chapter ii

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Anestesi Lokal

Istilah anestesi diperkenalkan pertama kali oleh O.W. Holmes yang artinya tidak

ada rasa sakit. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi lokal dan anestesi

umum. Anestesi lokal adalah hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan

anestesi umum, yaitu hilang rasa sakit disertai hilang kesadaran. Tindakan anestesi

digunakan untuk mempermudah tindakan operasi maupun memberikan rasa nyaman

pada pasien selama operasi.11

Anestesi lokal didefinisikan sebagai suatu tindakan yang menyebabkan hilangnya

sensasi rasa nyeri pada sebagian tubuh secara sementara yang disebabkan adanya depresi

eksitasi di ujung saraf atau penghambatan proses konduksi pada saraf perifer. Anestesi

lokal menghilangkan sensasi rasa nyeri tanpa hilangnya kesadaran yang menyebabkan

anestesi lokal berbeda secara dramatis dari anestesi umum.11,12

2.2 Anestetikum Lokal Yang Ideal

Anestetikum lokal sebaiknya tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf

secara permanen, harus efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan

setempat pada membran mukosa dan memiliki toksisitas sistemik yang rendah. Mula

kerja bahan anestetikum lokal harus sesingkat mungkin, sedangkan masa kerja harus

cukup lama sehingga operator memiliki waktu yang cukup untuk melakukan tindakan

operasi, tetapi tidak demikian lama sampai memperpanjang masa pemulihan. Zat

anestesi lokal juga harus larut dalam air dan menghasilkan larutan yang stabil, serta

tahan pemanasan bila disterilkan tanpa mengalami perubahan.11,12,13

2.3 Fisiologi Konduksi Saraf

Universitas Sumatera Utara

Mekanisme kerja anestetikum lokal dapat dipelajari melalui fisiologi konduksi

saraf. Hodgkin dan Huxley (1952) telah memperkenalkan teori elektrofisiologi untuk

menjelaskan proses fisiologi konduksi saraf. Menurut teori ini, sel saraf berada pada

cairan tubuh dan sebagian besar pada kation ekstraseluler adalah natrium.

Sebagian kation pada intraseluler adalah kalium. Pada saat istirahat, rasio ion

kalium di dalam sel saraf dibandingkan di luar sel saraf sekitar 30:1. Berdasarkan rasio

ini, potensi pada membran sel saraf adalah -50 sampai-70millivolts. Ini disebut sebagai

membran potensial istirahat. Sebagai hasil dari distribusi ion, bagian luar membran sel

saraf memiliki muatan positif dan pada bagian dalam membran sel saraf bermuatan

negatif.

Membran sel saraf memiliki struktur berpori dengan ion kalsium berperan sebagai

'gerbang' dalam pori-pori tersebut. Pada membran potensial istirahat 'gerbang' ditutup,

ion natrium dan kalium tidak dapat melewati gerbang tersebut.

Ketika terjadi eksitasi saraf dan potensial ambang tercapai, ion kalsium akan

digantikan dari pori-pori ini, 'gerbang' akan terbuka, dan ion natrium segera masuk ke

dalam sel saraf mengubah potensial transmembran. Bagian dalam membran sel saraf

akan menjadi relatif positif perubahan polaritas. Perubahan polaritas ini disebut sebagai

depolarisasi dan peningkatan aksi potential terbentuk yang disebarkan di sepanjang

membran sel saraf.

Saat depolarisasi maksimum terjadi, maka permeabilitas ion natrium akan menurun,

ion kalsium kembali ke pori-pori di membran sel saraf, dan 'gerbang' menutup serta

proses repolarisasi terjadi. Repolarisasi membawa potential transmembran serta

membran potensial yang istirahat kembali ke tingkat aslinya. Repolarisasi menyebabkan

penurunan gerakan ion natrium ke dalam sel saraf dan peningkatan permeabilitas ion

kalium dengan difusi resultan dari ion kalium ke luar. Oleh karena itu, peristiwa ionik

akan mengembalikan potensial transmembran ke tingkat istirahat pada -70 milivolts.

Akhirnya, natrium secara aktif dibawa keluar dari sel saraf, dan kalium secara aktif

ditransportasi ke dalam sel untuk mengembalikan konsentrasi ion.29

2.4 Mekanisme Anestetikum Lokal

Mekanisme anestetikum lokal yaitu dengan menghambat hantaran saraf bila

dikenakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Bahan ini bekerja pada


tiap bagian susunan saraf. Anestetikum lokal mencegah terjadi pembentukan dan

konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel, efeknya pada

aksoplasma hanya sedikit saja.

Potensial aksi saraf terjadi karena adanya peningkatan sesaat permeabilitas

membran terhadap ion natrium (Na+) akibat depolarisasi ringan pada membran. Proses

inilah yang dihambat oleh anestetikum lokal, hal ini terjadi akibat adanya interaksi

langsung antara zat anestesi lokal dengan kanal Na+ yang peka terhadap adanya

perubahan voltase muatan listrik. Dengan semakin bertambahnya efek anestesi lokal di

dalam saraf, maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap,

kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan faktor

pengaman konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini akan mengakibatkan

penurunan kemungkinan menjalarnya potensial aksi, dan dengan demikian

mengakibatkan kegagalan konduksi saraf.

Anestetikum lokal juga mengurangi permeabilitas membran bagi (kalium) K+ dan

Na+ dalam keadaan istirahat, sehingga hambatan hantaran tidak disertai banyak

perubahan pada potensial istirahat. Menurut Sunaryo, bahwa anestesi lokal menghambat

hantaran saraf tanpa menimbulkan depolarisasi saraf, bahkan ditemukan hiperpolarisasi

ringan. Pengurangan permeabilitas membran oleh anestesi lokal juga timbul pada otot

rangka, baik waktu istirahat maupun waktu terjadinya potensial aksi.

Potensi berbagai anestetikum lokal sama dengan kemampuannya untuk

meninggikan tegangan permukaan selaput lipid monomolekuler. Mungkin sekali

anestesi lokal dapat meningkatkan tegangan permukaan lapisan lipid yang merupakan

membran sel saraf, dengan demikian pori dalam membran menutup sehingga

menghambat gerak ion melalui membran. Hal ini akan menyebabkan penurunan

permeabilitas membran dalam keadaan istiharat sehingga akan membatasi peningkatan

permeabilitas Na+. Dapat disimpulkan bahwa cara kerja utama bahan anestetikum lokal

adalah dengan bergabung dengan reseptor spesifik yang terdapat pada kanal Na,

sehingga mengakibatkan terjadinya blokade pada kanal tersebut, dan hal ini akan

mengakibatkan hambatan gerakan ion melalui membran.11,13,14,20


2.5 Klasifikasi Anestetikum Lokal

Anestetikum lokal diklasifikasikan menjadi dua kategori umum sesuai dengan

ikatan, yaitu ikatan golongan amida (-NHCO-) dan ikatan golongan ester (-COO-).

Perbedaan ini berguna karena ada perbedaan ditandai dalam alergenitas dan

metabolisme antara dua kategori bahan anestetikum lokal.

Secara kimiawi bahan anestetikum lokal dapat diklasifikasikan menjadi dua

golongan, yaitu : 12,13,15,16

A. Golongan Ester (-COO-)

1. Prokain

2. Tetrakain

3. Kokain

4. Benzokain

5. Kloroprokain

B. Golongan Amida (-NHCO-)

1. Lidokain

2. Mepivakain

3. Bupivacaine

4. Prilokain

5. Artikain

6. Dibukain

7. Ropivakain

8. Etidokain

9. Levobupivakain

Perbedaan klinis yang signifikan antara golongan ester dan golongan amida

adalah ikatan kimiawi golongan ester lebih mudah rusak dibandingkan ikatan kimiawi

golongan amida sehingga golongan ester kurang stabil dalam larutan dan tidak dapat

disimpan lama. Bahan anestetikum golongan amida stabil terhadap panas, oleh karena

itu bahan golongan amida dapat dimasukkan kedalam autoklaf, sedangkan golongan

ester tidak bisa. Hasil metabolisme golongan ester dapat memproduksi para-

aminobenzoate (PABA), yaitu zat yang dapat memicu reaksi alergi, sehingga golongan


ester dapat menimbulkan fenomena alergi. Hal inilah yang menjadi alasan bahan

anestetikum golongan amida lebih sering digunakan daripada golongan ester.11,12,13,17

Tabel 1. Mula dan masa kerja penggunaan anestetikum lokal dengan dan tanpa

vasokonstriktor3,13,20,21

2.5.1 Klasifikasi Mula Kerja Anestetikum Lokal

Klasifikasi anestetikum lokal berdasarkan mula kerjanya, dibagi menjadi mula

kerja yang cepat seperti kloroprokain, lidokain, mepivakain, prilokain dan etidokain.

Mula kerja menengah seperti bupivakain. Mula kerja lambat seperti prokain dan

tetrakain.4,13,22

Anestetikum

Lokal

%

Vasokonstriktor

Mula kerja,

menit

Masa kerja, menit

pulpa Jaringan

lunak

Artikain 4 1:200.000

1:100.000

2-3

2-3

60

60

180-300

180-300

Bupivakain 0.5 1:200.000 6-10 90-180 180-720

Lidokain 2 -

1:50.000 /

1:100.000

3-5

3-5

10

60

60-120

180-300

Prilokain 4 -

1:200.000

3-5

3-5

5-10

(infiltrasi)

40-60

(blok saraf)

60-90

120-180

180-480

Mepivakain 3

2

-

1:100.000

3-5

3-5

20-40

60

120-180

180-300


2.5.2 Klasifikasi Potensi Dan Masa Kerja Anestetikum Lokal

Klasifikasi anestetikum lokal berdasarkan potensi dan masa kerja dibagi menjadi

tiga kelompok yaitu kelompok I yang memiliki potensi lemah dengan masa kerja singkat

(30menit) seperti prokain dan kloroprokain. Kelompok II adalah kelompok yang

memiliki potensi dan masa kerja menengah (60menit) seperti lidokain, mepivakain dan

prilokain. Kelompok III merupakan kelompok yang memiliki potensi kuat dengan masa

kerja panjang (>90menit). Contohnya tetrakain, bupivakain, etidokain dan

ropivakain.4,13,20

2.6 Jenis-Jenis Anestetikum Lokal

1. Lidokain

Lidokain disintesis pada tahun 1943 dan pada tahun 1948, anestetikum lokal

golongan amida pertama telah dipasarkan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, dan

lebih ekstensif daripada yang ditunjukkan oleh prokain pada konsentrasi yang

sebanding. Lidokain merupakan aminoetilamid dan merupakan prototik dari anestetikum

lokal golongan amida. Penggunaan lidokain sebagai larutan polos dalam konsentrasi

sampai 2% memberikan efek anestesi yang pendek pada jaringan lunak. Formulasi

tersebut tidak memberikan efek anestesi yang cocok pada pulpa gigi. Ketika

vasokonstriktor ditambahkan ke 2% lidokain, maka efek anestesi bertambah pada gigi

yang di anestesi. Vasokonstriktor yang paling umum digunakan adalah epinefrin

(adrenalin) biasanya sekitar konsentrasi 1:200.000 ke 1:80.000. Oleh karena itu, lidokain

cocok untuk anestesi infiltrasi, blok dan topikal. Selain itu, lidokain memiliki

keuntungan dari mula kerja yang lebih cepat, penambahan epinefrin menyebabkan

vasokonstriktor dari arteri mengurangi perdarahan dan juga penundaan resorpsi lidokain

sehingga memperpanjang masa lama kerja hampir dua kali lipat.11,13,18

2. Mepivakain

Mepivakain merupakan anestetikum lokal golongan amida yang bersifat

farmakologiknya mirip lidokain. Mepivakain memiliki mula kerja yang lebih cepat

daripada prokain dan masa lama kerja yang menengah. Mepivakain menghasilkan

vasodilatasi yang lebih sedikit dari lidokain. Mepivakain ketika disuntik dengan

konsentrasi 2% dikombinasikan dengan 1:100 000 epinefrin, memberikan efek anestesi

yang mirip seperti lidokain 2% dengan epinefrin. Larutan mepivakain 3% tanpa


vasokonstriktor akan memberikan efek anestesi yang lebih baik dari lidokain 2% .

Mepivakain digunakan untuk anestesi infiltrasi, blok saraf regional dan anestesi

spinal.11,13,18

3. Prilokain

Anestetikum lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain,

tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama. Efek vasodilatasinya lebih kecil

daripada lidokain, sehingga tidak memerlukan vasokonstriktor. Toksisitas terhadap

sistem saraf pusat (SSP) lebih ringan, penggunaan intravena blok regional lebih aman.

Sifat toksik yang unik dari prilokain yaitu dapat menimbulkan methemoglobinemia, hal

ini disebabkan oleh adanya metabolit prilokain yaitu orto-toluidin dan nitroso-toluidin

yang mempengaruhi masa kerja prilokain. Efek anestesi prilokain kurang kuat

dibandingkan lidokain. Prilokain dipasarkan sebagai solusi 4% dengan dan tanpa

1:200.000 epinefrin. Efek toksisitas sistemik prilokain kurang dibandingkan lidokain.

Biasanya digunakan untuk mendapatkan anestesi infiltrasi dan blok.11,13,15

4. Artikain

Struktur amida dari artikain mirip dengan anestetikum lokal lainnya, tetapi

struktur molekulnya berbeda melalui kehadiran cincin thiophene bukan cincin benzena.

Artikain mengandung gugus ester tambahan yang dimetabolisme oleh estearases dalam

darah dan jaringan. Artikain dapat digunakan pada konsentrasi yang lebih tinggi, yaitu

artikain 4% dengan epinefrin 1:100 000 atau 1:200 000. Ada beberapa kekhawatiran,

bahwa anestetikum lokal ini apabila digunakan pada konsentrasi tinggi dapat

meningkatkan toksisitas lokal yang dapat menyebabkan kerja anestesia menjadi lama,

parestesia atau dysaesthesia ketika digunakan untuk blok regional. Ada beberapa bukti

bahwa infiltrasi bukal menggunakan artikain 4% seefektif anestesi lokal alveolar inferior

dengan lidokain 2% pada gigi mandibular orang dewasa. Artikain digunakan baik untuk

anestesi infiltrasi maupun blok, dengan teknik blok dapat menghasilkan masa kerja yang

lebih lama.13,18,19

5. Bupivakain

Bupivakain merupakan anestetikum lokal yang termasuk dalam golongan amida

amino. Bupivakain mempunyai masa kerja panjang. Ketika digunakan sebagai injeksi

intraoral, bahan ini telah terbukti mengurangi jumlah analgesik yang dibutuhkan untuk

mengontrol rasa nyeri pasca operasi setelah pembedahan. Formulasi bupivakain sekitar


0,25-0,75% dengan dan tanpa epinefrin (biasanya 1:200 000). Mula kerjanya lambat tapi

masa kerjanya panjang. Digunakan untuk anestesi infiltrasi, blok saraf, epidural dan

anestesi intratekal.13,18

6. Etidokain

Etidokain dalam konsentrasi 1,5% dengan 1:200.000 epinefrin telah digunakan

dalam prosedur bedah mulut. Ia memiliki masa kerja yang lebih lama dari lidokain 2%

dengan epinefrin 1:100.000 bila digunakan sebagai anestesi blok tetapi tidak seefektif

lidokain dengan epinefrin saat digunakan untuk anestesi infiltrasi.4,13,18

7. Ropivakain

Ropivakain dikembangkan setelah bupivakain tercatat dikaitkan dengan serangan

jantung, terutama pada wanita hamil. Ropivakain ditemukan memiliki kardiotoksisitas

kurang dari bupivakain. Ropivakain diindikasikan untuk anestesi lokal termasuk

infiltrasi, blok saraf, epidural dan anestesi intratekal pada orang dewasa dan anak di atas

12 tahun. Karakteristiknya, yaitu memiliki mula kerja dan masa lama kerja yang sama

dengan bupivakain, dengan potensinya yang lebih rendah sedikit.18,22

8. Kokain

Kokain merupakan anestetikum lokal yang pertama digunakan dalam dunia

kedokteran. Bahan anestetikum lokal yang alami dan merupakan ester asam benzoat

dengan basa yang mengandungi nitrogen (N). Efek kokain yang paling penting bila

digunakan secara lokal yaitu menghambat hantaran saraf. Efek sistemik yang paling

mencolok yaitu rangsangan susunan saraf pusat (SSP). Berdasarkan efek ini, kokain

pernah digunakan secara luas untuk tindakan di bidang optalmologi, tetapi kokain ini

dapat menyebabkan terkelupasnya epitel kornea. Maka penggunaan kokain sekarang

sangat dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran nafas

atas.11,23

9. Prokain

Prokain disintesis dan diperkenalkan pada tahun 1905 dengan nama dagang

novokain. Selama lebih dari 50 tahun obat ini merupakan bahan terpilih untuk anestesi

lokal, namun kegunaannya tergantikan oleh anestetikum lain, lidokain yang ternyata

lebih kuat dan lebih aman dibanding dengan prokain. Larutan polos 2% prokain tidak

memberikan efek anestesi pada pulpa dan efek anestesi pada jaringan lunak 15 sampai

30 menit. Hasilnya didapatkan sifat vasodilatasi yang mendalam. Prokain menghasilkan


efek vasodilatasi terbesar dibandingkan dengan anestetikum lokal lain. Maka lebih sulit

untuk mempertahankan prokain karena meningkatnya perdarahan sewaktu pembedahan.

Prokain secara klinis mempunyai masa kerja yang lambat karena daya penetrasinya yang

kurang baik. Prokain digunakan untuk anestesi infilrasi, blok saraf, epidural, kaudal, dan

spinal.11,13

10. Tetrakain

Tetrakain merupakan anestetikum lokal golongan ester yang mempunyai masa

kerja yang lama. Tetrakain adalah derivat asam para-aminobenzoat. Anestetikum lokal

ini 10 kali lebih kuat dan lebih toksik daripada prokain. Tetrakain tidak lagi tersedia

dalam bentuk injeksi di kedokteran gigi tetapi digunakan untuk anestesi topikal yang

paling umum dipasarkan dalam 2% garam hidroklorida berkombinasi dengan 14%

benzokain dan 2% butamben dalam larutan semprotan aerosol, gel, dan salep. Tetrakain

menjadi salah satu anestesi topikal yang paling efektif. Tetrakain mempunyai mula kerja

yang lambat untuk anestesi topikal dan masa kerjanya adalah sekitar 45 menit setelah

anestesi topikal.13,22

11. Levobupivakain

Levobupivakain merupakan isomer tunggal bupivakain dan memiliki keuntungan

hanya sedikit efek kardiotoksiknya. Telah terbukti bahwa bahan ini seefektif bupivakain

dan anestetikum lain. Penggunaannya sebagai injeksi intraoral pada saat anestesi umum

dapat mengurangi kebutuhan analgesik pasca operasi setelah pembedahan mulut.

Levobupivakain ini tersedia dalam konsentrasi antara 0,25-0,75%.18,22

2.7 Dosis Maksimum Anestetikum Lokal

Dosis anestetikum lokal dihitung berdasarkan miligram per unit berat badan yaitu

miligram per kilogram (mg / kg) atau miligram per pon (mg / lb). Pemberian dosis

maksimum tergantung pada usia, berat badan, jenis anestetikum yang digunakan dan

apakah menggunakan vasokonstriktor atau tidak. Disarankan agar dokter mengevaluasi

kebutuhan perawatan gigi setiap pasien dan menyusun rencana perawatan yang

memperhitungkan dosis yang minimal dari anestesi lokal pada setiap pasien.13

Pemberian dosis anestetikum lokal berdasarkan jenis anestetikumnya:


1. Lidokain

Dosis maksimum dewasa yang aman adalah 4x2,2 ml ampul atau 3 mg/kg.

Penambahan 1:80 000 epinefrin memperpanjang efektivitasnya lebih dari 90 menit dan

meningkatkan dosis maksimum dewasa yang aman sampai 10x2,2 ml ampul atau 7

mg/kg.25

Menurut Malamed SF, dosis maksimum lidokain yang disarankan oleh FDA

dengan atau tanpa epinefrin adalah 3,2 mg / lb atau 7,0 mg / kg berat badan untuk

dewasa dan anak-anak pasien, tidak melebihi dosis maksimum absolut yaitu 500 mg.13

2. Mepivakain

Menurut Malamed SF, dosis maksimum mepivakain adalah 6,6 mg / kg atau 3,0

mg / lb berat badan dan tidak melebihi 400 mg. Satu ampul mepivakain biasanya sudah

cukup untuk anestesi infiltrasi atau blok regional.13,26

3. Artikain

Untuk orang dewasa sehat, dosis maksimum artikain HCl diadministrasikan pada

submukosa atau blok saraf tidak boleh melebihi 7mg/kg (0,175 mL / kg) atau 3,2 mg / lb

(0,0795 mL / lb) berat badan untuk pasien 150 pon.13,25,27

Untuk anak-anak di bawah 10 tahun yang memiliki massa tubuh normal, dosis

maksimum tidak boleh melebihi setara dengan 7 mg / kg (0,175 mL / kg) atau 3,2 mg /

lb (0,0795 mL / lb) berat badan. Pasien yang berumur antara 65-75 tahun, dosis

maksimumnya sekitar 0,43-4,76 mg / kg (0,9-11,9 mL) untuk prosedur sederhana, dan

dosis sekitar 1,05-4,27 mg / kg (1,3-6,8 mL) diberikan kepada pasien untuk prosedur

yang kompleks. Di antara pasien 75 tahun atau lebih tua, dosis 0,78-4,76 mg / kg (1,3-

11,9 mL) diberikan kepada pasien untuk prosedur sederhana, dan dosis 1,12-2,17 mg /

kg yang aman diberikan kepada pasien untuk prosedur yang kompleks.27

4. Bupivakain

Dosis maksimum bupivakain yang direkomendasikan adalah 90 mg. Tidak ada

dosis yang disarankan untuk bupivakain berdasarkan berat badan di Amerika Serikat tapi

di Kanada, dosis maksimum adalah berdasarkan 2,0 mg / kg (0,9 mg / lb). Bupivakain

tidak dianjurkan pada pasien yang berusia muda atau mereka yang berisiko mencedera


jaringan lunak pasca operasi akibat dari melukai diri sendiri, seperti fisik dan mental

penyandang cacat. Bupivakain jarang diindikasikan pada anak-anak karena prosedur gigi

pediatrik biasanya berlangsung singkat.13

Bupivakain larutan polos yang berkonsentrasi antara 0.25-0.5% digunakan untuk

anestesi blok dan infiltrasi dimana efek anestesi sampai 8 jam diperlukan. Dosis

maksimum yang aman adalah 2 mg/kg.25

5. Prilokain

Dosis maksimum yang direkomendasikan untuk prilokain adalah 8,0 mg / kg atau

3,6 mg / lb berat badan untuk pasien dewasa dan maksimum dosis yang

direkomendasikan adalah 600 mg. Efek toksisitas sistemik prilokain kurang

dibandingkan lidokain tapi efek anestesinya kurang kuat.13

6. Etidokain

Menurut Malamad, dosis maksimum yang direkomendasikan untuk pasien

dewasa adalah 3,6 mg/lb atau 8,0 mg/kg berat badan, dengan dosis maksimum absolut

tidak melebihi 400 mg.4

Tabel 2. Dosis maksimum anestetikum lokal yang direkomendasikan13,25,28

Anestetikum Lokal Dosis Maksimum

Lidokain 7,0 mg/kgBB ( 3,2 mg/lb BB )

Mepivakain 6,6 mg/kgBB ( 3,0 mg/lb BB)

Artikain 7,0 mg/kgBB ( 3,2 mg/lb BB )

Bupivakain 2,0 mg/kgBB ( 0,9 mg/lb BB)

Prilokain 8,0 mg/kgBB (3,6 mg/lb BB)

Etidokain 8,0 mg/kgBB (3,6 mg/lb BB)

2.8 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mula dan Masa Kerja Anestetikum

Lokal

1. Nilai pH Jaringan


Faktor yang paling penting mempengaruhi mula kerja anestetikum lokal adalah

pH jaringan dan pKa bahan anestetikum lokal. Nilai pH mungkin menurun pada suasana

infeksi, yang menyebabkan efek anestesi menjadi lambat atau bahkan tidak terjadi

langsung.17

Anestetikum lokal dipasarkan dalam bentuk garam yang mudah larut dalam air,

biasanya garam hidroklorid dan merupakan basa lemah. Larutan garam bahan ini

bersifat agak asam, hal ini menguntungkan karena menambah stabilitas bahan

anestetikum lokal tersebut. Bahan anestetikum lokal yang biasa digunakan mempunyai

pKa antara 8-9, sehingga pada pH jaringan hanya didapati 5-20% dalam bentuk basa

bebas. Bagian ini walaupun kecil sangat penting, karena untuk mencapai tempat

kerjanya bahan harus berdifusi melalui jaringan penyambung dan membran sel lain, dan

hal ini hanya mungkin terjadi dengan bentuk amin yang tidak bermuatan listrik.11

2. Morfologi Saraf

Mula kerja berhubungan dengan kecepatan difusi anestetikum lokal melalui

perineurium. Urutan lapisan pembungkus serabut saraf dari dalam keluar adalah

endoneurium, perineurium, dan epineurium. Lapisan ini terdiri dari jaringan pengikat

kolagen dan elastis. Bahan anestetikum lokal harus menembus jaringan pengikat yang

bukan jaringan saraf. Ada perbedaan kecepatan menembus jaringan yang bukan saraf.

Sebagai contoh, prokain dan kloroprokain mempunyai pKa yang sama dan mula kerja

yang sama pada saraf yang diisolasi, tetapi mula kerja kloroprokain lebih pendek

daripada prokain, ini menunjukkan bahwa kloroprokain lebih cepat menembus jaringan

yang bukan jaringan saraf.13,17

3. Lipid solubility

Kelarutan dalam lemak menggambarkan potensi intrinsik anestetikum lokal

tersebut. Makin tinggi kelarutannya dalam lemak, semakin poten bahan tersebut. Lipid

solubility prokain kurang dari satu, dan bahan ini paling kecil potensinya. Sebaliknya

koefisien partisi/kelarutan bupivakain, tetrakain dan etidokain bervariasi dari 30-140,

menunjukkan lipid solubility yang tinggi. Bahan ini menunjukkan blokade konduksi

pada konsentrasi yang sangat rendah karena potensi intrinsik anestesinya 30 kali lebih

besar dari prokain. Hubungan antara lipid solubility dan potensi intrinsik anestesi selalu

konsisten dengan komposisi lipoprotein dari membran saraf (ada 3 lapisan membran


saraf terdiri dari protein-lipid-protein). Kira-kira 90% axolemma terdiri dari lemak.

Karena itu anestetikum lokal yang kelarutan lemaknya tinggi dapat menembus membran

saraf dengan lebih mudah, yang direfleksikan sebagai peningkatan potensi.13,22,24

4. pKa Anestetikum Lokal

Secara klinis, tidak ada perbedaan yang signifikan pada pKa antara amida, kecuali

bupivakain, yang memiliki pKa sedikit lebih tinggi yang menyebabkan mula kerjanya

lebih lambat. pKa komponen kimia didefinisikan sebagai pH dimana bentuk ion dan

non-ion ada dalam keseimbangan.17

Anestetikum lokal yang tidak berubah bentuk, diperlukan untuk berdifusi

menembus selubung saraf. Mula kerja secara langsung berhubungan dengan kecepatan

menembus epineurium, yang berkolerasi dengan jumlah bahan dalam bentuk dasar.

Persentase dari bahan anestetikum lokal dalam bentuk dasar bila disuntikkan ke dalam

jaringan yang mempunyai pH 7,4, maka pKa bahan tersebut akan terjadi sebaliknya.

Sebagai contoh, lidokain yang mempunyai pKa 7,9 adalah 75% dalam bentuk ion

dan 25% dalam bentuk non-ion pada pH jaringan 7,4. Hasilnya bahan tersebut

mempunyai pKa hampir mendekati pH jaringan akan mempunyai mula kerja yang lebih

cepat daripada anestetikum lokal dengan pKa yang tinggi.14,22,24

Tabel 3. pKa bahan anestetikum lokal9,13,22

Anestetikum Lokal pKa AMIDA

Bupivakain 8.1 Ropivakain 8.1 Lidokain 7.7 Prilokain 7.7

Mepivakain 7.7 Artikain 7.8

Etidokain 7.9 Levobupivakain 8.1

ESTER Prokain 9.1

Kloroprokain 9.3 Kokain 8.6

Tetrakain 8.6


5. Efek Vasokonstriktor

Masa kerja anestetikum lokal berbanding langsung dengan waktu kontak aktifnya

dengan saraf. Akibatnya, tindakan yang dapat melokalisasi bahan pada saraf akan

memperpanjang waktu anestesi. Dalam klinis, larutan injeksi anestetikum lokal biasanya

mengandungi epinefrin (1 dalam 200.000 bagian), norepinefrin (1 dalam 100.000bagian)

atau fenilefrin. Pada umumnya zat vasokonstriktor ini harus diberikan dalam kadar

efektif minimal. Epinefrin mengurangi kecepatan absorpsi anestetikum lokal sehingga

akan mengurangi juga toksisitas sistemiknya. Sebagian vasokonstriktor mungkin akan

diserap dan bila jumlahnya cukup banyak akan menimbulkan efek samping misalnya

gelisah, takikardi, palpitasi dan nyeri di dada. Untuk mengurangi perangsangan

adrenergik yang berlebihan dan yang diinginkan tersebut, perlu dipertimbangkan

penggunaan obat penghambat alfa atau beta adrenergik.11,13,22


Kerangka Konsep

Gambaran pengetahuan mahasiswa

kepaniteraan klinik Bedah Mulut

RSGMP FKG USU

1. Definisi anestesi dan

anestetikum lokal

2. Anestetikum lokal yang

ideal

3. Mekanisme anestetikum

lokal

4. Klasifikasi anestetikum

lokal

5. Jenis anestetikum lokal

6. Dosis maksimum anestetikum

. lokal

. 7. Faktor-faktor yang

. mempengaruhi mula dan masa

. kerja anestetikum lokal

Mahasiswa kepaniteraan klinik

Bedah Mulut RSGMP FKG

USU


chapter ii

Documents