BAB IPENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Distres pernapasan pada neonatus merupakan masalah penting karena menyebabkan morbiditas dan mortalitas 4% - 6% di dunia. Distres napas dan gagal napas akut juga merupakan 50% pasien pelayanan intensif anak dan merupakan penyebab henti napas paling sering pada anak.1,2Awal gagal napas adalah stadium kompensasi, ditemukan peningkatan upaya napas (work of breathing) yang ditandai dengan distress napas. Distress napas sendiri ditandai dengan takipneu > 60 kali permenit, takikardia, merintih (grunting), pemakaian otot napas tambahan (sternum, intercostal, resesi kosta terendah), pernafasan cuping hidung, sianosis/kebutuhan oksigen meningkat dan peningkatan upaya napas yang terjadi dalam usaha mempertahankan aliran udara walaupun komplaiens (compliance) paru menurun.2,3,4Continuous Possitive Airway Pressure (CPAP) merupakan suatu alat yang sederhana dan efektif untuk tatalaksana respiratori distress pada neonatus. Aplikasi tekhnik resusitasi yang tepat dengan penggunaan CPAP dini sejak menit pertama kehidupan (the first golden minute of premature care) yang ditetapkan American Academy of Pediatrics (AAP) 2010, terbukti dapat menurunkan kesulitan bernafas, mengurangi ketergantungan terhadap oksigen, membantu memperbaiki dan mempertahankan kapasitas residual paru, meningkatkan oksigenasi paru, mencegah obstruksi saluran nafas bagian atas, mencegah kollaps paru, mengurangi kerja napas, mencegah komplikasi berupa penyakit paru kronik, bronchopulmonary dysplasia (BPD), mengurangi apneu, bradikardia, episode sianotik, mengurangi kebutuhan intubasi dan ventilasi mekanik dan mengurangi penggunaan surfaktan buatan.3,6

TUJUANTujuan pembuatan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, indikasi, manfaat, komponen dan komplikasi dari penggunaan Continuous Positive Airway Pressure.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAI. Definisi CPAP Continuous Possitive Airway Pressure (CPAP) adalah salah satu bagian dari Non Invasive Possitive Pressure Ventilation (NIPPV). Ventilasi mekanik tanpa intubasi ini dapat mengurangi angka morbiditas dan mortalitas akibat edema paru akut pada penderita gagal nafas tanpa menggunakan intubasi dengan ventilasi mekanik serta dapat memperpanjang harapan hidup dan mengurangi sesak pada penderita dengan penyakit neuromuskuler. Alat ini dipasang pada hidung dan mulut penderita. Mekanisme utamanya adalah mempertahankan jalan nafas dengan tekanan tinggi yang dapat digunakan pada penderita apnea obstruktif pada saat tidur. Penggunaan NIPPV dapat mencegah kolaps alveoli dan meningkatkan kapasitas residu fungsional. Kedua efek ini menurunkan kerja pernapasan dan meningkatkan oksigenasi.7

II. Indikasi

Akut : gawat napas atau gagal napas, komplians paru buruk, penyakit jalan napas obstruktif kelelahan otot, gagal jantung kronik, asma, sindrom dada akut. Kronik : Obstructive Sleep Apnea (OSA).8

Indikasi pemberian CPAP pada OSA : 1) Jika setelah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoidektomi pasien masih mempunyai gejala OSA; dan 2) pada saat menunggu tindakan tonsilektomi dan/atau adenoidektomi.

III. ManfaatTerapi O2 dengan CPAP digunakan untuk memperbaiki oksigenasi dan eliminasi CO2 pada anak. Alat ini juga berfungsi untuk membuka saluran respiratori, mengurangi resistensi jalan udara, memperbaiki dan meningkatkan kapasitas residu fungsional (FRC), mencegah kolaps pada alveolus dan atelektasis, kelelahan otot, meningkatkan daya kembang paru, mengurangi usaha nafas yang berlebihan, mempertahankan produksi dan fungsi surfaktan, mempertahankan jalan nafas dan meningkatkan diameternya, memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik, menstimulasi pertumbuhan paru, menurunkan risiko infeksi dan trauma lokal jalan nafas.5,8,10

IV. Komplikasi Pemasangan CPAP

Efek samping CPAP biasanya ringan dan berhubungan dengan kebocoran udara di sekitar selang masker. Keadaan ini dapat menyebabkan mata kering, konjungtivitis dan ruam (rash) pada kulit. Dekongestan, tetes hidung NaCl fisiologis, atau penggunaan sistem CPAP dengan menggunakan humidifier dapat mengurangi efek samping.9 Adapun risiko pemasangan CPAP yaitu tekanan konstan di seluruh siklus pernapasan, tidak meningkat dengan inspirasi dan masker dapat menyebabkan kerusakan kulit pada penggunaan kronik.8

Komplikasi : 1. Distensi paru yang berlebihan, pneumotorak2. Distensi lambung3. Ekskoriasi hidung, luka pada kartilago, distorsi septum, luka pada wajah4. Peningkatan resistensi pembuluh darah paru5. Infeksi. 10

V. Komponen CPAP

Sistem CPAP sendiri terdiri dari 3 komponen yaitu :1. Sebuah sirkuit yang mengalirkan gas terus menerus, untuk diisap. Sumber oksigen dan udara bertekanan yang menghasilkan gas untuk dihirup. Pencampur oksigen yangmemungkinkan gas dapat diberikan sesuai FiO2 yang sesuai. Sebuah flow meter yangmengkontrol kecepatan aliran terus menerus dari gas yang dihirup ( biasanyadipertahankan pada kecepatan 5-7 liter ). Sebuah humidifier yang melembabkan danmenghangatkan gas yang dihirup.

Tabel 1. Konsentrasi oksigen untuk campuran udara bertekanan dan oksigen

(Sumber : Kosim dkk, Buku Ajar Neonatologi, Edisi 1, 2014)

2. Sebuah alat untuk menghubungkan sirkuit ke saluran nafas neonatus. Dalam prosedur ini, nasal prong merupakan metode yang paling banyak digunakan.

3. Sebuah alat untuk menghasilkan tekanan positif pada alat sirkuit. Tekanan positifdalam sirkuit dapat dicapai dengan memasukkan pipa ekspirasi bagian distal dalamlarutan asam asetat 0,25% sampai kedalaman yang diharapkan (5cm) atau katup CPAP.

Gambar 1. Komponen dan Sistem Alat CPAP (Sumber : Kosim dkk, Buku Ajar Neonatologi, Edisi 1, 2014)

Peralatan CPAP1. Sumber aliran oksigen dan udara bertekanan2. Pencampur oksigen dengan fow meter3. Pipa dari flow meter ke alat pengatur kelembaban4. Alat pengatur kelembaban (Humidifier)5. Pipa sirkuit berkerut dengan sambungan ke alat pengatur kelembaban 6. Peralatan kateter nasal (terdiri dari nasal prongs, topi dan Velcro)7. Prong yang ukurannya tepat, harus sesuai dengan ukuran lubang hidung8. Tabung atau botol berisi air asam asetat 0,25%9. Pita pengukur, pipa sonde lambung

VI. Penggunaan CPAP

Beberapa penelitian menemukan bahwa pemberian CPAP cukup efektif dan menunjukkan hasil yang baik pada anak, termasuk bayi, anak dengan obesitas, sindrom Down, akondroplasia, ataupun kelainan kraniofasial. Pada anak, CPAP terutama berguna untuk pasien obesitas dan pasien dengan OSA yang menetap setelah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoidektomi.9 Dosis dan pemberian : biasanya memberikan tekanan 5-10 cm H2O dan dapat memberikan tambahan oksigen bila perlu.8CPAP akan membuka alveoli yang kolaps unit alveoli, membuka kembali unit alveoli yang sudah kolaps dan mengalirkan cairan edema paru, sehingga mengurangi ketidakpadanan ventilasi-perfusi, mengurangi gradient oksigen arteri-alveolus, dan memperbaiki PaO2. 2,9Keadaan ini akan meningkatkan kapasitas residu fungsional (functional residual capacity, FRC). Peningkatan FRC akan memperbaiki komplians paru, meningkatkan produksi surfaktan dan menurunkan resistensi vaskular. Hasil akhirnya adalah penurunan kerja pernapasan, peningkatan oksigenasi dan penurunan afterload jantung.9

Penggunaan CPAP dalam praktek perawatan bayi baru lahir (BBL) : Gangguan pernapasan Penyakit membrane hialin//HMD TTN (transient tachypnea of the newborn) Sindroma aspirasi mekonium Kelumpuhan diafragma Penyakit jalan napas seperti trakeomalasia dan bronkiolitis Bayi pasca operasi abdomen atau dada Apnea karena prematuritas 10Penyapihan dari ventilator mekanis/ekstubasi :Bayi yang diintubasi untuk proteksi jalan napas sebaiknya dipasang continuous positive airway pressure) disbanding pemberian T-piece karena glottis yang terbuka dapat menyebabkan hilangnya end-expiratory pressure fisiologis.9

Kriteria memulai CPAP nasal.10Bila memenuhi salah satu kriteria berikut ini Frekuensi napas >60x/menit Merintih (grunting) Retraksi dada Saturasi oksigen 60% Sering mengalami apnea

Kunci keberhasilan terapi CPAP adalah kepatuhan berobat yang memerlukan persiapan pasien yang baik, edukasi dan pemantauan intensif.9 Penggunaan CPAP dengan peningkatan tekanan inspirasi secara bertahap atau dengan tekanan ekspirasi yang lebih rendah dapat meningkatkan kenyamanan pasien.

Tekhnik : Persiapan1. Persiapan petugas untuk pencegahan infeksi.2. Persiapan bayiBayi diletakkan di tempat tidur dengan penghangat serta Pulse Oksimeter harus ditempelkan, sebaiknya di tangan kanan3. Persiapan alat CPAPa. Hubungkan selang oksigen dan udara bertekanan ke pencampur, untuk mengatur FiO2 sesuai yang dikehendaki.b. Hubungkan sirkuit dengan flow meter lalu hubungkan ke alat pengatur kelembaban. Pasang flow meter antara 10 liter/menit.c. Tempelkan satu selang ringan, lemas dan berkerut ke alat pengatur kelembaban. Hubungkan probe kelembaban dan suhu ke selang kerut yang akan dihubungkan ke bayi.d. Pastikan probe suhu tetap di luar incubator ataun tidak di dekat sumber panas radian.e. Isi pipa untuk melembabkan dengan air steril hingga tanda yang tepat, nyalakan alat pengatur kelembaban dan sesuaikan kelembabannya. Atur suhu pada 36o C.f. Siapkan botol dan tempelkan selotip ke pita pengukur di samping botol asam asetat sehingga tanda 7cm berada di bawah botol saat botol masih tertutup. Buka botol asam asetat (0,25%); evakuasi asam asetat hingga permukaan cairan ada pada tanda 0 cm di pita pengukur. Masukkan selang kerut ekspirasi bagian distal ke dalam botol dan ujungnya tepat berada pada tanda 5 cm dari pita pengukur.g. Pilih ukuran prong yang benar dan hubungkan dengan ujung selang kerut yang bebas.h. Tutup ujung prong nasal untuk menguji fungsi sirkuit. Amati gelembung yang muncul di botol asam asetat.i. Siapkan satu botol air steril di dekat alat pengatur kelembaban.j. Jaga kebersihan ujung selang kerut yang lain dan tutupi dengan kantong plastik.

Cara memasang CPAP1. Posisikan kepala bayi lebih tinggi dengan menaikkan bagian kepala tempat tidur 30o dan letakkan gulungan kecil di bawah leher/bahu bayi untuk menjaga jalan napas tetap terbuka.2. Hisap lender dari mulut, hidung dan faring dengan lembut. Gunakan kateter ukuran besar yang bisa masuk ke hidung tanpa kesulitan yang berarti. Pastikan bahwa bayi tidak mengalami atresia koana.3. Lembabkan prong dengan air steril atau tetesan NaCl 0,9% sebelum memasukkannya ke lubang hidung bayi, dengan lengkungan ke bawah. Sesuaikan sudut prong dan kemudian putar selang kerut hingga dicapai posisi yang benar.Untuk memastikan posisi yang tepat, periksa: Lubang hidung tertutup prong. Kulit hidung tidak tertarikyang terlihat dari pucatnya warna kulit di sekitar lubang hidung. Selang kerut tidak menyentuh kulit bayi. Tidak ada tekanan lateral pada septum. Ada sedikit ruang antara ujung septum dan bridge di antara prong. Prong tidak bersandar pada filtrum4. Pasang pipa orogastrik dan lakukan aspirasi isi perut dan fiksasi agar tetap terpasang untuk menghindari distensi lambung.5. Gunakan ukuran topi yang sesuai dan lipat ujunngnya 2-3 cm. Pasang topi di kepala bayi sehingga ujungnya tepat di atas telinga. Atur corrugated tubing di sebelah kepala. Pasang peniti di tiap sisi selang. Gunakan gelang karet di sekitar peniti dan di atas selang kerut untuk mencegah pergeseran atau berpindahnya peralatan ini.6. Setelah bayi distabilisasi menggunakan CPAP, anda bisa memasang moustache Velcro agar prong tidak bergeser dari posisinya. Bersihkan pipi dan bibir atas bayi dengan air dan biarkan kering. Oleskan area ini dengan tetes pewarna bentoin. Potong Tegaderin dan pasang tepat diatas area yang sudah disiapkan. Potong Velcro dan pasang tepat diatas Tegaderin. Potong dua strip Velcro lunak (leher 8mm) dan pasang melingkar area prong yang menutupi pipi. Tekan kanula prong dengan lembut hingga Velcro strip yang lunak menempel ke antara bibir dan hidung.7. Jaga jangan sampai kanula CPAP menyentuh septum nasal.8. Ubah posisi bayi setiap 4-6 jam untuk drainase sekresi paru.9. Penghisapan lenderPengisap lender rongga hidung, mulut, faring dan perut setiap 2-4 jam dan atau sesuai kebutuhan jika ditemukan keadaan sebagai berikut: meningkatnya upaya napas, meningkatnya kebutuhan oksigen dan insiden apne/bradikardi.Catat jumlah, konsistensi dan warna sekresi. Untuk melunakkan sekresi kental dan kering, gunakan beberapa tetes salin steril (NaCl) 0,9%.10. Pemberian Minum Dengan CPAPJika stabil secara klinis, bayi dengan CPAP dapat diberi minum melalui sonde atau menetek atau minum. Sebelum pemberian minum, aspirasi udara yang berlebihan dari dalam perut. 10

PEMANTAUAN :Sistem CPAP melalui hidung bayi harus diperiksa setiap 2-4 jam, beberapa pemantauan yang harus dilakukan : Pemantauan pada bayi :a. Respirasi: frekuensi napas, merintih (grunting), retraksi dan cuping hidung, pengembangan dada dan suara napasb. Suhu: ukur dengan cermatc. Kardiovaskuler: perfusi sentral dan perifer, tekanan darah.d. Neurologis: tonus, respon terhadap stimulasi dan kegiatane. Gastrointestinal: distensi abdomen, bising usus.f. Pemantauan saturasi dan tanda vital lainnya melalui pemasangan probe saturasi oksigen pre-duktal dan pemantau kardiopulmonal dengan alatg. Masalah yang sering terjadi pada bayi Prong nasal tidak pada tempatnya dapat karena prong tidak tepat atau fiksasi kurang kuat Bayi tidak tenangKeadaan ini dapat disebabkan adanya sumbatan jalan napas, udara pada lambung yang berlebihan atau perlekatan dan ukuran prong tidak tepat Kerusakan septum nasalKerusakan karena tekanan terus menerus danatau friksi dengan septum nasalPencegahan : Gunakan prong yang ukurannya tepat dan pasang prong dengan tepat. Hindari memelintir prong karena akan menekan bagian lateral septum. Jangan gunakan gel, krem, atau salep untuk melembabkan hidung (hanya NaCl 0,9% atau aqua steril). 10

Sistem atau alat CPAP :Periksa fungsi seluruh sistem CPAP meliputi :a. Alat pencampur oksigen dan udara bertekanan telah diatur dan menghasilkan FiO2 sesuai dengan yang diharapkan.b. Flow meter diatur antara 5-10 liter/menit.c. Alat pengatur kelembaban berisi jumlah air yang benar.d. Suhu gas yang dihirup sudah tepat.e. Selang kerut tidak terisi air.f. Ujung distal pipa di botol pada ukuran yang tepat (tanda 5 cm jika CPAP 5).g. Tepi permukaan air/asam asetat di botol pada tanda 0 cmh. Tampak gelembung udara pada botol outlet.Jika tidak ada gelembung di botol maka lepaskan prong dari hidung dan lakukan oklusi. Jika menimbulkan gelembung di botol, berarti ukuran prong tidak tepat, (mungkin terlalu kecil), atau lengkungannya tidak tepat di dalam hidung, atau tidak pas ukurannya. Kadang-kadang dengan bayi hanya membuka mulut, system akan berhenti menimbulkan gelembung. Hal ini dapat dikoreksi dengan menempatkan strip dagu. Jika botol tidak menimbulkan gelembung, hal ini berarti bahwa masalah ada di dalam sirkuit. Periksa setiap komponen dalam sirkuit. 10

Menghentikan pemakaian CPAP :1. Setelah bayi bernapas dengan mudah dan terlihat penurunan frekuensi napas dan retraksi. FiO2 diturunkan secara bertahap 2-5% sampai menjadi 25% atau udara ruangan dengan dipandu pulse oximeter atau hasil analisa gas darah.2. Jika bayi sudah nyaman bernapas dengan CPAP dan FiO2 >21%, dicoba melepas CPAP. Prong nasal harus dilepas dari corrugated tubing saat selang masih di tempatnya.Bayi dinilai selama percobaan ini apakah mengalami takipnea, retraksi, desaturasi oksigen atau apnea. Jika tanda tersebut timbul, percobaan dianggap gagal. CPAP harus segera dipasang lagi pada bayi paling sedikit satu hari sebelum dicoba lagi di hari berikutnya.3. Jika bayi terus menggunakan CPAP dengan FiO2 >21%, ulangi percobaan dengan memberikan tambahan oksigen melalui kanula nasal atau oxyhood.4. Tidak perlu mengubah tekanan saat proses penyapihan. Bayi menggunakan CPAP 5 cm atau sama sekali lepas dari CPAP.5. Jika ada keraguan terganggunya pernapasan selama proses penyapihan jangan disapih, lebih baik diantisipasi sebelumnya dan mencegah kolaps paru daripada menatalaksana paru yang kolaps. 10Pengalihan dari CPAP ke ventilasi mekanisBayi dengan CPAP nasal dengan tekanan yang optimal akan memerlukan ventilasi mekanis jika terjadi hal berikut :1. FiO2 > 60 %2. PaCO2 > 60 mmHg3. Asidosis metabolic menetap dengan defisit basa > -84. Terlihat retraksi yang nyata saat dilakukan CPAP5. Sering mengalami apnea dan bradikardiHal yang perlu diperhatikan Pengendalian infeksi merupakan faktor yang harus diperhatikan. Menjaga jalan napas bayi tetap steril dengan:1. Cuci tangan yang benar sebelum menyentuh prong atau pipa CPAP bayi adalah suatu keharusan.2. Sarung tangan steril harus digunakan saat mengisap lender jalan napas.3. Ujung lain dari selang yang tidak digunakan harus dijauhkan dari lantai atau daerah tidak bersih lainnya. 10

BAB IIIKESIMPULAN

1. CPAP adalah salah satu jenis dari NIPPV yang merupakan sebuah alat untuk tatalaksana respiratori distress pada neonatus.2. Indikasi pemberian CPAP yaitu pada keadaan gawat napas atau gagal napas, komplians paru buruk, penyakit jalan napas obstruktif kelelahan otot, gagal jantung kronik, asma, sindrom dada akut dan OSA.3. CPAP berfungsi untuk meregangkan membuka saluran respiratori, mengatasi resistensi jalan udara untuk dipertahankan, memperbaiki dan meningkatkan kapasitas residu fungsional (FRC) oksigenasi, mencegah kolaps alveolus dan atelektasis, kelelahan otot, meningkatkan daya kembang paru, mengurangi usaha napas yang berlebihan, mempertahankan produksi dan fungsi surfaktan.4. Komplikasi dari pemasangan CPAP adalah distensi paru yang berlebihan, pneumotorak, distensi lambung, ekskoriasi hidung, luka pada kartilago, distorsi septum, luka pada wajah, peningkatan resistensi pembuluh darah paru dan infeksi. 5. Kunci keberhasilan terapi CPAP adalah kepatuhan berobat yang memerlukan persiapan pasien yang baik, edukasi dan pemantauan intensif.6. Penggunaan CPAP dengan peningkatan tekanan inspirasi secara bertahap atau dengan tekanan ekspirasi yang lebih rendah dapat meningkatkan kenyamanan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Laila, Rohsiswatmo R, Oswari H, Setyanto DB, Tjitra T, Dewi R. Efektivitas T-Piece Resuscitator Sebagai Pengganti Continuous Positive Airway Pressure Dini Pada Bayi Prematur Dengan Distres Pernapasan. Sari Pediatri. 2013. Volume 14 Nomor 6.

2. Somasetia DH. Tatalaksana Gagal Nafas Akut Pada Anak dalam General Emergency Life Support. Bandung : Direktorat Jendera Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 2013. Hal : 187-203.

3. Roberts CL, Badgery PT, Algert CS, Bowen JR, Nassar N. Trends In Use of Neonatal CPAP: A Population Based Study. BMC Pediatrics. 2011;11(89):1-7

4. Ganra H, Nataprawira HM. Gagal Napas Pada Anak dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung : Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2014. Hal : 112-118.

5. Marcdante K, dkk. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011. Hal 264-544.

6. Kattwinkel J, dkk. The Use of CPAP in Grunting Newborn. American Academy of Pediatrics. 2012. Volume 21 Nomor 1.

7. Ringel E. Buku Saku Hitam Kedokteran Paru. Jakarta : Indeks. 2012. Hal 118-123.

8. Lowry AW, Bhakta KY, Nag PK. Buku Saku Pediatri dan Neonatologi. Jakarta : EGC. 2014. Hal 110.

9. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Hal 407-509.

10. Kosim MS, dkk. Continuous Possitive Airway Pressure (CPAP) dalam Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2014. Hal : 421-428.

1