UNIVERSITAS SERAMBI MEKKAH

( U S M )

NANGGROE ACEH DARUSSALAM

Alamat Kampus Jln. Tgk. Imum Lueng Bata, Batoh Telp. (06450) 26160 Dan 22471 Banda Aceh

Form:

A BLANKO USULAN IJAZAH SRATA – I ( S I

Nama :

Npm :

Fakultas :

Program studi :

Foto kopi Ijazah terakhir yang telah dilegalisir 2 lembar.

Asli dan Foto kopi Transkrip nilai legalisir/Stempel basah 2 lembar.

Asli dan Foto Kopi bukti pembayaran biaya Wisuda di stempel basah keuangan 1 lembar.

Halaman Pengesahan Skripsi Asli 1 Lembar.

Konversi Nilai dan Transkrip asal asli yang telah disahkan ,1 lembar (khusus mahasiswa

Melanjutkan ) serta Surat Pindah bagi mahasiswa pindahan.

Asli dan Foto Kopi Bukti Pembayaran Biaya Ijazah di Stempel Basah Keuangan 1 Lembar

Asli dan Foto Kopi bukti Pembayaran sumbangan Wisudawan/ I di stempel basah

Keuangan 1 lembar

Asli dan Foto Kopi bukti Pembayaran konversi di stempel basah keuangan 1 lembar

Kartu Mahasiswa Asli 1 lembar

Pas Photo Hitam Putih( Pakain Nasional )Ukuran 4x5 Cm 4 lbr, 2x3 Cm 2 lbr (Non

Digital)

Mengisi Biodata Alumni From – B

Tanda Bukti Penyerahan Skipsi dan CD ( Format PDF ) dari perpustakaan USM From- C

Tanda Bukti Bebas Pinjaman Buku dari Perpustakaan USM dan Instansi Terkait From-D

Map Folio Warna Merah utk FKIP.Kuning FTP/FATAR, Biru TEKNIK/ FE/FKM

Dapat diproses Banda Aceh,………………………

Bulan …………………………………….. Bagian ijazah USM,

…………..……………………

………………………………….……………….Potong di sini………………………………………………

Form : A Blangko Usulan Ijazah Srata – I ( S – I )

Nama :

NPM :

Fakultas :

Program Studi :

Syarat untuk mengambil Ijazah :

Surat Keterangan Lunas ADM Keuangan dari Bendaharawan YPSM

Lunas Biaya Wisuda

Lunas Biaya Konversi

Lunas Biaya dan Sumbangan Wisudawan (i)

Dapat diproses Banda Aceh,……………………………

Bulan ……………………………….. Bagian Ijazah USM, ……………………………………….

Unit :

No :

No Paraf

Petugas

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Unit :

No :

1

2

3

4