chapter ii

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Bakteriemia

2.1.1. Latar Belakang

Bakteriemia merupakan suatu keadaan ditemukan mikroorganisme

patogen di dalam sirkulasi (Soedarno dkk,2008). Bakteriemia dapat merupakan

fenomena sementara yang tidak disertai peyakit atau perluasan serius dari infeksi

bakteri invasif yang berasal dari saluran gastrointestinum (Salmonella,

Pseudomonas, Escerichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Enterococcus), saluran

genitourinarius (E.coli, Klebsiella enterobacter, Proteus, Neisseria gonorrhoea)

atau saluran pernapasan (Pneumococus, Haemophilus influenza, Staphylococus

aureus) atau kulit (S.aureus, S.epidermidis, Streptococcus pyogenes). Bakteriemia

dapat muncul mendahului atau terjadi bersama dengan infeksi fokus metastasis

lokal spesifik, misalnya bakteriemia yang terjadi bersama dengan meningitis,

osteomielitis, endokarditis, epiglottis, dan selulitis wajah. Bakteremia sementara

atau ringan (< 100 unit pembentuk koloni [colony-forming units=CFU/ml

darah) dapat menyertai instrumentasi saluran pernapasan, gastrointestinum, atau

genitourinaria. Bakteriemia mungkin tidak bergejala atau disertai dengan sedikit

gejala. Bila bakteri tidak dibersihkan secara efektif oleh mekanisme pertahanan

hospes, respons radang sistemik mulai terjadi dan dapat progresif tanpa

tergantung infeksi asalnya. Sepsis adalah salah satu penyebab sindrom respons

radang sistemik (SRRS), tetapi juga merupakan penyebab noninfeksius. Jika

tidak diketahui dan diobati secara dini, sepsis dapat menjelek menjadi SRRS

(Sindrom Respons Radang Sistemik), syok septik, syok refrakter, disfungsi

banyak organ, dan kematian. Bakteriemia berat (> 100-1.000 CFU/ml) seringkali

ditemukan pada penderita sepsis dan pada mereka yang keadaannya menjelek

menjadi syok septik ( Powell, 1996).

Menurut Blanc (1961), infeksi pada neonatus dapat terjadi melalui 3 cara

yaitu :

Universitas Sumatera Utara

1. Infeksi antenatal

Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu

melalui batas plasenta dan menyebabkan intervilousitis. Selanjutnya terjadi

infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan kemudian masuk ke janin.

2. Infeksi intranatal

Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara infeksi yang lain.

Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah

ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dan

lahirnya bayi lebih dari 12 jam) mempunyai peranan penting terhadap

timbulnya plasentitis dan amnionitis. Infeksi dapat pula terjadi walaupun

ketuban masih utuh misalnya pada partus lama .

3. Infeksi pascanatal

Infeksi ini terjadi sesudah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang

berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat

penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat

infeksi silang.

(Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1985)

2.1.2. Bakteriemia dan komplikasi-komplikasi lanjut

Proses perubahan dari keadaan bakteriemia sampai ke sepsis, gangguan

fisiologis dan komplikasi berikutnya diilustrasikan pada gambar 1 dibawah:


Gambar 1. Bakteriemia dan komplikasi-komplikasi lanjut

INFEKSI SETEMPAT

SEPSIS

SINDROM SEPSIS

BAKTEREMIA

SYOK SEPTIK AWAL

SYOK SEPTIK REFRAKTER

MODS

KEMATIAN

SEPSIS PLUS SETIDAKNYA SALA SATU DARI BERIKUT INI:

PERUBAHAN MENTAL AKUT

HIPOKSEMIA LAKTAT PLASMA OLIGURIA

BUKTI KLINIS ADANYA INFEKSI PLUS

HIPERTERMIA/HIPOTERMIA

TAKIKARDIA TAKIPNEA KELAINAN

JUMLAH LEUKOSIT

SINDROM SEPSIS PLUS HIPOTENSI ATAU PENGISIAN KEMBALI KAPILER JELEK YANG BERLANSUNG LEBIH DARI 1 JAM WALAUPUN SUDAH DIBERI CAIRAN IV DAN INTERVENSI FARMAKOLOGIK, DAN MEMERLUKAN DUKUNGAN VASOPRESSOR

SINDROM SEPSIS PLUS HIPOTENSI ATAU PENGISISAN KEMBALI KAPILER JELEK YANG BERESPONSSEGERA TERHADAP CAIRAN IV DAN/ATAU INTERVENSI FARMAKOLOGIK

SETIAP KOMBINASI DIC ARDS GAGAL GINJAL

AKUT GAGAL HATI

AKUT DISFUNGSI SSS

AKUT

(Powell, 1996)

BAKTERI B k iBAKT


Infeksi pada neonatus dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Ada

beraneka ragam cara penularan agen penyebab infeksi dari ibu ke janin bayi baru

lahir. Penyebaran hematogen transplasenta dapat terjadi pada setiap waktu selama

kehamilan. Manifestasi infeksi kongenital dapat dilihat pada saat lahir atau

setelah beberapa bulan kelahiran, bahkan beberapa tahun. Penularan infeksi

secara vertikal dapat terjadi selama di dalam uterus, tepat sebelum kelahiran atau

selama proses kelahiran. Setelah dilahirkan, bayi baru lahir terpapar terhadap

penyakit infeksi dalam ruang perawatan atau di permukiman. Sehubungan dengan

makin kompleksnya perawatan intensif neonatus, bayi baru lahir kurang bulan dan

yang lahir dengan berat badan kurang akan dapat tetap hidup dan dapat bertahan

lebih lama dalam lingkungan dengan risiko infeksi yang lebih tinggi. Bayi baru

lahir mungkin kurang mampu berespons terhadap infeksi, karena menderita

defisiensi satu atau lebih faktor imunologis yang melibatkan sistem

retikuloendotelial, komplemen, leukosit, polimorfonuklear, sitokin, antibodi, atau

imunitas seluler. Infeksi perinatal didapat terjadi tepat sebelum atau selama

kelahiran dengan cara penularan mikroorganisme secara vertikal dari ibu ke bayi

baru lahir (Gutoff, 1996).

Gambaran skematis di bawah ini menunjukkan mode penularan agen

penyebab infeksi dari ibu ke janin atau ke bayi baru lahir:

Sirkulasi Maternal

Gambar 2 Mode Penularan Agen Penyebab Infeksi Dari Ibu Ke Janin Atau

Ke Bayi Baru Lahir

Plasenta Cairan Amnion Sekret vagina

Sirkulasi Janin Aspirasi Tertelan Luka

Paru Saluran GI Monitor janin Akses vascular Umbilikus Bedah (Gutoff, 1996) Enterokolitis nekrotikans


Faktor Neonatus terpenting yang memberi kecenderungan pada infeksi

adalah prematuritas atau berat badan lahir rendah. Terdapat 3-10 kali lebih tinggi

insidens infeksi dan sepsis pada bayi-bayi ini daripada bayi cukup bulan dengan

berat badan lahir normal. Laki-laki memiliki insidens sepsis sekitar 2 kali lebih

tinggi daripada wanita, dimana kemungkinan adanya faktor-faktor terkait seks dan

kerentanan hospes. Resusitasi saat lahir, terutama jika melibatkan intubasi

endotrakea, pemasangan kateter pembuluh darah umbilikus, atau keduanya,

dihubungkan dengan peningkatan risiko infeksi bakteri. Hal ini kemungkinan

berkaitan dengan prematuritas atau infeksi pada saat lahir. Infeksi neonatus

pascalahir didapat setelah kelahiran, selama 28 hari pertama. Namun infeksi

serupa juga terlihat pada bayi, terutama bayi prematur selama usia beberapa bulan

pertama. Agen etiologi dapat ditularkan dari berbagai sumber manusia, seperti

ibu, kontak keluarga, dan orang-orang di rumah sakit, atau dari sumber tidak

hidup, seperti peralatan yang terkontaminasi (Gutoff, 1996).

Identifikasi infeksi bakteri dapat dilakukan dengan cara mengisolasi agen

etiologi yang berasal dari cairan tubuh yang biasanya steril (darah, cairan

serebrospinal [CSS], urin, cairan sendi) dengan menemukan endotoksin atau

antigen bakteri pada cairan tubuh (CSS, urin, atau serum) atau dengan cara

menemukan infeksi bakteri saat autopsi. Lebih disukai mengambil 2 spesimen

dari biakan darah dengan cara pungsi vena dari tempat berbeda untuk menghindari

kekacauan yang disebabkan oleh kontaminasi kulit. Sampel yang diperoleh dari

kateter umbilikus harus diambil hanya pada saat awal penusukan. Sampel dari

vena perifer juga harus dikumpulkan jika sampel untuk biakan diambil dari

kateter vena sentral. Biakan darah yang dilakukan dengan metode radiometri

dapat menghasilkan pertumbuhan dalam waktu 24-72 jam. Meskipun biakan

darah biasanya menjadi dasar untuk diagnosis infeksi bakteri, fase bakteriemia

pada keadaan sakit mungkin luput karena waktu pengambilan yang kurang tepat

atau jumlah sampel darah yang kurang (jumlah sampel sedikitnya 0,2 ml, tetapi

optimalnya lebih dari 0,5-1 ml) (Gutoff, 1996).

Pada tahun 1930, Group A Streptococcus merupakan penyebab terbanyak

infeksi neonatal dan bisa dikendalikan dengan penisilin. Pada tahun 1940 insiden


infeksi gram negatif khususnya E. coli meningkat,sedangkan pada tahun 1950

yang meningkat adalah infeksi S.aureus. Pada tahun 1960 sampai dengan 1970,

infeksi Group B Streptococcus yang menonjol (Berhman dkk, 1996). Pola kuman

penyebab bakteriemia berbeda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke

waktu. Di Australia, Amerika Serikat, Inggris, dan banyak negara maju lainnya,

kuman penyebab bakteriemia onset dini adalah Group B Streptokokus dan E coli.

Di negara yang sedang berkembang, sebagian besar kuman penyebab

bakteriemia adalah kuman gram negatif seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp,

Coli sp dan Psudomonas sp, sedangkan Group B Streprokokkous yang merupakan

kuman penyebab bakteriemia di negara-negara maju belum pernah ditemukan

pada negara berkembang (Amir dkk, 2005). Menurut Wiswell (2001) dan Amir

(2005), perbedaan pola kuman ini mempunyai arti penting dalam penatalaksanaan

bakteriemia, yaitu terhadap pemilihan antibiotik yang digunakan dan berkaitan

dengan prognosis dan komplikasi jangka panjang yang mungkin terjadi.

Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada

pada masing-masing unit perawatan Neonatus. Tidak adanya pola kuman yang

khas yang dapat digunakan sebagai pedoman terapi sementara menunggu hasil

kultur selesai yang memakan waktu 3-5 hari merupakan salah satu penyebab

resistensi (Hadinegoro, 2002). Oleh karena itu, uji mikrobiologi dan uji resistensi

harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam hal memilih

antibiotik.

2.2. Neonatus

Periode Neonatus adalah 4 minggu pertama kehidupan sesudah lahir

(Kliegman, 1996)

2.3. Pemeriksaan kultur darah

Untuk orang dewasa, volume darah yang perlu diambil adalah sebanyak

20 ml, sedangkan untuk pediatri volume darah yang perlu diambil adalah

berdasarkan tabel dibawah :


Tabel 2.1.

Berat Badan (Kg) Total Volume Yang Harus

diambil Pembagian

FAN BacT Alert

(Aerobic) atau

Botol Pediatri

FAN BacT Alert

(Aerobic)

FAN BacT Alert

(Anaerobic)

< 1.5 1.0 X < 4.0 1.0 X 4-13 3.0 X 13-25 10.0 X X > 25.0 20.0 X X (Geisinger Health System, 2010)

Untuk infeksi bakteri atau fungi, dua sediaan kultur harus disediakan

untuk setiap pasien, sedangkan untuk sepsis mikobakterial, diperlukan 3 sediaan

kultur. Untuk setiap satu sediaan kultur darah juga harus diambil dari vena punksi

yang berbeda. Setelah pembuluh darah diseleksi, kira-kira 5 cm pada area yang

akan dilakukan pengambilan sampel darah dilakukan disinfeksi dengan

mengusapkan daerah tersebut dengan menggunakan kapas alkohol 70% dari

arah dalam keluar pada area yang akan dilakukan punksi vena. Daerah ini

kemudianya dibersihkan pula dengan menggunakan povidone iodine 10 %. Iodin

ini dibiarkan kering selama 1 hingga 2 menit. Sementara menunggu daerah

tersebut kering, semua penutup plastik yang menutupi semua botol kultur dibuka,

dan rubber stopper harus dikontaminasi dengan alkohol 70 %. Kemudian

sebanyak 20 ml darah diambil dari tempat dilakukan punksi. Seterusnya tetap

menggunakan jarum yang sama pada semua tempat yang akan dilakukan punksi

vena dan inokulasi pada setiap botol kultur. Setelah selesai, iodine pada kulit tadi

dibersihkan dengan menggunakan alkohol (University of Pennsylvania Medical

Center Guidelines, 2010).


2.3.1. Untuk penanganan sampel berikutnya adalah seperti langkah-langkah

berikut :

Ambil darah sebanyak 1 3 cc dengan spuit.

Buka segel botol Bactec dan disinfeksi dengan alkohol 70%.

Masukkan darah dengan cara langsung menusukkan jarum yang

digunakan untuk mengambil darah ke tutup karet botol Bactec yang

telah didisinfeksi dengan alkohol.

Bila botol Bactec tidak dapat dikirim segera ke laboratorium, simpan

botol tersebut di tempat yang aman pada suku kamar (Jangan disimpan

di ruangan dingin atau di dalam lemari es).

(Geisinger Health System, 2010)

Bila dilakukan di rumah sakit yang tidak mempunyai Bactec:

Darah dimasukkan pada botol yang mengandung media BHI (Brain

Heart Infussion broth).

Setelah ada pertumbuhan kuman ,yaitu apabila terdapat kekeruhan pada

media), dilakukan pengecatan Gram (preliminary report kepada

Klinisi).

Dilakukan kultur pada media Blood Agar dan Mac.Conkey Agar, dan

seterusnya diikuti tes sensitivitas (Tri Nur Krishna, 1988).

Kesemua Botol BacT Alert harus diinkubasi pada suhu 35C .

2.4. Uji Sensitivitas Antibiotik

Tes sensitivitas antibiotik dilakukan untuk menentukan sensitivitas bakteri

yang diisolasi terhadap agen teraputik. Resistensi terhadap antibiotik dapat terjadi

secara alami atau didapat, dimana kesalahan dalam penggunaan antibiotik yang

menyebabkan populasi terdedah terhadap organisme yang mempunyai gen untuk

meningkatkan resistensi. Sensitivitas bakteri yang disolasi terhadap antibiotik

tertentu diukur berdasarkan Minimum Inhibitory Concenration (MIC), yang

merupakan konsenrasi antibiotik terendah untuk tidak terlihatnya pertumbuhan

bakteri setelah inkubasi (Rapidmicrobiology, 2007).


Setiap sampel dikultur, yaitu mengisolasi bakteri penyebab infeksi dan

diidentifikasi berdasarkan berbagai macam sifat bakteri dengan pewarnaan Gram

dan tes biokimia. Kemudian dilakukan uji sensitivitas dengan metode diffusi on

agar menggunakan cakram antimikroba. Prosedur difusi-kertas cakram-agar yang

distandardisasikan (metode Kirby-Bauer) merupakan cara untuk menentukan

sensitivitas antibiotik untuk bakteri. Sensitivitas suatu bakteri terhadap antibiotik

ditentukan oleh diameter zona hambat yang terbentuk. Semakin besar diameternya

maka semakin terhambat pertumbuhannya, sehingga diperlukan standar acuan

untuk menentukan apakah bakteri itu resisten atau peka terhadap suatu antibiotik.

2.4.1. Faktor yang mempengaruhi metode Kirby-Bauer :

- Konsentrasi mikroba uji

- Konsentrasi antibiotik yang terdapat dalam cakram

- Jenis antibiotik.

- pH medium.

2.4.2. Cara kerja pengujian antibiotik dengan metode Kirby-Bauer :

a.) Celupkan cotton bud (cotton swab) dalam biakan bakteri kemudian

tekan kapas ke sisi tabung agar air tiris.

b.) Ulaskan pada seluruh permukaan cawan Mueller-Hinton agar secara

merata.

c.) Biarkan cawan selama 5 menit.

d.) Kertas cakram dicelupkan dalam larutan antibiotik dengan konsentrasi

tertentu.

e.) Angkat, biarkan sejenak agar tiris, selanjutnya letakkan kertas cakram

pada permukaan agar.

f.) Kertas cakram ditekan menggunakan pinset supaya menempel

sempurna di permukaan agar.

g.) Inkubasi pada suhu 37o C selama 24-48 jam.

h.) Ukur diameter zona hambat (mm) kemudian bandingkan dengan tabel

sensitivitas antibiotik.


Gambar 3. Cara Kerja Pengujian Antibiotik Dengan Metode Kirby-Bauer

Gambar 4. Cara Pengukuran Diameter Zona Hambat (Zona Jernih)

(Petunjuk Praktikum Mikrobiologi Dasar, 2008)

i.) Ukur diameter zona hambat (zona jernih)

Misalnya didapatkan zona hambat suatu bakteri berdiameter 26 mm untuk

Eryhtromycin, maka interpretasinya adalah bakteri tersebut peka terhadap

antibiotik Eryhtromycin.

Resistent : tahan

Intermediate : medium

Susceptible : peka


BAB 3

KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep Penelitian

Berdasarkan tujuan penelitian diatas, maka kerangka konsep dalam

penelitian ini adalah:

3.2. Definisi Operasional

3.2.1. Bakteriemia

Bakteriemia adalah ditemukan bakteri dalam darah.

3.2.2. Neonatus

Neonatus merupakan periode 4 minggu pertama kehidupan sesudah lahir.

3.3. Cara ukur

Pengumpulan data.

3.4. Alat ukur

Catatan hasil pemeriksaan kultur darah di laboratorium Patologi Klinik.

Neonatus Pemeriksaan kultur darah

Usia Kelahiran

Pola kuman penyebab bakteriemia

Uji sensitivitas kuman terhadap antibiotik


3.5. Kategori

1. Sensitif terhadap antibiotika: Adanya zona penghambatan (daerah jernih) di

sekeliling cakram kertas.

2. Intermediate: Merupakan zona antara sensitif dan resisten.

3. Resisten terhadap antibiotika: tidak terdapat zona penghambatan di sekeliling

cakram kertas.

3.6. Skala Pengukuran

Nominal


chapter ii

Documents