CEKLIST SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA RUMAH SAKIT KELAS B

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan

dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda

2. Fotokopi NPWP 3. Surat Rekomendasi Izin operasional dari Dinkes Kab/Kota 4. Izin Pendirian Rumah Sakit 5. Daftar Sarana dan Prasarana yang tersedia dan berfungsi,

memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai, pada rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dll.

6. Daftar peralatan / perlengkapan medik dan non medik untuk penyelenggaraan pelayanan, (untuk penggunaan peralatan tertentu, misal : radiologi, disertai izin pemanfaatan dari instansi berwenang

7. Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

8. Struktur organisasi Rumah sakit dan uraian tugas masing-masing bagian

9. Daftar Surat Ijin Praktek (SIP) tenaga medis Rumah Sakit 10. Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter 11. Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws dan

medical staf by laws)

12. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Rumah Sakit 13. POA Akreditasi Rumah Sakit untuk 6 bulan 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik Rumah Sakit 15. Daftar Isian Untuk Mendirikan RS dan Analisa RS 16. Denah-denah : Denah situasi, denah bangunan, denah

jaringan listrik, denah air bersih dan limbah, Luas bangunan keseluruhan

17. Sertifikat tanah dan surat penyataan pemilik tidak keberatan didirikan RS

18. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim

Surabaya,

Penerima Izin

______________

Pemroses Izin

_________________

Verifikator

________________

CEKLIST SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA RUMAH SAKIT KELAS C DAN D

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan

dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda

2. Fotokopi NPWP 3. Surat Pelimpahan Kewenangan Izin operasional sementara

RS kelas C dan D dari Dinkes Kab/Kota

4. Izin Pendirian Rumah Sakit 5. Daftar Sarana dan Prasarana yang tersedia dan berfungsi,

memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai, pada rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dll.

6. Daftar peralatan / perlengkapan medik dan non medik untuk penyelenggaraan pelayanan, (untuk penggunaan peralatan tertentu, misal : radiologi, disertai izin pemanfaatan dari instansi berwenang

7. Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

8. Struktur organisasi Rumah sakit dan uraian tugas masing-masing bagian

9. Daftar Surat Ijin Praktek (SIP) tenaga medis Rumah Sakit 10. Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter 11. Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws dan

medical staf by laws)

12. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Rumah Sakit 13. POA Akreditasi Rumah Sakit untuk 6 bulan 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik Rumah Sakit 15. Daftar Isian Untuk Mendirikan RS dan Analisa RS 16. Denah-denah : Denah situasi, denah bangunan, denah

jaringan listrik, denah air bersih dan limbah, Luas bangunan keseluruhan

17. Sertifikat tanah dan surat penyataan pemilik tidak keberatan didirikan RS

18. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim

Surabaya,

Penerima Izin

______________

Pemroses Izin

_________________

Verifikator

________________

CEKLIST SURAT IZIN OPERASIONAL TETAP RUMAH SAKIT KELAS B

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan

dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda

2. Fotokopi NPWP 3. Surat Rekomendasi Izin operasional dari Dinkes Kab/Kota 4. Izin Pendirian Rumah Sakit 5. Daftar Sarana dan Prasarana yang tersedia dan berfungsi,

memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai, pada rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dll.

6. Daftar peralatan / perlengkapan medik dan non medik untuk penyelenggaraan pelayanan, (untuk penggunaan peralatan tertentu, misal : radiologi, disertai izin pemanfaatan dari instansi berwenang

7. Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

8. Struktur organisasi Rumah sakit dan uraian tugas masing-masing bagian

9. Daftar Surat Ijin Praktek (SIP) tenaga medis Rumah Sakit 10. Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter 11. Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws dan

medical staf by laws)

12. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Rumah Sakit 13. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik Rumah Sakit 15. Daftar Isian Untuk Mendirikan RS dan Analisa RS 16. Denah-denah : Denah situasi, denah bangunan, denah

jaringan listrik, denah air bersih dan limbah, Luas bangunan keseluruhan

17. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim

Surabaya,

Penerima Izin

______________

Pemroses Izin

_________________

Verifikator

________________

CEKLIST SURAT IZIN OPERASIONAL TETAP RUMAH SAKIT KELAS C DAN D

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan

dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda

2. Fotokopi NPWP 3. Surat Pelimpahan Kewenangan Izin operasional tetap RS

kelas C dan D dari Dinkes Kab/Kota

4. Izin Pendirian Rumah Sakit 5. Daftar Sarana dan Prasarana yang tersedia dan berfungsi,

memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai, pada rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dll.

6. Daftar peralatan / perlengkapan medik dan non medik untuk penyelenggaraan pelayanan, (untuk penggunaan peralatan tertentu, misal : radiologi, disertai izin pemanfaatan dari instansi berwenang

7. Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan

8. Struktur organisasi Rumah sakit dan uraian tugas masing-masing bagian

9. Daftar Surat Ijin Praktek (SIP) tenaga medis Rumah Sakit 10. Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan Dokter 11. Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws dan

medical staf by laws)

12. Standar Prosedur Operasional Pelayanan Rumah Sakit 13. Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit 14. Daftar Tarif Pelayanan Medik Rumah Sakit 15. Daftar Isian Untuk Mendirikan RS dan Analisa RS 16. Denah-denah : Denah situasi, denah bangunan, denah

jaringan listrik, denah air bersih dan limbah, Luas bangunan keseluruhan

17. Dokumen UKL UPL 18. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim dan

Hasil Berita Acara Pemeriksaan Tim URC Dinkes Propinsi Jatim

Surabaya,

Penerima Izin

______________

Pemroses Izin

_________________

Verifikator

________________