CEDERA MEDULA SPINALISPendahuluan

Cedera Medula Spinalis (CMS) adalah cedera

karena tekanan mekanik pada medula spinalis.

CMS akan menimbulkan :- CMS Primer- CMS Sekunder

MEKANISME TERSERING :

GAYA TRANSLASIONAL VETEBRA - HIPEREKSTENSI - FLEKSI - ROTASI - FLEKSI-ROTASI

EFEK KOMPRESI

GAMBAR MEKANISME CEDERA MS

GAMBAR MEKANISME CEDERA MS

CEDERA LANGSUNG :

- EFEK PELURU

- BENDA ASING

- PECAHAN VETEBRA

- TIKAMAN BENDA TAJAM CEDERA MEDULA SPINALIS TANPA KERUSAKAN

TUALANG ( SCIWORA)

MEKANISME TRAUMA

KECELAKAAN LALU LINTAS DENGAN KECEPATAN TINGGI

JATUH DARI KETINGGIAN BEBAN AKSIAL TINGGI (MENYELAM) KEKERASAN; TIKAMAN,TEMBAKAN KECELAKAAN OLAH RAGA IMPAK BERAT LAIN PADA M S

CMS merupakan keadaan darurat neurologi yang

perlu tindakan cepat, tepat dan cermat untuk

mengurangi kecacatan

Prognosa tergantung dari 2 faktor :

1. Beratnya defisit neurologi yang timbul

2. Lamanya defisit neurologi sebelum dilakukan tindakan dekompresi.

EPIDEMIOLOGI

- Insidensi : 30-40/juta

Per tahun dengan kisaran 8.000-10.000 kasus pertahun

Prevalensi : 200.000

Rasio pria : Wanita : 4:1

Usia rata-rata 32 tahun

PENYEBAB

Penyebab utama : Trauma (55%)

Cedera Servikal

- KLL : 40-50%

- Terjatuh : 20%

- Berkelahi : 10-25%

- Kecelakaan Kerja ; 10-20% Penyebab lain :

- penyakit degeneratif tulang belakang

- Iskemik, Demielinisasi, Inflamasi

- Tumor, Pendarahan, Abses

Angka kematian diperkirakan 48% dalam 24 jam pertama dan 80% meninggal di tempat kejadian.

CMS disebabkan trauma Vetebra Cervikal memiliki resiko utama yang paling berat dengan level tersering C5, C4, C6

Cedera Medula Spinalis Primer adalah cedera mulai pada awal tekanan mekanik kerusakan maksimal berjalan selama proses tekanan.

Cedera Medula Spinalis Sekunder adalah komplikasi akibat CMS Primer mempengaruhi sirkulasi ( Tensi, Cardiac Output dan Oksigen )

CMS Sekunder menimbulkan

- Gangguan Vaskuler

permeabilitas meningkat, Vaso Spasme, Trombosis dan Pendarahan.

- Gangguan Inflamasi

pelepasan mediator sistemik lokal, Adhesi Molekul sel lebih cepat dan Infiltrasi sel leukosit.

- Disfungsi sel, ATP menurun, Kerusakan sel, terbentuk radikal bebas, Ca sel meningkat dan disfungsi mitokondria.

Jenis cedera medula spinalis

Cedera primer

- akibat langsung , hematoma .

- pada 4 jam pertama terjadi infark pada

massa putih

- pada 8 jam terjadi infark pada massa

kelabu dan paralisis irreversibel

Cedera sekunder diakibatkan :

- Hipoksia

- Hipoperfusi

-Syok neurogenik

- syok spinal

- kerusakan digframa

- paralisis saraf dan otot intrerkostal

Gejala dan tanda

Waspada kemungkinan cedera medula spinalis : - luka pada dahi/ bagian depan kepala; akibat hiperektensi. - Memar lokal - Deformitas pada vetebra ; gibus dan pergeseran. - Umbilikus`dan otot perut tegang.

Kelompok cedera medula spinalis

Servical Thorakal Lumbosacral :

- sindroma meduls spinslis snterior

- sindroma medula spinalis posterior

- sindroma medula spinalis sentral

- sindroma hemilesi Brown-sequard

Sindrama konus Sindroma kauda Sindroma radikuler Kompresi medula spinalis Transeksi medula spinalis komplit Hematomyelia Sirigomielia pasca trauma

CEDERA CERVICAL

Curiga bila : Ada cedera kepala / atas clavicula Pernafasan paradoksal (diafragma) Kelumpuhan tangan / kaki Refleks lutut (-) --- periksa sphinkter ani Hipotensi (+ bradikardia)

CMS NEURO-EMERGENSI ?

CMS Emergensi karena komplikasi hiper-akut yaitu,

a. Hipotensi/Shock

- effek simpatektomi

b. Bradycardia

- dengan atau tanpa hipovolemia

c. Komplikasi Iatrogenik Dislokasi CMS karena cedera Sekunder Medula Spinalis (tindakan)

CMS NEURO-EMERGENSI ? .. (2)

e. Hipoventilasi/kegagalan nafas

- Oksiput-C2 : fungsi nafas (-) , nn. Kranialis bag bawah

lumpuh

- C3-C4 : gerakan diafragma & intercostal (-).

fungsi faring/laring baik.

- C5-T1 : fungsi diafragma masih baik, gerakan intercostal (-).

f. Pendarahan lambung dengan atau tanpa steroid

g. Ileus : Distensi abdominal/muntah, aspirasi.

Mekanisme CMS

1. Whiplash (Hiperekstensi – hiperefleksi )

2. Traume hiper-fleksi rotasi

3. Trauma Longitudinal

4. Trauma Hiperekstensi

Jenis cedera akibat traumaFraktur

Dislokasi

Luka tembus

Perdarahan epidural

Hematom subdural spinalis

Cedera tidak langsung

Cedera intermeduler

Trauma hiperfleksi-rotasiMenyebabkan fraktur dan dislokasi, sering didaerah C5-6 dan T12-L1

menimbulkan kerusakan yang luas pada medula spinalis

WhiplashGerakan tiba-tiba hiperekstensi Kemudian diikuti hiperfleksi servikal,

menyebabkan cedera jaringan lunak spinal jarang menimbulkan kerusakan medula spinalis.

Cedera whiplash I : nyeri dan kekakuan leher

Cedera whiplash II : terbatasnya ROM dan nyeri

Gejala whiplashNyeri leher yang bertambah pada 24 jam

Nyeri kepala,nyeri menjalar pundak dan lengan

Gerak fleksi lateral berkurang

Difagia

Nyeri fleksi ke depan

Jenis cedera akibat traumaFraktur

Dislokasi

Luka tembus

Perdarahan epidural

Hematom subdural spinalis

Cedera tidak langsung

Cedera intermeduler

Trauma hiperfleksi-rotasiMenyebabkan fraktur dan dislokasi, sering didaerah C5-6 dan T12-L1

menimbulkan kerusakan yang luas pada medula spinalis

Trauma LongitudinalTerjadi kompresi yang lebih stabil, misal fraktur Jefferson (C1), kepala

daerah Vertex membentur tanah waktu terjun/menyelam.

Trauma HiperekstensiSering menyebabkan ligamentum spinalis anterior robek, lokasi

umumnya di C4-5.

Gambaran Klinis CMS Komplit

1. Spinal Shock : mula-mula parese flaksid, sensibilitas dibawa lesi (-), berlangsung selama 3-6 minggu atau lebih.

2. Aktivitas reflek meningkat – setelah fase shock. Lesi servikal : jika stimuli internal (dekubitus, uretritis, cystitis) timbul fleksor spasme.

3. Nyeri radikuler mungkin timbul untuk beberapa minggu atau bulan karena lesi radik.

4. Gangguan Otonom yaitu,a. pengaturan suhu :

- lesi setinggi C8, termoregulasi (-)- lesi setinggi T9-T10, keringat berkurang (-).

Gangguan Klinis CMS Komplit .. 2

4.Gangguan Otonom (lanjutan)

b. Pengaturan tekanan darah :

- Hipotensi Ortostatik, gagalnya reflek kontraksi pembuluh

darah pada perubahan posisi, penderita dapat pingsan.

- kadang Hipertensi Paroksismal karena distensi

kandung kemih atau rektum.

c. Disfungsi buli-buli : akan menimbulkan CRF, salah satu

kausa kematian CMS.

Gambaran Klinis CMS Komplit .. 3

c. Disfungsi Buli-buli, ada 3 stadium :stad. 1 : Segera pasca cedera CMS reflek buli- buli (-),

atoni dan over distensi buli-buli karena fase shock berlangsung beberapa hari sampai minggu.

stad. 2 : tergantung letak lesi jika lesi, diatas lumbosacral – reflek bladder pulih.

*conus medularis/cauda equina-timbul otonomik bladder.

stad. 3 : penderita otonomik bladder dapat mengenal tanda distensi bladder, sehingga pengosongan buli-buli dapat dilakukan dengan cara kompressi abdominal.

Gambaran Klinis CMS Komplit .. 4

d. Disfungsi Rektumstad. 1 : rektum distensi, antoni dan peristaltik (-)

selama fase 1 secara dramatis dapat timbul gastrik atonia, untuk cegah perforasi gaster pasang NGT.

stad. 2 : bising usus (+), flatus (+), evakuasi tinja (+) jika diberi obat stool softener, reflek evakuasi dipicu oleh kompresi abdominal. Rekondisi dis-fungsi rektum > mudah dp buli- buli.

stad. 3 : otonomik rektum : Rektum Inkontinen.e. Disfungsi seksual : bervariasi tergantung ringan atau beratnya proses CMS.

Tipe dan Lokasi CMS

Complete CMS (Grade A)- Uni level- Multi level

Incomplete CMS (Grade B, C, D)- Cervico medullary syndrome- Central cord syndrome- Anterior cord syndrome- Posterior cord syndrome- Brown sequard syndrome (Hemicord syndrome)- Conus medullary syndrome

Complete Cauda equina injury (Grade A) Incomplete cauda Equina injury (Grade B, C, D)

Diagnosis

Penegakkan Diagnosis :- Anamnesis riwayat trauma- Berdasarkan Gejala dan Tanda Klinis (ASIA

scale)- Gambaran klinis tergantung letak dan luas

lesi

ASIA : American spinal injury association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)

Klasifikasi

1. ASIA/IMSOP

Klasifikasi tingkat dan keparahan trauma medula spinalis ditegakkan pada saat 72 jam sampai 7 hari setelah trauma.

a. berdasarkan impairment scale :

Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik sampaii S4-S5

B Inkomplit Fungsi sensorik masih bik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, tapi otot-otot motorik utama masih punya kekuatan < 3

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level, otot-otot motorik utama punya kekuatan > 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

b. berdasarkan tipe dan lokasi trauma :i) Complete spinal cord injury (Grade A)

(a) Unilevel(b) Multilevel

ii) Incomplete spinal cord injury (Grade B, C, D)(a) Cervico medullary syndrome(b) Central cord syndrome(c) Anterior cord syndrome(d) Posterior cord syndrome(e) Brown Sequard Syndrome(f) Conus Medullary Syndrome

iii) Complete Cauda Equina Injury (Grade A)iv) Incomplete Cauda Equina Injury (Grade B, C,D)

Penatalaksanaan CMS

Tujuan– Pemulihan maksimal defisit neurologi– Medula spinalis stabil– Mobilisasi dan rehabilitasi

Penatalaksanaan– Prehospital– Hospital atau UGD– Pengiriman (transportasi)– Penilaian awal dan lanjutan– Perawatan konsevatif dan tindakan bedah– Pasca perawatan dan rehabilitasi medis

Tujuan Pengobatan pada Trauma Medula Spinalis

Menjaga sel yang masih hidup agar terhindar dari kerusakan lanjut. Eliminasi kerusakan akibat proses Patogenesis sekunder. Mengganti sel saraf yang rusak Menstimulasi pertumbuhan akson dan koneksinya. Memaksimalkan penyembuhan defisit neurologis. Stabilisasi vertebra Neurorestorasi dan neurorehabilitasi untuk mengembalikan fungsi tubuh.

Penatalaksanaan Prehospital

Umum – 10-25% defisit neurologistik karena tindakan pre hospital tidak

adekuat.– jika ada fraktur or dilokasi vertebra servikalis fiksasi leher pasang

coller, kepala dan leher jangan digerakkan.– cek ABC, jika ada gangguan kardiopulmonal RJP, intubasi

nasogastrik atau tracheostomi.– jika ada fraktur vertebra torakalis, angkut pasien dalam keadaan

tertelungkup, fiksasi torakal dengan korset.– fraktur vertebra lumbalis fiksasi dengan korset.

Neck Collar / Collar Brace

- Servikal difiksasi pada posisi netral / ekstensi ringan.- Pasang cervical collar cara tanpa menggerakkan leher (terlalu

banyak), kepala harus dipegang “in-line’ fixasi dibantu sandbags (bantal pasir)

Penatalaksanaan Prehospital .. 2

Medikamentosa – CMS dapat menyebabkan tonus pembuluh darah turun karena

paralisis fungsi sistem ortosimpatik sehingga hipotensi Berinfus bila mungkin dengan darah atau plasma, dextran 40% atau ekspafusin. Jangan berikan Dx bila perlu berikan 0.2 mg adrenalin s.c. boleh diulang 1 jam kemudian.

– bila denyut nadi < 44 kali/menit beri SA 0,25 mg iv– Hipotensi : beri cairan NaCl 0.9% atau supressor phenilephrine

10mg/500ml, or dopamine 400mg per 250ml.

Tranportasi

Dilakukan hati hati,pertimbangkan moda anggutan memadai ke RS yang memiliki sarana optimal.

Imobilisasi cervical dan thorakal Posisi tubuh terlentang kepala sedikit hiperektensi. Fraktur dislokasi vetebra thorakal bawah dan lumbal

punggung ekstensi.

Penatalaksanaan Hospital

Penatalaksanaan Umum1. Tentukan apakah cedera tersebut CMS akut2. Terapi CMS akut dengan methylprednisolon

a. methylprednisolon 30mg/kg BB selama 1 jam

b. methylprednisolon 5,4 mg/kgbb/hari iv selama 23 jam.3. Foto vertebra sesuai algoritma.4. MRI 5. Myelografi

Tindakan bedah

Indikasi operasi : 1. stabilisasi spinal 2. pengangkatan intrumentasi 3 dekompresi radiks 4. dekompresi suatu rongga (syrinx) 5. ada fraktur atau dislokasi yang labil. 6. pecahan tulang menekan medula spinalis 7. gambaran neurologi progresif memburuk 8. herniasi diskus intrervertebrali menekan ms

NEURORESTORASI DAN NEUROREHABILITASI

Tujuan :

1. Memberikan penerangan dan pendidikan kepada pasien dan keluarga mengenai trauma medula spinalis

2. Memaksimalkan kemampuan mobilisasi & self-care (latihan mandiri) dan atau latih langsung jika diperlukan.

3. Mencegah komorbiditi (Kontraktur, dekubitus, infeksi paru, dll).

Tindakan :

1. Fisioterapi

2. Terapi Okupasi

3. Latihan miksi dan defakasi rutin

4. Terapi psikologis.

Rehabilitasi cedera spinal servikalSuatu kegiatan rehabilitasi dari hanya berbaringditempat tidur menuju kehidupan berkomunitas(‘rehabilitation from beside to community”)

1. Penyembuhan (Recovery)a. penyembuhan dapat terjadi karena adanya neuroplastisitasb. Penyembuhan fungsi dinilai dengan FIM (“Functional Independence Measure”)

2. RehabilitasiDefinisi WHO : Rehabilitasi ialah suatu proses progresif, dinamis, dalam waktu yang terbatas bertujuan untuk meningkatkan kualitas individu yang mengalami gangguan secara optimal dalam bidang mental, fisik, kognitif dan sosial.

Pelayanan khusus selama fase sub-akut meliputi :

- Perawatan- Terapi fisik- Terapi kerja- Menjaga pernafasan dan obat-obatan- Istirahat dan rekreasi- Psikologi- Latihan mengendarai mobil- Pelayanan nutrisi- Latihan wicara- Pekerja sosial- Konseling kesehatan seksual

Supaya pasien dapat kembali ke lingkungan komunitasnya dan dapat berperan sesuai keadaan fisiknya yang baru.