak ada massa

g) Leher

1) Inspeksi :

a. bentuk simetris

b. tidak ada nyeri tekan

c. tidak ada pembesaran kelejar tiroid

d. arteri karotis teraba

34

e. tidak ada pembesaran vena jugularis.

2) Palpasi :


b. arteri karotis teraba

c. tidak ada massa

d. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

e. tidak ada pembesaran kelenjar limfe

h) Thorax :

1) Inspeksi :

a. bentuk simetris

b. pergerakan dada simetris

2) Palpasi :


b. Tidak ada massa

c. pernafasan torakal ves+/+, wh -/- , rh -/-

d. vibrasi / getaran bicara terasa.

3) Perkusi :

a. bunyi ketukan terdengar dan terasa

4) Auskultasi :

a. Tidak terdengar sumbatan aliran udara

b. Suara nafas terdengar

c. Nafas teratur

i) Abdomen : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.

1) Inspeksi :

Bentuk normal,pergerakan baik

2) Auskltasi :

a. terdengar suara bising usus

b. suara pembuluh darah terdengar.

3) Perkusi :

a. bunyi ketukan terasa dan terdengar,

b. tidak ada gas dan tidak kembung

4) Palpasi :

a. Tidak ada masa

b. Tidak ada nyeri tekan

35

j) Ekstremitas

1) Atas : bentuk normal. Jari-jari lengkap, infuse dipasang pada tangan

sebelah kiri pasien. kekuatan otot pada tangan kanan ( 5,5,5) kekuatan

otot pada tangan kiri ( 5,5,5)

2) Bawah : bentuk normal, jari kaki lengkap, kaki sebelah kanan

terdapat fraktur, tidak terdapat lesi di sekitar fraktur. Refleks babinsky

positif kiri Refleks Chaddok positif kiri. kekuatan otot pada kaki

kanan ( 4,2,4 ). kekuatan otot pada kaki kiri ( 5,5,5)

k) Genetalia

Tidak terobservasi

36

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Analisis Data

NO DATA STANDAR NORMALMASALAH

KEPERAWATAN

1 DS :pasien menyatakan pasien

merasa tidak nyaman dengan

keadaannya karena nyeri yang

dirasakan pada kaki kanannya,

dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri

timbul saat bergerak maupun tidak.

Nyeri timbul di bagian kaki kanan

dengan sensasi terbakar atau seperti

ditusuk-tusuk dan tertimpa beban

berat.

DO : wajah pasien tampak meringis

kesakitan,nadi 94

x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80

mmHg, Suhu 37 C

1. Pasien melaporkan

nyeri berkurang dg

skala 1-3

2. Ekspresi wajah

tenang

3. TTV dalam rentang

normal

Nyeri akut

2 DS : pasien mengatakan sulit untuk

melakukan aktivitas sendiri seperti

mandi, toileting, berpakaian,

mobilitas di TT maupun berpindah.

DO : pasien tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas seperti mandi,

toileting, berpakaian, mobilitas di TT

maupun berpindah., dan kesulitan

dalam merubah posisi ketika tidur

1. Pasien mampu

melakukan

aktivias secara

mandiri

(peningkatan

aktivitas fisik)

2. Pasien tidak

mengalami

kesulitan dalam

merubah posisi

tidur

Gangguan

mobilitas fisik

b) Analisa Masalah

37

P : Nyeri akut

E : Kerusakan jaringan

S : Pasien menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena

nyeri yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala nyeri 7 (0-10). Nyeri

timbul saat bergerak maupun tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan

dengan sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan tertimpa beban berat.

Wajah pasien tampak meringis kesakitan,nadi 94

x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C

Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan jaringan

sekitar yang mengakibatkan pelepasan mediator nyeri ( histamin,

prostagladin) kemudian ditangkap oleh reseptor nyeri perifer dan rangsangan

diantarkan ke otak dan diterima oleh reseptor nyeri dan akan menimbulkan

nyeri akut

Akibat bila tidak ditanggulangi : bisa menyebabkan nyeri kronis

P : Gangguan mobilitas fisik

E : Kerusakan neuromuskuler

S : Pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,

toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah.. Pasien tampak

dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting, berpakaian,

mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah posisi

ketika tidur

Proses terjadinya : Pergeseran fragmen tulang menyebabkan kerusakan

neuromuskuler sehingga terjadilah deformitas dan mengakibatkan

gangguan fungsi tulang tersebut dan akhirnya terjadilah gangguan mobilitas

fisik

Akibat bila tidak ditanggulangi : kondisi pasien akan memburuk, pasien akan

mengalami kekakuan sendi, tulang dan otot semakin parah. Aktifitas sehari

– hari pasien semakin terganggu.

c) Rumusan Diagnosa Keperawatan

38

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai dengan pasien

menyatakan pasien merasa tidak nyaman dengan keadaannya karena nyeri

yang dirasakan pada kaki kanannya, dengan skala

nyeri 7 (0-10). Nyeri timbul saat bergerak maupun

tidak. Nyeri timbul di bagian kaki kanan dengan

sensasi terbakar atau seperti ditusuk-tusuk dan

tertimpa beban berat. Wajah pasien tampak meringis

kesakitan,nadi 94 x/menit,RR;20x/menit,TD:120/80 mmHg, suhu 37 C

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

ditandai dengan pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas sendiri

seperti mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah..

Pasien tampak dibantu dalam melakukan aktivitas seperti mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT maupun berpindah., dan kesulitan dalam merubah

posisi ketika tidur

39

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI

1 Nyeri akut

berhubungan dengan

kerusakan jaringan

ditandai dengan

Pasien menyatakan

pasien merasa tidak

nyaman dengan

keadaannya karena

nyeri yang dirasakan

pada tangan

kanannya,nyeri

seperti ditusuk-tusuk

dan menjalar ke

tangan kanan atas.

Wajah pasien

tampak meringis

kesakitan,nadi

96x/menit,

RR;24x/menit,

TD:120/90 mmHg,

pasien nampak

berhati-hati ketika

menggerakkan

tangan kanannya

NOC

Pain level

Pain control

Comport pain

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan 1 x 24 jam

tingkat kenyamanan klien

meningkat, tingkat nyeri

terkontrol dengan kriteria

hasil :

1. Klien melaporkan

nyeri berkurang dg

skala 1-3

2. Ekspresi wajah

tenang

3. Klien dapat istirahat

dan tidur

NIC

a. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi.

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidak

nyamanan.

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri klien

sebelumnya.

d. Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan.

e. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis).

g. Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi

nyeri.

h. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

i. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol

nyeri

j. Kolaborasi dengan dokter bila ada

komplain tentang pemberian analgetik

tidak berhasil.

40

2 Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler

ditandai dengan

pasien mengatakan

sulit untuk

melakukan aktivitas

sendiri seperti

makan,minum,mandi

maupun berpakaian,

pasien tampak

dibantu dalam

melakukan aktivitas

seperti makan,mandi

maupun

berpakaian,kesulitan

dalam merubah

posisi ketika tidur

NOC

Setelah dilakukan askep2 x

24 jam terjadi peningkatan

Ambulasi :Tingkat

mobilisasi, Perawatan diri

dengan kriteria hasil :

a. Peningkatan aktivitas

fisik

NIC

Terapi ambulasi

a. Kaji kemampuan pasien dalam

melakukan ambulasi

b. Kolaborasi dg fisioterapi untuk

perencanaan ambulasi

c. Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai

kemampuan

d. Ajarkan pasien berpindah tempat secara

bertahap

e. Evaluasi pasien dalam kemampuan

ambulasi

Pendidikan kesehatan

a. Edukasi pada pasien dan keluarga

pentingnya ambulasi dini

b. Edukasi pada pasien dan keluarga

tahap ambulasi

c. Berikan reinforcement positip atas

usaha yang dilakukan pasien.

41

IV. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO

HARI/

TGL/

WAKTU

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI SUMATIF PARAF

1 Senin 25

Mei 2015

Pukul 10.00

Wita

1,2 Mengkaji TTV dan keadaan

umum pasien

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Suhu : 370 C

Nadi : 94 x/mnt

Respirasi : 20 x / mnt

Kesan umum : lemah

1 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan merasa

nyeri pada kaki kanannya,

dengan skala nyeri 7 (0-10).

Nyeri timbul saat bergerak

maupun tidak. Nyeri timbul di

bagian kaki kanan dengan

sensasi terbakar atau seperti

ditusuk-tusuk dan tertimpa

beban berat. Wajah pasien

tampak meringis kesakitan

2 Mengkaji kemampuan

pasien dalam melakukan

ambulasi

Pasien mengatakan sulit untuk

melakukan aktivitas sendiri

seperti mandi, toileting,

berpakaian, mobilitas di TT

maupun berpindah.. Pasien

tampak dibantu dalam

melakukan aktivitas seperti

mandi, toileting, berpakaian,

mobilitas di TT maupun

berpindah., dan kesulitan

dalam merubah posisi ketika

tidur

10.30 Wita 1 Memberikan analgetik Pasien kooperatif dan mau

42

untuk mengurangi nyeri diberikan obat secara oral.

10.50 Wita 2 Melatih pasien ROM pasif-

aktif sesuai kemampuan

Pasien kooperatif dan mau

mendengarkan instruksi

perawat

11.30 Wita 2 Mengajarkan pasien

berpindah tempat secara

bertahap



perawat

12.10 Wita 1 Mengontrol faktor

lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan,


Lingkungan kurang nyaman

karena suhu ruangan panas

16.00 Wita 1,2 Mengkaji TTV dan keadaan

umum pasien

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,50 C

Nadi : 20 x/mnt


Keadaan umum : lemah

16.50 Wita 1 Mengobservasi reaksi

nonverbal dari ketidak

nyamanan

Pasien mengatakan masih

merasakan nyeri dengan skala

skala nyeri 7 (0-10). Nyeri

timbul saat bergerak maupun

tidak. Nyeri timbul di bagian

kaki kanan dengan sensasi

terbakar atau seperti ditusuk-

tusuk dan tertimpa beban berat.

Wajah pasien tampak meringis

kesakitan

17.00 Wita 1 Mengkaji kemampuan


ambulasi

Pasien mengatakan masih sulit

untuk melakukan aktivitas

sendiri seperti mandi, toileting,


maupun berpindah. Pasien

masih kesulitan dalam

43

merubah posisi ketika tidur

17.20 Wita 1 Memberikan analgetik

untuk mengurangi nyeri


diberikan obat secara oral



Pasien koopertif dan mau


perawat



bertahap


melaksanakan instruksi

perawat

18.30 Wita 2 Memberikan edukasi pada

pasien dan keluarga


Pasien dan keluarganya

menganggukkan kepala dan

mengatakan mulai mengerti

mengenai ambulansi dini.


pasien dan keluarga tahap

ambulasi




mengenai tahap ambulansi.

2 Selasa, 26

Mei 2015

Pukul 08.00

Wita


umum pasien


Suhu : 36,60 C

Nadi : 88 x/mnt


Kesan umum : lemah

08.10 Wita 1 Mengkaji nyeri pasien Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan pada kaki kanannya,

berkurang dengan skala nyeri 6

(0-10) nyeri terasa seperti

ditusuk-tusuk

08.20 2 Mengkaji kemampuan


ambulasi



sendiri mobilitas di TT maupun

berpindah. Pasien sudah

mampu dalam merubah posisi

ketika tidur, namun masih

44

dibantu keluarga.




diberikan obat secara oral.





perawat



bertahap



perawat


lingkungan yang


suhu ruangan,





umum pasien


Suhu : 36,50 C

Nadi : 90 x/mnt


Kesan umum : lemah



nyamanan

Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan sudah berkurang

dengan skala 5 dari 0-10 .

Nyeri terasa seperti tertekan

dan terdesak



ambulasi






sudah mampu dalam merubah

posisi ketika tidur, namun

masih dibantu keluarga.

45









perawat



bertahap



perawat


pasien dan keluarga








ambulasi





3 Rabu, 27

Mei 2015

Pukul 08.30

Wita


umum pasien

Tekanan darah : 120/ 80 mmhg

Suhu : 37,2 0 C

Nadi : 88 x/mnt


Kesan umum : lemah

08.50 Wita 1 Mengkaji nyeri pasien Pasien menyatakan rasa nyeri

pada tangan kanannya sudah

berkurang dengan skala nyeri

4 (0-10). Nyeri terasa seperti

rasa keram



ambulasi








46





diberikan obat secara oral.





perawat



bertahap



perawat


lingkungan yang


suhu ruangan,





umum pasien


Suhu : 36,60 C

Nadi : 82 x/mnt


Keadaan umum : lemah



nyamanan

Pasien menyatakan rasa nyeri

pada tangan kanannya sudah

berkurang dan nyeri sudah

dapat terkontrol dengan skala

nyeri 3 (0-10). Nyeri terasa

seperti rasa perih. Wajah

pasien nampak lebih tenang



ambulasi








47










perawat



bertahap



perawat


pasien dan keluarga








ambulasi





4 Kamis, 28

Mei 2015

Pukul 10.00

Wita

1,2 EVALUASI

48

V. EVALUASI

NOHARI/TGL/

WAKTU

NO

DXEVALUASI SUMATIF PARAF

1 Kamis, 28

Mei 2015

Pukul 10.00

Wita

1 S : Pasien menyatakan rasa nyeri pada tangan

kanannya sudah berkurang dan nyeri suda

dapat terkontrol dengan skala nyeri 3 (0-10).

Nyeri terasa seperti rasa perih.

O : Wajah pasien nampak lebih tenang

Tanda-tanda vital pasien

TD :120/80 mmhg

Suhu : 36,60 C

Nadi : 82 x/mnt


A : Tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi pasien

2 Kamis, 28

Mei 2015

Pukul 10.00

Wita

2 S : Pasien mengatakan masih sulit untuk

melakukan aktivitas sendiri seperti mandi,

toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah. Pasien mengatakan sudah mampu

dalam merubah posisi ketika tidur, namun


O : Pasien masih tampak dibantu untuk

melakukan aktifitas sehari – hari seperti mandi,

toileting, berpakaian, mobilitas di TT maupun

berpindah.

A : Tujuan belum tercapai

P : Lanjutkan intervensi

49

contoh kasus fraktur kmb

Documents