CONDUCTA SUICIDA PARA SUICIDIO Y CUTING

Abordaje clínico

Sonia Rocío De la Portilla Maya Psiquiatra Psicoterapeuta

smaya@umanizales.edu.co

Definiciones

• Suicidio

• Intento

• Idea

• Para suicidio

• Suicidio: “muerte x acción directa o indirecta, positiva o negativa realizado x la misma víctima a sabiendas del desenlace.” Durkheim, 1897/2004

Definiciones

• “Suicidios embrionarios”: actos temerarios, de riesgo, excesos, sexualidad de riesgo.

• Ideación: pensamientos intrusivos y repetitivos sobre la muerte auto infringida, formas deseadas de morir, planes, objetos, circunstancias y condiciones tendientes a finalizar la propia vida. (Eguiluz, 2003)

Intento de suicidio

• “Actos no habituales con resultado no letal, auto infringidos, para causar auto lesión, o uso de medicamentos en dosis superiores a las terapéuticas” OMS. 2009

Comportamientos auto destructivos

que no Conducen siempre a la muerte.

• Las personas consumidoras de SPA triplican el riesgo de suicidio consumado (Applevy 2002)

PACIENTES CON ALTO RIESGO SUICIDA

Trastornos psiquiátricos (depresión, alcoholismo y trastornos de la personalidad).

Enfermedad física (terminal, dolorosa o debilitante, sida).

Intentos previos.

Historia familiar de suicidio, alcoholismo y/u otros trastornos psiquiátricos. •

PACIENTES CON ALTO RIESGO SUICIDA

Divorcio, viudez o soltería. •

Vivir solo (aislado socialmente). •

Desempleo, retiro o jubilación. •

Pérdida afectiva significativa en la infancia

Alerta en Riesgo.

• Un mecanismo protector se puede transformar en un factor de riesgo o viceversa de acuerdo a las situaciones o contextos en los cuales se desarrolla (Rutter)

Documentar la Ideación suicida

• 50% de las personas que se suicidan fueron atendidas por algún profesional clínico las semanas anteriores al acto.

• Hacer tamizaje inicial como parte de la valoración de primaria.

• Explorar factores asociados a la conducta y

• Factores protectores.

Alerta • Cada intento de autolisis puede tener

motivaciones diferentes.

• Personas que realizan múltiples intentos, cada uno de ellos debe ser considerado separadamente

Buenas Prácticas

• Asignar tiempo adecuado al paciente.

• Escucha activa. reducir el nivel de desesperación

• Comentarios abiertos: “Te ves muy alterado; cuéntame más al respecto.

• Preguntas directas progresivas.

Cómo Preguntar

• ¿Se siente infeliz o desvalido?

• ¿Se siente desesperado?

• ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día?

• ¿Siente la vida como una carga?

• ¿Siente que la vida no merece vivirse?

• ¿Siente deseos de suicidarse?

Qué preguntar

• ¿Ha hecho planes para terminar con su vida?

• • ¿Cómo está planeando hacerlo? •

• ¿Tiene en su poder píldoras, armas, otros medios? •

• ¿Ha considerado cuándo va a hacerlo?

Evaluación clínica inicial

La entrevista permite:

1. Identificar factores específicos, signos y síntomas, que pueden aumentar o disminuir el riesgo de suicidio y que nos pueden ayudar a tomar decisiones.

2. Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más apropiado para su tratamiento.

3. Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.

Evaluación clínica

• Examen mental .

•Manifestaciones no verbales.

• Llanto, risas, expresión de dolor, expresión de angustia o tristeza, rabia o agresividad.

Evaluación clínica

• Disociación ideo afectiva.

• Pensamiento: Delirio, ideas fijas, rumiativas, perseverantes.

• Planes de futuro

• Intentos previos

• Juicio

• Auto crítica

Ante tentativa de Suicidio

• Expectativa de letalidad que creyó el sujeto.

• Intención de matarse u otras intenciones (llamar la atención, recibir determinados cuidados...)

• Percepción del acto como irreversible, cuando lo llevó a cabo.

• Tiempo dedicado a prepararlo.

Ante una tentativa de suicidio

• Averiguar si la persona implica a otros en la ideación suicida, es decir, si piensa matar a otras

• Datos subjetivos: Pensamientos que tuvo antes, durante y después del acto suicida;

• Datos objetivo del acto que llevó a cabo. (Hawton et al.,2000)

EVALUACION RED DE APOYO

• Entorno Socio familiar

• Calidad de la red.

Familia y grupo como riesgo

• En un sistema familiar, el miembro enfermo es el portavoz de las ansiedades del grupo.

Alerta ante un suicidio consumado

• En la familia o grupo inmediato (trabajo, estudio):

• Cuido con:

- El que se culpa x el hecho

- El que lo admira

- El de reacción mas agresiva

- El aislado o indiferente.

Profesionales de salud Agentes educativos

• Líderes afectivos, que sostengan y escuchen.

• Profesionales de cabecera- “puerto seguro”.

Atención inicial en los Intentos de Suicidio

1. Estabilizar al paciente

2. Valoración psicopatológica

3. Soporte para evitar re intento

4. Valorar expectativas de futuro, actitud del paciente frente al intento, trastornos psiquiátricos y antecedentes de intentos previos.

Atención por un intento de suicidio

Abordaje inmediato:

No silenciar el acto

• Evitar confrontaciones agresivas

• No culpabilizar o avergonzar

• Promover perspectivas futuras, o por lo menos no validar las negativas

• Evitar juicios de valor, chistes o burlas

• Diferenciar entre Intento de suicidio y

Suicidio frustrado.

Cuando preguntar

• Luego de hacer empatía

• Cuando el paciente se halle estable

• Cuando haya calmado su crisis emocional

Para que preguntar

• Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría?

• Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar?

• Meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?

¿Qué no hacer?

• Ignorar la situación • Mostrarse consternado o avergonzado y entrar

en pánico • Decir que todo estará bien • Retar al niño, niña o adolescente a seguir

adelante • Hacer parecer el problema como algo trivial • Hacer falsas promesas • Prometer que se va a guardar secreto • Dejar a la persona sola

HISTORIA CLINICA

• Toda conducta suicida, intento o ideación debe consignarse en la historia clínica.

• Documento Médico Legal.

Grados de Intento Suicida

• Grado 1: “gesto suicida”, sin daño físico alguno de gravedad.

• Grado 2: Acto suicida que requiere atención médica, pero sin riesgo significativo para la vida o la salud.

• Grado 3: acto suicida con moderada o severa autolesión potencialmente fatal, pero con clara ambivalencia Informa-pide ayuda.

• Grado 4: Es el acto suicida con intenciones inequívocas de acabar con la vida.

Valorar Factores de Protección

• Autoestima, valía personal, logros

• Prácticas Religiosas. (Stack y Lester, 1991)

• Embarazo y el primer año después del parto

tienen un riesgo de suicidio bajo, a pesar de la elevada tasa de morbilidad Psiquiátrica (Appleby, 1991).

• Disponer de una red social de apoyo, relaciones estables

• Figuras de vinculación segura

Factores de Protección

• Estilo cognitivo flexible.

• Condiciones ambientales protectoras: vivienda, iluminación natural apropiada

• hábitos higiénicos de sueño, dieta, ejercicio físico, no consumo de drogas o de tabaco. (Wasserman, 2001).

Condiciones de Riesgo

• Juicios, problemas legales vigentes- recientes • Situación de vergüenza pública • Enfermedad grave o crónica. • Edad avanzada y soledad. • Desempleo/ crisis vital/ duelo. • Depresión mayor (50%) • Alcoholismo crónico (20%) • Esquizofrenia (10%) • Personalidad límite (5-15%)

Para suicidio

• Conductas sugerentes o indicativas de autolesión tales como fugas, caídas, accidentes por conductas temerarias.

• Recaídas en enfermedades crónicas por descuido de cuidados propios (medicamentos)

• Cutting

Cutting.

• Fisiopatología.

• Papel del síntoma en la homeostasis emocional.

• Personalidades susceptibles

• Abordaje.

Cutting- Para qué?

• Acto compulsivo

• Liberarse del dolor emocional

• Furia o ansiedad

• Rebelión en contra de la autoridad.

• Conducta temeraria.

• Necesidad de sentir auto control.

Síntomas de Cutting

• Cortarse la piel

• Quemarse

• Auto golpearse

• Golpearse la cabeza

• Morderse

• Arañarse

• Hacerse agujeros

Escalas de Valoración R.S

• Porcentaje de falsos positivos es muy alto.

• Complementan la evaluación pero nunca sustituyendo a una evaluación clínica exhaustiva. (APA 2010)

• No son capaces de vincular la valoración del riesgo a un margen de tiempo.

Previsible/Imprevisible ?

• Hay factores de riesgo estables y conocidos pero otros son totalmente imprevisibles, de especial significado para el paciente (Diekstra, 1987; Fremouw et al., 1990)

Tipos Escalas Valoración Riesgo S.

1. Evalúan constructos relacionados con el suicidio (depresión, desesperanza, impulsividad)

2. Escalas que valoran exclusivamente el comportamiento suicida.

Escalas recomendadas Riesgos

– Escala de desesperanza de Beck – Escala de ideación suicida de Beck – Escala de intencionalidad suicida de Beck – Ítem de conducta suicida de la Escala de depresión de Beck – Ítem sobre conducta suicida de la Escala de valoración de la depresión de Hamilton.

Pensamiento/Acto

• Evaluación del riesgo suicida: Escala de Ideación Suicida – SSI– (Beck et al, 1979). La SSI Evalúa los pensamientos suicidas.

• Evalúa el acto suicida: Escala de Intencionalidad suicida – SIS– (Beck et al, 1974b). Este instrumento heteroaplicado evalúa las características de la tentativa suicida.

Escala desesperanza Beck

• El estudio SUPRE-MISS de la OMS utiliza un sólo ítem de esta escala:

• “el futuro me parece oscuro”, porque considera que podría ser suficiente para medir la desesperanza.

• Desesperanza, como factor de riesgo alto.

Inventario Depresión de Beck

• Tengo pensamientos de hacerme daño, pero no llegaría a hacerlo 1

• Me gustaría quitarme la vida 2

• Me mataría si pudiera 3

Sex Género masculino

Age < 20 ó > 45 años

Depression Presencia de depresión

Previous Attempt Intento de suicidio previo

Ethanol abuse Abuso de alcohol

Rational thinking loss Ausencia de pensamiento racional

Social support lacking Apoyo social inadecuado

Organized plan for suicide Plan elaborado

No spouse No pareja

Sickness Problemas de salud

0-2: bajo riesgo 3-4: riesgo moderado, seguimiento ambulatorio o valorar ingreso 5-6: riesgo alto, se recomiendo ingreso, especialmente si presenta ausencia de apoyo social 7-10: precisa ingreso

Escala SAD PERSONS

Fuente: Patterson et al.,1983

Escala Depresión Hamilton

Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 1

Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse

2

Ideas de suicidio o amenazas 3

Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4

Fuente: Escala de valoración de la depresión de Hamilton97.

Item valoración riesgo suicida

Instrumentos auto aplicados R.S Nombre (ref.) Objetivo

Nº de

item

Cuestionario de conducta suicida SBQ)

Valorar la ideación y conducta suicida 4

Inventario de razones para vivir RFL)

Valorar las creencias y expectativas en contra de la conducta suicida. Validada

48

Escala de riesgo suicida de Plutchick. (Plutchik Suicide Risk Scale)

Evaluar el riesgo de suicidio. Validada al castellano

15

Escala de impulsividad de Plutchick . (IS)

Evaluar la tendencia a la impulsividad. Validada al castellano

15

Escala de impulsividad de Barrat (Barratt Impulsiveness Scale, BIS)

Impulsividad. Validada al castellano 30

Inventario de hostilidad de Buss-Durkee ( BDHI)

Agresividad. Validada al castellano 75

Factores de riesgo- Evidencia Científica

Factores individuales

1+

Intentos de suicidio previos: predictor más importante de conducta suicida. Abuso de alcohol u otras sustancias tóxicas: ejerce un papel muy significativo y no es sólo un factor de riesgo sino también un factor precipitante.

2++

Depresión mayor: riesgo de suicidio 20 veces mayor respecto a la población general. Trastorno bipolar o esquizofrenia Factores psicológicos: desesperanza y rigidez cognitiva

Edad: suicidios consumados - adolescencia y la edad avanzada. Sexo: los hombres suicidio consumado

Reducir riesgos inmediatos

• Prevenga el acceso a armas y en lo posible sacarlas de la casa o institución, en particular armas de fuego.

• Retire cuerdas, lazos, venenos y cualquier otra cosa del ambiente inmediato que pueda servir para producirse lesiones.

• Asegúrese que los medicamentos están en lugar seguro

• Retire las bebidas alcohólicas de la casa

Cuando y cómo remitir?

• La urgencia de la remisión dependerá de las características clínicas del cuadro y de la historia clínica.

Criterios de hospitalización

• Suicidio frustrado

• Agresividad del método usado en el intento

• Depresión

• Consumo de alcohol o sustancias, patrón de abuso o dependencia.

• Situaciones de exclusión social grave o víctimas de Violencia.

• Tratamiento intensivo de la enfermedad de base. Hirschfeld et al, 1997

Ante enfermedad mental

• Alrededor del 90% de las personas que se suicidan tienen un trastorno mental de base:

• la depresión mayor, el abuso de alcohol y drogas, los trastornos psicóticos y los trastornos de la personalidad

Como Remitir

• Después de decidir la remisión de un paciente, el médico deberá: • Tomarse tiempo para explicar al paciente el motivo de la remisión.

• •Calmar su ansiedad sobre el estigma y la medicación.

• Enfatizar que la remisión no significa abandono. •

• Concertar una cita con el psiquiatra. •

• Seguimiento.

Cómo hospitalizarlo?

• No lo deje solo.

• Explicarle.

• Organice el traslado al hospital en ambulancia o a través de la policía.

• Informe a las autoridades pertinentes y a la familia.

Remisión diferida Corto plazo

Preferente a un servicio de salud mental (en el plazo de una semana) cuando:

• Alivio tras la entrevista

• Expresión de intención de control de impulsos suicidas

• Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas

Remisión mediano plazo

• Ausencia de factores clínicos riesgo. Descartar: Alucinaciones, delirios, depresión moderada a grave.

• Apoyo socio familiar real y efectivo.

• El conocimiento, experiencia, cualificación e interés de los profesionales del equipo básico de salud en el abordaje inicial y manejo del riesgo.

Cuando remitir al Psiquiatra

• Trastorno psiquiátrico. •

• Historia de intento de suicidio previo. •

• Historia familiar de suicidio, alcoholismo o trastorno psiquiátrico. •

• Grave salud física. •

• Ningún apoyo social.

Pautas manejo Ambulatorio

Manejar la impulsividad

• El suicidio es un fenómeno impulsivo y el impulso por su misma naturaleza es transitorio.

• Si se proporciona apoyo al momento del impulso, la crisis puede disolverse.

Distorsiones Cognitivas

• Pensamientos rígidos, dicotómicos, duales (bueno/malo)

• Ayudarle a reconocer posibles alternativas a su situación, “recicladas” de su propia historia personal, o de su entorno.

• Toma de conciencia.

ESTRATEGIA DE LA AMBIVALENCIA

• Tentativa de suicidio es un combate

• Vivir/morir

• Si esta ambivalencia es usada por el médico para aumentar el deseo de vivir, el riesgo puede reducirse.

PACTO DE VIDA

• Solo es válido si el paciente tiene pleno control de sus actos.

• Generalmente si se respeta cuando se hace correctamente.

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