Indikasi : No. Rekam Medis :Nama pasien : Tanggal Masuk :

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak

Umur : Pengirim :

Diagnosa Awal : Tumor Jinak Payudara DPJP :

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

Diagnosis Pemeriksaan dokter Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium - Darah Lengkap

- Masa Perdarahan

- Masa Pembekuan

2. Radiologi - Thorak Foto

- USG Payudara - Atas indikasi

- Mamografi - Atas indikasi

Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operasi

- Dokter Internis - Atas indikasi

- Dokter Lainnya

Edukasi - Penjelasan Diagnosis Diisi di lembar Edukasi ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter dan saksi.

- Rencana tindakan medis, tujuan, resiko, komplikasi, dll

- Rencana Pengobatan

Infomend Concent - Persetujuan tindakan dan edukasinya.

Dijelaskan dan ditanda-tangani pasien/keluarga, dokter, saksi.

Admin dan Keuangan - Surat pengantar dokter tentang jadwal tindakan, hari, jam, tanggal, golongan operasi + biaya

Ke bagian Admin

- Pembayaran Ke keuangan, pembayaran operasi 100%

- Pemberitahuan dan pemesanan kamar operasi

Bagian keperawatan

Persiapan Operasi STANDING ORDERI - Pemasangan IV line

o Pemberian cairan dan jumlah tetesan RL 12 jam/kolf

Sesuai SOP pemasangan IV

- Pemberian obat pre operatifo Injeksi antibiotik

ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr

Sesuai SOPDidahului test alergi intrakulton 0,1 cc

II - Memakaikan baju operasi - Memeriksa kelengkapano informed concento lembar edukasio hasil penunjang medis

- Pemeriksaan tanda-tanda vital.T/N/S/RR/BB

1

CLINICAL PATHWAY

KEGIATAN URAIAN KEGIATANHARI KE KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7STANDING ORDER

Therapi - AntibiotikCeftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 gr2x1 gr

- Sesuai SOP pemberian obat injeksi

- AnalgetikKedorolac / amp

- Kalau sakit

- Anti mual/muntaho Ranitidine 2x1o Odosantron 4 mg

- Kalau muntah

- RoborantiaVit C 1x1

Diet Diet lunak Diet sesuai kondisi dan keluhan pasien

MonitoringI. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.

T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit Sesuai SOP

- Produksi urin - Memantau penutup luka operasi - Memantau/menilai bila :o mual/muntaho panaso sakito rembesan luka

II. Dokter Umum (Ruangan)

- Pemantauan dan pemeriksaan tanda-tanda vital.T/N/S/RR/kesadaran/warna kulit

- Menilai dan memeriksa penutup/luka operasi

- Memantau produksi urin (BAK) dan BAB

- Memeriksa bising usus 6-12 post operasi- Monitoring komplikasi - Memeriksa dan

merekomendasikan pemberian obat bila :o sakito panaso mual/muntaho lainnya

Berkoordinasi dengan DPJP

III. DPJP - Penjelasan post operasi - Memantau dan memeriksa

semua kondisi pasien

- Monitoring komplikasi - Perawatan luka

Persiapan pulang I. Edukasio perawatan lukao pemberian dan cara minum

obato hari kontrol

II. Admin dan keuangan Out come klinis Post operasi

o Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

o Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa mengalami komplikasi

Jakarta, …………….……………. 2010Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpB)2