Contoh Angket Pengkajian Lansia (Tugas Kelompok Gerontik)

ANGKET MASALAH KESEHATAN LANSIA

DI WILAYAH RW .KELURAHAN .

KECAMATAN KOTA ..

Angket ini merupakan salah satu cara untuk menjaring informasi terkait masalah kesehatan lansia di RW Kelurahan Kecamatan . Kota .. Angket ini bertujuan untuk mendapatkan data kesehatan mengenai lansia yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan kesehatan dan menurunkan kualitas hidup lansia. Oleh karena itu kami mengharapkan kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi angket di bawah ini.

Persetujuan Responden:..............................(.........................................)

Petunjuk Pengisian:

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti

2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/ Keluarga pilih

3. Isilah .......... (titik-titik) sesuai jawaban Bapak/ Ibu/ Keluarga

4. Nomor responden tidak perlu diisi

Nomor Responden: ...........

A. Data Lansia

1. Nama Lansia: .......................................................................

2. Umur: .............tahun

3. Agama: ...........................................................................

4. Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/PT

5. Pekerjaan: ...........................................................................

6. Hobby/ kegemaran: ...........................................................................

7. Kegiatan masyarakat yang diikuti: ...................................................................

8. Penyakit atau gejala: 1. Hipertensi/ tekanan darah tinggi

penyakit yang diderita 2. Hipotensi/ tekanan darah rendah

(jawaban boleh lebih dari 1) 3. Rematik

4. Nyeri sendi pada kaki

5. Sering kesemutan pada kaki

6. Gangguan pada penglihatan, sebutkan..........

7. Gangguan pada pendengaran, sebutkan........

8. Nyeri kepala/ pusing

9. Sering berkemih pada malam hari

10. Mengompol

11. Sering lupa (pikun)

12. Diabetes Melitus

9. Sedang minum obat: 1. Ya,

berapa jenis obat?.........................................

nama obat :...................................................

2. Tidak

Alasan

3. Penggunaan terapi komplementer/alternatif ?

Ya , Sebutkan ..

10. Apakah menggunakan alat bantu jalan?

1. Ya,

Jenis: .

2. Tidak

11. Olahraga yang dilakukan: 1. Tidak pernah

2. Pernah, sebutkan jenisnya...........................

Berapa kali seminggu?................................

12. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari di rumah :

1. Bisa sendiri

2. Bisa tapi dibantu orang lain

3. Selalu dibantu orang lain

13. Apakah di lingkungan tempat bapak/ibu tinggal ada kegiatan posyandu lansia?

A. YaB. Tidak

14. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti posyandu lansia?

A. YaB. Tidak, Alasan ..

Pertanyaan lanjutan bila ada kasus penyakit yang disebutkan.

a. DM

Riwayat penyakit

NO.

ITEM PERTANYAAN

YA

TIDAK

1

Risiko tinggi penderita DM

a. Kelompok usia lansia (> 60 tahun)

b. Dalam keluarga ada yang menderita DM / riwayat keturunan

c. Tekanan darah tinggi (> 140/ 90 mmHg)

2

Gejala yang dirasakan

a. Sering merasa haus

b. Sering kencing terutama pada malam hari

c. Banyak makan

d. Berat badan menurun

e. Badan terasa lemah

f. Gatal-gatal

g. Kesemutan pada jari tangan dan kaki

h. Penglihatan menjadi kabur

i. Kulit kering

j. Infeksi pada kepala zakar pada pria atau

Gatal-gatal pada kemaluan bagi wanita

k. Luka sukar sembuh

l. Gangguan fungsi alat vital pada pria

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri

BD= Belum dilakukan

SD= Sebagian telah dilakukan

PD= Sepenuhnya telah dilakukan

No

Ketrampilan perawatan diri diabetisi

Bd

Sd

Pd

1

2

3

1.

Diet Makanan

a. Mengatur jenis dan jumlah makanan/ diet

b. Mengatur waktu makan dan makan selingan

c. Konsumsi karbohidrat kompleks dibatasi, misalnya nasi, lontong, ketan, jagung

d. Menghindari penggunaan karbohidrat sederhana/ mudah diserap, misalnya gula pasir, gula merah, sirop, selai, jeli, manisan buah-buahan

e. Mengkonsumsi makanan cukup protein, vitamin dan mineral

f. Mengkonsumsi makanan tinggi serat

g. Membawa persediaan permen untuk mengatasi bila terjadi hipoglikemi

2.

Latihan Jasmani

a. Aktivitas olah raga ringan, misalnya jalan kaki, jogging, senam, bersepeda

b. Latihan dilakukan secara teratur 3-5 kali seminggu

c. Lama latihan sekitar 50-60 menit, termasuk pemanasan (warming-up) sebelum latihan dan pendinginan (cooling down) setelah melakukan latihan

d. Cukup minum pada saat dan setelah latihan

e. Kontrol gula darah sebelum, selama dan sesudah latihan bagi penderita yang mengkonsumsi tablet hipoglikemi

f. Mengurangi atau menghindari konsumsi rokok

3.

Istirahat yang cukup

4.

Perawatan kaki

a. Memeriksa kaki termasuk sela-sela jari kaki setiap hari untuk menemukan lecet atau luka secara dini

b. Mencuci kaki setiap hari dengan air hangat dan sabun

c. Menggunakan cream atau lotion pelembut kulit bila kulit kaki kering dan pecah-pecah kecuali di antara sela-sela kaki

d. Menggunakan alas kaki baik di dalam maupun di luar rumah

e. Mengusahakan kaki selalu dalam keadaan hangat dan kering dengan menggunakan kaos kaki atau stocking dari bahan katun dan sepatu dengan bahan kulit

f. Kaos kaki atau stocking yang digunakan diganti setiap hari

g. Menggunting kuku secara merata melintang

h. |Melakukan latihan kaki

5.

Konsumsi obat hipoglikemi sesuai anjuran nakes

6.

Pemantauan mandiri kadar glukosa darah atau air seni

b. Hipertensi

Riwayat

NO

Item pertanyaan

Ya

Tidak

1

Saya merasakan sakit kepala atau pusing saat tekanan darah tinggi

2

Sulit tidur

3

Telinga menjadi berdengung

4

Saya merasakan tengkuk/leher belakang terasa tegang/kaku

5

Penglihatan saya menjadi kabur

6

Cepat lelah

7

Jantung terasa berdebar-debar

10

Memiliki riwayat anggota keluarga menderita hipertensi

11

Saya pernah mengalami perdarahan hidung atau mimisan saat tekanan darah tinggi

12

Saya mengalami penyakit ginjal karena darah tinggi

13

Saya merasakan mual saat tekanan darah tinggi

14

Saya mengalami penyakit jantung karena darah tinggi

15

Saya pernah mengalami stroke

16

Ada riwayat anggota keluarga yang meninggal karena hipertensi

Ketrampilan Perawatan Kesehatan Diri

Sering: Jika setiap hari dilakukan

Jarang: Jika lebih dari 2 kali seminggu dilakukan

Pernah: Jika hanya 1 kali dalam seminggu dilakukan

Tidak Pernah: Tidak pernah dilakukan

No

Item Pertanyaan

Sering

Jarang

Pernah

(1x)

Tidak pernah

1

Setiap bulan mengontrol tekanan darah

2

Merokok

3

Makan sayuran setiap hari

4

Makan daging segar setiap hari

5

Makan ikan segar setiap hari

6

Makan makanan berlemak (bersantan, mentega, minyak goreng) setiap hari

7

Makan makanan yang asin / mengandung garam setiap hari

8

Makan makanan yang diawetkan (Nugger, galantine, tempura) setiap hari

9

Minum kopi setiap hari

10

Minum teh setiap hari

11

Minum air putih setiap hari

12

Minum minuman bersoda (Cocacola, sprite, fanta) setiap hari

13

Minum alkohol setiap hari

14

Berolah raga setiap hari

15

Marah-marah saat stress

16

Bercerita pada keluarga atau teman saat stress

c. Asam Urat/Gout

No.

Pertanyaan

Jawaban

Ya

Tidak

1.

Apakah saudara pernah nyeri pada jari kakisetiap pagi atau sore hari

2.

Apakah nyeri yang saudara alami juga dipergelangan kaki, punggung kaki, lutut, siku, pergelangan tangan, tangan atau jari

3.

Apakah ada pembengkakan dilutut dan jari-jari yang disertai rasa nyeri.

4.

Apakah saudara sering makan jeroang atau makanan laut (udang, remis, tiram, kepiting, kerang)

5.

Apakah saudara sering makan makanan yang digoreng

6.

Apakah saudara menyukai makanan yang bersantan, mentega

7.

Apakah saudara menyukai makan buah alpukat, durian atau es kelapa

8.

Apakah anda sering kontrol kepuskesmas bila nyeri kambuh pada jari-jari kaki atau tangan

9.

Apakah saudara minum obat, bila nyeri kambuh

10.

Apakah saudara minum obat-obatan tradisional untuk mengurangi rasa nyeri pada sendi kaki dan tangan

11.

Apakah saudara mengetahui tentang asam urat

12.

Apakah saudara mengetahui penyebab terjadinya asam urat

13.

Apakah saudara mengetahui gejala yang timbul akibat asam urat

14.

Apakah saudara mengetahui cara mencegah kekambuhan pada nyeri disendi kaki dan tangan

15.

Apakah bila nyeri timbul mengganggu kegiatan sehari-hari bapak/ibu