con bupivacaina isobarica para...

6
ACTAS PERUANAS 94 DE ANESTESIOLOGIA ANESTESIA SUBDURAL CON BUPIVACAINA ISOBARICA / FENTANYL PARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Dr. Gutierrez Bermudez, Isaias. * Dr. Suarez Alvarado, Edwin E. ** INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL GERENCIA LIMA METROPOLITANA CLINICA VITARTE SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA * Jefe de Servicio de Anestesiología. ** Medico Asistente de Servicio de Anestesiología. Clínica IPPS Vitarte. RESUMEN La colecistectomia laparoscopica se ha convertido rápidamente en el tratamiento de elección para colelitiasis. Sin embargo hay pocos datos de anestesia subdural para este procedimiento. En el presente estudio se toman dos grupos de pacientes de 25 cada uno. En uno de los grupos se realiza anestesia subdural con bupivacaina isobarica y fentanil y en el otro, anestesia general intubado con isoflurane. Se encuentran una mayor hipotensión y un menor aumento de la frecuencia respiratoria con el primer grupo y que el C02ET aumenta con mayor facilidad con la anestesia general por lo cual se concluye en una altenativa para el anestesiologo en pacientes que el tiempo operatorio se presume que será menor dos horas y media, de costo muy reducido y que no excluye la utilización de capnografo. '\ INTRODUCCION El término laparoscopía deriva de las raíces griegas lapára, que significa abdómen, y skopéin, que significa examinar. En un sentido técnico la palabra laparoscopía es estrictamente un procedimiento diagnostico en el cual se examina el interior de la cavidad peritoneal. con un instrumento llamado laparoscopio, La importancia de efectuar un examen del interior de los compartimento s del cuerpo humano ha sido reconocida durantes siglos. Se atribuye a Abulcasis haber efectuado, en el siglo X, en el primer examen de un órgano interno, el cuello uterino (cervix), utilizando una luz reflejada. Otros avances en el campo de la observación de las' cavidades se debieron al advenimiento de instrumentos que permitían examinar los recesos nasales o la vejiga, utilizando luz artificial y espejos. En 1805, Bozzini, en Frankfurt, utilizó por vez primera una canula de doble luz, una vela y un espejo reflejante, para observar cálculos y tumores de la vejiga. Hasta 1929 estos procedimientos se efectuaban con una sola punción por donde se introducía el endoscopio. La técnica de dos punciones fue introducida por Kalk para la movilización de las vísceras utilizando otro instrumento. Prácticamente todos estos procedimientos eran de naturaleza diagnostica. La primera lisis de adherencias fue hecha por Fervers en Estados Unidos en 1933, y la primera esterilización tubaría se atribuye a Boesh de Suiza, en 1936. En 1937 John Rudock, internista estadounidense, publicó su experiencia personal de 500 procedimientos, dándole el nombre de peritoneoscopia y destacando la importancia de las muestras para biopsia logradas con este método. En la actualidad la cirugía laparoscópica es una realidad creciente, y sus fronteras son las de imaginación de los cirujanos entusiastas que la practican. Hoy en dia se realizaron otras técnic'as de cirugía laparoscópica, como apendicectomía, herniorrafia, plastia hiatal, histerectomía, vagotomia, linfadenectomia pélvica, colectomías, resecciones instestinales, esplenectomía, e incluso cirugía toracoscópica, reproduciendo resultados tan excelentes como los de la colecistectomía. Tenemos pues frente a nosotros un reto la cual debemos tener todas las armas anestesiológicas para poder dar la mejor anestesia que corresponda al paciente. Existe mucha bibliografía con anestesia general para la colescistectomia endoscópica (1, 2, 3, 5, 7, 10, 16, 28) en las cuales se dan sus , q

Upload: others

Post on 21-Apr-2020

4 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: CON BUPIVACAINA ISOBARICA PARA ...repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n...sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de la variabilidad en las consecuencias hemodinámicas

ACTAS PERUANAS94 DE ANESTESIOLOGIA

ANESTESIA SUBDURALCON BUPIVACAINA ISOBARICA / FENTANYLPARA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Dr. Gutierrez Bermudez, Isaias. *Dr. Suarez Alvarado, Edwin E. **INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIALGERENCIA LIMA METROPOLITANACLINICA VITARTESERVICIO DE ANESTESIOLOGIA

* Jefe de Servicio de Anestesiología.**Medico Asistente de Servicio de Anestesiología. Clínica IPPS Vitarte.

RESUMENLa colecistectomia laparoscopica se ha convertidorápidamente en el tratamiento de elección paracolelitiasis.

Sin embargo hay pocos datos de anestesia subduralpara este procedimiento. En el presente estudio setoman dos grupos de pacientes de 25 cada uno.En uno de los grupos se realiza anestesia subduralcon bupivacaina isobarica y fentanil y en el otro,anestesia general intubado con isoflurane.Se encuentran una mayor hipotensión y un menoraumento de la frecuencia respiratoria con el primergrupo y que el C02ET aumenta con mayor facilidadcon la anestesia general por lo cual se concluye enuna altenativa para el anestesiologo en pacientesque el tiempo operatorio se presume que serámenor dos horas y media, de costo muy reducidoy que no excluye la utilización de capnografo.

'\ INTRODUCCIONEl término laparoscopía deriva de las raíces griegaslapára, que significa abdómen, y skopéin, quesignifica examinar. En un sentido técnico la palabralaparoscopía es estrictamente un procedimientodiagnostico en el cual se examina el interior de lacavidad peritoneal. con un instrumento llamadolaparoscopio,La importancia de efectuar un examen del interiorde los compartimento s del cuerpo humano ha sidoreconocida durantes siglos. Se atribuye a Abulcasishaber efectuado, en el siglo X, en el primer examende un órgano interno, el cuello uterino (cervix),utilizando una luz reflejada.Otros avances en el campo de la observación delas' cavidades se debieron al advenimiento deinstrumentos que permitían examinar los recesos

nasales o la vejiga, utilizando luz artificial y espejos.En 1805, Bozzini, en Frankfurt, utilizó por vezprimera una canula de doble luz, una vela y unespejo reflejante, para observar cálculos y tumoresde la vejiga.Hasta 1929 estos procedimientos se efectuaban conuna sola punción por donde se introducía elendoscopio. La técnica de dos punciones fueintroducida por Kalk para la movilización de lasvísceras utilizando otro instrumento.Prácticamente todos estos procedimientos eran denaturaleza diagnostica. La primera lisis deadherencias fue hecha por Fervers en EstadosUnidos en 1933, y la primera esterilización tubaríase atribuye a Boesh de Suiza, en 1936. En 1937John Rudock, internista estadounidense, publicósu experiencia personal de 500 procedimientos,dándole el nombre de peritoneoscopia y destacandola importancia de las muestras para biopsialogradas con este método.En la actualidad la cirugía laparoscópica es unarealidad creciente, y sus fronteras son las deimaginación de los cirujanos entusiastas que lapractican. Hoy en dia se realizaron otras técnic'asde cirugía laparoscópica, como apendicectomía,herniorrafia, plastia hiatal, histerectomía,vagotomia, linfadenectomia pélvica, colectomías,resecciones instestinales, esplenectomía, e inclusocirugía toracoscópica, reproduciendo resultadostan excelentes como los de la colecistectomía.

Tenemos pues frente a nosotros un reto la cualdebemos tener todas las armas anestesiológicaspara poder dar la mejor anestesia que correspondaal paciente. Existe mucha bibliografía con anestesiageneral para la colescistectomia endoscópica (1,2, 3, 5, 7, 10, 16, 28) en las cuales se dan sus

, q

Page 2: CON BUPIVACAINA ISOBARICA PARA ...repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n...sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de la variabilidad en las consecuencias hemodinámicas

d

parámetros de respuestas hemodinámicasmetabólicas, etc.pero en laactualidad existeescasa

bibliografía de la anestesia regional para la

colescistectomía laparoscópica, ya que ~n nuestro

país, es importante los costos e intuitivamente

asumimos que el costo es sumamente menor, y

que seria una solución a .losproblemas de la gran

demanda que vendrá en los años posteriores.

Tenemos que existen trabajos relacionados con la

bupivacaína Isobárica para colescistectomía

abiertas (33, 36, 38) y algunos trabajos para

cirugías laparoscópicas (20, 12).

Tenemos que la acción farmacológica básica de losfarmacos ANESTESICOS LOCALES consiste en

inhibir el proceso de excitación de la conducción

de las fibras nerviosas.

A través de la membrana celular nerviosa, en reposo

existe un potencial electrico negativo deaproximadamente 60 a -90 mv de potencial de

acción, dependientes de los canales de Sodio yPotasio y en algunos casos de Calcio.Caracterizando por la ley "del todo o ~ada". Sesabe actualmente que el canal de Sodio estácompuesta por 3 sub unidades B 1, Y B2 Y a su vezla sub-unidad alfa por segmentos 1, 11,III, IV cadauno de ellos en cadenas de proteínas SI, S2, 83,84,85, 86, es el 84 del segmento IV que al producirun movimiento espiralado de rotación de 60Qsedesplaza a 5AQy abreel canal desodio.El calcio extracelular cierra los canales de sodio,

es por eso que cuando disminuye el calcio seproduce "tetania" y su aumento de calcio estabilizala membrana. (42,48)

Los canales depotasio sirven para mantener elpotencial de membrana de reposo, y que son unafamilia de sub tipos como los: DEHAYED,RECTIFIEC (Rectificadores retardados) y los detipos M y A. Los agonistas muscarinicos cierrancanales de potasio tipo M. Los canales maxi-k+,son de voltajes dependientes y actiVados por elincremento de calcio regulados porneurotrasmisores y por último los tipo A Y B sonactivados e inactivados posterior a ladespolarización. 8e realiza esta explicación debidoa que los anestésicos locales actúan a nivel decanales de sodio bloqueando el potencial de accióny que en caso de la Bupicaína además los canalesde potasio. Asimismo tenemos que partede laacción anestesica de la Clonidina es tambiénbloqueando estos canales. (40, 49).Los anestésicos locales fueron descubiertos en

Sudamericaen el siglo pasado por Niemann, quienaisló l~ cocaína de las hojas de L. ErythroxylonCoca. El empleo como anestésico fue descrito por

. ,. .~CJ"'E~ ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGlA 95

un cirujano del ejercito peruano Moreno Maíz; perofue después que koller en 1884 reportó laInstalaciónde cocaína en sacoconjuntival paraproducir anestesia. .

Químicamente los anestésicos lo~ales se componende un residuo Arilico que es Hidrofóbico es decirlipofilico, la cual va a permitir el paso a través dela membrana bilipídica y es la responsable de lapotencia anestésica, debido a el tiempo que puedeestar fJjadoen la membrana.Una cadena Alifática que puede tener en su interiorun residuo Ester o Amida que le dará diferentes

tipos de degradación y por;Último una aminaterciaria y secundaria;" que es cargadoelectricamente y es hidrofílico, que será laresponsable del inicio de acción y a su vez,dependerá de su carga electrica y del PKa delanestésico en particular. Si el PH disminuye de lasolución; la forma catiónica aumenta entonces lees más dificil atravesar la membrana que tienecarga negativa.Las aminoamidas son: Lipocaína,Bupivacaína,Prilocaína, Mepivacaine, Epidocaine y tiene unmetabolismo hepático y por ello menor reacciónalergica. Losaminoesteres como:Procaine, Clorprocaine. Tretracaine sonmetabolizadas por la pseudocolinesterazaplasmática dando como producto el acido benzoico,por la cual presenta mayores reacciones alérgicas.

LA BUPIVACAINACon Pm: 298 Pka: 8.1 Ligado a proteínas: 96 %Liposubilidad: 20Es desalquilada en el higado afectando el nitrógenodel anillo piperidino. Convirtiendola en Xilide depipecolil (PPX) o Desbutil BPV siendo su toxicidad1/3 de la bupivacaina.Es necesario saber que su dosismáxima esde2 -

4 MG/KP con una dosis total de400MG en24horas como dosis tóxica por vía epidural. En laFDA - DRUG Bulletin 1983; 13 - 23 se reporta 12paros cardiacos asociados con el uso deBupivacaina Peridural publicados por el propiolaboratorio farmacéutico.El mecanismo de acción de la Bupivacaina esbloquear los canales de sodio pero además bloquealos canales de potasio; con una reducción depotencial de acción, Inhibición de la despolarizaciónlenta de la fase 4 y abolición de los potencialesinducidos por Hipocalemia y Noradrenalina. A10ug/ml bloquea la conducción de fibraspotencialmente despolarizadas en caso de IMA oHipocalemia. La aparición de bloqueo puede serbrutal. (41, 46).

Page 3: CON BUPIVACAINA ISOBARICA PARA ...repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n...sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de la variabilidad en las consecuencias hemodinámicas

ACTAS PERUANAS96 DE ANESTESIOWGIA

Existe además la reducción dosis dependientes dela velocidad maxima (VM) y la amplitud de la faseo del potencial de acción a parir de dosis bajas,también la depresión de la conducción en el tejidonervioso y miocardio tiene lugar por interaccióndel fármaco con los receptores especifico s asociadoscon el canal de sodio. Alta afinidad para losinactivos y baja para los abiertos en reposo.Las arritmias son producidas por la supresión dela actividad del Nodo Sinusal, disminuye lavelocidad de conducción, favoreciendo circuitos dereentrada con fibras de conducción de alta

velocidad; siendo los responsables de la taquicardianodal y ventricular. Otras veces inhibe los circuitosde reentrada provocando una bradicardia intensay complejos QRS ensanchados.Se considera como dosis segura por debajo de 3mg/kg y está bien delimitado las contraccionesplasmáticas consideradas inocuas, las reaccionesno ocurren con niveles plasmáticos inferiores a4ug/ml; pero con acidosis dobla su concentracciónde bupivacaina libre plasmática y puede ser tóxica,también en condiciones de hiperpotasemia.Su alta liposolubilidad del fármaco en capacidadde fijación a proteinas mantiene a esta en elmiocardio por tiempos superiores a 2 horas,haciéndose resistentes a la Cardioversión. Por esose reportan los Paros Cardíacos Irreversibles.En EE. UU. está disponible bupivacaina al 0.75%en detrosa 8,25% que le da una baricida de 1027para su uso como solución anestésica.En nU,estro medio existe bupivacaina al 0.5%simple isobárica. Las soluciones isobáricas debupivacaina aún no han sido aprobadas por laFOOD DRUG ADMINISTRATION para anestesiaIntradural; además que no deben tenerconservantes como: el Metil Parabeno ni elantioxidarite, bisulfito de sodio. Razón por la cualse descarta la MARCAINA y se usa el productocomercial BUPIVAN en el presente trabajo.Por este potencial cardiotóxico de la bupivacaina ydeseando dar el 100% de seguridad en el pacientey agregando a estas las ventajas que tiene laanestesia espinal que es, una técnica fácil,reduciendo un buen bloq].leo motor y que a dosismenores no presenta toxicidad sistemática, es quenQs interesa su estudio.La causa fundamental en la anestesia raquidea,es el bloqueo simpático preganglionar,antiguamente se decia que el bloqueo se extendia2 dermatomeras por encima del bloqueosomatosensitivo. Chamberlain usando la

visualización termográfica demuestra que, seextiende a 6 o más segmentos por encima del nivel

sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de lavariabilidad en las consecuencias hemodinámicaspueden ser atribuibles a grados vat;'iables eimpredesibles de bloqueos simpáticos. La extensiónde bloqueo simpático influye en la magnitud delcambio de resistencia arteriales, exü~'tiendo unavasoconstricción de las extremidades ¡superiores.(36, 40).En el caso de la cirugía laparoscópica al existir lainsuflación del C02 a una presión de 15mm demercurio se supone que con una anestesia regionalhabría una mayor hipotensión y colapsocardiovascular, sin embargo la presión no lo essuficiente para reducir la precarga del corazón y alcontrario lo que existe es una redistribucción de lacirculación intrabdominal aumentando el gastocardiaco la precarga por ende la presión arterial.Con respecto a que el manejar la hipercapnea porintermedio de la intubación también se teoriza quela estimulación de los centros bulbares sensiblesa cambios 'del PH, relacionado con el aumento de

C02 hace que el propio paciente regule su C02según demanda de su C02 en sangre.Todas estas razones no inducen pensar que lasanestesia subdural seria una alternativa para lacirugia laparoscópica. (4, 5, 9, 12, 15, 17).

MATERIAL Y METODOSEl presente estudio se realizó en SOP de la ClínicaVitarte del IPSS. Se registraron los datos en unaficha personal. Los pacientes incluidos en elpresenta trabajo fueron sometidos acolecistectomía lacaroscópica electiva, previaevaluación de riesgo cardiológico y cuantificándoseel riesgo anestesiológico ASA. Ingresaron a la salade operaciones sin premedicación. Se toman dosgrupos de pacientes cada uno, de la cual en elprimer grupo se manejo con Anestesia Generalinhalatoria con Isoflurane, que corresponde algrupo control.En el segundo grupo de pacientes se utilizóAnestesia Subdural. Se canaliza una vena periféricacon cateter NQ. 18 y/o NQ.16 por el. cual seadministra cloruro de sodio al 9 por 1000 a 1Oml/ '

kg/peso previo al inicio del acto anestésico;asímismo fueron debidamente monitorizados, conun registro basal de los siguientes parametros:- ECG - de tres derivaciones en CM5 en DI- Frecuencia cardiaca- Frecuencia respiratoria- P. Arterial con tensiómetro aneroide- ETC02 - con Canógrafo- % Sp02 - con oximetro de pulsoPrevio al acto anest~sico se premedico con,

Page 4: CON BUPIVACAINA ISOBARICA PARA ...repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n...sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de la variabilidad en las consecuencias hemodinámicas

Fentamyl 1 - 2mg/kg/peso. Droperidol 1.25mg y0.50 - 1gr. endovenoso. se sienta al paciente y secoloca una aguja raquidea NQ. 26 en .el espaciosubdural1.3 - IA. por el cual se administra 15 -20mg de Bupivacaína 0.5% Isobárica sinpreservantes más Fentamyl 50 -100 microgramos.según sea el peso y la altura del paciente. Semantiene sentado al paciente entre 3 -10 minutoshasta que la altura de la analgesia sea en ladermatomera NQ.4 y/o que el paciente no puedemantenerse sentado por sus propios medios.Se le coloca en cubito dorsal al paciente ycontrolamos cada 5 minutos la presión arterial,frecuencia cardiaca. frecuencia respiratoria. C02tidal y saturación de oxigeno.Con respecto al grupo control se tiene 25 pacientes.en la cual se canaliza una vena periférica NQ.18 Y/o N9.16. Igualmente se coloca cloruro de sodio al 9por 1000 al0mg/kg/peso antes del inicio de laanestesia.

Se administra Fentanyl 1-2 microgr.amos porkilogramos de peso; Droperidoll.25 mg y atropina0.50 -lgr endovenoso.Inducción con Tiopenthal Sódico dde 3-5mg/kg depeso.Intubación con Vecuronio de 1 microgramo porkilogramo de peso. El mantenimiento se realiza conIsoflurano de 1 al 2%. la relajación según demanda.y en caso de requerirse reversión se utilizóprostigmine a 0.07mg/kg/peso. atropina lmg.En cuanto a la reposición Hidroelectrolitica fue deacuerdo a las pérdidas intraoperatorias en ambosgrupos de estudio.Ambos grupos se toman sus promedios de lasfunciones vitales y el C02 y saturación de oxigeno.Con estos datos se realiza el analisis estadisticoscon la t de student considerando que los valoresson significativos por encima de una p de 0.05.

RESULTADOSCUADRO NQ.l: Anestesia subdural con

Bupivacaína/Fentanil para ColocestectomíaLaparoscópica según característicasAntropometricas de los pacientes. Clinica IPSSVitarte 1996 Dpto. Anestesiología.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 97

N.PACIENTES 25 25

*+ 1 DE:

CUADRO NQ.2 : Anestesia subdural conBupivacaína-fentanil para colecistectomiaLaparoscopica. según ASA y funciones Vitales.Clinica IPSS. Vitarte 1996.

A. SUBDURAL

MEDIA+DE

A.GENERAL PMEDIA+DE

ASA I-II-IIIPAMiPAMPFCMiFCMPFRMiFRMP

13/10/1283.3+9.7967.66+9.2272.4+4.292.4+2.712+2.418+4.2

7/15/391.15+7.472.12+5.275.4+2.785.5+4.215.5+2.229+4.4

NS0.05NSNSNS0.05

* + 1 DE:

CUADRO NQ.3: Anestesia subdural conBupivacaína - fentanil para colecistectomiaLaparoscopica. según saturación de oxígeno yC02ET. Clinica IPSS VItarte 1996.

A.SUBDURAL A. GENERAL PMEDIA+DE MEDIA+DE

Sp02C02 ET

98.4+1.632.31+4.8

97.2+1.748.52+6.5

NS0.05

* + 1 DE:

CUADRO NQ.4:Anestesia subdural con Bupivacaína- fentanil para colecistectomia Laparoscopica.según incidencias Intraoperatorias Clínica IPSSVitarte 1996.

A. SUBDURAL A.GENERAL PMEDIA+ DE MEDIA+DE

EDAD (años) 40.72+15.45* 50+9.84* P 0.1SEXO(m/f) 8/17 7/18

PESO(kg) 61.30+6.22* 66.75+6.82* P:N.S.TALLA(cm) 158+7.56* 162+5.78* O.Ol-P- 0.05

INCIDENCIAS A.SUBDURAL A.GENERAL P

Hipotensión. 19/25 10/25 0.05Bradicardia. 15/25 5/25 0.05Taquipnea. 10/25 15/25 0.05Hipercapnea. 2/25 18/25 0.05Hipoxia. 0/25 6/25 0.05Incomodidad 2/25 1/25 NSdel cirujano.Paciente siente 2/25 O 0.05dolor.

Page 5: CON BUPIVACAINA ISOBARICA PARA ...repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n...sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de la variabilidad en las consecuencias hemodinámicas

LACTAS PERUANAS

98 DE ANESTESIOLOGIA

DISCUSIONTenemos que el gupo pacientes con anestesiasubdural son más jovenes de menor peso y menortalla y su diferencia es significativa esto nos podriahacer sesgar el estudio. sin embargo en el grupocontrol nos interesa de sobre manera los cambioshemodinamicos y ventilatorios del mismo grupode pacientes. Con respecto a las funciones vitales,se aprecian en el cuadro N2.2, que existe diferenciassignificativas con las variaciones de presión arterialy que es mayor su disminución con la anestesiasubdural; esto es de1:)iaoél.ciu~ siempre en todaslas anestesias regionales se producen un bloqueopreganglionar simpatico que en todos los casosrespondieron positivamente a la colocación decloruros. según demanda. y en caso contrario eluso de effortil a goteo, sin llegar en ningún caso alcolapso cardiovascular,esto se debe a que al insuflar el peritoneo a quincemilimetros de mercurio de presión los cambios dela precarga del corazón no son significativos comopostulan diferentes autores (1, 2, 9, 13).Se dice que existe una redistribución del flujointrabdominal de las venas mesentericas derivandosu flujo hacia la vena aorta y por lo tantoaumentando la precarga asi mismo la compresiónen la aorta hace la resistencia perifericaaumentey por lo tanto con estos dos mecanismoscompensatorios se evita que exista el colapsovascular; como podemos apreciar, las presionesarteriales son comparables con una anestesiasubdural común (1, 16.27,21).El otro cambio significativo a sido la frecuenciar~spiratoria que se debe a que la anestesia generalel paciente mas hipercapnea teorizamos, que elmejor regulador de la frecuencia es el senSor bulbardel propio paciente que manejará su frecuenciarespiratoria según C02 que tenga, en la sangre.Al respecto de la saturación de oxigeno no existediferencias significativas en ambos grupos, pero síuna diferencia de P 0.05, esto podria deberse alque el tiempo operatorio a sido corto, operacionesmenos cruentas. pero que el paciente cuandoregula él mismo su frecuencia según el PH quellegue al sensor se encuentre en el bulbo raquideo.Tenemos que hubo más hipotensión con anestesiasubdural pero fue manejable con salinos y/o alfaadrenergicos. la bradicardia también fue másfrecuente pero que responde a la atropina. LaHipercapnea fue más frecuente con la anestesiageneral por las razones antes mencionadas eigua~mente la hipoxia se presentó más en laanestesia general sobre todo durante la extubacióndel paciente, incidente que siempre es esperado y

,)

controlado sin ninguna dificultad. Hubieron doscasos en que el cirujano se sintio incomodo con latécnica, aduciendo poca relajación hecho que notuvo diferencias significativas entre los grupos. sinembargo existen pacientes que no toleran elprocedimiento en los cuales se tuvo que pasar aanestesia general porque, los pacientes presentandolor.

Concluimos que es una alternativa dentro de laanestesia para cirugía laparoscopica con lassiguientes recomendaciones:Esta técnica Anestesica puede utilizarse encolecistectomia laparoscopica cuyo tiempooperatorio debera ser menos en 2Hr. 30'. La presiónde C02 intraabdominal de 12mm kg.Mantener el flujo de C02 intraabdominal si serequier~ pata la operación; en caso contrarioapagado .Es más t~comendable en la técnicaoperatoria afdeticana debido a que no se utiliza laposición de FoWl~t.La presente técnica no excluye el uso de capnografoya que es importante saber cuales son sus valoresde C02ET.Los costos como se puede apreciar sonsignificativamente muy inferiores a la anestesiageneral.

BmLIOGRAFIA1). A. Izquierdo M.Et. Al. Implicaciones anestésicas de la cirugía

laparoscopia. Revista Española Anesteriolog. Reanim. 1995;42; 222 - 232.

2). Porissat T. Laparoscopía Chelecystectomy. The europeanexperience. Am J. Surg. 1993; 165; 44-449.

3). J. CuetoA. Weber. CirugiaLaparoscopiaInteramencanaMc.Graw - HIIL- 1994. Mexico.

4). Dr. Carlos Hurtado Reyes - Dra. Ma. Teresa Esquínca Cruz.Complicaciones anestesicas- Cirugia Laparoscopía -Interamencana Me. Graw - HIlL - 1994. Mexico. Capítulo 45- 335 - 339.

5). Jackways. Respuestas metabplica e inlamatoria después dela colecistectonia abierta Versus laparoscópica.' Br. J. Surg1994 - Vol.81 January 127-131.

6). L. Gerggrem T. Gordh. Comparación entre la colcistectomialaparoscópica y la abierta. Hospitalización. convalecencia.analgesia y respuestas al traumatismo. Br. J. Surg Vol. 12NQ6.diciembre 1994.

7). A.J. Me. Mahan. Comparación de la respuesta metabolica ala colecisctomia practicada mediante laparoscopia yminilaparotomia. Br. J. Surg 1993. Vol.80 October.

8). Sti1f.M. Rhodes y colab. Dolorpersistente menor jrecuenciatras la colecistectomia laparoscopica que tras la abierta.Brithis.journalojsurgery 1994 81.1.368-1370.

9). Allmendinger et. al Percutaneous cholecystostomy treatmentoj acuyr eholeeystitis in pregnancy. Obstet - Ginecol. 1995Det; 86 (4 Pt. 2): 635 - 4.

10).Dorenbush - 1\1i. 1ntravenous eholangiography and themanagement oj eholedocholithiasis prior to laparoseopioeholeeysteetomy. Surg -Laparose -Endose. 1995 Jtm; 5 (3):188 - 92.

11). Krahenbuhl- L Early resuts ojthe initiallOO laparoseopic

Page 6: CON BUPIVACAINA ISOBARICA PARA ...repebis.upch.edu.pe/articulos/actas.peru.anestesiol/v10n...sensitivo. Por lo tanto la mayor parte de la variabilidad en las consecuencias hemodinámicas

hernia operations under peridural anesthesia. Schwiz - Med- Wochenschr. 1995 Jul1; 125 (26): 1279 - 85..

12). Muller- M. Effects oJlumbar peridural anesthesia on lissuep020J the large intestine in mano Anasthesiol-1ntensivmed- noifallmed - Schmerzther. 1995 Apr; 30 (2): 100 - 10.

13). Van -Aken - H. Obstretic peridural anesthesia wilh suJentai/.ls it contraindicated Anaesthesist. 1994 Oct; 43 (lO): 667-70.

14). Wikinski - J A. Spinal aracchnoiditis as complication oJperidual anesthesia (letter). Medicina - B - Aires. 1994; 54(2); 184 - 6.

15). Fahy - Bg. The effects oJ increased abdominal pressure onlung and thest wall mechanics during laparoscopio surgery.anesth - Analg. 1995 Oct; 81 (4): 744 - 50. .

16). Izquierdo - Mediavilla - A Anesthesiology implicatione oJlaparoscopio surgery. Rev - Esp - Anestesiol - Renaim. 1995Jun - Jul ; 42 (6) ; 222 - 332.

17). Chiang - Mh. The effect oJneedleless electroacupunture ingeneral anesthesia during laparoscopic surgery. Acta-Anasesthesio - Sin. 1995 Jun; 33 (2); 107 - 12.

18). Schoeffer - P. Anesthesia Jor laparoscopic surgery.Chirurgie.1994 - 95 ;120 (9): 518-23.

19). Coventry - DM. AnesthesiaJor Laparoscopic surgery. J-R-Coll-surg- edonb. 1995 Jun; 40 (3): 141 - 60.

20). Pendurthi-TK. Laparoscopic bi/atera inguinal hernia repairunder local anesthesia. Surg- Endosc. 1995 Feb:9 (2);197-9.

21). Bannenberg -JJ. Hemodynamica during laparoscopic in thesupine or prone position. An experimental study. Surg-Endoso. 1995 Feb: 9 (2): 125 - 7.

22). Paxton - LO. Prevention oJ nauses and vomiting affer dayondansetron. droperidol. metoclopramide and placebo.Anaesthesia. 1995 May; 50 (5): 403 - 6.

23). Palomba - R. Comparison Between balanced anesthesiaand total intravenous anesthesia in videolaparocholecys-tectomy. Minerva - Anestesiol. 1994 Nov: 60 (11); 669 - 74.

24). Hirvonen - EA Venti/atory effects. blood gas hanges. andcxygen consumption during laparoscopic hysterectomy.Anesth - Analg. 1995 May: 80 (5); 961 - 6.

25). Bazin-JE. Use oJ Diprivan in laparoscopic surgery.Ann - Fr- Anesthesia-Reanim. 1994; 13 ( 4); 549 - 53.

26). Greene-Fl. Laparoscopic approaches to abdominalmalignancy. Semin-Surg-Oncol. 1994 Nov - Dec; 10 (6): 386-90.

27). Koga -y AnesthesiaJor laparoscopic surgery. Masui. 1994Oct; 4 Suppl; S166 - 73.

28). Cunninghan-Aj. Laparoscopic surgery Anesthetic iplicatiions.Surg-Endosc. 1994 Nov: (11)" 1272 - 84.

29). SJez-M AnesthesiaJor laparascopic surgery in pediatrical.Ann-FR-Anesth-Reanim. 1994: 13 (2): 221 - 32.

30). Cohen Se. Thirlow A. Comparacion oJ chloroprocainebupivacaine mixtura with choroprocaine and bupivacaine

. r.. .1'.,.IO~

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA 99

used individually Jor obstetric epidural analgese.Anestesiology 51: 288. 184.

31). Moore de Chadwing. Ha Ready Lb Epinephirine prolongslidocine spinall oJ determinig local anestheticduration.Anaestesiology 67: 416. 1987.

32). Lebowintz. P.w. clinica Anestesiologica. AnasthesiaIntradural. Salvat Editores AA Mallorca I3: 3. 1990.

33). Jredrick K. Orkin Complicaciones en Anestesioogia. SalvatEditores.S.A 1988.

34). Adverse reactions With Bupivacaine.Fda drug Bulletin 13:23.1983.

35). Andres Ibañes J.A. y Vi/a Sanchez M. Rev. EspañolaAnestesiologia y Reanimación 35: 104 -107. 1988.

36). Berend Mets. et Al. LidÓcain and bipivacainecardiorespiratory toxicity additive: A Study in Rats. anesthAnalg. 75: 611-4.1992.;;

37). Logon M.R. Clene J.M. Fain.bu'pivacaine an inpredictibleepinal anestletic Br. J. Anaestli,:58: 292 - 296. 1986.

38). Castillo Monson Greta BupivaccÚne isobarica asociada confcmtai/ en bloqueo espinal alto para colecistetomias. Tesis degrado 1993.

39). Torniman. Prediction oJ the spinal oJ repeated spinal anesth.Wihch BpV:Br. J. Anesth. 68: 136 - 138. 1992.

40). Chedjan Jean M.O. in vitro study on mechanisnss oJ BPVinducid depresion miocardial contracty. Anesth Anal. 69:732 - 733, 1989.

41). Knill R. L. Cardiac Anests during secun anesthesia:Unexpected anesthesiology 69: 699. 1988.

42). Anton G.L. el. Al. Fharmacokinectics oJ lidocaine andbupivacaine Jollowing subarachnoid administration insurgical patients.

43). Albornos Andres y Sanchea Vi/a. Posible cardiotoxicidad en

dos casos de bloqueo espidural. Red. EspañolaAnesthesiologia y reanimación 25: 104 - 107,' 1988.

44).Angel Nuñez y Wi/ma Medina. Experiencia con Bupivacainey lidocaina intradural en 100 pacients. Hospital Dos de Mayo.Tesis de grado 1992.

45). Del Carpio Ramirez. Valencia. Anestesia subdural. LidocainamásJentanyl. Tesis de grado 1993.

46). William Chester: Spinal Anesthesia Complete Heart block.and the precorial chest thump an unusual complication anda unique resucitation. anestesiology 69: 600 - 602. 1992.

47). Gopi A. el. Al Rols oJ spinal opicid receptors in theantinociceptive interactions between intrathecal morphineand bupivacaine. Anasthesia analgesi 74: 726 - 34. 1992.

48). Goodman y Gi/man. "Las bases Jarmacológicas de laterapeútica" Editorial Panamericana Octava Edición 1990.

49). Dr. Edwin EJrain Suarez Alvado. "Bupivacaina isobarica masxilocaina hiperbarica en anestesia subdural". Tesis de PostGrado para obtener el titulo de especialista en anestesilogia.Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1995. .