CONGESTIVE HEPATOPATHY

PENDAHULUAN

Kerusakan hati diakibatkan oleh penyakit jantung merupakan hal yang biasa

terjadi, tetapi jarang terdiagnosa. Sejak tahun 1951 telah dilaporkan sindroma yang

sekarang dikenal sebagai cardiac hepatopathy atau congestive hepatopathy dengan

berbagai riwayat penyakit, hasil tes diagnostik, dan hasil histologi. Tetapi sedikit

penelitian yang dilaporkan (Myers, 2003). Congestive hepatopathy mungkin

terlewatkan pada penderita dengan gagal jantung dan mild hepatic congestion dengan

gejala yang samar-samar. Oleh karena itu, dokter harus mempertimbangkan congestive

hepatopathy pada gagal jantung kanan dengan hepatomegali dengan atau tanpa ikterus

(Bayraktar, 2007).

Congestive hepatopathy merupakan kelainan hati yang sering dijumpai pada

penderita gagal jantung. Kelainan ini ditandai dengan adanya gejala klinis gagal jantung

(terutama gagal jantung kanan), tes fungsi hati yang abnormal dan tidak ditemukan

penyebab lain dari disfungsi hati (Allen, 2008; Lau, 2002). Congestive hepatopathy juga

dikenal dengan istilah cardiac hepatopathy, nutmeg liver, atau chronic passive hepatic

congestion. Bila kondisi ini berlangsung lama akan mengakibatkan timbulnya jaringan

fibrosis pada hati, yang sering disebut dengan cardiac cirrhosis atau cardiac fibrosis.

Meskipun cardiac cirrhosis menggunakan istilah sirosis, jarang memenuhi

kriteria patologis sirosis. Congestive hepatopathy ini sangat sulit dibedakan dari sirosis

hati primer karena klinisnya relatif tidak spesifik. Tetapi tidak sama seperti sirosis yang

disebabkan oleh hepatitis virus atau penggunaan alkohol, pengobatan ditujukan pada

pengelolaan gagal jantung sebagai penyakit dasar (Bayraktar, 2007; Myers, 2003;

Giallourakis, 2002; Wanless, 1995).

Patogenesis congestive hepatopathy umumnya dianggap sebagai reaksi stroma

hati terhadap hipoksia, tekanan atau nekrosis hepatoselular. Tetapi hal ini tidak

menjelaskan hubungan antara gejala dan tingkat keparahan fibrosis, dimana pada pasien

jantung dekompensasi pada derajat yang sama, fibrosis tidak selalu terjadi. Patogenesis

congestive hepatopathy penting, karena definisi congestive hepatopathy masih menjadi

perdebatan (Wanless, 1995).

Prevalensi congestive hepatopathy tidak jelas. Tidak ada data perbandingan laki-

laki dan wanita untuk congestive hepatopathy, namun karena gagal jantung kongestif

lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan wanita, kemungkinan yang sama untuk

congestive hepatopathy (Mathew, 2004; Burns, 1997).

PATOFISIOLOGI

Congestive hepatopathy disebabkan oleh dekompensasi ventrikel kanan jantung

atau gagal jantung biventrikular. Dimana terjadi peningkatan tekanan atrium kanan ke

hati melalui vena kava inferior dan vena hepatik. Ini merupakan komplikasi umum dari

gagal jantung kongestif, dimana akibat anatomi yang berdekatan terjadi peningkatan

tekanan vena sentral secara langsung dari atrium kanan ke vena hepatik (Nowak, 2004;

Gore, 1994).

Penyebab paling umum dari gagal jantung kongestif pada usia lanjut

berdasarkan data dari RS.Dr.Kariadi pada tahun 2006 adalah penyakit jantung iskemik

65,63%, penyakit jantung hipertensi 15,63%, kardiomiopati 9,38%, penyakit katub

jantung, rheumatic heart disease, penyakit jantung pulmonal masing-masing 3,13%.

Penyebab paling umum dari gagal jantung kongestif pada usia lebih muda adalah

penyakit jantung iskemik 55%, penyakit katub jantung 15%, kardiomiopati 12,5%,

rheumatic heart disease 7,5%, penyakit jantung bawaan 5%, penyakit jantung hipertensi

dan penyakit jantung pulmonal keduanya 2,5%. Tidak ada perbedaan etiologi gagal

jantung kongestif antara pasien muda dan tua, dimana penyebab terbanyak adalah

penyakit jantung iskemik (Ardini,2007).

Pada tingkat selular, kongesti vena menghambat efisiensi aliran darah sinusoid

ke venula terminal hati. Stasis darah dalam parenkim hepar terjadi karena usaha hepar

mengatasi perubahan saluran darah vena. Sebagai usaha mengakomodasi aliran balik

darah (backflow), sinusoid hati membesar, mengakibatkan hepar menjadi besar. Stasis

sinusoid menyebabkan akumulasi deoksigenasi darah, atrofi parenkim hati, nekrosis,

deposisi kolagen dan fibrosis.

Hepatosit mempunyai sifat sangat sensitif terhadap trauma iskemik, meski dalam

jangka waktu yang pendek. Hepatosit dapat rusak oleh berbagai kondisi, seperti arterial

hypoxia, acute left sided heart failure, central venous hypertension (Nowak, 2004; Gore,

1994). Stasis kemudian menyebabkan timbulnya trombosis. Trombosis sinusoid

memperburuk stasis, dimana trombosis menambah aktivasi fibroblast dan deposisi

kolagen. Dalam kondisi yang parah menyebabkan nekrosis berlanjut menyebabkan

hilangnya parenkim hati, dan dapat menyebabkan trombosis pada vena hepatik. Proses

ini sering diperparah oleh trombosis lokal vena porta (Wanless, 1995).

Pembengkakan sinusoidal dan perdarahan akibat nekrosis nampak jelas di area

perivenular dari liver acinus. Fibrosis berkembang di daerah perivenular, akhirnya

menyebabkan timbulnya jembatan fibrosis antara vena sentral yang berdekatan. Hal ini

menyebabkan proses cardiac fibrosis, oleh karena itu tidak tepat disebut sebagai cardiac

cirrhosis karena berbeda dengan sirosis hati dimana jembatan fibrosis cenderung untuk

berdekatan dengan daerah portal. Regenerasi hepatosit periportal pada kondisi ini dapat

mengakibatkan regenerasi hiperplasia nodular. Nodul cenderung kurang bulat dan

sering menunjukkan koneksi antar nodul (Bayraktar, 2007; Wanless, 1995).

Cardiac cirrhosis telah didefinisikan dalam berbagai cara dan telah ditetapkan

sebagai klinis dari hipertensi portal atau akibat penyakit jantung kongestif. Pada

kongestif kronis, hipoksia berkelanjutan menghambat regenerasi hepatoselular dan

membentuk jaringan fibrosis, yang akan mengarah ke cardiac cirrhosis. Definisi

morfologi fibrosis telah seragam, tetapi beberapa penulis tidak menganggap cardiac

cirrhosis sebagai sirosis sebenarnya karena sebagian besar cardiac cirrhosis bersifat

fokal dan gangguan arsitektur serta fibrosis secara menyeluruh tidak separah sirosis tipe

yang lain.

Istilah congestive hepatopathy dan chronic passive hepatic congestion lebih

akurat, tetapi istilah cardiac cirrhosis telah menjadi konvensi. Oleh karena itu istilah

cardiac cirrhosis banyak digunakan untuk congestive hepatopathy dengan atau tanpa

fibrosis hati (Faya, 2008; Bayraktar, 2007; Myers, 2003; Wanless, 1995; Gore, 1994).

Distorsi struktur hati nampak pada saat parenkim hati rusak dan parenkim yang

berbatasan memperluas menuju daerah parenkim yang rusak. Sirosis dapat didefinisikan

sebagai distorsi struktur hati disertai fibrosis pada daerah parenkim hati yang musnah.

Pada saat perubahan menunjukkan kehadiran nodul pada sebagian besar organ, secara

umum dianggap sirosis. Hanya saja deskripsi kualitatif tidak dapat mendeskripsikan

semua tahapan pada pada penyakit, oleh karena itu diperlukan nomenklatur menyangkut

aspek kuantitatif fibrosis hati dan sirosis, seperti pada TABEL 1. Tabel ini merupakan

klasifikasi sirosis apapun penyebabnya (Wanless, 1995).

TABEL 1. Definisi Sirosis (Wanless, 1995)

DIAGNOSIS

A. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala

Gangguan fungsi hati pada congestive hepatopathy biasanya ringan dan tanpa

gejala. Sering terdeteksi secara kebetulan pada pengujian biokimia rutin. Tanda dan

gejala dapat muncul berupa ikterus ringan. Pada gagal jantung berat, ikterus dapat

muncul lebih berat dan menunjukkan kolestasis. Timbul ketidaknyamanan pada kuadran

kanan atas abdomen akibat peregangan kapsul hati. Kadang-kadang gambaran klinis

dapat menyerupai hepatitis virus akut, dimana timbul ikterus disertai peningkatan

aminotransferase.

Beberapa kasus gagal hati fulminan yang mengakibatkan kematian telah

dilaporkan akibat gagal jantung kongestif. Namun sebagian besar disebabkan pasien

memiliki hepatic congestion dan iskemia. Gejala seperti dispnea exertional, ortopnea

dan angina serta temuan fisik seperti peningkatan vena jugularis, murmur jantung dapat

membantu membedakan congestive hepatopathy dengan penyakit hati primer.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali lunak, kadang masif, batas tepi

hati tegas, dan halus. Splenomegali jarang terjadi. Asites dan edema dapat tampak,

tetapi tidak disebabkan oleh kerusakan hati, melainkan akibat gagal jantung kanan

(Bayraktar, 2007; Myers, 2003).

B.LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium pada congestive hepatopathy menunjukkan

peningkatan Liver Function Test (LFT) yang berkarakter cholestatic profile yakni

Alkaline Phosphatase (ALP), Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT) dan bilirubin,

serta hipoalbumin, bukan hepatitic profile, Alanine transaminase (ALT) dan Aspartate

transaminase (AST). ALP dan GGT meningkat akibat meningkatnya sistesis protein

enzim, yang biasanya disertai peningkatan bilirubin (kecuali terjadi obstruksi bilier atau

intrahepatal). Karena ALP diproduksi oleh hepatosit dan GGT oleh sel epitel bilier.

Bilirubin yang meningkat adalah bilirubin total, sebagian besar yang tidak terkonjugasi.

Hiperbilirubinemia terjadi sekitar 70% pasien dengan congestive hepatopathy.

Hiperbilirubinemia yang berat mungkin dapat terjadi pada pasien dengan gagal jantung

kanan yang berat dan akut (Allen, 2009; Bayraktar, 2007; Pincus, 2006; Giannini, 2005;

Lau, 2002).

Meskipun terjadi deep jaundice, serum alkaline phospatase level pada umumnya

hanya meningkat sedikit sehingga dapat membedakan congestive hepatopathy dengan

ikterus obstruksi. Serum aminotransferase level menunjukkan peningkatan ringan,

kecuali terjadi hepatitis iskemia, dimana dapat terjadi peningkatan serum

aminotransferase (AST dan ALT) yang tajam. Prothrombin time dapat sedikit

terganggu, albumin dapat turun dan serum ammonia level dapat meningkat. Serologi

hepatitis virus perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya virus tersebut

(Allen, 2009; Bayraktar, 2007; Pincus, 2006; Giannini, 2005; Lau, 2002).

Diagnosa paracentesis cairan asites pada congestive hepatopathy menunjukkan

tingginya protein dan gradien serum albumin >1,1g/dL. Hal ini menunjukkan

konstribusi dari hepatic lymph dan hipertensi portal. Perbaikan LFT setelah pengobatan

penyakit jantung mendukung diagnosa congestive hepatopathy (Bayraktar, 2007).

C. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi yang menunjang pemeriksaan congestive hepatopathy:

- Abdominal Doppler ultrasonography : dipertimbangkan bila klinis terdapat asites,

nyeri perut kuadran kanan atas, ikterus dan/atau serum LFT abnormal yang refrakter

terhadap pengobatan gagal jantung yang mendasari. Pemeriksaan ini dilakukan untuk

mencari diagnosa alternatif seperti sindroma Budd-Chiari (Martinez, 2011,

Bayraktar, 2007).

- CT scan dan MRI : Pemeriksaan ini dapat menunjukkan cardiac cirrhosis, termasuk

hepatomegali, hepatic congestion, pembesaran vena cava inferior dan splenomegali

(Martinez, 2011).

Pemeriksaan radiologi untuk menunjang pemeriksaan penyakit dasar congestive

hepatopathy:

- X foto dada : dapat menunjukkan kardiomegali, hipertensi vena pulmonal, perubahan

pada ruang jantung dan miokard tergantung pada penyebab gagal jantung. Paru-paru

menunjukkan chronic passive congestion, tampak edema interstitial atau paru-paru,

atau efusi pleura (Martinez, 2011; Brashers, 2009; Bayraktar, 2007).

- Transthoracic Echocardiogram dengan Doppler : mendiagnosa penyakit dasar

penyebab cardiac cirrhosis. Tampak adanya peningkatan arteri pulmonalis, dilatasi

sisi kanan jantung, Tricuspid Regurgitasi (TR), diastolic ventricular filling yang

abnormal (Martinez, 2011; Brashers, 2009).

- Radionuclide imaging dengan thallium atau technetium merupakan pemeriksaan

noninvasif yang berarti. Tujuannya untuk mengidentifikasi reversible cardiac

ischemia pada pasien cardiac cirrhosis pada gagal jantung kompensasi atau

dekompensasi. Technetium-labeled agents dan positron-emission tomography (PET)

mengidentifikasi dilated cardiomyopathy dan menentukan fungsi miokard (Martinez,

2011; Brashers, 2009).

- CT scan dan MRI mengidentifikasikan pembesaran ruang jantung, hipertrofi

ventrikel, diffuse cardiomyopathy, valvular disease dan kelainan struktural yang lain.

Keduanya dapat mengukur ejection fraction dan effectively rule out cardiac cirrhosis

(Martinez, 2011).

D.PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Biopsi hati dapat membantu menegakkan diagnosa. Patologi pada kelainan ini

dikenal dengan istilah nutmeg liver. Istilah ini dikarenakan penampilan hati pada

congestive hepatopathy merupakan perpaduan 2 area, yakni area kontras berwarna

merah yang diakibatkan sinusoidal congestion dan perdarahan pada area nekrosis di

sekeliling vena hepatika yang membesar, serta area berwarna kekuningan yang

merupakan area hati normal atau fatty liver tissue (Guido, 2011; Allen, 2009;

Lasitschka, 2009; Bayraktar, 2007).

- Congestive hepatopathy : terjadi penyatuan darah merah di dekat vena sentral dari

beberapa vena sentral dari beberapa lobulus. Dalam proses ini fibrosis terjadi dari

dalam ke luar lobulus.

- Sirosis alkoholik : Alkohol yang berasal dari usus, awal bersentuhan dengan

hepatosit di portal triad, oleh karena itu yang pertama terpengaruh toksisitas alkohol

adalah hepatosit. Fibrosis akan terbentuk dari bagian luar ke dalam lobus, lobulus

sendiri terhindar dari kerusakan.

- Sirosis hati karena virus : virus hepatitis, utamanya hepatitis B menyebabkan

nekrosis luas hati, kerusakan meliputi lobulus dan interstitium sehingga jaringan sulit

dikenali.

GAMBAR 3A. Congestive Hepatopathy

GAMBAR 3B. Sirosis Alkoholik

GAMBAR 3C. Sirosis karena virus

DIAGNOSA BANDING

- Veno-occlusive disease : obstruksi pada sinusoid hati dan venul terminal. Kelainan

ini disebabkan oleh kerusakan endotel sinusoid karena Hematopoietic Stem Cell

Transplantation, kemoterapi, radioterapi abdominal dan pyrrolizidine alkaloids

(Bayraktar, 2007).

- Sindroma Budd-Chiari : obstruksi dari vena hepatik ke ujung superior vena cava

inferior. Kelainan ini disebabkan trombosis vena hepatik, pembuntuan vena cava

inferior, kompresi vena cava inferior oleh tumor, kista, abses (Bayraktar, 2007).

TATALAKSANA

Pengobatan penyakit dasar sangat penting untuk manajemen congestive

hepatopathy. Ikterus dan asites biasanya respon dengan baik terhadap diuresis. Jika

gagal jantung diobati dengan sukses, awal perubahan histologi congestive hepatopathy

dapat diatasi dan bahkan cardiac fibrosis mungkin secara histologis dan klinis

mengalami regresi (Bayraktar, 2007; Figueroa, 2006).

PROGNOSA

Penderita dengan congestive hepatopathy meninggal terbanyak diakibatkan oleh

penyakit jantung itu sendiri. Kelainan hati jarang memberi konstribusi pada morbiditas

dan mortalitas pasien congestive hepatopathy. Tidak seperti pasien sirosis hati, pasien

dengan cardiac cirrhosis jarang menyebabkan komplikasi serius seperti perdarahan

varises esofagus.

Congestive hepatopathy yang mengakibatkan hepatocellular carcinoma jarang

dilaporkan. Namun, insiden hepatocellular carcinoma dan gagal hati karena congestive

hepatopathy kemungkinan meningkat diakibatkan peningkatan survival pasien ini

dengan kemajuan dalam pengobatan gagal jantung (Bayraktar, 2007).

RINGKASAN

Congestive hepatopathy merupakan kelainan hati yang sulit dibedakan dari

sirosis hati primer karena klinisnya relatif tidak spesifik. Definisinya masih

diperdebatkan. Ditandai dengan trias adanya gejala klinis gagal jantung (terutama gagal

jantung kanan), tes fungsi hati yang abnormal dan tidak ditemukan penyebab lain dari

disfungsi hati. Fibrosis pada congestive hepatopathy tidak tepat disebut cardiac

cirrhosis, tetapi istilah cardiac cirrhosis banyak digunakan untuk congestive hepatopathy

dengan atau tanpa fibrosis hati Diagnosis ditegakkan dari manifestasi klinis didukung

dengan laboratorium penunjang dan pemeriksaan tambahan. Terapi terpenting adalah

mengobati penyakit dasarnya. Prognosa congestive hepatopathy jarang meningkatkan

morbiditas dan mortalitas.