ceklist surat izin penyelenggaraan laboratorium klinik...

1
CEKLIST SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM MADYA NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-) 2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 3. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan atau perusahan berbadan hukum 4. Fotocopy NPWP 5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan 6. Fotocopy Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan) 7. Fotocopy Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan) 8. Fotocopy IMB 9. Fotocopy Ijin Gangguan (HO) 10. Dokumen UKL – UPL 11. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-) 12. Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (bermeterai Rp. 6.000,-) 13. Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai Rp. 6.000,-) 14. Fotocopy Kartu Identitas dari (KTP) bagi pemilik dan penanggung jawab teknis 15. Struktur Organisasi 16. Daftar Ketenagaan 17. Lampiran Fotocopy Ijazah dan SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi dan Penangung Jawab 18. Data Kelengkapan Bangunan 19. Data Kelengkapan Peralatan 20. Data jenis dan Tarif Pemeriksaan 21. Daftar Alat Keselamatan 22. Peta Lokasi dan Denah Ruangan beserta ukuran (M²) 23. Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain. 24. Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada Incenerator) 25. Fotocopy Izin Penyelenggaraan yang lama (bila perpanjangan) Berkas diserahkan ke P2T rangkap 2 Surabaya, Penerima Izin ______________ Pemroses Izin _________________ Verifikator ________________

Upload: tranquynh

Post on 28-Jun-2018

243 views

Category:

Documents


9 download

TRANSCRIPT

Page 1: CEKLIST SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK ...p2t.jatimprov.go.id/.../Checklist_Lab_Klinik_Umum_Madya.pdf · CEKLIST . SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM

CEKLIST SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM MADYA

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-) 2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 3. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan atau perusahan berbadan hukum 4. Fotocopy NPWP 5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan 6. Fotocopy Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan) 7. Fotocopy Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan)

8. Fotocopy IMB

9. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)

10. Dokumen UKL – UPL

11. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-)

12. Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (bermeterai Rp. 6.000,-)

13. Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai Rp. 6.000,-)

14. Fotocopy Kartu Identitas dari (KTP) bagi pemilik dan penanggung jawab teknis

15. Struktur Organisasi

16. Daftar Ketenagaan

17. Lampiran Fotocopy Ijazah dan SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi dan Penangung Jawab

18. Data Kelengkapan Bangunan

19. Data Kelengkapan Peralatan

20. Data jenis dan Tarif Pemeriksaan

21. Daftar Alat Keselamatan

22. Peta Lokasi dan Denah Ruangan beserta ukuran (M²)

23. Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain.

24. Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada Incenerator)

25. Fotocopy Izin Penyelenggaraan yang lama (bila perpanjangan)

Berkas diserahkan ke P2T rangkap 2 Surabaya, Penerima Izin ______________

Pemroses Izin _________________

Verifikator ________________