cdk 038 prosedur kamar praktek obat rematik non steroid

68

Upload: revliee

Post on 07-Jun-2015

4.677 views

Category:

Documents


10 download

TRANSCRIPT

Page 1: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid
Page 2: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Daftar Isi :Artikel :

3 Bagaimana Memasang Tampon Pada Epistaksis?6 Venaseksi9 Bagaimana Memperlakukan Pasien Kecil?

12 Prosedur Pengambilan Pap Smir Dalam Kamar Praktek14 Pengambilan dan Pengiriman Bahan Pemeriksaan Mikrobio-

logik16 Penggunaan Kompres Terbuka Dalam Dermatologi18 Pasien Dengan Kedaruratan Psikiatrik22 Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek26 Pemeriksaan Radiologik Toraks

29 Obat Anti Inflamasi Non Steroid: Pemilihan dan Keterbatas-annya

32 Piroksikam: Obat Anti Inflamasi Non Steroid Baru35 Toksoplasmosis di Irian Jaya: Suatu Pengamatan Serologis38 Penatalaksanaan Gagal Jantung Pada Anak42 Gambaran Histologik Biopsi Endometrium Pada Wanita

Pasangan Infertil Primer45 Masalah Anestesia Pada Trauma Maksilofasial50 Pengobatan Hipermenore Dengan Asam Traneksamik52 Perkembangan Penerapan Bioteknologi dan Rekayasa Genetik

Dalam Kesehatan56 Ibu "Kangguru" di Bogota, Kolumbia

58 Perkembangan : Hepatitis Delta: Penyakit Baru

59 Hukum & Etika :Tepatkah Tindakan Saudara?61 Hasil Angket CDK 198563 Catatan Singkat64 Humor Ilmu Kedokteran66 Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran67 Abstrak-abstrak

Karya Sriwidodo

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandang-an/pendapat masing-masing penulis dan tidakselalu merupakan pandangan atau kebijakaninstansi/lembaga/bagian tempat kerja si penulis.

Page 3: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Dr Sardjono SoedjakLab THT Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/

UPF THT RSUD Dr Soetomo, Surabaya

Karena epistaksis (perdarahan hidung) merupakan keadaandarurat, maka harus dihentikan dengan segera. Apapun penye-babnya dapat dicari dan dihilangkan pada lain kesempatan,karena untuk pemeriksaan lengkap memerlukan waktu.Di bawah ini akan diberikan petunjuk praktis cara menghenti-kan epistaksis dari yang ringan sampai yang berat dengan me-masang tampon. Metode penyampaian yang kami pakai ialahsecara 'Instruksi kerja' dari buku manajemen, di mana tindak-an-tindakan dibagi atas langkah -langkah penting disertaidengan petunjuk bagaimana dan penjelasan singkat mengapadilakukan tindakan tersebut.

ALAT-ALAT YANG PERLU DISIAPKAN1. Lampu kepala, supaya kedua tangan kita bebas memegang

alat dan lain-lain. Kalau tidak ada, perlu lampu senter biasayang dipegang orang lain.

2. Spekulum hidung.3. Pinset bayonet atau knee pincet untuk memasang tampon.4. Kapas digunting atau dilipat-lipat ukuran 11⁄2 x 6 cm; tebal

% cm.5. Kain kasa, ukuran 6 x 15 cm yang dilipat -lipat menjadi se-

macam kerucut (= sprot/es). Untuk cepatnya dapat dibuatdengan memegang dengan dua jari di tengahnya, dan sisakain kasanya dipilin, (jawa: diplirid). Sprot/es ini dapat puladimasak dengan boorzalf.

6. Tampon boorzalf.Tampon pita panjang yang dimasak dengan boorzalf.Cara membuat tampon pita ini; dengan melipat menjadipita selebar 6 — 8 mm dari gulungan kain kasa selebar5 cm.

7. Tampon Belloque: dibuat dari depper (lipatan kain kasa)yang padat sebesar 3 — 5 cm diameternya. Depper ini di -

ikat dan disisakan talinya sepanjang 30 cm (sebanyak 4buah). Tali ini berguna ketika memasangnya kelak: me-masukkan depper ke nasofaring.

8. Alat penghisap (suction) — kalau ada — untuk menghisapdarah di kavum nasi sehingga pemasangan tampon lebihmudah sebab lapangan pandangan agak bersih.

OBAT-OBAT YANG DIPERLUKAN1. Suntikan antikoagulan.2. Larutan tetrakain atau lidokain efedrin 1 % yang berguna

untuk membasahi kapas: sebagai anestesi dan vasokonstrik-tor.

Langkah-langkah untuk memasang tampon pada epistaksisdapat disingkat pada petunjuk di bawah ini.

Cennin Dunia Kedokteran No. 38 1985 3

Page 4: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

4 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 5: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 5

Page 6: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUANTidak jarang seorang penderita memerlukan infus. Untuk

itu, biasanya dikerjakan venapungsi dengan jarum yang lang-sung ditusuk dalam suatu vena perifer; misalnya vena dorsummanus atau vena temporalis. Dengan menggunakan "wingneedle" atau "abbocath T" pada bayi dan anak, umumnyavenapungsi sudah berhasil baik 1 . Venapungsi tidak memerlu-kan alat banyak dan sudah dapat dilakukan oleh seorangperawat.

Cara lain untuk infus ialah venaseksi, yang biasanya meng-gunakan Vena Saphena magna di maleolus medialis karenaletaknya cetek, di atas tulang dan mempunyai tunica mus-cularis mucosae tebal sehingga bila dibuka tidak mengempis.Vena-vena lain yang dapat dipakai untuk venaseksi misalnyavenabasiler (tengah voler fossa cubiti), dan vena cephalis(lateral voler fossa cubiti), tetapi kesulitannya terletak dekatarteri dan dindingnya tipis sehingga bila dilubangi menjadipipih seperti pita yang mudah robek untuk dimasukkan jarumIogam. Venaseksi dikerjakan oleh dokter dan memerlukanpersiapan; beberapa komplikasi dapat terjadi seperti trombo-flebitis, sepsis, iskemia dan gangren, serta emboli udara yangdapat membahayakan jiwa penderita 2 . Oleh karena itu, vena-seksi baru dapat dibenarkan jika usaha venapungsi tidak ber-hasil yang biasanya terjadi pada kolaps sirkulasi perifer 3 .Tujuan makalah ini untuk mengingatkan kembali beberapahal yang berkaitan dengan venaseksi.

PERSIAPAN VENASEKSIVenaseksi merupakan suatu operasi kecil dan harus dikerja-

kan dalam kamar tindakan supaya dapat bekerja steril dantenang. Orang tua atau keluarga penderita tidak diperkenan-kan menyaksikannya. Untuk menjalankan tujuan venaseksi(VS) sampai selesai harus disiapkan :1. Alat-alat VS yang terdiri atas 1 scalpel, 2 buah pinset vena

(ujung tumpul dan bengkok), 2 buah klem arteri, 1 gunting

6 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

iris (ujung tajam & bengkok, beberapa jarum logam yangberujung tumpul dengan berbagai ukuran diameter, 1 buahklem duk.

Page 7: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

2. duk, semprit, kain kasa, benang sutera, sarung tangan se-muanya steril.kapas, verban, plester, bengkok ("nierbekken").

3. meja operasi, lampu sorot, meja kecil untuk meletakkanalat-alat VS, bidai yang telah dibungkus kain + kapasdengan ukuran panjang cukup untuk fiksasi kedua sendilutut dan sendi pergelangan kaki, standar infus yang tinggi-nya dapat diatur, saluran infus dan cairan infus.

TEKNIK VENASEKSIUmumnya venaseksi dikerjakan oleh dokter dengan bantu-

an seorang perawat. Sementara dokter mencuci tangannyadengan sabun dan sikat di bawah air mengalir selama 10menit, perawat menyiapkan semua keperluan VS. Dipilihukuran bidai yang sesuai dengan besarnya penderita, lalukakinya difiksasi pada bidai dengan verban demikian rupajangan sampai sirkulasi tertekan. Di atas meja kecil yang ber-alas duk steril diletakkan semua alat VS yang kemudian di-tutupi lagi dengan duk steril lain.

Setelah selesai mencuci tangan, dokter menggunakansarung tangan steril lalu kulit daerah maleolus medialis di-desinfeksi mula-mula dengan yodium segar 3% kemudiandengan alkohol 70%. Sekarang tempat insisi ditentukan dianterior pertengahan maleolus medialis yang ditandai garisoleh jarum kulit sepanjang 0,5—1 cm. Daerah operasi dilin-dungi duk steril yang dijepit dengan klem duk, sedemikianrupa sehingga daerah operasi saja yang terbuka. Di sekitarlokasi insisi, kulit diinfiltrasi dengan procain 1- 2 ml mulaidari lapisan intradermal sampai subkutis. Sesudah itu padatanda garis tadi, dengan scalpel dikerjakan insisi kulit me-lintang sepanjang 1 cm.

Jaringan ikat dan lemak subkutis dibebaskan sepintas laludengan pinset vena berujung tumpul dan bengkok yang se-terusnya dimasukkan sampai tulang tibia, dan dengan ujungpinset diarahkan ke maleolus medialis semuanya digait kepermukaan dan vena yang dicari akan ikut terangkat, laludengan kedua pinset vena, vena dibersihkan dari jaringan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 7

Page 8: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

sekitarnya sepanjang 1—2 cm. Vena yang nampak putihmengkilat dengan aliran darah dari distal ke proksimal beradasekarang di atas kedua pinset vena. Vena bagian distal diikatmati dan benangnya dijepit dengan klem arteri sedangkanvena bagian proksimal untuk sementara mendapat ikatanlonggar.

Selanjutnya, dengan gunting iris vena dilubangi kecil,sebaiknya di dinding atas karena dengan cara ini jarum vena-seksi lebih mudah dapat dimasukkan daripada melubangivena dinding lateral yang menyebabkan vena lebih mudahputus.

Dewasa ini sudah lazim dipakai cairan infus dalam botolplastik. Oleh perawat botol digantungkan pada standar infus,penutup botol dikeluarkan dan didahului desinfeksi denganalkohol jarum udara ditusuk di dinding botol bagian atas danujung botol dlhubungkan dengan saluran infus.

Setelah vena dilubangi, dokter memilih jarum infus yangbesarnya sekurang - kurangnya sama dengan diameter vena un-tuk mencegah kebocoran; jarum ini disambung pada saluraninfus dan infus dicoba dijalankan untuk mengetahui apakahjarum infus tersumbat atau tidak. Sesudah dipastikan jaruminfus tidak tertutup, saluran infus diklem oleh perawat dandokter masukkan jarum infus dengan cara mula-mula tegaklurus ke lubang vena yang kemudian dengan hati-hati diarah-kan ke dalam sesuai jalannya vena lalu didorong perlahan-lahan sejauh-jauhnya. Sekarang dikontrol dulu apakah infussudah jalan lancar, kalau perlu tiang standar infus ditinggikandan posisi jarum diatur. Kemudian vena bagian proksimalbersama jarum infus diikat mati, benang yang berlebihanpada ikatan distal dan proksimal digunting, luka operasi di-bubuhi bubuk antibiotik, ditutupi kasa steril dan akhirnya

jarum -saluran infus difiksasi rapih dengan plester.Untuk bayi-bayi kecil digunakan "micro -drips" (1 ml =

60 tetes).Dalam melakukan venaseksi, faktor- faktor di bawah ini

perlu diperhatikan :• Menghindari pemakaian vena daerah persendian karena

mudah ekstravasasi.• Pada anak kidal, venaseksi sebaiknya pada tungkai kanan.• Cairan infus sebaiknya sesuai dengan suhu ruangan.• Cairan infus dan set infus yang tidak bebas pirogen se-

ring menyebabkan demam tinggi. Untuk menghindari halini, alat-alat disterilkan dalam "autoclaaf" dengan peng-uapan sekurang -kurangnya 10 menit atau menyimpan ditempat kering pada 180°C selama 1 jam.

• Sayatan kulit sebaiknya agak distal sedikit dari pertengah-an maleolus medialis supaya apabila venaseksi gagal atauharus diulangi karena sesuatu sebab, vena yang sama masihdapat dipakai dengan sayatan kulit yang baru kira-kira1 —2 cm proksimal dari sayatan pertama.

8 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 9: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

BagaimanaMemperlakukan Pasien Kecil?

Memeriksa bayi dan anak-anak kecil merupakan problemtersendiri. Mereka sering -sering tidak kooperatif, dan bila ter-lalu kecil belum dapat bicara. Malahan, sebagian besar darimereka menjadi takut, menangis, dan tidak mau diperiksa.Untuk itu, para dokter atau perawat membutuhkan trik-triktertentu dalam menghadapi pasien- pasien kecil tersebut. Tentusaja trik-trik itu berdasarkan pengalaman mereka dalampraktek. Nah, mungkin pengalaman mereka itu bermanfaatjuga bagi kita.

STETOSKOP TERSENYUM

tutup untuk dipegangnya. Katakan, "Saya tidak dapat me-nyuntik lagi sekarang."

Biasanya, anak akan memegang jarum suntik itu erat-erat,dan membiarkan kita memeriksanya dengan santai.

REFLEKSUntuk memperoleh refleks tendon yang baik, sering - seringsulit bila anak tidak kooperatif. Untuk itu, suruh anak meme-gang dua buah bola karet kecil; satu tangan memegang satubuah bola. Berikan aba-aba dengan hitungan sampai lima.Pada hitungan ke lima, anak harus melemparkan bola kuat-kuat, dan pada saat itulah tes refleks kita lakukan. Biasanyaakan memberikan hasil yang baik.

INSPIRASI

Menyuruh anak untuk menarik napas dalam-dalam kadang-kadang sulit, misalnya pada saat melakukan foto toraks.Untuk itu, berikan balon padanya, dan suruh anak meniupbalon itu. Pada saat anak menarik napas untuk meniup balon,lakukanlah pengambilan foto.

Ini adalah trik untuk mengubah stetoskop sehingga menarikperhatian anak kecil. Buka diafragma stetoskop, gambarlahwajah orang tersenyum pada logam di bawahnya. Pasangkembali diafragma pada tempatnya, dan perhatikanlah ekspresianak yang gembira waktu stetoskop itu kita gunakan.

PEGANG JARUM SUNTIK

Biasanya anak takut disuntik sehingga tidak mau diperiksa.Untuk meyakinkan mereka, berikan jarum suntik yang ter -

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 9

Page 10: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

AUSKULTASI ANAKPada saat melakukan auskultasi, katakan begini: "Saya akanmendengarkan suara dalam perut Upik, ada apa di dalamnya,dan mengapa membuat sakit." Selama pemeriksaan, coba un-tuk merasakan apa-apa yang telah di"makan"nya: "Adakahroti di sana, saya tidak pasti apakah roti atau nasi, coba sayadengar lebih teliti lagi ...." dan seterusnya. Dengan cara be-gini, perut anak akan kendur sehingga memudahkan peme-riksaan.

MENGHITUNG DENYUT NADI DAN PERNAPASANBila anak tidak mau diam, bunyikanlah hitungan anda keras-keras dengan irama yang turun naik. Ini akan menarik perhati-an anak, dan sementara waktu mereka akan diam.

MENGUKUR SUHU TUBUHSebelum meletakkan termometer, berikan alat pengukurwaktu dari tabung gelas yang berisi pasir pada anak. Memper-hatikan pasir-pasir turun dari atas ke bawah membuat anaksibuk dan tenang.

MENYUNTIK BAYI

Satu hal yang pasti: bayi merasa aman dalam pelukan ibunya.Itulah sebabnya dianjurkan bila ingin menyuntik bayi, biar-kan mereka dalam gendongan ibunya, daripada meletakkanmereka di atas meja praktek. Bayi dipeluk rapat-rapat meng-hadap bahu ibunya. Pada saat itulah jarum segera disuntikkan.Jika pun bayi menangis, biasanya hanya sebentar, malahkadang-kadang tidak bereaksi apa-apa.

DI MANA SUARA BURUNG ?

Bila anak menolak untuk diperiksa telinganya, cobalah trikini: Katakan pada anak anda mendengar suara burung dalamtelinganya, dan anda akan menemukannya dengan alat pencariburung tersebut (otoskop).

Setelah pemeriksaan telinga gagal untuk menemukan bu-rung, lanjutkan mencari ketenggorokannya.

MENGAMBIL SPESIMEN URINUntuk mengambil spesimen urin dari bayi wanita berusia lebihkurang 7 bulan, masukkan ujung termometer ke dalam rek-tumnya. Refleks mendorong termometer itu dari rektumnya,sekaligus dapat mengeluarkan urinnya pula.

MANDIKAN BONEKABila memandikan pasien -pasien kecil merupakan problem,coba mandikan boneka atau mainan kesukaan lainnya ber-sama mereka. Anda akan heran betapa cepat dan gembira me-reka mandi bersama mainannya.

MENCARI VENAVena pada bayi kadang -kadang tidak tampak. Agar dapatterlihat, gunakan senter yang diletakkan pada telapak tanganatau kaki, sedangkan ruangan digelapkan. Ini memungkinkankita melihat ekstremitas secara keseluruhan, dan sekaligusmenemukan vena yang akan dicari. Teknik ini juga bergunauntuk membedakan massa kistik atau solid pada rongga perutbayi.

1 0 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 11: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

SIAPA MENANGIS ?

Sebuah cermin yang berukuran sedang dalam kamar praktekmerupakan mainan anak yang menarik. Bila anak menangis,letakkan cermin di depannya sehingga anak dapat melihatdirinya sendiri. Coba, perhatikanlah ekspresi anak kemudian.

MENYETIR SEPERTI AYAHBila ingin menimbang berat badan anak usia 2 — 4 tahun,ide ini mungkin menolong. Letakkan stir mobil-mobilan padaketinggian yang dapat dicapai anak. Anak dengan mudah di-suruh naik ke atas timbangan, dan menyetir mobil seperti"ayah".

LIHAT, DENGAR RABAIni merupakan trik-trik yang berguna dalam menghadapipasien -pasien kecil.1. Usahakan mata kita sejajar dengan mata anak, walaupun

mungkin kita harus duduk di lantai.2. Sebelum memeriksa, sentuhkan alat-alat yang akan diguna-

kan seperti spatel, stetoskop, otoskop pada diri anda sen-diri, ibunya, dan tangan anak. Ini untuk menunjukkanbahwa alat-alat tersebut tidak menyakitkan.

3. Main-main menjadi "dokter" pada anak yang sudah agakbesar, akan memberanikan dirinya sendiri apabila akan di-periksa oleh dokter.

MEMBERIKAN OBATBila susah meminumkan obat pada bayi, masukkan obatnyake dalam semprit tanpa jarum. Ujung semprit dimasukkan kedalam mulut bayi. Waktu bayi mengisap, tekan semprit per-lahan-lahan seperti hendak menyuntik.

Cara lain lagi, berikan dahulu bayi susu botol seperti biasa-nya. Pada botol yang lain, ujung dotnya telah diisikan obat.Setelah bayi minum susu sebagian, ganti botolnya dengan yangberisi obat, dan setelah habis tukar lagi dengan botol mula-mula. Penggantian ini tidak akan begitu terasakan oleh bayikarena ia masih lapar saat minum susunya sebagian.

(Kris) Dari : Pediatricks, Hints for Helping Young Patients

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 11

Page 12: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Prosedur Pengambilan Pap SmirDalam Kamar Praktek

Dr. SoepardimanSubbagian Sitopatologi,

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Pap smir adalah salah satu tindakan diagnostik dalam me-nemukan sedini mungkin terjadinya kanker leher rahim. Carapengambilannya sangat mudah dan tidak memerlukan peralat-an yang rumit dan mahal 1,2 .

Secara anatomi, serviks uteri terdiri dari ektoserviks yangmempunyai epitel skuamosa, endoserviks yang dilapisi epiteltoraks, dan di antara kedua jenis epitel ini terletak daerahsambungan skuamokolumner. Daerah sambungan skuamo-kolumner ini sangat penting dalam deteksi kanker leher rahim.

Keganasan pada tingkat dini dapat berupa displasia ringan,sedang, berat sampai karsinoma in situ 1,2 . Sedangkan keganas-an lanjut terbanyak berupa karsinoma skuamosa, sedangkanadenokarsinoma serviks mempunyai angka kejadian yangkecil. Perubahan dari displasia sampai terjadi karsinomainvasif dapat terjadi dalam kurun waktu beberapa tahun, se-hingga menemukan keganasan yang masih terbatas dalamepitel sangat penting dan dapat ditentukan penatalaksanaan-nya. Karsinoma invasif mempunyai angka kematian yangtinggi.

ALAT YANG DISEDIAKAN

1. Formulir konsultasi sitologi2. Spatula Ayre yang dimodifikasi

3. Gelas sediaan yang pada salah satu sisinya telah diberikantanda/label.

6. Tabung berisikan larutan fiksasi alkohol 96%.

CARA PENGAMBILAN SEDIAAN1. Isi formulir dengan lengkap dan sesuaikan dengan nomor

urut pengambilan2. Dipasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan

serviks.3. Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang

panjang guna mencapai sambungan skuamokolumner1,diusap 360° pada permukaan serviks.

4. Spatula kemudian digeserkan pada gelas sediaan yang telahdiberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya. Peng-geseran meliput setengah panjang gelas sediaan, dan hendak-nya digeserkan sekali saja — jangan diputar beberapa kali —,karena akan menyebabkan kerusakan sel.

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 13: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

5. Kanalis endoserviks diusap dengan menggunakan kapas lidi.Kapas lidi ini digeserkan pada kaca sediaan di atas denganarah berlawanan dengan arah pengambilannya.

6. Kaca sediaan kemudian segera dimasukkan dalam larutanfiksasi, yang biasanya dipakai alkohol 96%. Sediaan se-yogyanya berada dalam larutan fiksasi minimal selama 10menit.

7. Sediaan kemudian dikeringkan dengan menggunakan penge-ringan udara. Bila fasilitas pewamaan jauh dari tempatpraktek, sediaan dapat dimasukkan dalam amplop/pem-bungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah.

Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewama-an sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat,merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagno-sis.

SIMPOSIUM NYERI KEPALA

Hari : Sabtu, 23 November 1985Jam : 08.00 s/d selesaiTempat : Mahkota Ballroom

Hotel Bumi HyattJl. Jendral Basuki Rakhmat 124-128Surabaya

Diselenggarakan bersama oleh— Ikatan Dokter Ahli Saraf Indonesia (IDASI)

Cabang Surabaya— Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRSUD Dr. Soetomo, Surabaya

Sekretariat . PANITIA SIMPOSIUM NYERI KEPALA 1985d.a. . Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga RSUD Dr. Soetomo.J1. Dharmahusada 6-8Telp. 40061 Pesawat 162Surabaya — 60286

Biaya pendaftaran : Rp. 10.000,—/orang.

MUKTAMAR NASIONAL IKATAN DOKTER INDONESIAKE XIX

Bandung 9 — 11 Desember 1985

Tema Muktamar: "Meningkatkan pelayanan profesi Kedokter-an untuk menunjang sistem Kesehatan Nasional".

Tempat : Gedung Pusat Pengembangan Teknologi Mineral.J1. Jend. Sudirman — Bandung

Acara — Sidang Organisasi— Sidang Ilmiah/Simposium— Sidang Pengarahan— Pameran— Kegiatan Sosial— Kegiatan Olahraga

Peserta — Wakil dari 128 Cabang IDI.— Wakil dari 12 Wilayah IDI.— Wakil dari 20 Perhimpunan Dokter Ahli.Masing -masing mengirimkan 3 orang wakil sebagaipeserta dan maksimal 3 orang sebagai peninjau.

Alamat Sekretariat: Lab/UPF Telinga Hidung TenggorokFak. Kedokteran Unpad./R.S. HasanSadikinJl. Pasteur no. 38 — BandungTilp. 84953, 84954, 84955Psw. 256 — 327.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 13

Page 14: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUAN

Pemakaian anti-mikroba yang tidak rasional dalam menanggu-langi penyakit infeksi, serta kurangnya kerja-sama yang baikantara para klinisi dan para mikrobiologiwan itu merupakansalah satu dari sekian banyak faktor penyebab timbulnyastrain-strain kuman yang bersifat multi-resisten. dan timbulnyakasus-kasus Pseudo Membranous Colitis (PMC).1-3 rajat lajuterjadinya kedua hal tadi di suatu negara, sejalan dengan dera-jat kerja sama yang terjalin di antara para klinisi dan paramikrobiologiwan yang terdapat pada negara tersebut4 .

Adalah tidak benar apabila ada yang mengatakan: "nilaiserta mutu dari suatu hasil pemeriksaan mikrobiologik diten-tukan seluruhnya oleh mikrobiologiwan dengan ilmu sertasarana laboratorium yang dimilikinya".

Untuk menegakkan diagnosis mikrobiologik penyebabsuatu infeksi oleh kuman-kuman anaerob, peranan para klinisiserta paramedis lainnya yang terdapat di luar lingkunganmikrobiologi adalah sangat menentukan. Hasil pemeriksaanmikrobiologik yang cepat dan tepat, serta bila mungkin di-lengkapi pula dengan hasil uji-coba kepekaan kuman terhadapbermacam anti-mikroba yang terdapat di peredaran padawaktu itu, merupakan suatu hasil pemeriksaan mikrobiologikyang ideal. Hasil tersebut, tidak saja membantu para klinisidalam menanggulangi penyakit-penyakit infeksi, tetapi jugaakan membantu mencegah atau setidak-tidaknya memper-lambat timbulnya kedua hal yang tidak kita inginkan yangtersebut di atas5 .

Untuk mewujudkan hasil pemeriksaan mikrobiologik yangideal dalam rangka menanggulangi atau memperlambat timbul-nya strain-strain kuman yang bersifat multi resisten, sertatimbulnya kasus P.M.C., beberapa hal tersebut di sebelah iniperlu mendapatkan perhatian dari para klinisi serta paramedislainnya 6 :1. Pendataan mengenai penderita, jenis bahan, lokasi/waktu

pengambilan bahan :a. Nama, jenis kelamin.

14 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

b. Umur. Umur menentukan pola kuman (aerob/anaerob)yang terdapat pada mukosa bagian tubuh tertentu (sa-luran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran genital).Kuman-kuman penghuni mukosa tersebut ,bersifat ko-mensal yang oportunis1 .

c. Alamat penderita. Ini erat hubungannya dengan penya-kit-penyakit endemik pada sesuatu daerah.

d. Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan. Dataini penting khususnya untuk bahan yang berasal daripenderita infeksi oleh kuman anaerob. Dengan dike-tahuinya data ini, maka dengan tepat dapat diketahuimcngenai derajat kesegaran bahan yang akan diperiksa.Data ini pula kelak yang akan dipakai sebagai dasar me-nerima atau menolak sesuatu bahan pemeriksaan olehlaboratorium. Penolakan terhadap sesuatu bahan peme-riksaan mikrobiologik oleh suatu laboratorium, terpaksadilakukan apabila ternyata bahan pemeriksaan tersebuttelah terlalu lama berada di luar tubuh. Hal tersebut di-lakukan guna mencegah hal-hal yang tidak diinginkan,misalnya timbulnya hasil pemeriksaan yang bernilai ne-gatif palsu.

e. Jenis bahan pemeriksaan.f. Lokasi asal bahan pemeriksaan pada tubuh. Infeksi endo-

gen yang disebabkan oleh kuman-kuman anaerob non-clostridium pada bagian tubuh atas dan bagian tubuhbawah, pola kuman penyebabnya berbeda. Tiap kumananaerob memiliki kekhususan pula dalam cara meng-asingkannya.

g. Jika mungkin, menyertakan juga mengenai jenis jenisobat khususnya obat-obat anti-mikroba yang pernahdipergunakan oleh penderita. Data-data ini perlu diserta-kan mengingat pada akhir-akhir ini kasus diare danP.M.C. sebagai akibat pemakaian anti-mikroba yang ti-dak rasional, banyak terjadi tidak hanya di negara-negaraberkembang, tetapi juga di negara-negara maju. Untukmengasingkan kuman penyebabnya (Clostridium de-

Page 15: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

fficile), dituntut mempergunakan perbenihan dan carakerja yang khusus

7-9

2. Persyaratan umum yang minimum harus dipenuhi padawaktu pengambilan bahan pemeriksaan yang berasal daripenderita infeksi oleh bakteri adalah :a. Bahan pemeriksaan diambil sebaiknya sebelum penderita

mendapatkan pengobatan (khususnya obat-obat anti-mikroba).

b. Pengambilan dilakukan secara aseptik, menjauhkan se-jauh mungkin turut sertanya kuman-kuman kontaminan.

c. Bahan pemeriksaan yang telah .diambil, dimasukkan kedalam transpor medium, yang disesuaikan dengan jeniskuman yang akan diasingkan, atau memasukkan ke da-lam wadah-wadah yang bersih dari zat-zat kimia sertasteril.

Untuk keperluan isolasi kuman anaerob dari penderitayang tersangka terinfeksi oleh kuman anaerob, di sampingcara-cara tersebut di atas diperlukan pula hal-hal yang ter-sebut di bawah ini :d. Bahan pemeriksaan yang baik adalah bahan yang dapat

diperoleh dengan cara aspirasi, dengan mempergunakanjarum atau alat-alat lain.— Aspirasi langsung, alat yang dipakai tidak melalui

daerah-daerah dimana ditemukan kuman-kuman yanghidup sebagai flora normal, contoh bahan darah,nanah dari luka tertutup (pada tubuh bagian luar);cairan empyema, cairan otak, cairan peritoneal, danlain-lain; dari penderita infeksi saluran pernafasanbagian bawah yang diambil dengan cara aspirasitranstrakeal 10 (khusus untuk orang dewasa, bila di-anggap perlu).

— Aspirasi yang dilakukan harus melalui daerah-daerahyang hanya mengandung kuman (aerob/anaerob)sebagai flora normal. Cara ini kurang baik, terutamasekali apabila penyebab infeksi yang akan dicariadalah kuman-kuman anaerob non-clostridium. Con-toh adalah bahan pemeriksaan yang diambil dengancara bronkoskopi, kateterisasi dan lain-lain.

g. Bahan pemeriksaan yang diambil dengan memperguna-kan kapas lidi. Untuk luka yang terdapat di bagian luardari tubuh cara ini masih dapat dipertanggungjawab-kan, karena kuman anaerob penyebab utamanya adalahberasal dari luar tubuh (gangren, tetanus dan lain lain).Kuman4kuman anaerob nonclostridium, bila ditemukandalam bahan, ini jelas bukan merupakan kontaminan,karena kuman-kuman ini tidak ditemukan (mati) di luartubuh mahluk hidup.Bahan pemeriksaan yang berasal dari lukaluka yangterdapat di bagian dalam dari tubuh, cara pengambilan-nya diusahakan sedemikian rupa, sehingga kuman lainyang terdapat di sekitar luka sebagai kontaminan tidakturut serta terbawa.

h. Bahan yang berupa biopsi, pengambilannya diambil se-aseptik mungkin.

3. Pengiriman bahan pemeriksaan yang berasal dari penderitatersangka terinfeksi oleh kuman anaerob dilakukan :a. Secepat mungkin, sebaiknya berada dalam transpor

medium.b. Pengiriman tidak dalam suasana dingin (ice-cold) atau

pada suhu di bawah --40°C.

c. Dengan mempergunakan gaskit anaerobic-jar, apabilabahan dalam transportasinya membutuhkan waktuyang lama.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 15

Page 16: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUAN

Dalam dermatologi dikenal dua macam kompres, yaknikompres tertutup (impermeable) dan kompres terbuka (per-meable). Pada kompres tertutup tidak dikehendaki adanyaproses penguapan, oleh karena itu setelah dikompres, laluditutup dengan bahan yang impermeable. Kompres tersebutjarang digunakan, oleh karena itu tidak akan diuraikan padatulisan ini.

Sesuai dengan judul karangan, yang akan dibicarakan hanyamengenai kompres terbuka. Kompres ini sering digunakan, danpada keadaan -keadaan tertentu ternyata sangat efektif, tetapisayang sering dilupakan oleh dokter umum.

EFEK DAN INDIKASI 1

Berbeda dengan kompres tertutup, pada kompres terbukajustru dikehendaki adanya proses penguapan. Penguapan ter-sebut akan menyebabkan pendinginan sehingga terjadi vaso-konstriksi. Kecuali itu, pada kelainan kulit yang eksudatif,proses penguapan cairan kompres tersebut akan disusui olehabsorpsi eksudat sehingga kelainan kulit menjadi kering.

Jadi indikasi kompres terbuka ialah :1. dermatitis eksudatif2. infeksi kulit, termasuk ulkus yang kotor (mengandung pus,

krusta dan sebagainya.)

CARA

Pada kompres terbuka telah disebutkan dikehendaki prosespenguapan, oleh karena itu pembalut atau kain kasa yang di-gunakan tidak boleh terlampau tebal, cukup 3 lapis. Kecualiitu tidak perlu steril, dan jangan terlampau erat. Kapas tidakboleh digunakan karena menghambat proses penguapan. Jikahampir kering hendaknya dibasahkan lagi; cairan jangan ter-lalu banyak, jadi jangan sampai menetes, untuk menghindariterjadinya maserasi. Andaikata terjadi maserasi, maserasi ter-sebut setelah beberapa hari akan hilang, setelah kompres di-hentikan. Daerah yang dikompres hendaknya jangan melebihi1/3 bagian tubuh. Maksudnya agar penderita jangan sampai

16 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

kedinginan, yang dapat mengganggu kesehatannya, misalnyadapat terjadi bronkopneumonia.

Cara tersebut berbeda dengan yang tertulis di pelbagaibuku berasal dari negeri Barat 2 ' 3 . Di situ dikemukakan bahwakompres terbuka tidak boleh terlalu lama, sehari hanya 3 kaliselama sejam. Mungkin yang dikuatirkan ialah terjadinyamaserasi, karena di negeri beriklim dingin penguapan berlang-sung lambat.

CONTOH 1 ' 2

Contoh penggunaan kompres terbuka ialah pada :Dermatitis eksudatif

Dermatitis eksudatif biasanya terdapat pada dermatitisakut atau dermatitis kronis yang mengalami eksaserbasi.Pada keadaan demikian harus dikompres terbuka dan biasanyasetelah beberapa hari kelainan akan mengering. Pada saat itukompres terbuka tidak berguna lagi dan harus dihentikan,karena dapat menimbulkan maserasi dan diganti dengan krim,misalnya krim hidrokortison 1 % atau 2½%.

Infeksi kulit termasuk ulkus yang kotorInfeksi kulit yang dikompres terbuka ialah infeksi yang di-

sertai proses peradangan yang berat, misalnya erisipelas, seluli-tis dan flegmon. Menurut pelbagai buku teks, pada selulitisdan flegmon seharusnya dilakukan kompres tertutup karenaprosesnya dalam, yakni di subkutis. Tetapi menurut pengalam-an penulis dengan kompres tertutup rasa nyeri akan bertam-bah, jadi lebih baik dengan kompres terbuka.

Jika dikompres terbuka, karena terjadi vasokonstriksi, makaeritema akan cepat mengurang. Kecuali itu juga harus diberi-kan terapi sistemik yang sesuai. Contoh yang lain ialah padaherpes zoster optalmikus yang berat, yang disertai edema daneritema yang luas.

Ulkus yang kotor, yang mengandung debris (pus, krustadan sebagainya), akan menjadi bersih setelah dikompres ter-buka. Contoh ulkus yang semacam itu ialah ulkus tropikum,ulkus piogenik dan ulkus yang disebabkan oleh kuman Gram-genatif, misalnya karena Proteus vulgaris atau Pseudomonas

Page 17: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

aeruginosa. Tentunya terapi sistemik yang sesuai juga diberi-kan.

BAHAN 2,4

Bahan yang dipakai untuk kompres terbuka bermacam-macam. Berikut ini akan disebutkan contoh-contohnya.

Asam asetatLarutan asam asetat dipakai dengan konsentrasi 1 % atau

5%, bersifat antiseptik, terutama untuk infeksi Pseudomonasaeruginosa.

Asam boratPada waktu penulis mengikuti rapat untuk menyusun

Daftar Obat Esensial Nasional 1980/1981, obat ini tidak di-anjurkan karena efek antiseptiknya sangat lemah dan dapatbersifat toksik . Demikian pula pada buku-buku yang baruasam borat tidak dianjurkan. Kalau digunakan di daerah yangluas, apalagi yang erosif, lebih-lebih pada bayi, berbahaya ka-rena akan diabsorbsi dan bersifat toksik. Kematian pernah di-laporkan, di antaranya oleh Valdes — Dapena dan Okey(1962) pada seorang bayi yang berulang-ulang diberikan bedakasam borat pada diapper rash 4

Asam salisilatDipakai sebagai larutan dengan konsentrasi 1/1000, mem-

punyai efek antiseptik lemah dan jernih sehingga tidak me-ngotori kulit dan pakaian. Penulis sering memakainya untukdermatitis. Dibandingkan dengan permanganas kalikus yangberwarna merah, larutan ini lebih enak dipakai karena tidakberwarna.

Larutan BurowiSebagai kompres diencerkan 1 : 10, mengandung alumi-

nium asetat. Efeknya ialah astringen dan antiseptik ringan.

Larutan garam faal (0,9%)Kami menggunakannya pada kelainan di dekat mata, misal-

nya pada herpes zoster optalmikus, karena jika mengenai matatidak mengiritasi. Yang dikehendaki ialah efek sebagai kom-pres terbuka, dan bukan efek garam faal.

Kalium permanganasEfeknya ialah antiseptik, dan astringen. Pada dermatitis

dipakai pengenceran 1/10.000, sedangkan pada infeksi diguna-kan pengenceran 1/5000. Pada dermatitis, kulit telah peka,karena itu dipakai yang lebih encer. Jika konsentrasinya lebihkuat daripada 1 : 5000 dapat mengiritasi kulit. Cairan ini mu-rah dan sering dipakai, kekurangannya berwarna merah, se-hingga mewarnai kulit dan pakaian.

Perak nitratSebagai kompres dipakai larutan dengan konsentrasi 0,25 —

0,5%. Efeknya ialah antiseptik dan astringen. Kompres iniefektif untuk infeksi kuman Gram negatif, misalnya Pseudo-monas aeruginosa.

Larutan perak nitrat mempunyai daya astringen yang kuat,karena itu sangat efektif untuk dermatitis eksudatif yang ku-rang atau tidak memberi perbaikan dengan kompres lain;hanya konsentrasinya lebih rendah, yakni 1 %o.

Kekurangannya ialah mewarnai kulit menjadi hitam karena

deposit perak yang direduksi, tetapi akan hilang sendiri secaraperlahan-lahan.

Povidone iodineLarutan ini mempunyai daya antiseptik. Untuk kulit di-

pakai 7.5%, contohnya betadine solution. Sebagai kompresdiencerkan dengan akua 10 kali. Jika di daerah muka diencer-kan 20 kali, sehingga kalau mengenai mata tidak berbahaya.Sebagian kecil penderita mengalami dermatitis kontak akibatsensitisasi terhadap jodium.

RivanolEfeknya seperti kalium permanganas, kecuali itu juga mem-

punyai efek deodoran. kuat. Pengencerannya 1 : 1000. Kamimenggunakan untuk ulkus yang berbau. Kekurangannyaberwarna kuning, sehingga sangat mengotori sprei dan pakaian.

RINGKASAN

Telah dibicarakan tentang penggunaan kompres dalamdermatologi mengenai efek dan indikasi, contoh penggunaandan contoh bahan kompres. Bahan kompres yang dibicarakanialah : asam asetat, asam borat, asam salisilat, larutan Burowi,garam faal, kalium pemanganas, perak nitrat, povidoneiodine, dan rivanol.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 1 7

Page 18: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUANYang dimaksud dengan Kedaruratan-Psikiatrik ialah suatu

keadaan di mana seseorang penderita yang oleh karena pikirandan perbuatannya dapat membahayakan lingkungan dan ataudirinya sendiri. Solomon (1971) menganggap bahwa pasienserupa ini harus segera ditolong, karena tindakan yang tepat iniakan sangat bermanfaat tidak saja bagi pasien karena ia men-jadi lebih tenang, tapi juga akan memberikan suasana yanglebih baik bagi keluarga/teman terdekatnya. Selain itu, tin-dakan yang akurat inipun akan menentukan prognosis daripenyakitnya.Beberapa penulis berusaha mengelompokkan Kedaruratan-Psikiatrik dalam : 1) Keadaan yang overactive (aktif berlebih-an), dan 2) Keadaan underactive (kurang aktif, sampai ber-kecenderungan melakukan tindakan bunuh diri (TBD) ).Sebelum kita membicarakan kasus-kasus yang overactive,terlebih dahulu akan dicoba untuk sedikit menguraikan ma-salah Tindakan Bunuh Diri.

TINDAKAN BUNUH DIRITindakan Bunuh Diri (TBD) adalah tindakan yang dapat

dibagi menjadi Percobaan Bunuh Diri (PBD) dan Bunuh Diri(BD).• Percobaan Bunuh Diri atau attempted suicide adalah tin-

dakan merusak diri sendiri atau menggunakan zat dengantujuan merusak diri sendiri, tapi tidak mengakibatkankematian.

• Bunuh Diri atau committed suicide ialah tindakan me-rusak diri sendiri atau menggunakan zat yang mengakibat-kan kematianWalaupun secara epidemiologik, kita sulit untuk mengum-

pulkan angka-angka TBD ini, antara lain karena keluarga ikutmalu bila TBD dari salah seorang anggota keluarganya diung-kapkan, tapi Prayitno (1984) mengungkapkan bahwa : diJakarta (Indonesia) pelaku PBD kebanyakan terdapat padawanita muda (16 — 30 tahun), status menikah, penyalahguna-

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

an alkohol, depresi, kepribadian histerik, tidak berpenyakitfisik, stres psikososial yang berat, adaptasi sosial tergolonglumayan dan menggunakan pestisida.

Mengingat TBD yang seringkali dilakukan di Indonesiaadalah TBD dengan menggunakan pestisida jenis OPI (OrganicPhosphorous Insectiside) maka sebaiknyalah kita harus me-ngetahui gejala -gejala maupun penanggulangannya secaratepat. Gejala -gejala yang timbul berupa gejala muskarinik/kolinergik yang berlebihan dan timbulnya secara cepat (mulaibeberapa menit sampai dua atau tiga jam setelah kontak).Mula-mula timbul enek, muntah, rasa lemah, sakit kepala dangangguan penglihatan. Segera setelah itu timbullah : sesaknafas, spasme larings, bronkokonstriksi dan hipersekresi ke-lenjar lendir hidung dan bronkus, hipersalivasi, kolik usus ataumalah diare, hipersekresi kelenjar keringat dan air mata, miosis(mungkin tidak ada !!), fasikulasi, kelemahan dan kelumpuhanotot-otot skeletal. Gejala sentral terdiri dari ataksia, hilangnyarefleks faali, bingung, sukar bicara, kejang -kejang disusuldengan lumpuhnya otot pernafasan dan koma. Akhirnya akantimbul depresi sentral maupun kelumpuhan otot pernafasanyang dapat menimbulkan kematian. Kematian ini dapat ter-jadi lima menit, sampai beberapa hari setelah keracunan.Karenanya penanggulangannya harus secara cepat dan tepat.

Pertolongan/pengobatan terhadap keracunan OPI

Bila OPI sudah tertelan, tetapi penderita masih sadar,segera diusahakan agar penderita dimuntahkan dengan jalanmengorek dinding belakang tenggorok. Bila penderita tidaksadar, hal tersebut tidak boleh dilakukan karena kemungkinanbahaya aspirasi. Kalau penderita tersebut berhenti bernafas,maka sekali-kali janganlah dilakukan pertolongan denganmouth to mouth respiration, tetapi sebaiknya segera dilakukanpernafasan buatan jenis lain. Pada waktu yang sama, kalaupenderita memakai gigi palsu/protesis, sebaiknya segera di-lepas, sambil membersihkan lendir/cairan yang ada di ronggamulut (bila perlu dengan suction pump).

Page 19: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Bila secara anamnestik telah diketahui pasti, bahwa pasienmelakukan TBD dengan meminum pestisida OPI, maka tanpamenunggu pemeriksaan laboratorium (biasanya, untuk me-negakkan diagnosis dengan pasti, pemeriksaan terhadap enzymkolinesterase dalam darah menunjukkan penurunan lebih dari50%), kita harus segera memberikan antidotum yang tepat.Antidotum yang saat ini ada di Indonsia adalah Sulfas Atro-pin inj. yang diberikan dengan dosis 0,04 mg/Kg BB atau2 mg (4 ml/4 ampul) secara intravena/intra muskular. Dosisini merupakan dosis yang sangat besar, tapi tokh harus diulangsetiap 10 — 15 menit, sampai terjadi tanda-tanda keracunanatropin ringan, yakni kulit dan selaput lendir yang kering,warna wajah yang memerah, takikardia (lebih dari 120 kali permenit), atau midriasis. Kemudian atropinisasi ringan ini harusdipertahankan selama 24 — 48 jam, karena gejala -gejala ke-racunan OPI dapat muncul kembali. Perlu diketahui, padahari pertama bisa saja kebutuhan sulfas atropin ini mencapai50 mg atau leblh (berarti dua ratus ampul atau lebih !!).

Atropin dapat menghilangkan gejala-gejala muskarinikperifer maupun sentral. Pernafasan diperbaiki, karena bronko-kostriksi dapat dihilangkan, menghambat sekresi bronkus danmelawan depresi pusat pernafasan di otak. Tetapi atropintidak dapat menghilangkan gejala kolinergik yang terdapatpada otot-otot skeletal, sehingga kelumpuhan otot rangkamaupun otot pernafasan pun masih dapat dirasakan olehpasien sebagai hal yang mengganggu. (Untuk menghilangkanefek tersebut, sebenarnya masih ada obat 2-PAM/Pralidoksimyang dapat mengaktifkan kembali kolinesterase di sinaps-sinaps).

KEADAAN YANG "OVERACTIVE"Keadaan ini dapat berkembang menjadi Keadaan Gaduh

Gelisah, dan terjadinya bisa secara akut ataupun sub-akut.Gejala utama dapat berupa : aktivitas psikomotorik yangmeningkat. Wajahnya tampak kebingungan, tegang atau ke-takutan. Ekspresi yang diungkapkan menunjukkan adanyagangguan afek-emosi dan proses berpikir yang tidak realistiklagi. Pembicaraan pasien mulai tidak teratur/cepat, pasienmondar-mandir atau tidak jarang berlari-lari atau meloncat-loncat. Jalan pikirannyapun menjadi cepat dan tidak jarangdisertai waham curiga. Demikian pula halusinasi pendengaranmaupun penglihatan dapat menyertai keadaan ini (terutamapada sindroma otak organik yang akut). Sikap dan tingkahlaku pasien : seringkali menunjukkan sikap yang bermusuhan,dan perilaku yang mengarah pada agresivitas dan destruktivi-tas. Karenanya ia dapat membahayakan dirinya sendiri,karena dapat melukai dirinya atau mengalami kecelakaan,atau kalau waham curiganya/halusinasinya menakutkan,dapat menyerang orang lain dan merusak barang - barang disekitarnya.

Keadaan gaduh gelisah bukanlah merupakan diagnosistersendiri dalam psikiatri, dan keadaan ini dapat diakibatkanoleh bermacam-macam penyebab dan harus ditentukan tiapkali pada setiap pasien. Biasanya gaduh gelisah ini merupakanmanifestasi dari Psikosa (baik psikosa yang disebabkan olehgangguan otak organik, maupun psikosa fungsional sepertiskizofrenia, psikosa afektif, psikosa paranoid maupun psikosareaktif), tapi tidak jarang gangguan psikiatrik lainpun mem-punyai gambaran yang serupa. Gangguan psikiatrik lainnyayang dapat mengakibatkan gangguan ini antara lain: Reaksi

panik yang akut, Psikopat berat, Gejala lepas obat pada parapecandu, Gangguan situasional sementara, Keadaan yangterikat pada kebudayaan setempat seperti AMOK. Demikianpula, retardasi mental tertentu, tidak jarang disertai dengangangguan/kelainan jenis ini, walaupun hal ini umumnya di-presipitir oleh suatu keadaan yang mengakibatkan dekompen-sasi mentalnya.

BEBERAPA PRINSIP DASAR YANG HARUS DIKETAHUIDiagnosis yang akurat (demikian pula etiologinya), biasanya

tidak perlu ditegakkan secara tergesa-gesa; tetapi tindakanyang diambil haruslah tepat dan bertanggung jawab. Sering-kali, pertolongan pertama sangat menentukan prognosis pe-nyakit tersebut, dibandingkan dengan perawatan bulan-bulanberikutnya. Apabila dokter mengetahui bahwa pasien tadimasih dapat dirawat di lingkungan keluarganya sendiri (tanpamenimbulkan akibat negatif bagi keluarga maupun pasiennyasendiri), maka sedapat mungkin pasien tadi dirawat di ling-kungan tadi. Hal ini diakibatkan kemungkinan adanya stigmayang negatif, bila pasien tadi dirawat di rumah-sakit jiwa.

Walaupun kita menghadapi kasus psikiatrik, kita tidakboleh lengah akan kemungkinan organisitas yang mendasarikelainan tadi (misalnya epilepsi, gangguan metabolisme padakeadaan fisik yang jelek, kesadaran yang menurun ataupungangguan peredaran darah dan lain - lain), sehingga prinsip-prinsip kedokteran umum tetap harus dilaksanakan secarakonsekuen.

Pendekatan pertamakali seringkali sangat menentukan,karenanya : dianjurkan agar pemeriksaan dokter pertama kalisebaiknya selalu didampingi oleh perawat. Apabila sejak awal,pasien tadi sudah mengancam, sebaiknya pasien diberi penger-tian, bahwa selain dokter dan perawat yang mendekati pasien,masih ada lagi orang-orang lain yang ikut mengamankan pasienbila diperlukan. Sebab itu, apabila pasien memang memerlu-kan pengamanan yang lebih serius, sebaiknya sebelum dokterbertindak — terlebih dahulu harus diteliti : apakah petugaskeamanan setempat telah diberi tahu agar ikut bersiap.

Sedapat mungkin, kita harus mencari sebab utama daripresipitasi penyakit tersebut, dan bila faktor lingkungan me-rupakan sebab utama, sebaiknya harus dilakukan manipulasilingkungan secara cepat.

PENATALAKSANAAN DI LUAR RUMAH SAKITSeringkali seorang dokter harus dapat mengatasi gaduh ge-

lisah di luar Rumah Sakit, dan justru pada saat-saat semacaminilah : seolah-olah masyarakat itu menguji sampai di manakemampuan dokter tadi. Selain prinsip - prinsip di atas, tentu-nya beberapa dasar-dasar psikofarmakologik pun perlu mem-peroleh perhatian yang utama. Karenanya, pada kesempatanini akan diungkapkan beberapa pembagian neuroleptika (yangdi saat-saat lalu dikenal sebagai major-tranquilizers).

Golongan obat-obat neuroleptika yang ada di Indonesiasaat ini, dapat dikelompokkan dalam :a. Golongan alkaloid rauwolfia serpentina dan kelompok

indol lainnyab. Golongan phenothiazine (antara lain chlorpromazine,

thioridazine, trifluoperazine, fluphenazine dan lain-lain)c. Golongan butyrophenon (antara lain haloperidol/serenace)d. Golongan thioxanthene (antara lain chlorprothixene,

flupenthixol, clopenthixol dan lain-lain)

Cermin Dunia Kedokteran No. 381985 1 9

Page 20: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

e. Golongan lain (antara lain sulpiride, gol.butyl piperindinedan lain -lain).

Derivat/alkaloid rauwolfia serpentina saat ini sudah tidak di-pakai untuk pengobatan kasus psikiatrik karena efek- sampinghipotensifnya yang merugikan. Dengan demikian, kita masihdapat memakai beberapa derivat lainnya, yakni :• Golongan PhenothiazineSalah satu obat yang paling banyak dipakai saat ini adalahChlopromazine (largactil, promactil, ethibernal), yang di-berikan dengan dosis awal 50 — 100 mg, dan bila diberikanperenteral, sebaiknya diberikan secara deep intramuscular.Perlu diperhatikan, obat ini mempunyai khasiat hipotensif(karenanya tidak dianjurkan dalam pemberian intravenous);dan suntikan dapat menyebabkan infiltrat di antara otot(rasa sakit). Demikian pula sifat epileptogenik dari derivatphenothiazine perlu pula diperhatikan.

Mengingat efek samping yang cukup banyak dari chlor-promazine, di Indonesia saat ini juga dijumpai preparat per-enteral lainnya seperti fluphenazine (anatensol HCI). Preparattersebut saat ini mudah diperoleh, dan dapat diberikan dalamdosis yang relatif Iebl rendah : yakni 2,5 — 5 mg yang dapatdiberikan dalam bentuk injeksi sebanyak 1 — 2 cc.• Golongan butyrophenonObat-obat yang termasuk golongan ini antara lain Serenace,dan Haldol/Haloperidol. Pemberian parenteral dapat diberikan3 — 5 mg, dan dapat diulang tiap setengah jam atau tiap satujam asalkan tidak melebihi 30 mg/hari. (lih: HaloperidolUpdate)• Golongan ThioxantheneWalaupun beberapa ahli berpendapat bahwa efek- sampinggolongan ini kurang menyenangkan, tetapi pengalaman pgnulissendiri dalam memakai obat ini cukup menggembirakan.Chlorprothixene yang pernah ada di pasaran Indonesia (Truxal,atau taractan) ternyata cukup efektif dalam menanggulangipasien gaduh gelisah bila diberi dalam dosis 50 — 100 intra-muskular.

Pemakaian obat per oral ataupun penggunaan obat yanglong acting tidak dianjurkan dalam menanggulangi keadaangaduh gelisah yang akut. Pemakaian obat ini, dapat saja di-pergunakan untuk mencapai keadaan neuroleptisasi di saat-saat berikutnya.

Selain obat neuroleptika tersebut di atas, di Indonsiakhususnya yang masih terbiasa dengan pemakaian obat-obatkuno, atau bila di perifer hanya tersedia obat-obat tertentu,perlu pula mengetahui obat-obat lain yang juga dapat diguna-kan untuk menanggulangi keadaan gaduh gelisah ini, antaralain :a) Golongan sedativa/hipnotika seperti golongan barbiturat(misalnya phenobarbital) dapat diberikan dalam dosis 100 mgintramuskular, khususnya dalam menanggulangi macam-macam bentuk epilepsi atau kasus gangguan tidur.b) Golongan obat -obatan yang berpengaruh pada SusunanSaraf Pusat seperti HBrScopolamine dalam dosis 1/4 — 1/2 mgdapat digunakan untuk mengatasi kasus-kasus eksitasi, dan bilaperlu dapat dikombinasikan dengan pantopon.c) Golongan Morfin/pethidine :Khususnya dipakai untuk mengatasi keadaan kegelisahanmotorik akibat nyeri atau ketidaknikmatan jasmaniah yanghebat. Pemakaian obat ini harus dimulai dengan dosis serendahmungkin yang masih efektif (morfin : 5 — 10 mg, sedangkan

20 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

pethidine 50 — 100 mg), mengingat efek samping yang sangattidak kita inginkan yakni kecanduan.d) Golongan lain :Ada beberapa obat yang juga dianggap masih potensiil diguna-kan antara lain dalam menanggulangi pasien-pasien epilepsi/status epileptikus yang disertai kegelisahan yang tinggi. Obatparaldehyde ini walaupun dianggap kuno, tapi cukup efektif.Dosis parenteral : Intramuskular dapat diberikan 1.500 I.U;atau I.V : 2 — 4 cc larutan 10%. Pemakaian per rectal : larutan10% paraldehyde dalam garam fisiologis yang hangat dengandosis 1/2 cc per Kg.B.B. Larutan yang sama dapat diberikanperoral sebanyak 2 — 8 cc. Masih ada obat-obat jenis lain yangperlu digunakan dalam menanggulangi kegelisahan akibatkelainan faali/organik lainnya, untuk ini : obat -obatan inter-nistikpun perlu dikenal dengan baik.

Penatalaksanaan di dalam Rumah SakitKarena fasilitas di rumah sakit cukup memadai, maka

observasi dapat dilakukan dengan lebih seksama. Untuk itu,seringkali pemakaian neuroleptika perenteral sudah dapatdikombinasikan dengan pemakaian obat per-oral sejak dariawal. Untuk mereka yang gaduh -gelisah ini seringkali pemberi-an obat/neuroleptika perenteral selama lima malam berturut-turut, memberikan manfaat yang baik. Karenanya, cara inidianjurkan khususnya bagi mereka yang belum mempunyaipengalaman dalam menangani kasus-kasus serupa ini.

Pemberian neuroleptika per oral, dapat dimulai dengandosis rendah dan setiap saat dapat ditingkatkan sesuai dengankeadaan. Bila pemakaian dosis tersebut sedemikian rupa se-hingga timbul efek samping yakni gejala ekstrapiramidal yangmenonjol (parkinsonisme), maka dosis obat tersebut dapatditurunkan sedikit, dan dosis inilah yang dijadikan dosismaintenance. Atau, kalau keadaan psikotiknya masih belumteratasi, perlu dipertahankan dosis yang lebih besar, tapidengan penambahan pemakaian obat-obat anti- parkinsontertentu (seperti trihexiphenidyl/artane/arkicel atau jenisbenztropine/congentin dan lain -lain).

Penggunaan "Electro - convulsive therapy"Di antara kasus-kasus tertentu, temyata ada yang masih

membandel walaupun kita telah menggunakan dosis yanglebih tinggi. Tidak jarang dosis yang tinggi tadi dapat berakibattoksik dan malahan menyebabkan pasien lebl gelisah. Padakasus yang dulu dikenal sebagai akute-tt5dliche katatonie,disarankan diberikan Block-shock, yakni pemberian ECTsebanyak dua atau tiga kali dalam sehari, karena justru terapiini yang menjadi Drugs of Choice. Terapi ini dapat diulangpada hari-hari berikutnya selama tiga hari bila diperlukan.

Perlu diperhatikan, bahwa : mereka yang tidak mem-punyai alat ECT, yang mutakhir, masih dapat pula mengguna-kan elektrode dari listrik biasa (listrik bolak balik, denganvoltase 70 — 130 volt), dan kedua elektrode tersebut diletak-kan di kedua pelipis penderita, dan waktu yang dibutuhkanadalah 0,1 — 0,5 detik. (tapi preparasi pun harus dikerjakandengan baik !!).Hal lain yang perlu diperhatikan dalam penggunaan ECT ada-lah :a) ECT dapat memperhebat efek hipotensif dari neurolep-tika (penyebabnya masih dipertanyakan)b) Akhir-akhir ini, penggunaan ECT memperoleh kecaman

Page 21: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

yang hebat, khususnya oleh negara-negara maju karena di-anggap kurang etis. Tapi pemakaian untuk kasus-kasus psi-kiatrik yang tepat, misalnya bagi keadaan Psikosis-depresiva,yang disertai agitasi, pemakaian ECT masih dianggap yangpaling potensial.

PENUTUP

Sebaiknya setiap dokter yang ingin bekerja mandiri, atauyang akan berangkat ke perifir membekali dirinya denganpengetahuan yang efektif. Khususnya mereka perlu memper-siapkan pengetahuannya dalam menanggulangi kasus-kasusdarurat, karena masyarakat akan menilai sampai di mana ke-trampilan dokter-dokter tersebut.

Walaupun di Indonesia, kita menjumpai keterbatasan-keterbatasan tertentu (baik dalam penyediaan obat maupunalat-alat mutakhir), tapi ketrampilan dalam menangani kasus-kasus akut tersebut merupakan seni tersendiri, yang tak akanterlupakan dalam perjalanan hidup para dokter. Justru keber-hasilan anda dalam menangani kasus-kasus darurat, akan mem-pertebal kepercayaan diri, dan akan membuat anda tidaktekebur — bahwa pengetahuan anda sebenarnya terbatas.Karena itu pulalah, dalam kesempatan ini, penulis masih

ingin menggaris bawahi beberapa ungkapan dari guru-gurukita yang selalu mengatakan : Medicine is a lifelong study.

Cermin Dunia Kedokteran No. 381985 21

Page 22: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Penatalaksanaan Pneumotoraksdi Dalam Praktek

Dr. Amirullah RKaro Pulmonologi Rumkital dr Mintohardjo, Jakarta

PENDAHULUANPneumotoraks ialah suatu keadaan, di mana terdapat udara

di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolaps jaringanparu. Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerimapenderita dengan keluhan sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk. Banyak penyakit yang dapat menimbulkan keluhan diatas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakitparu yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lainpneumotoraks.

Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat me-nimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan pen-derita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalampraktek kita menerima penderita dengan keluhan utamasakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupamemikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks ventil.

Dengan diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yangsederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawapenderita.

KEKERAPANKekerapan pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per

100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratiolaki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula pe-neliti yang mendapatkan 8:1.Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanandaripada hemitoraks kiri.Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumo-toraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3 — 5% daripneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumo-toraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali.

PEMBAGIANPneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal,

yaitu :1. Berdasarkan kejadian.2. Berdasarkan lokalisasi.

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.4. Berdasarkan jenis fistel.

Berdasarkan kejadian(a) Pneumotoraks spontan primerPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelum-nya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.

(b) Pneumotoraks spontan sekunderPneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelum-nya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplika-si dari pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kis-tafibrosis dan karsinoma bronkus.

(c) Pneumotoraks traumatikaPneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleuraviseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.(d) Pneumotoraks artifisialisPneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udarake dalam rongga pleura, dengan demikian jaringan paru men-jadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneu-motoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulo-sis paru.

Berdasarkan Lokalisasi(a) Pneumotoraks parietalis(b) Pneumotoraks mediastinalis(c) Pneumotoraks basalis

Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru(a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari

satu hemitoraks mengalami kolaps.(b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps

hanya sebagian.

Berdasarkan jenis fistel(a) Pneumotoraks ventilDi mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapatmasuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kem-

Page 23: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

bali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makinlama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arahkontra lateral.(b) Pneumotoraks terbukaDi mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyaihubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar;tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan diudara bebas.(c) Pneumotoraks tertutupDi mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, ter-kurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.

Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya inisewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup se-waktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka,dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil. Halini perlu mendapat perhatian.

ETIOLOGI DAN PATOGENESISPneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb

atau kista kecil yang diameternya tidak lebih dari 1 —2 cmyang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan seringditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Ter-bentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udaradari alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisialke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis.Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui denganpasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.1) Faktor infeksi atau radang paru.Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentukjaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titiklemah.2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau me-ngejan.Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraksspontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat.

Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleuraviseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura danterbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbukaterus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil.

DIAGNOSIS

AnamnesisBiasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri

pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batuk -batuk. Rasa nyeri dan sesaknafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat.Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dariderajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaansakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraksyang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yanghebat.

Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusukse tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menye-bar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit ber-tambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akanberangsur -angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.

Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bilatidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsunglama dan tidak produktif.

Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-sama atau sendiri -sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraksyang tidak mempunyai keluhan sama sekali.

Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesaknafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis,akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darahakibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.

PEMERIKSAAN FISIKa) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada ber-kurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser kearah yang sehat.b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang me-lebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yangsehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yangsehat.c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai tim-pani.d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah,sampai menghilang.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgenfoto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garispenguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneu-motoraks disertai dengan adanya cairan di dalam ronggapleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakanbatas udara dan caftan.

Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspi-rasi maksimal.

KOMPLIKASI1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis,

empiema , hidropneumotoraks.2. Gangguan hemodinamika.

Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum danjantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibat-kan penurunan kardiak "output" , sehingga dengan de-mikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.

3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisemamediastinalis.

DIAGNOSIS BANDING1. Emfisema pulmonum2. Kavitas raksasa3. Kista paru4. Infarkjantung5. Infark paru6. Pleuritis7. Abses paru dengan kavitas

PENATALAKSANAANSetelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkah

selanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasi yangcermat. Oleh karena itu penderita sebaiknya dirawa di rumah-sakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks dapat berubahsewaktu-waktu yaitu dari pneumotoraks terbuka menjaditertutup ataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yangtampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi gawat karena ter-jadi pneumotoraks ventil atau perdarahan . yang hebat. Kalaukita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 23

Page 24: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

menentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup,atau ventil.

Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalausesak nafas makin lama makin bertambah kita harus segeramengambil tindakan. Tindakan yang lazim dikerjakan ialahpemasangan WSD (Water Seal Drainage). Apabila penderitasesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segeramenusukkan jarum ke dalam rongga pleura. Tindakan seder-hana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwa pen-derita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infusset, di mana jarumnya ditusukkan ke dalam rongga pleura ditempat yang paling sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujungselang infus yang lainnya dimasukkan ke dalam botol yangberisi air.

Pneumotoraks tertutup yang tidak terlalu luas (Kurangdari 20% paru yang kolaps) dapat dirawat secara konservatif,tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembanganparu lebih baik dipasang WSD.

Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatifdengan mengusahakan penutupan fistula dengan cara mema-sukkan darah atau glukosa hipertonis ke dalam rongga pleurasebagai pleurodesi. Ada juga para ahli yang mengobati pneu-motoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisapterus menerus (Continuous Suction).

KAPAN WSD DICABUT ?WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna.

Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalanpenderita disuruh batuk-batuk, apabila di selang WSD tidaktampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besarparu telah mengembang dan juga disesuaikan dengan hasilpemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telahmengembang dilakukan Rontgen foto toraks.

Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempur-na, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem duluselama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masihtetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.

Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi mak-simal.

TEKNIK PEMASANGAN WSDTempat pemasangan drain sebaiknya ialah :

a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7.b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua.Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesisetempat dengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampaipleura. Kemudian dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampaijaringan di bawah kulit. Pleura parietalis ditembus denganjarum pungsi yang pakai trokar dan mandrin. Setelah tertem-bus, mandrin dicabut akan terasa keluar udara. Kemudianmandrin diganti dengan kateter yang terlebih dahulu telah di-beri lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah kateter masukrongga pleura trokar dicabut dan pangkal kateter disambungdengan selang yang dihubungkan dengan botol yang berisiair, di mana ujungnya terbenam ± 2 cm. Kateter diikat denganbenang yang dijahitkan kepada kulit sambil menutup luka.

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 25: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 25

Page 26: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Pemeriksaan Radiologik Toraks

Dr. Susworo Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Pemeriksaan radiologik toraks merupakan jenis pemeriksaanterbanyak yang dilakukan oleh seorang ahli radiologi; jumlah-nya berkisar antara 80 — 90% dari seluruh pemeriksaan radio-logik.

Dari jumlah tersebut sebagian besar foto toraks dilakukanatas indikasi check-up (dengan atau tanpa keluhan), kontrolsetelah pengobatan, untuk melihat progresivitas penyakit,atau untuk melihat adakah hubungan kelainan yang dideritadengan kelainan pada paru-paru (Koch, proses metastasisdsb.) atau jantung (dekompensasio kordis karena kelainanorganik dari jantung).

Foto toraks, "MCS" (masa-chestscreening) dan fluoroskopimerupakan 3 macam cara pemeriksaan toraks yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan, CT-Scanningserta tomografi paru merupakan metoda pemeriksaan yangmempunyai keunggulan lain dengan ruang lingkup yang ber-beda, sehingga tidak akan disinggung lebih lanjut di sini.

FOTO TORAKS

Di samping foto tulang ekstremitas, untuk fraktur, makafoto toraks merupakan metoda pemeriksaan yang paling"digemari" oleh dokter dan paling "beken" di kalangan pen-derita. Acapkali indikasi foto toraks datang dari fihak pen-derita. "Minta dironsen dokter"! Maka penderita pun merasalebih sembuh begitu foto selesai. Dan seandainya si penderitamendapat kesempatan untuk konsultasi mengenai foto toraks-nya sendiri, ia akan dengan penuh perhatian mengamat-amati-nya, hampir selalu semua penderita menanyakan bagian yangsama yaitu lulus paru, apakah itu kelainan atau bukan. (Mung-kin karena menyerupaai belalai gajah).

Dengan foto toraks, secara sistematis dapat dinilai tulang-tulang iga (kecuali iga sebelah bawah yang sudah tertutupdiafragma), klavikulae, (kadang-kadang skapula), kelengkung-an (skoliosis) kolumna vertebralis serta kaput humeri. Ke-mudian pada parenkhim paru (merupakan indikasi terbanyak),

26 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

dapat dinilai banyak sekali kelainan yang mungkin terjadi;namun yang terutama adalah ada tidaknya infiltrat. Untuknegara-negara dengan risiko penularan kuman tuberkulosisyang tinggi, maka asosiasi pertama adanya "perselubungan"pada paru adalah proses spesifik, terutama apabila kelainantersebut terletak pada apeks paru. Setelah itu baru dipikirkankemungkinan lain seperti proses aspesifik, alergi (sindromaLoefler) atau proses neoplasma. Tehtunya semua ini amattergantung pada gejala klinik dan laboratorik yang timbul.Masih banyak lagi kelainan parenkhnnal yang dapat dideteksidengan pemeriksaan toraks ini.

Kelainan pada diafragma yang sering kali tampak adalahadanya adesi (perlekatan) akibat proses lama yang telah me-nyembuh, letak diafragma yang tinggi bisa akibat kelumpuhansaraf frenicus atau proses di hepar.

Dalam keadaan normal, kedua sinus kosta-frenikus lancipbentuknya; apabila menjadi tumpul maka kemungkinan telahterjadi pennnbunan cairan pada daerah tersebut; karena ba-gian tersebut merupakan bagian terendah dari rongga toraksdalam keadaan berdiri. Keadaan ini dikenal sebagai efusipleura.

Kelainan pada jantung yang tampak adalah berupa pem-besaran menyeluruh atau komponen-komponennya, sepertiatrium kiri, ventrikel kanan, segmen pulmonal dan sebagainyayang akan lebih jelas tampak pada pemeriksaan dengan analisajantung, yaitu dengan memberikan bubur barium per os. Pem-besaran atrium kiri akan menyebabkan terdorongnya bariumdalam usofagus ke arah dorsal.

Pelebaran arkus aortae serta aorta yang memanjang dalberkalsifikasi merupakan proses degenerasi yang sering tampakpada penderita tua.

Demikian pula media' stinum yang melebar serta pembesarian kelenjar-kelenjar sekitar ha1us dapat tampak pada posisipostero-anterior dan lateral. Pelebaran mediastinum ini biasa-nya dicurigai sebagai proses neoplasma (Limfoma, timoma)

Page 27: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Karena struktur mediastinum ini cukup kompleks, pemeriksa-an organ ini sering kali memerlukan bantuan pemeriksaantomogram atau bahkan CT-Scanning, sehingga tidak terjadigambaran tumpang tindih antara satu organ dengan yanglain.

Dibanding dengan pemeriksaan lainnya (MCS dan fluoros-kopi), maka foto toraks merupakan pemeriksaan yang palingsempurna, tetapi relatif lebih mahal.

Gambar 1: perbandingan antara metoda pemotretan Rontgen biasa(atas) dan "MCS". (bawah). Pada "MCS" gambar tidak langsung di-proyeksikan pada film Rontgen, melainkan dengan proses optik dilaku-kan pengecilan terlebih dulu di dalam lorong kamera yang kedap sinar.Perhatikan perbedaan jarak antara sumber sinar X dengan penderita.Pada pemeriksaan toraks biasa jarak lebih jauh agar didapat ukuranyang mendekati sebenamya. Sedangkan pada MCS lebih dekat dengantujuan antara lain agar lesi dapat menjadi lebih jelas

"MASS CHEST SCREENING"

MCS atau pemeriksaan penyaring toraks massal merupa-kan pemeriksaan yang dilakukan dalam jumlah besar; biasa-nya berupa pemeriksaan rutin setiap tahun, misalnya terhadapkaryawan sebuah pabrik, perkantoran dan sebagainya, untukmenyaring terhadap adanya kemungkinan kelainan-kelahianyang disebutkan di atas. Untuk negeri ini terutama terhadappenyakit tuberkulosis. Namun karena gambaran toraks dipro-yeksikan pada sebuah film berukuran 60 x 60 mm 2 (banding-kan foto toraks biasa yang berukuran 35 x 35 cm 2 atau30 x 40 cm 2 ), maka dengan sendirinya tingkat ketelitiannyamenjadi kurang. Sehingga setiap kecurigaan yang tampak padapemeriksaan ini selalu memerlukan pemeriksaan ulang dengantoraks besar. Tujuan pengulangan pemeriksaan dengan fotobesar selain untuk memperjelas kelainan,juga untuk keperluanpenilaian berhasil tidaknya pengobatan.

Keuntungan cara pemeriksaan MCS ini adalah :—Karena peralatan untuk MCS ini dapat dibawa-bawa pada

kendaraan, maka sifatnya sangat mobil, sehingga pemerik-saan dapat dilakukan tanpa ruangan khusus, kecuali tempatparkir kendaraan tersebut.

—Dapat dilakukan pemeriksaan dalam jumlah besar sekaligusdalam satu hari. Bagi karyawan kedua hal ini sangat mem-bantu mereka, tidak banyak jam kerja yang terbuang.

—Biayanya relatif murah.—Hasil pemeriksaan dalam waktu yang tidak terlalu lama

dapat diketahui.Pemeriksaan foto toraks biasa adalah menggunakan satu

helai film untuk setiap posisi pemotretan. Pemrosesan film

dapat langsung dilakukan saat itu juga dan hasilnyakitakenalsebagai film Rontgen biasa.

Pada MCS pemrosesan film baru dapat dilakukan apabilasatu rol film telah digunakan habis untuk sejumlah pemotret-an. (Jadi tidak berbeda dengan fotografi biasa).

FLUOROSKOPI

Pemeriksaan toraks dengan fluoroskopi (sinar tembus)telah sangat populer sejak ditemukannya sinar-X oleh Tn.W.C. Roentgen pada akhir abad lampau. Namun metoda inisudah banyak ditinggalkan orang karena dianggap mempunyaitingkat ketelitian yang kurang, paparan dosis pada penderitadan dokter yang terlalu tinggi, serta tidak adanya dokumen-tasi. Untuk pemeriksaan massal maka tempatnya sudah di-gantikan oleh MCS. Untuk mengurangi dosis penderita mau-pun perneriksa, sebenarnya telah diciptakan peralatan penguatgambar sedemikian rupa sehingga dosis sinar-X yang diguna-kan sangat rendah. Alat ini dinamakan image intensifier.Kalau pada alat yang konvensional gambar (image) tampakpada layar fluoroskopi, maka peralatan yang modern inimemproyeksikan ke layar televisi, sehingga penderita dapatmengikuti jalannya pemeriksaan misalnya pada pemeriksaangaster dan duodenum dengan kontras. Pemeriksaan denganlayar fluoroskopi konvensional memerlukan adaptasi visusdi tempat gelap terlebih dulu, sedangkan gambar yang di-hasilkan oleh layar TV pada image intensifier tidak memerlu-kan adapt asi terlebih dulu.

Sekalipun pemeriksaan fluoroskopi untuk rutin sudah di-tinggalkan, namun tetap ada indikasi untuk melakukan pe-meriksaan ini yang tidak dapat digantikan oleh cara pemeriksa-an lain. Indikasi ini adalah untuk menilai gerakan dalam ronggatoraks, seperti misalnya untuk membedakan suatu massadengan aneurisma aorta. "Massa" yang berpulsasi seiramadengan jantung sangat condong pada suatu aneurisma .

Paralisis atau paresis dari diafragma unilateral akan meng-akibatkan tingginya letak diafragma yang bersangkutan. Ke-adaan tersebut harus dibedakan dengan adanya proses sub-phrenic (hepato atau splenomegali). Paralisis dari diafragmaakan jelas terlihat dengan pemeriksaan fluoroskopi karenadiafragma yang sakit 'akan bergerak berlawanan dengan yangsehat, yaitu bergerak ke atas pada saat inspirasi (gerakanparadoks).

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 27

Page 28: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

RINGKASAN

Telah dikemukakan mengenai indikasi pemeriksaan fototoraks mass chest screening dan fluoroskopi, dibicarakanmengenai kelebihan dan kekurangan masing-masing. Sekalipuntelah dikembangkan metoda pemeriksaan yang canggih sepertikateterisasi jantung, tomogram serta CT-Scanning yang mem-berikan nilai diagnostik tinggi, namun cara pemeriksaan

terdahulu tetap merupakan pemeriksaan penyaring yangefektif dan efisien.

(sambungan dari halaman 25)

RINGKASAN

1. Di dalam praktek, pasien dengan keluhan sakit dada sepertiditusuk-tusuk dan sesak nafas harus kita pikirkan kemung-kinan adanya pneumotoraks spontan.

2. Telah dibicarakan pneumotoraks tentang kekerapan, pem-bagian, etiologi, patogenesis, diagnosis, komplikasi, diagno-sis banding dan penatalaksanaan.

3. Sebaiknya semua penderita pneumotoraks diobservasidengan cermat di rumah sakit.

4. Dengan diagnosis yang cepat dan dengan tindakan yangcukup sederhana penderita gawat akibat pneumotoraksventil dapat diatasi, bahkan nyawa penderita dapat di-selamatkan.

5. Diberikan ilustrasi Rontgen foto toraks. Dalam beberapahari setelah pemasangan WSD, paru telah mengembangdengan sempurna.

28 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 29: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUANDalam dekade terakhir ini, banyak sekali obat baru jenis "anti-inflamasi non steroid" (AINS) telah tersedia bagi para pen-derita. Juga di Indonesia, obat-obat jenis ini telah hampir ter-sedia semuanya seperti yang sudah beredar di negara lain.Sebenarnya penambahan obat-obat baru AINS ini ada segipositifnya maupun negatifnya. Segi positifnya, penderita akanmendapatkan harapan dan kemungkinan yang lebih baik dalamterapinya, apalagi bila diingat bahwa variasi respon individualmemegang peranan dalam menentukan obat yang efektif.Tetapi dengan bertambah banyak pilihan obat AINS, doktertentu harus memilih. Selayaknya pemilihan obat AINS untukpengobatan penyakit rematik sendi/tulang harus berdasarkanpengetahuan yang cukup perihal sifat masing-masing obatAINS yang tersedia. Walaupun secara umum obat-obat AINSini memiliki efek farmakologis yang dapat dikatakan sama,tetapi ada beberapa perbedaan yang menyebabkan sesuatuobat AINS lebih cocok untuk suatu indikasi tertentu ataupunadanya perbedaan dalam profil efek samping, toksisitas danbagan dosis.

OBAT-OBAT AINS YANG TERSEDIA

KlasifikasiPembagian obat AINS dalam klasifikasi kimiawi sebenarnya

tidak banyak manfaatnya bagi seorang klinikus. Ini karena adaobat-obat AINS dari sub-golongan yang sama tetapi memilikisifat-sifat yang berbeda; sebaliknya ada obat-obat AINS yangberbeda sub-golongan tetapi memiliki sifat-sifat yang hampirserupa. Untuk yang ingin mempelajari lebih dalam, kami serta-kan tabel 1 yang menggambarkan klasifikasi secara kimiawidari obat AINS.

Farmakokinetik dan Farmakodinamik obat AINSPerlu diperhatikan, walaupun obat AINS tergolong dalam

kelas atau derivat kimiawi yang sama, respon individual bisa

sangat bervariasi. Ini berarti bahwa kegagalan dengan satu obatbisa saja dicoba dengan obat sejenis dari derivat kimiawiyang sama. Secara umum efikasi antara obat-obat AINS tidak-lah begitu berbeda. Dari uji klinis-uji klinis yang dipublikasi,bila kita kaji lebih lanjut, temyata hasil efikasi yang berbedaharus kita pandang dengan hati-hati. Ini disebabkan karenarespon individual memegang peranan. Memang tentu ada baik-nya kita ketahui absorpsi, kadar plasma, waktu paruh, ikatan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 29

Page 30: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

proteinnya dan ekskresi dari masing-masing obat AINS ini.Tetapi secara pragmatis perlu kita ketahui bahwa untuk ke-banyakan obat AINS ini tidak terdapat korelasi antara efikasidan kadar plasma. Jadi, sifat farmakokinetika obat AINStidak mudah digunakan untuk menjelaskan variasi responpada penderita yang minum obat AINS 1

Sebagai contoh: indometasin yang diminum malam sebelum-nya, melenyapkan rasa nyeri dan kaku sendi pada pagi berikut-nya; ternyata di waktu ini kadar plasmanya bahkan hampirtidak ada2 . Walaupun demikian masih ada hubungan antarawaktu paruh dan lama kerja obat. Ini dapat dilihat padapiroksikam yang T1⁄2 -nya sekitar 40 jam, sehingga obat inicukup diberikan sekali sehari dan efek kerja simtomatisnyadapat bertahan selama 24 jam. Obat-obat AINS dengan T1⁄2,yang singkat biasanya diberikan 3 atau 4 kali sekali. Walaupundemikian, sehubungan dengan respon individual, obat-obattadi dapat cukup efektif dengan dua kali sehari. Hal yang perludiperhatikan adalah waktu yang diperlukan untuk mencapaikadar plasma yang menetap (steady-state) sehingga dicapaiefek yang maksimal. Kebanyakan obat AINS termasuk naprok-sen dapat mencapai aksi kerja maksimum tersebut dalam 24jam 1 . Tetapi obat AINS dengan T½ yang lama sekali, waktumencapai efek maksimum pada "plateau" ini bisa sekitar 3hari. Jadi jangan di "vonis" dahulu kalau obat tersebut gagal,terutama pada pasien-pasien yang ingin efek terapi yang "tok-cer"3 . Jadi bagi obat-obat AINS yang T1⁄2-nya pendek, tetapisetelah beberapa hari belum efektif, sebaiknya diganti denganobat AINS lain.

Keterbatasan obat-obat AINSKeterbatasan terutama dari obat AINS adalah efek samping-

nya yang seringkali bersifat mengganggu dan bisa serius.Perihal fenilbutazon dan oksifenbutazon: Kedua obat ini men-jadi sorotan utama setelah dua obat AINS yakni benoksapro-fen dan indoprofen telah ditarik dari peredaran di seluruhdunia. Fenilbutazon dan oksifenbutazon oleh beberapa ahlimasih dianggap mempunyai tempat dalam terapi khususnyauntuk gout-akut dan spondilitis akut 4 . Efek samping dari ke-dua obat ini yang dikuatirkan adalah efek kerusakan terhadapsumsum tulang. Yang sering dilaposkan adalah anemia aplastikdan agranulositosis. Kejadian-kejadian ini dimonitor di Inggrisdan Eropa. Sayangnya data sejenis ini pada bangsa kita ataubangsa kulit berwarna lainnya tidak ada. Jadi sebagai tindakanpencegahan, adalah bijaksana bila kita juga berhati-hati sekalidengan pemakaian obat-obat fenilbutazon dan oksifenbutazonini. Bila dihitung secara matematis, kemungkinan menimbul-kan kematian akibat kegagalan sumsum tulang adalah 10 (se-puluh) kali lipat dengan oksifen-butazon, 4 kali lipat denganfenilbutazon dibandingkan dengan pemakaian indometasin4 .Anemia aplastik ini biasanya lebih mudah terjadi pada pen-derita usia lanjut. Sedang agranulositosis pada penderita usiamuda. Untuk menghindari kemungkinan buruk tersebut, danbilamana memang dibutuhkan terapi dengan obat-obat ini,seyogyanya obat-obat ini hanya digunakan untuk jangkawaktu yang singkat saja kurang dari seminggu.

Keterbatasan lain dengan obat AINS adalah efek sampingterhadap sistem pencernaan. Efek samping seperti rasa mual,gastritis ini derajat kejadiannya juga dipengaruhi responindividual. Ada yang tahan, ada penderita yang sangat sensi-tif. Sehingga makan obat AINS apa saja lantas terasa nyeri

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

epigastriknya. Walaupun respon individual berperanan, secaraumum beberapa obat AINS seperti naproksen dan ibuprofentidak terlalu mengganggu saluran pencernaan. Khusus golonganfenamat, jenis obat ini dapat menimbulkan diare. Efek sam-ping gastritis kadangkala bisa berkembang menjadi gastritisyang erosif sehingga mengakibatkan perdarahan dan perforasi.Jadi perdarahan akibat obat AINS ini tidak perlu sampaiterjadinya ulkus peptikum. Lokasi ulkus peptikum akibat obatAINS ini biasanya sekitar pilorus, dan biasanya dapat sembuhkembali bilamana obat AINS dientikan. Risiko hematemesisdan melena akibat AINS ini lebih besar pada penderita usialanjut.

Gangguan fungsi ginjal sudah sering dilaporkan. Sekarangini mekanisme gangguan tersebut dihubungkan dengan ham-batan biosintesis PGE 2 . Pada penderita dengan keadaan gang-guan ginjal, gangguan fungsi hati, maka pemberian obat AINSakan merendahkan GFR (Glomerular Filtration Rate) se-hingga terjadi uremia dan udema. Retensi air dan elektrolitserta dekompensasi kordis sering dilaporkan pada penderitademikian yang mendapatkan fenilbutazon. Juga dilaporkanbahwa piroksikam dapat juga menimbulkan hal di atas ter-utama pada penderita usia lanjut5.

Hambatan lain yang perlu diperhatikan adalah persoalaninteraksi obat. Seperti diketahui, obat-obat AINS ini ke-banyakan terikat pada protein plasma secara kuat dan banyak.Terutama fenilbutazon dan oksifenbutazon, kedua obat inimudah sekali menggusur obat-obat lain dari ikatan proteinplasma dengan akibat obat yang tergusur akan meningkatberlipat kadarnya yang babas beredar dalam darah. Contohnyaadalah obat-obat anti-koagulan oral dan anti-diabetik oral.Dengan obat-obat AINS yang lebih baru, jenis interaksi di atastelah praktis jarang terjadi, tetapi biar bagaimanapun kitasebagai dokter harus waspada terutama pada penderita usialanjut.

Efek samping terhadap sistem saraf pusat hanya dilaporkanpada pemakaian indometasin dengan dosis tinggi, terutamapada siang hari. Ini mungkin disebabkan karena metabolismeindometasin mengikuti ritme sirkadian dimana bila obat di-berikan pagi hari maka kadar puncak lebih besar dan lebihcepat dicapai dari pada bila diberikan pada malam hari5 .

Keadaan hamil. Sampai saat ini semua obat AINS dianjur-kan untuk tidak diberikan selama kehamilan kecuali bilamemang sangat sekali dibutuhkan dengan perhitungan "un-tung ruginya". Untuk menghindari timbulnya efek-efek yangtidak diinginkan, ada beberapa petunjuk yang dapat bergunaseperti tercantum dalam tabel 2.

Page 31: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

KesimpulanPada saat sekarang ini pilihan untuk obat AINS lebih luas. Initentu dapat dimanfaatkan oleh dokter untuk menuliskan obatAINS yang paling sesuai untuk keadaan penyakit rematikpenderitanya. Sehubungan dengan variasi respon individuallebih besar dari pada variasi efikasi secara umum dari masing-masing obat AINS2 , maka kadangkala seorang dokter harusmemilih obat AINS-nya secara "trial & error" untuk penderitarematiknya.

Namun demikian, penguasaan pengetahuan farmakokine-tika dari obat AINS akan banyak manfaatnya dalam menentu-kan pemilihan obat AINS yang cocok untuk penderitanya.Dengan demikian hambatan-hambatan pemilihan diatasisecara rasional dan terperkirakan, jadi tidak secara "trial &error" yang mumi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 31

Page 32: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Apa itu rematoid artritis? Ia adalah jenis rematik yang se-ring dijumpai dalam praktek dokter sehari-hari, dan sempatmengganggu aktivitas fisik. Pada hakekatnya rematoid artritisadalah suatu penyakit sistemik, bersifat progresif, mengenaijaringan lunak dan cenderung menjadi kronis. Penyakit iniberkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya.Pada rematoid artritis, inflamasi (radang) sangat menyolok.Suatu proses inflamasi ditandai dengan beberapa gejala utamayakni: timbulnya panas, kemerahan, pembengkakan, nyeri danhilang fungsi tubuh. Berat ringannya penyakit ini sangat ber-variasi.

Berbagai obat telah dicoba dipergunakan dalam pengobatanrematoid artritis, antara lain :— obat-obat non-steroid seperti aspirin, fenoprofen, ibuprofen,

naprokses, indometasin dan tolmetin.— derivat klorokuin, senyawa emas dan fenilbutazon.— kotikosteroid dan zat imusopresif seperti prednison, azatio-

prin, penisilamin dan levamisol l .Obat anti inflamasi yang paling lama digunakan adalah

aspirin. Ia merupakan anti inflamasi yang efektif dengan dosisbesar, ± 4,5 gr/hari. Efek sampingnya yang sering timbulberupa gastritis yang difus, bersifat kumulatif dan selalu ada,sehingga dapat mengakibatkan perdarahan. Beberapa keadaanlain, seperti hepatitis ringan, tinitus (umumnya pada anak),dan sindroma nasal polip menjadi lebih hebat pada terapidengan aspirin. Karena terapi sering bersifat jangka panjang,dapat terjadi intoksikasi salisilat yang menyebabkan hipokale-mia, kebingungan dan delirium, beberapa kasus mengalamiasidosis berat. Intoksikasi berat seperti ensefalopati dan edemajuga dapat terjadi pada orang tua.

Oleh karena itu penggunaan preparat -preparat tersebutharus hati-hati, dan sebaiknya disertai dengan pengamatandan pengukuran kadar obat dalam darah. Untuk menghindariterjadinya efek samping tersebut, sebagai pilihan lain ialah :ibuprofen, naproksen, fenoprofen, indometasin dan tolmetin.Namun sayangnya, tidak satupun obat-obat ini benar-benar

lebih efektif dan lebih aman daripada aspirin. Apakah suatuobat baru dengan struktur kimia yang unik seperti piroksikamdapat merupakan pilihan utama sebagai anti inflamasi nonsteroid ?

STRUKTUR KIMIAPiroksikam adalah obat anti inflamasi baru yang secara

kimia berbeda dengan derivat - derivat asam karboksilat sepertiaspirin, ibuprofen, fenoprofen, indometasin, dan tolmetin.Nama kimianya adalah 4 hidroksi-2-metil-N-(2-piridil)-2H-1,2-benzotiasin 1, 1-dioksid, merupakan hasil proses enolisasipenggantian 4 hidroksi.

FARMAKODINAMIK

Dalam percobaan -percobaan awal di laboratorium, piroksi-kam ternyata punya khasiat anti -radang yang sangat kuat.Pada marmut, daya hambat eritema (kemerahan) pada radang200 kali lebih kuat daripada aspirin. Dalam penghambatanedema pada kaki tikus, kekuatannya hampir sama denganindometasin, tapi lebih besar dari fenilbutason atau nasprok-sen. Piroksikam juga menghambat sinovitis pada anjing yaitudengan cara mengurangi cairan sinovial dan migrasi lekositpolimorfonuklear. Dalam pengujian efektivitas anti artritisdan anti proliferasi, piroksikam hampir 15 kali lebih potendaripada fenilbutazon.

Aktivitas antipiretiknya praktis sama dengan aspirin. Se-perti obat AINS yang lain, piroksikam juga mempunyai akti-

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 33: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

vitas analgesik. Pada mencit efek analgesiknya 11 kali lebihpoten dari naproksen dan 64 kali lebih kuat dari aspirin. Jadiia sangat poten.

Piroksikam tidak mempengaruhi sistem kardiovaskular.Pemberian intravena pada dosis kumulatif sampai 15 mg/kgBB tidak memberikan pengaruh yang berarti pada tekanandarah dan koetraksi/frekuensi jantung ataupun modifikasirespon presor terhadap katekolamin eksogen dan endogen.Pada pemberian peritoneal pada mencit, hanya terlihat tanda-tanda depresi ringan pada susunan saraf pusat.

MEKANISME KERJA

Piroksikam bekerja secara intrinsik (langsung). Ia — berbedadengan kortikosteroid — tidak tergantung pada stimulasiadrenal. Untuk melihat aktivitas intrinsik ini, telah dilakukanpenelitian anti edema pada tikus yang mengalami adrenalek-tomi. Ternyata piroksikam pada tikus-tikus tadi bekerjadengan kekuatan yang sama seperti pada tikus normal.

Pada peradangan sendi, sering terjadi migrasi sel pada tern-pat inflamasi, seperti yang diperlihatkan sinovitas pada anjingyang sendinya disuntik dengan asam urat. Migrasi ini ter-nyata dapat dipengaruhi oleh piroksikam. Selain itu piroksi-kam juga menghambat pelepasan mediator-mediator inflamasiyang tergantung pada kadar agresi trombosit yang diinduksidengan kolagen.

Piroksikam tidak menghambat aktivitas spasmogenik darihistamin, serotonin, asetilkolin atau prostaglandin E 2 padasediaan, jaringan terisolasi. Seperti obat AINS yang lain,piroksikam menghambat sistem enzim prostaglandin biosinte-tase yang terdapat pada berbagai jaringan l . Tampaknya,aktivitas antiinflamasi piroksikam tergantung pada kemampu-an penghambatan produksi prostaglandin ini.

FARMAKOKINETIKA

Masa paruh piroksikam cukup panjang, yaitu 40—45 jam.Maka, meskipun absorpsinya lambat pada pemberian peroral,is cocok diberikan sebagai dosis tunggal setiap hari. Dengandosis tunggal ini, dapat dicapai kadar terapeutik obat selama24 jam1 . Pada percobaan klinis dengan pemberian piroksikampada 15 orang penderita rematoid artritis dengan dosis hintgal 10 mg, 20 mg atau 30 mg per hari selama 14 hari, terlihatperbaikan klinis pada penderita.

Kadar plasma menetap (steady state) piroksikam dicapaidalam waktu 7 hari atau kurang, pada pemberian dosis tunggalantara 10 dan 30 mg. Maka, setelah 1 minggu, dapat ditentu -kan apakah dosis perlu ditambah atau tidak.

Berbeda dengan obat AINS lain, pemberian piroksikam bet-sank dengan aspirin tidak mempengaruhi kadar piroksikamdalam darah. Sedangkan kombinasi lalnnya dengan aspirin,akan mengurangi kadar obat AINS tersebut dalam plasma.Mungkin ini disebabkan karena obat golongan asam aromatikseperti indometa sin, fenoprofen, naproksen, ibuprofen dantolmetin, strukturnya mirip dengan aspirin. Ini rupanyamenyebabkan terjadinya interaksi kompetitif. Telah dibukti-kan pula terjadinya interaksi farmakokinetika antara fenil-butazon (suatu asam enolat) dengan aspirin. Mengingat sifat-sifat piroksikam — masa paruh yang panjang, potensi yangtinggi dengan kadar plasma rendah (3—5 ug/ml) — maka dapatdiperkirakan, kurangnya interaksi farmakokinetika antaraaspirin dan piroksikam mungkin disebabkan oleh rendahnya

kadar piroksikam dalam darah tersebut, sehingga tidak terjadikompetisi pada tempat ikatan. Kadar yang rendah ini meng-untungkan dalam pemakaian klinik, asalkan ia aman.

KEAMANANPiroksikam merupakan obat yang relatif aman. Ini telah

dibuktikan dalam laboratorium. LD 50-nya pada rodensia200—300 mg/kg BB, sedang pada anjing Iebih dari 700 mg/kg BB. Padahal, untuk manusia, dosis yang digunakan taksampai 1 mg/kg BB (10-40 mg dosis tunggal). Menurut pilaumum obat AINS, efek toksik yang utama yaitu erosi mukosasaluran cerna (lambung). Berat ringannya gangguan ini ter-gantung dari jenis spesiesnya, dosis dan lama penggunaannya.Ternyata saluran cerna anjing paling peka terhadap piroksi-kam, tikus dan mencit kurang peka sedangkan pada kera tidakterjadi lesi.

Pada penelitian klinik, gangguan saluran cerna dan ulkusadalah gambaran utama efek samping yang timbul pada terapidengan obat AINS umumnya.

Beberapa faktor yang mempengaruhi derajat efek sampingtersebut antara lain formulasi obat dan besarnya dosis yangdiberikan untuk mencapai efek antiinflamasi. Sediaan bentuktablet biasanya mempunyai kecepatan dispersi dan absorpsilebih lambat daripada bubuk dalam kapsul. Oleh karena ituefek samping sediaan tablet biasanya lebih ringan daripadakapsul. Kadar obat yang dicapai dalam darah sama. Karenamasa paruhnya panjang (± 45 jam) ia dapat diberikan sekalisehari. Dosis obat dapat dibagi menjadi 2, 3 atau 4 kali seharibila diperlukan. Piroksikam 20 mg/hari relatif lebih amanterhadap saluran cerna daripada aspirin 3,8 g/hari. Darah yanghilang bersama tinja tiap hari hampir sama dengan orang sehat,yaitu sekitar 0,4—0,7 ml/hari.

Pemberian piroksikam jangka panjang pada kera — sepertiobat AINS lainnya — dapat menimbulkan lesi pada salurancerna dan nekrosis papda renalis, tapi tidak terjadi lesi padaginjal. Terjadinya lesi renalis dapat dihubungkan dengan efekpenghambatan biosintesis prostaglandin: Efek ini tampaknyadimiliki oleh hampir semua obat AINS. Pada tikus, piroksikammemperlihatkan-efek penundaan partos. Sedangkan pada pe-nelitian reproduktif lain. pemberian plroktlkati dosis tinggitidak menimbulkan efek yang merugikan.

PENGGUNAAN KLINIK .Piroksikam berguna untuk pengobatan penyakit rematoid

artritis, ankilosing spondilitis, nyeri muskuloskeletal, piral(gout) akut, esteoartritis dan nyeri pada fraktur, operaserta episiotomi. Dosisnya antara 10—40 mg/hari, umumnya20 mg/hari. la efektif sebagai antiinflamasi dan analgetik da-lam dosis tunggal. Dalam pengobatan rematoid artritis danankilosing spondilitis, efek terapi terlihat setelah 2 minggudan makin meningkat setelah 3 bulan. Efek terapi piroksikam20 mg/hari ini sebanding dengan dosis maksimum aspirin4200 mg/hari; ini merupakan dosis optimal. Walaupun bebe-rapa penderita memerlukan dosis 100 mg/hari dalam peng-obatan jangka panjang 2 .

Respon yang sama juga terjadi pada pengobatan osteo-artritis, efek terapi timbul setelah 2 minggu dan peningkatanrespon yang progresif terjadi setelah terapi 12 minggu. Pirok-sikam 20 mg/hari dosis tunggal sebanding dengan aspirin 3900mg/hari; pada beberapa penderita dosis pemeliharaan cukup

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 33

Page 34: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

10 mg/hari. Pada pengobatan pirai akut ternyata efek klinikterlihat dalam waktu 6 jam. Pengobatan pada nyeri fraktur,operasi dan episiotomi menunjukkan bahwa efek analgesikpiroksikam dosis tunggal (10—40 mg) sebanding dengan aspi-rin 648 mg. Tidak terlihat adanya hubungan dosis -responpada pemberian 10, 20, atau 40 mg piroksikam tersebut diatas.

Dari sejumlah penderita yang mendapat pengobatan denganpiroksikam, 54% bebas efek samping, 4,1% penderita ter-paksa menghentikan pengobatannya karena gangguan salurancerna. Pada pengobatan dengan indometasin dan fenilbutazon,efek samping lebih sering terjadi, sehingga pengobatan gagal.Dari beberapa uji laboratorium, 6% penderita mengalamipenurunan hemoglobin dan pada seorang penderita juga ter-jadi kenaikan sementara enzim transaminase yang kembalinormal setelah terapi dihentikan. Yang relatif sering terjadiialah sedikit peningkatan kadar BUN pada permulaan terapiyang kemudian menetap kadarnya (plateau) seperti halnyapada pengobatan dengan fenilbutazon, indometasin danaspirin. Prostaglandin pada ginjal merupakan hormon dalampengaturan sirkulasi darah di dalam medula dan kortek adrenal.Ada kemungkinan bahwa kenaikan BUN tersebut merupakanakibat terjadinya penghambatan sintesis prostaglandin olehobat AINS.

Daftar Kepustakaan ada pada Redaksi/Penulis.

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 35: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUANToksoplasmosis merupakan salah satu penyakit Direct

Zoonosis yang tersebar Iuas di seluruh dunia dengan prevalensiyang berbeda-beda.

Berdasarkan pemeriksaan titer antibodi terhadap Tokso-plasma gondii di Indonesia, prevalensi Toksoplasmosis ber-kisar antara 2 -- 51% 1-4

Menurut Roever-Bonnet 4 , prevalensi Toksoplasmosis diMerauke dan di Wamena (Irian Jaya) pada tahun 1964 di-temukan 22% dan 14%. Sedang penelitian pada tahun 1972yang dilaksanakan oleh Cross JH dan kawan-kawan ditemukanprevalensi. Toksoplasmosis di Sarong 23%, dan di Biak 1%1 .

Untuk mengetahui apakah ada perubahan pola prevalensiToksoplasmosis di Irian Jaya dibandingkan dengan keadaandi tahun 1964 dan 1972, maka dilakukan pemeriksaan ter-hadap 463 sera penduduk dari beberapa tempat di Irian Jaya.

BAHAN DAN CARADikumpulkan 463 sera penduduk dari beberapa tempat di

Irian Jaya, dan disimpan dalam keadaan beku sampai saatdiperiksa. Terhadap 463 sera itu diperiksa titer antibodi IgGterhadap Toksoplasma gondii dengan metoda Indirect Immu-nofluorescent Test (Toxo Spot IF Bio Merieux). Dalammetoda pemeriksaan ini, sera yang mempunyai titer IgG diatas 10 IU/mi dianggap memiliki kekebalan terhadap Tokso-plasma gondii.

Dengan menggunakan serum kontrol positif yang telah di-ketahui kekuatannya dalam IU/ml (Toxotrol F Bio Merieuxbatch No. 02306) sebagai pembanding, dibuat pengenceranserum sampel dengan PBS menjadi titer 3/80 agar IgG-nyasesuai dengan 10 IU/ml, kemudian dilakukan tes IIF terhadapadanya spesifik IgG

HASILEmpat ratus enam puluh tiga serta berhasil dikumpulkan

dari 253 pria dan 210 wanita. Sera ini dikelompokkan menjadi

3 kelompok golongan umur yaitu 0—5 tahun, 6—14 tahun dan15 tahun ke atas dengan jumlah masing-masing 92, 184 dan187 sera.

Sera yang berhasil dikumpulkan ini berasal dari 9 lokasidari 8 kabupaten di Irian Jaya. Dua lokasi (Enarotali danWamena) merupakan dataran tinggi sedangkan lainnya adalahdaerah pantai.

Titer IgG antibodi terhadap Toksoplasma gondii 10 IU/mlke atas ditemukan pada 131 orang (28,3%), dan berdasarkanperbedaan jenis kelamin didapat 25,3% pada pria dan 31,9%pada wanita. Tetapi perbedaan ini rupanya tidak bermakna(p > 0,05).

Pada tabel 1 dapat dilihat presentasi sera yang positif ber-dasarkan golongan umur. Ternyata mereka yang berumur0—5 tahun mempunyai presentasi seropositif lebih rendah daripada yang berumur 6—14 tahun dan 15 tahun ke atas (p< 0,01). Sedangkan presentasi seropositif pada golongan umur6—14 tahun dan golongan 15 tahun ke atas secara statistiktidak berbeda (p > 0,05).

Prevalensi Toksoplasmosis di dataran tinggi (Enarotalidan Wamena) dapat dilihat pada tabel 2. Ternyata di datarantinggi tidak ada perbedaan prevalensi yang bermakna antarapria dan wanita, dan juga tidak ada perbedaan prevalensi-nya menurut golongan umur (p > 0,05).

Toksoplasmosis di daerah pantai Irian Jaya (dihitungpresentasi seropositif kecuali Enarotali dan Wamena) berpre-valensi 26,6% (102 seropositif dari 383 sera), sedangkan didataran tinggi 36,6%. Perbedaan prevalensi ini tidak bermakna(p > 0,05) berdasarkan tes Chi Square.

Prevalensi Toksoplasmosis untuk masing-masing tempatdi Irian Jaya dapat dilihat pada tabel 3.

PEMBICARAANAda beberapa cara pemeriksaan yang digunakan untuk me-

nentukan titer antibodi terhadap Toksoplasma gondii, seperti:Complement Fixation Test, Indirect Haemagglutination Test,

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 35

Page 36: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Direct Agglutination Test, ELISA Indirect Immunofluores-cent Test dan Dye Test. Beberapa kepustakaan sangat meng-anjurkan penggunaan Dye Test atau Indirect Immunofluores-cent Test dalam mendiagnosis Toksoplasmosis, bahkan men-jadikan ke dua tes ini sebagai reference test bagi metoda yanglain. Disebutkan pula bahwa hasil pemeriksaan dengan DyeTest dan Indirect Immunofluorescent Test mempunyai ko-relasi yang tinggi5-7

Pada tahun 1964, di Irian Jaya pernah dilakukan penelitianmengenai prevalensi Toksoplasmosis dengan cara Dye Test 3,4

dengan menganggap titer serum 1/16 ke atas sebagai sero-positif.

Mengingat ke dua hal tersebut di atas, dipergunakan In-direct Immunofluorescent Test pada pengamatan di Irian Jaya.

Prevalensi antibodi terhadap Toksoplasma gondii padapenduduk di berbagai daerah di Indonesia sangat besar variasi-nya yaitu berkisar antara 2 — 51%. Pada tabel 4 disajikanprevalensi Toksoplasmosis di beberapa tempat berikut metodapemeriksaan dan titer antibodi yang dianggap positif. Nampakadanya perbedaan dalam penentuan titer antibodi yang di-anggap positif walaupun digunakan metoda yang sama. Dalammetoda IHA, beberapa peneliti menganggap titer 1/16 atau1/32 adalah positif 8,9 dan beberapa peneliti lain baru meng-anggap positif pada titer 1 /2561.2,10,11,12

Kebanyakan pengamat berpendapat bahwa prevalensiToksoplasmosis makin tinggi sesuai dengan bertambahnya usiadan prevalensi tertinggi pada usia dewasa muda 1,3,900,11,12

Rupanya keadaan ini berlaku juga di Irian Jaya, sesuai denganhasil pengamatan kami dan pengamat terdahulu1,3,4

Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa prevalensi Toksoplasmosispada pria dan wanita ternyata tidak berbeda secara bermakna.Ini sejalan dengan penemuan Cross pada tahun 1972 1 , tetapiberbeda dengan penemuan pada tahun 1964, di mana preva-lensi pada pria lebih tinggi dari pada wanita 4 . Oleh Roever-Bonnet disebutkan bahwa pada populasi yang masih primitifbiasanya pria yang terlebih dahulu melakukan kontak dengan

sekitarnya, baru kemudian diikuti wanita hingga prevMensipada pria lebih tinggi dari pada wanita3 . Prevalensi pada wa-nita yang lebih tinggi atau tidak berbeda dari pria dijumpaidi Jawa Tengah 11 , Surabaya 12 , di Irian Jaya pada tahun 1972 1

dan pada pengamatan kami (1983).Kalau dibandingkan prevalensi di daerah pantai dan dataran

tinggi (Tabel 2), ternyata tidak didapat perbedaan yang ber-arti.

Beberapa pengamat mengatakan, adanya korelasi antarabertambahnya ketinggian suatu tempat dengan menurunnyaprevalensi Toksoplasmosis seperti ditemukan di AmerikaTengah (1966), Amerika Selatan (1967), Paramaribo (1963)dan di Irian Jaya (1964)". Rupanya Irian Jaya pada saatini tidak lagi mengikuti pola demikian.

Mengingat prevalensi pada pria dan wanita di datarantinggi Irian Jaya juga tidak menunjukkan perbedaan, makamungkin karena telah lebih berkembangnya komunikasidan transportasi antara daerah pantai, pedalaman dan datarantinggi yang mempermudah kontak (dibandingkan dengankeadaan di tahun .1964) . menyebabkan perubahan pola pre-valensi ini.

Menurut pengamatan Cross JH dan kawan-kawan padatahun 1972 dengan cara IHA prevalensi antibodi terhadapToksoplasma gondii dengan titer di atas 1/256 di Sorongadalah 23%, dan di Bak 1%. Pada pengamatan kami pre-valensi di Sorong dan Biak masing-masing 43,3% dan 36,7%.

36 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 37: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Kalau kedua hasil ini dibandingkan, temyata prevalensi di Biakmenunjukkan kenaikan yang bermakna (p < 0,01), sedang diScrong tidak ada kenaikan yang berarti. Belum dapat dite-rangkan apa yang menjadi sebab perbedaan ini, mungkin ka-rena metoda yang dipakai berbeda atau ada sebab lain.

Hasil pengamatan dengan Dye Test oleh Roever-Bonnetdan kawan-kawan (1964), prevalensi Toksoplasmosis diMerauke adalah 22% dan di Wamena 14%. Menurut peng-amatan kami (1983) prevalensi di Merauke 32,1% dan di Wa-mena 44,4%. Kalau kedua hasil ini dibandingkan (dengan ang-gapan bahwa hasil pemeriksaan dengan Dye Test dan IIF mem-punyai korelasi yang tinggi, mengingat titer serum yang di-pakai sebagai batas positif hampir sama yaitu 1/16 bagi DyeTest dan 3/80 bagi IIF), maka nampak ada kenaikan preva-lensi di Wamena, tetapi tidak demikian dengan Merauke.

Kenaikan prevalensi di Wamena sejalan dengan perubahanprevalensi di dataran tinggi yang mungkin diakibatkan olehperkembangan komunikasi dan transportasi, tetapi hal inimasih perlu diteliti lebih lanjut.

Dibandingkan dengan prevalensi di tahun 1964 nampak adaperubahan pola prevalensi khususnya di dataran tinggi dandengan sendirinya menyebabkan kenaikan prevalensi Tokso-plasmosis secara keseluruhan di Irian Jaya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 3 7

Page 38: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUANPeristiwa gagal jantung pada bayi dan anak menggambar-

kan terdapatnya sindroma klinik akibat miokardium . tidakmampu memenuhi keperluan metabolik, termasuk pertumbuh-an l . Keadaan ini timbul oleh kerja otot jantung yang ber-lebihan, biasanya karena kelainan struktur jantung (faktormekanik), kelainan otot jantung sendiri seperti pada prosesinflamasi (faktor miokardium) atau gabungan kedua faktordi atas.

Pada umumnya gagal jantung pada anak diobati secaraklasik, yaitu dengan digitalis dan obat-obat diuretik. Denganmajunya pengetahuan tentang patofisiologi jantung, berbagaimacam pengobatan telah dikembangkan terutama terhadappengobatan gagal jantung refrakter.

Makalah ini membahas sekedar penatalaksanaan gagal jan-tung pada anak serta patofisiologinya yang berhubungandengan pengobatan.

PATOFISIOLOGIPada keadaan normal, kerja jantung dapat menyesuaikan

diri terhadap keperluan yang meningkat. Bila bergiat, kerjajantung dapat meningkat sampai 6 — 10x lebi besar daripadawaktu istirahat. Kelebihan daya ini disebut tenaga cadanganjantung (cardiac reserve). Keadaan ini mengikuti hukumSTARLING, yaitu dalam batas-batas tertentu, makin besarend diastolic volume, makin teregang otot jantung sehinggamakin kuat kontraksinya2 .

Pada gagal jantung, jantung gagal mengatasi beban yangbertambah. Setiap akhir sistolik selalu ada sejumlah darahyang tertinggal dalam ventrikel yang makin lama makin ba-nyak. Akibatnya terjadi bendungan pada sirkulasi paru dansistem vena. Kerja jantung sebagai pompa darah terutamabergantung pada kontraksi miokardium. Ada 4 faktor utamayang berperanan :1. preload2. afterload

38 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

3. kontraksi otot jantung4. denyut jantung

Preload (myocardial and diastolic fiber length)Preload berhubungan dengan pengisian ventrikel kiri dan

kanan. Pengisian tersebut dipengaruhi oleh pulmonary dansystemic venous return. Bila venous return meningkat dalambatas-batas tertentu, maka regangan miokardium pada akhirmasa diastolik akan bertambah atau dengan perkataan lain,preload akan meningkat. Melalui mekanisme STARLING,kontraksi jantung akan meningkat sehingga curah sekuncupbertambah l . Peningkatan preload dari A -> B atau C -> Dmenyebabkan meningkatnya curah sekuncup (gambar 1).

Kalau venous return tersebut melebii batas-batas normal,maka regangan miokardium tidak akan mampu mengatasipreload yang berlebihan sehingga curah sekuncup akan ber-kurang. Peningkatan preload lebih lanjut dari D -> E me-nyebabkan curah sekuncup akan menurun. Pemberian diure-tik dan venodilator akan menyebabkan preload berkurang.

Page 39: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Hal ini karena diuretik mengakibatkan volume cairan ber-kurang, sehingga isi ventrikel berkurang. Begitu pula denganpemberian venodilator terjadi pooling darah di perifer se-hingga venous return berkurang dengan akibat berkurangnyaisi ventrikel.

Pada gagal jantung, pemberian diuretik ataupun venodilatormenyebabkan preload menurun dari E -+ D, sehingga curahsekuncup meningkat.• Afterload (impedance or outflow resistance)

Afterload ialah beban yang diterima oleh miokardium se-lama sistolik sesudah terjadi ejeksi ventrikel. Afterload di-definisikan sebagai tekanan atau regangan miokardium yangsebanding dengan tebalnya dinding. Bila dibandingkan ventri-kel kiri yang normal dengan ventrikel kiri yang dilatasi, yangmasing-masing mendapat tekanan sistolik yang sama padawaktu ejeksi, maka afterload akan sedikit pada ventrikelkiri yang normal dan banyak pada ventrikel kiri yang dilatasi.Pada keadaan yang terakhir ini, karena garis tengah ronggaventrikel bertambah dan dindingnya tipis, maka kekuatankontraksi ventrikel berkurang, dan pada setiap sistolik jumlahdarah yang tertinggal bertambah dengan akibat afterloadmeningkat.

Umumnya afterload akan meningkat apabila tekanan arteriatau tahanan vaskuler perifer bertambah. Di samping itu after-load akan meningkat pula pada penyakit miokardium akibatkurangnya kontraktilitas miokardium dan juga pada kelainankatup mitral dan aorta yang menyebabkan sejumlah darahakan kembali lagi ke ventrikel setiap kali terjadi sistolik.

Pada jantung normal, curah sekuncup akan meningkatapabila pengisian ventrikel (preload) bertambah (mekanismeStarling); mekanisme ini juga mempunyai kemampuan yangcukup untuk mengkompensasi setiap peninggian afterload.Bila kemampuan kompensasi tersebut dilampaui, walaupunjantung masih normal, curah sekuncup akan menurun danafterload terus bertambah.

Pada gagal jantung, kemampuan kompensasi secara mak-simal melalui mekanisme Starling (preload) telah terlampaui,sehingga kemampuan otot jantung untuk memendek ber-kurang bila ada peningkatan afterload, atau kalau daya kon-traksi (inotropik) ventrikel berkurang.

Pada gagal jantung akut maupun kronik dengan curahjantung rendah (low output failure), umumnya tekanan da-rah dipertahankan dengan meningkatkan tahanan vaskulerperifer. Pada kasus-kasus demikian, dilatasi jantung dan pe-ningkatan tahanan vaskuler menyebabkan afterload ventrikelkiri meningkat. Karena itu diduga perbaikan fungsi jantungdapat dicapai bilamana afterload berkurang, yaitu denganpemberian vasodilatansia 3 . Dengan vasodilantasia afterloadakan menurun dari D - F sehingga curah sekuncup akan me-ningkat. (gambar 1)• Kontraksi otot jantung

Gangguan kontraktilitas otot jantung selalu dijumpai padagagal jantung. Sesungguhnya ini merupakan kerusakan primerpada hampir semua penderita. Kontraktilitas miokardium da-pat ditingkatkan oleh beberapa jenis obat yang sebagian besarbersifat simpatomimetik, akan tetapi pemakaian obat-obatini menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen yang padagagal jantung hanya dapat dipenuhi dalam waktu singkat.Digitalis dapat meningkatkan kontraktilitas miokardiumtanpa meningkatkan konsumsi oksigen4 . Digitalis akan me-

ningkatkan kontraktilitas miokardium dari D -> B, sehinggacurah sekuncup akan meningkat (gambar 1).• Denyut jantung

Takikardia pada gagal jantung ialah suatu kompensasiekstrakardial untuk mencukupi keperluan oksigen jaringan.Takikardia terjadi karena adanya peninggian tonus simpatikus.Peninggian denyut jantung di atas batas-batas tertentu me-nyebabkan fase diastolik menjadi sangat pendek dan isi se-kuncup sangat keci sehingga curah sekuncup berkurang.

Digitalis dengan efek kronotropiknya menyebabkan pe-nurunan frekuensi denyut jantung melalui 2 mekanisme,yaitu: efek vagal yang cepat terlihat setelah pemberian obatdan efek miokardial yang mempengaruhi konduksi miokar-dium 5. Akibat penurunan frekuensi denyut jantung, kerjajantung menjadi lebih efektif sehingga curah jantung me-ningkat.

PENATALAKSANAANTujuan pengobatan gagal jantung ialah menghilangkan

gejala (simtomatik), dan yang paling penting mengobati pe-nyakit primer. Untuk menilai hasilnya harus ada pencatatanyang teliti dan berulangkali terhadap: denyut jantung, napas,nadi, tekanan darah, berat badan, hepar, desakan vena sen-tralis, kelainan paru, derajat edema dan sianosis.

DIGITALISPrinsip efek farmakologik digitalis ialah meningkatkan

kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi denyutjantung4, S . Efek ini menyebabkan curah jantung meningkat,desakan vena sentralis menurun dan ruangan jantung mengecil.Dengan membaiknya sirkulasi terjadi diuresis (preload menu-run) sehingga curah sekuncup meningkat.

Dianjurkan supaya selalu memakai satu macam preparatsaja yang dapat diberikan peroral maupun parenteral supayamemperoleh pengalaman dan mudah mengenal tanda-tandaintoksikasinya. Preparat yang dianjurkan untuk bayi dananak ialah digoxin. Pemakaian digitalis harus hati-hati karenarespons & toksisitas bersifat individu dan juga sempitnya batasantara dosis terapi dan dosis toksis. Dosis disesuaikan denganrespons penderita. Pada inflamasi miokardium, pasca operasijantung dan bayi prematur, umumnya sensitivitas miokardiummeningkat terhadap digitalis1 . Untuk menghindari efek burukdigitalis, maka instruksi harus jelas tentang macam preparatdan cara pemberian. Perhitungan dosis harus juga cermat.Dikenal 2 cara pemberian: dosis digitalisasi (loading dose)dan maintenance. Pada digitalisasi, 1⁄2 dosis diberikan sekaliguspada permulaan, dosis 8 jam kemudian dan sisanya 8 jamsetelah pemberian ke-2. Sebelum pemberian ke-3, dilihat dulurekaman EKG dan denyut jantung. Kalau ada tanda-tandaefek toksik, tidak perlu diberikan. Kadang -kadang untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 39

Page 40: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

memperoleh efek digitalisasi yang maksimal diperlukan dosiske-4 yang sama dengan dosis ke-3. Selanjutnya diberikan dosismaintenance ¼ —1/3 dosis digitalisasi yang diberikan lx ataudibagi dalam 2 pemberian. Pada kasus yang tidak begitu berat,pemberian digitalis dapat langsung dengan dosis maintenance.

Keracunan digitalis yang mudah terjadi karena sempitnyabatas dosis optimum dan dosis toksik, dapat menyebabkankematian. Diagnosis intoksikasi digitalis dapat ditegakkanberdasarkan gejala klinik dan EKG. EKG efek dosis, dapatberupa perubahan interval QT, depresi segmen ST (sagging),gelombang T datar atau inversi. EKG efek toksik dapat berupainterval PR sangat memanjang, blok AV derajat 2 dan 3,bradikardia hebat, ekstrasistol, takikardia paroksismal danfibrilasi ventrikel1,6

Pada keracunan, digitalis segera dihentikan dan kaliumdiberikan per os 1—2 gr/hari7. Pada keracunan berat dapatdiberikan infus yang mengandung kalium, jangan melebihi80 mEq/kg/jam. Bradikardia bila ada dapat diatasi denganatropin 0,01 mg/kg/dosis im. Jika tidak ada perbaikan, dapatdiberikan dilantin 1 mg/kg iv perlahan -lahan dalam 1—2 menityang dapat diulangi tiap 5 menit sampai ada perbaikan atautelah mencapai 10 dosis 6.

Sampai kapan digitalis harus diberikan, belum ada per-sesuaian pendapat. Pada bayi setelah gagal jantung teratasi,digitalis dilanjutkan kadang -kadang sampai 2 tahun1 . Keadaanklinik dan penyakit primer sangat penting sebagai patokanpemberhentian pengobatan.

OBAT INOTROPIK LAIN

Beta reseptor agonis, isoproterenol dan dopamin dapat di-pakai sebagai pengganti digitalis pada bayi dengan gagaljantung berat yang disertai menurunnya perfusi sistemik se-perti coarctatio aortae, penyakit miokardium dan curahjantung yang menurun pada pasca-operasi jantung. Walaupunefek inotropik isoproterenol itu meningkatkan perfusi jaring-an, tetapi karena adanya efek kronotropik dan aritmia, makapemakaian preparat ini terbatas.

Dopamin, suatu prekursor nor-epinefrin dapat meningkat-kan perfusi sedangkan efek kronotropiknya kurang. Keduaobat ini diberikan dengan infusion pump dengan pengawasanyang cermat terhadap desakan vena sentralis, tekanan arteri,rekaman EKG dan jumlah urin. Dosis isoproterenol dandopamin dapat dilihat pada tabel 2.

DIURETIK

Pada gangguan pompa jantung terjadi pengurangan perfusiginjal. Keadaan ini memberikan isyarat pada ginjal untuk me-nahan natrium dan air sehingga preload meningkat. Dengandiuretik volume jantung akan berkurang sehingga preloadakan berkurang --> curah sekuncup akan meningkat (gambar 1).

40 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Oleh karena gangguan dasarnya ialah gangguan pompa jantung,maka pemberian diuretik saja tidak akan memberikan hasilyang memuaskan kecuali jika juga disertai dengan usahameningkatkan kegiatan pompa jantung.

Dikenal bermacam-macam diuretik dengan berbagai me-kanisme kerja dan kekuatan. Untuk gagal jantung ringan yangmemerlukan pemberian lama, dapat dipakai thiazide karenaharganya murah. Bila dipakai ethacrynic acid dan furosemideuntuk waktu lama maka harus disertai dengan pengawasanterhadap efek kaliuretiknya.

Kegagalan pengobatan klasik (digitalis, diuretik) dapatdisebabkan oleh berbagai keadaan seperti gangguan keseim-bangan elektrolit, infeksi yang tersembunyi (endokarditis,pneumonitis), aritmia, digitalisasi yang tidak adekuat atautimbulnya keracunan digitalis 3 . Apabila keadaan -keadaan ter-sebut di atas telah disingkirkan, maka perlu dipikirkan lagipenyebab hiperaldosteronisme.

Pada gagal jantung, sekresi aldosteron meningkat melaluirespons Renin Angiotensin Aldosteron (sistem RAA) sehinggaterjadi retensi natrium dan cairan dan ekskresi kalium. Kalaudiberikan antagonisnya, terjadi diuresis. Untuk maksud itudapat dipakai spironolakton yang bekerja kompetitif denganaldosteron pada reseptor di tubuli distal, tempatnya aldosteronmengkatalisasi pertukaran natrium dan kalium 3 .

Akibat buruk yang dapat timbul pada pemberian diuretikialah gangguan keseimbangan elektrolit seperti hiponatremia,hipokalemia dan deplesi natrium yang akut. Pada pemberianantagonis aldosteron terjadi hiperkalemia.

VASODILATANSIAVasodilatansia pada anak dengan gagal jantung masih dalam

penelitian, tetapi dapat dicoba pada gagal jantung refrakter 6 .Dikenal berbagai macam vasodilatansia dengan mekanismekerjanya (tabel 4).

Pada gagal jantung, renin dilepaskan melalui beberapa me-kanisme seperti rangsangan simpatik, berkurangnya perfusiginjal, berkurangnya volume intravaskuler atau diit retriksinatrium yang selanjutnya mengaktifkan sistem RAA. Reninmerubah angiotensinogen menjadi angiotensin I yang inaktif.Dengan bantuan Angiotensin Converting Enzyme (ACE)angiotensin I diubah menjadi angiotensin II yang mempunyaiefek vasokonstriksi pembuluh darah. Keadaan ini menyebab-kan tahanan vaskuler perifer meningkat (afterload meningkat).Sementara itu sekresi aldosteron menyebabkan retensi cairandan natrium (preload meningkat).

Page 41: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Captopril, suatu "angiotensin converting enzyme inhibitor"merupakan obat yang potensial terhadap gagal jantung padabayi dan anak yang menghalangi ACE sehingga angiotensin IItidak terbentuk. Dengan perkataan lain, aktivasi Renin-Angiotensin-Aldosteron (sistem RAA) tidak terjadi. Hal inimenyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga terjadipenurunan afterload dan seterusnya curah sekuncup akan me-ningkat 8 . Aktivasi sistem RAA ini lebih menonjol pada gagaljantung pada bayi dan anak daripada orang dewasa9 .

PENGOBATAN SUPORTIF

Istirahat absolut supaya kerja jantung kurang dan keperluanoksigen akan kurang. Kepada penderita yang tidak tenangdapat diberikan sedativa seperti luminal atau morfin. Penderitadengan shunt kiri ke kanan yang besar dengan hipermetabo-lisme, sebaiknya dirawat dalam kamar sejuk. Pemberianoksigen pada gagal jantung menyebabkan perbaikan simtomkarena kadar 0 2 arteri meningkat sehingga jantung mem-peroleh lebih banyak 0 2 sehingga fungsi bertambah baik.Dengan tinggikan posisi kepala kira-kira 4501 , terjadipoollingdarah di perifer sehingga venous return berkurang, akibatnyabeban sirkulasi paru berkurang sehingga keluhan sesak akanberkurang.

Untuk menghindari aspirasi susu, makanan untuk bayipada hari-hari pertama dapat berupa glukosa 10% dalam air,diindari formula tinggi protein karena fungsi ginjalnya belumsempurna. Pemberian natrium pada anak besar dibatasi ter-utama bila ada tanda-tanda kongesti vena & edema perifer,sebab natrium dapat menyebabkan retensi cairan yang meng-akibatkan volume intravaskuler meningkat.

PENGOBATAN PENYAKIT PRIMER

Miokarditis difteri dapat menyebabkan gagal jantung akut.Makin berat miokarditis difteri makin besar kemungkinanterjadi gagal jantung. Pengobatan difteri berupa PP + ADSdosis . tinggi sedangkan manfaat digitalis masih dipertentang-kan; digitalis sebagai profilaksis gagal jantung rupanya tidakmemberikan hasil yang memuaskan11

.Gagal jantung pada kwashiorkor karena faktor-faktor yang

kompleks seperti: defisiensi protein, anemia, defisiensi vitaminterutama tiamin dan juga oleh gangguan keseimbangan elektro-lit. Pada kwashiorkor, kadar kalium dan magnesium rendahsedangkan natrium normal 12 . Natrium dapat rendah apabiladisertai diare dan gangguan fungsi ginjal. Tidak dibatasinyapemberian Na pada awal pengobatan penderita kwashiorkordengan edema berat, menambahkan edema yang memudahkan

timbulnya gagal jantung. Pada hari-hari pertama perawatankwashiorkor dilakukan koreksi terhadap gangguan keseimbang-an elektrolit. Natrium yang diberikan jangan melebihi 60mEq/L 12 yang dapat dipenuhi dengan larutan ½ Darrow-Glukosa atau oralit per os perlahan-lahan sampai mencapai100—200 ml/kg/hari selama 2—3 hari.

Gagal jantung akibat beri-beri yang jarang dijumpai, biasa-nya pada bentuk "wet beri-beri" karena defisiensi tiamin.Pengobatannya tiamin dosis tinggi. Dosis inisial tiamin klorida50 mg, sebagian im dan sisanya iv. Selanjutnya 10 mg im se-lama beberapa hari dan per os selama beberapa minggu (15).

Pada gagal jantung dengan anemia diberikan transfusipacked cells perlahan-lahan dan jumlah darah tidak melebihi10—20 ml/kgBB setiap kali transfusi dan kalau perlu disertaidengan pengeluaran darah penderita yang sama jumlahnya l,7 .

Pemakaian kortikosteroid (prednison 2 mg/kgBB/hari)bersama digitalis & diuretik pada gagal jantung akibat karditisrematik dan miokarditis virus dapat mengurangi angka ke-matian l .

Walaupun umumnya gagal jantung pada GNA dianggap ber-hubungan dengan hipertensi dan kelainan miokardium, namunhubungan tersebut tidak meyakinkan sebab dispnoe biasanyatidak ada, curah jantung dan circulation time dalam batasnormal, frekuensi denyut jantung biasanya normal ataukadang - kadang kurang, tidak adanya korelasi antara kongestidan kelainan EKG maupun hipertensi, menurunnya venouspressure dan menghilangnya edema yang mendahului turun-nya tekanan darah 13 .

Kebanyakan kriteria diagnostik gagal jantung pada GNAberdasarkan adanya tanda-tanda kongesti sirkulasi sepertimeningkatnya venous pressure, edema, kardiomegali, edemapulmonum dan hepatomegali. Istilah "gagal jantung" dalamhal ini tidak tepat, karena keadaan-keadaan yang disebut diatas dapat disebabkan oleh retensi cairan akibat kerusakanginjal 13 . Akan tetapi ekspansi cairan intravaskuler lebih Ian-jut dapat menambah beban jantung (preload yang pada akhir-nya dapat menimbulkan gagal jantung).

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 41

Page 42: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUANDi Indonesia, menurut DR. Sudradji Sumapradja diperkira-

kan terdapat tidak kurang dari 3 juta pasangan infertil. IlmuKedokteran masa kini baru dapat menolong 50% diantaranya,ini berarti masih terdapat 1,5 juta pasangan infertil. Pertam-bahan usia akan mempersempit kemungkinan pasangan mem-peroleh kehamilan, oleh karenanya perlu usaha pemerlksaandan pengobatan dilakukan sedini mungkin l . Pada wanitabanyak sekali pemeriksaan untuk mendiagnosis infertilitas,antara lain pemeriksaan getah serviks keadaan uterus (endo-metrium), tuba (saluran)' dan ovarium, di samping pemeriksaanfisik rutin dan pemerilcsaan laboratorium2 .

Pemeriksaan tuba (saluran) merupakan suatu rangkaian pe-meriksaan yang sangat membebani penderita dari segi materil,dan terutama menimbulkan rasa sakit yang berat1,2 . Bila di-bandingkan dengan pemerilcsaan endometrium (biopsi) yangtidak menimbulkan rasa sakit yang berarti, maka seyogyanya-lah kita pertama-tama memeriksa endometrium (biopsi), ka-rena di sinilah letak kunci daripada tidak terjadinya kehamilan.Sebab, walaupun tuba, serviks dan semua pemeriksaan baik,tetapi tidak ada telur yang dilceluarkan oleh ovarium (an-ovulatoar siklus ) maka masalah infertil itu tetap tak akan ter-pecahkan.

Sebuah pasangan dianggap infertil, apabila dengan koitus(sanggama) yang teratur tanpa kontrasepsi selama 1 (satu)tahun belum membuahkan kehamilan. Dengan demikian kitatidak memasukkan ke dalam golongan infertil primer padapasangan di mana suami-istri karena satu dan lain hal terpaksatidak bisa melakukan koitus secara teratur dan kontinu1

°3 .

Akhir-akhir ini lebih banyak ahli yang menganjurkan peng-gunaan fase-fase untuk menentukan keadaan endometriumsecara tepat tanggalnya, namun dengan pembagian yang lebihterperinci.Pada siklus 28 hari, digunakan pembagian fase sebagai ber-kut .

42 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Cara manapun yang akan dipakai; yang terpenting adalah ke-satuan bahasa (pengertian) antara ahli patologi dengan kli-nikus, sehingga semua pihak memperoleh pengertian daninterpretasi yang sama2,4 .

Fase proliferasi awal ditandai dengan adanya proliferasikelenjar, bentuk kelenjar bulat dan teratur, stroma padatselluler. Mitosis banyak dijumpai baik pada kelenjar maupunpada stroma, kemudian kelenjar semakin melebar.

Fase awal sekresi ditandai oleh adanya vakuola subnukleus.Vakuola ini baru nampak 24 — 36 jam sesudah ovulasi 2,5,6

Pada perkembangannya, vakuola akan berpindah ke atasnukleus, sehingga pada fase tengah sekresi hanya dijumpaivakuola supra nukleus dan stoma menjadi edema. Sesudahhari ke 21, perubahan stroma menjadi lebih penting dari padasebelumnya. Hari ke 22 adalah puncak edema stroma, hari23 muncul arteriole spiralis dan hari ke 25 tampak reaksipredesidual Pada fase premenstruasi, stratum kompaktumsepenuhnya diliputi stroma predesidual. Kelenjar di bawah-nya mulai retraksi. Ini merupakan tanda penting dalam meng-evaluasi biopsi fase menstruasi karena merupakan petunjukmatangnya endometrium, paling lama 12 hari sesudah ovula-si 2,5,6 . Pada fase premenstruasi, kelenjar menjadi mengkerut,perubahan stroma terus berlanjut dan lekosit netrofil mulaimuncul baik dalam lumen kelenjar maupun dalam stroma.Juga mulai muncul fokus-fokus perdarahan2,5,6

Jika pada pemeriksaan ternyata endometrium,berada padafase proliferasi, maka tidak terlalu banyak kesulitan meng-interpretasi. Umumnya ini berarti sikius an-ovulasi, terutama.jika pemeriksaan pada hari pertama menstruasi. Persoalanmuncul jika teijadi "Defek Fase Sekresi" , artinya terjadi

Page 43: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

ovulasi, tetapi perubahan endometrium tidak sesuai dengantanggalnya. Ini mungkin terjadi karena endometrium kurang/tidak responsif terhadap hormon korpus luteum. Mungkinkarena korpus luteum terlalu cepat regresi atau mungkin ka-rena ovulasi tertunda. Masing-masing membawa konsekuensiterapi yang berbeda 2 . Jika endometrium kurang responsif,akan tampak dissosiasi gambaran endometrium pada berbagaitempat yang berbeda. Mungkin kelenjar telah berkembangpada fase sekresi, sementara stroma masih berada pada faseproliferasi. Pada penderita ini korpus luteum normal, pen-derita diobati dengan progesteron 2,6 .

SAAT PENGAMBILAN BIOPSI ENDOMETRIUMSejak dikenalnya perubahan siklus endometrium sesuai

dengan irama siklus hormonal ovarium, Novak dan Randallmemanfaatkannya sebagai salah satu cara mengevaluasi wanitainfertil. Walaupun metode ini sudah berusia setengah abad,namun hingga kini masl memegang peranan dalam meng-evaluasi penderita infertil 2 . Karena biopsi endometriumhanya menyajikan sedikit sekali jaringan endometrium untukdievaluasi, maka harus diusahakan memperoleh sampel yangcukup representatif dan diambil pada saat yang tepat. Banyakahli yang menganjurkan pengukuran suhu basal (SBB) untukbeberapa siklus sebelum dilakukan biopsi endometrium 3,4,7

'

Penentuan saat yang paling tepat untuk pengambilan biopsi,masih menjadi perdebatan di kalangan para ahli. Namun, padaumumnya disepakati bahwa saat yang paling tepat adalah saatdi man informasi yang dibutuhkan paling memungkinkan di-peroleh. Untuk itu dianjurkan pengambilan sekitar 10 harisesudah ovulasi (sekitar 24 — 26). Keberatan utama cara iniadalah kekhawatiran akan terjadi gangguan terhadap janinjika temyata wanita tersebut telah hamil. Namun Buxton(1969) menunjukkan bukti, selama alat yang digunakan ada-lah kuret NOVAK dan RANDALL, kekhawatiran tersebuttidak perlu ada2 . Ahli lain menganjurkan pengambilan 5 harisesudah ovulasi. Alasannya adalah karena pada saat itu tepatakan terjadi implantasi, dan yang terpenting yaitu mengetahuikeadaan endometrium pada saat akan terjadi implantasi.Lagipula cara ini tidak mengganggu kehamilan, karena implan-tasi baru akan terjadi esok harinya2,6 .

Di Indonsia pada umumnya dilakukan kuretasi mlkropada hari pertama menstruasi' . Beberapa pertimbangan yangmendukung cara ini adalah keamanan akan gangguan terhadapkehamilan, saat yang paling baik untuk melihat endometritistbc (untuk Indonesia masih belum boleh diabaikan), dan yangjelas cara ini praktis bagi penderita. Di Indonesia tidak selalumudah mengatur/mengajarkan pengukuran SBB. Walaupundemikian, SBB tetap merupakan informasi pendukung yangpanting baik bagi klinikus maupun bagi ahli patologi dalammenginterpretasi gambaran mikroskopik biopsi endometrium.

Pertimbangan lain, sering kali SBB penderita infertil itumonofasik, sehingga terjadi kesulitan dalam menentukan ka-pan dia harus datang ke dokter. Bagian endometrium yangdiambil dianjurkan pada bagian fundus anterior agar bisa di-interpretasi dengan baik. Jika diambil pada hari pertamamenstruasi, maka tidak boleh diambil sesudah 9 jam muncul-nya bercak2,5,6

BAHAN DAN CARA

1). Biopsi dilakukan terhadap semua wanita pasangan infertil

primer yang datang ke Bagian Kebidanan dan Penyakit Kan-dungan di berbagai Rumah Sakit di Ujung Pandang, ataupunyang datang ke klinik praktek pribadi.2). Bahan yang diperoleh difiksasi dalam formalin 10%, dandi-periksa di Laboratorium Patologi Anatomi UNHAS setelah di-cat dengan pewarnaan HE.3). Data pemeriksaan mikroskop maupun data klinik dicatatdalam formulir khusus yang disediakan untuk penelitian ini.4). Data yang diperoleh diklasifikasikan menurut sikius-siklus,ditambah diagnosis patologi lain jika ada.

HASIL DAN PEMBAHASANJumlah seluruh kasus yang berhasil dikumpulkan dan di-

periksa selama 6 bulan adalah 57 (lima puluh tujuh) kasus.Jumlah kasus dengan sildus an-ovulatoar : 32 (56,14%); 20(35,09%) kasus dengan sildus ovulator dan 5 kasus (8,77%)yang tidak dapat diinterpretasi dan ini disebabkan karena :—sediaan hanya terdiri dari bekuan darah saja.—sediaan berasal dari kelenjar endoserviks.— sediaan sudah mengalami degenerasi sampai nekrosisi,Dari 57 kasus ini terdapat 10 preparat yang kurang baik.

KESIMPULANDari sejumlah kasus yang telah kami teliti selama ini, kasus

dengan jumlah siklus an-ovulatoar lebih banyak dari padasiklus ovulatoar. Siklus an-ovulatoar terbanyak pada fase

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 43

Page 44: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

akhir proliferasi, sedangkan sildus ovulatoar terbanyak padafase premenstruasi. Saat pengambilan biopsi yang terbaikadalah kurang dari 9 jam sejak munculnya bercak pertamamenstruasi. Pada penelitian ini terlihat juga pada siklus an-ovulatoar dan siklus ovulatoar itu terbanyak pada usia 25 —29 tahun.

Sildus an-ovulatoar lebih banyak terdapat pada pola haidyang tidak teratur, sedangkan siklus ovulatoar terbanyakpada pola haid yang teratur.

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 45: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUAN

Jumlah kendaraan bermotor di Indonesia terutama Jakar-ta, makin lama makin meningkat dengan konsekuensi ber-tambahnya kecelakaan lalu lintas. Dari data yang dilaporkanoleh Unit Darurat RSCM, ternyata cidera daerah kepala danleher cukup tinggi. Trauma maksilofasial merupakan salah satuaspek dari trauma kepala dan leher yang perlu mendapat per-hatian.

Trauma maksilofasial mempunyai banyak variasi : dapatberupa patah tulang hidung, patah tulang maksila, patah tu-lang mandibula, cedera jaringan lunak sekitarnya atau kombi-nasi. 1, 2 Koreksi pembedahan pada trauma maksilofasial, ka-dang-kadang masih dapat ditunda sampai 4 - 6 hari, kecualidisertai komplikasi perdarahan hebat atau obstruksi jalan na-pas. 2, 3 Akan tetapi, di beberapa klinik sudah mulai dilakukantindakan secepat -cepatnya agar tidak terjadi perubahan konturmuka, dan mengurangi kemungkinan timbulnya jaringan parutyang berlebihan.2

Tindakan pembedahan sedini mungkin pada trauma maksi-lofasial atau pada bedah akut lainnya, justru membawa pende-rita tersebut ke dalam beberapa masalah anestesia. Permasalah-an tersebut akan terjadi karena beberapa hal, antara lain :1. Evaluasi pra -anestesia tidak sempurna2. Trauma mengenai beberapa organ (multiple trauma)3. Gangguan jalan napas4. Lambung yang penuh5. Syok

EVALUASI PRA € ANESTESIA

Setiap tindakan anestesia maupun pembedahan harus me-merlukan evaluasi sebelumnya, untuk mengetahui adanya pe-nyakit sistemik, baik yang sering ditemukan atau penyakityang jarang didapatkan. Ini merupakan tantangan yang harusdihadapi oleh ahli anestesiologi dalam menentukan segalatindakan.Giesecke dan Crighton (1964) menganalisis 1161 kasus pem-bedahan pada trauma akut dengan angka mortalitas rata-rata

5,34%. Tetapi untuk penderita -penderita yang mempunyaipenyakit sistemik sebelumnya, angka ini meningkat menjadi7,2%.

3,4

Evaluasi pra-anestesia dapat dilakukan dengan teliti kalauakan diselenggarakan pembedahan berencana. Tetapi untukpembedahan mendadak yang akan menyelamatkan jiwa pen-derita, kadang-kadang kita tidak sempat melakukan evaluasipra -anestesia. Kelainan sistemik yang kita fokuskan pada pe-nilaian pra-anestesia, yaitu :1. penyakit kardiovaskular2. penyakit respirasi3. penyakit endokrin4. penyakit ginjal5. penyakit hati6. penyakit saraf7. penyakit hematologi8. Terapi yang diberikan dan kemungkinan interaksi dengan

obat anestetikAdanya penyakit organ penting tersebut di atas atau tera-

pi yang diberikan sebelumnya, akan mempengaruhi pemilih-an teknik anestesia dan macam obat anestetik yang akandiberikan.

TRAUMA MENGENAI BEBERAPA ORGAN " MULTIPLE"TRAUMA)

Dilaporkan oleh Giesecke dan kawan-kawan (1970), bahwa65% penderita yang mendapatkan kecelakaanlalu lintas.me-ngenai lebih dari satu organ tubuh. 5 Cedera yang tidak dike-tahui mungkin bermanifestasi pada saat dilakukan anestesia,tetapi mungkin pula gejala - gejala malah menghilang. Dalamhal ini, peranan ahli anestesiologi menjadi bertambah pentinguntuk membantu menegakkan diagnosis.

Menurut Braunstein (1957), kecelakaan kendaraan bermo-tor dapat mengakibatkan 72% trauma kepala dan 7% traumaleher serta korpus vertebra leher. 5 Crighton (1966) menge-mukakan bahwa 28% dari penderita trauma kepala dan leherdilakukan tindakan pembedahan mendadak.

4'5

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 4 5

Page 46: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Trauma kepala sering disertai oleh trauma intratoraks atauintra -abdomen. Kombinasi trauma kepala dan trauma intra-abdomen sering sulit dievaluasi. Hipotensi jarang terlihat padatrauma kepala tertutup, tetapi syok hampir selalu terlihat padaperdarahan intra -abdomen atau intratoraks. Pada cedera medu-la spinalis, permasalahan anestesia akan bertambah karenakemungkinan timbul komplikasi syok atau kegagalan respi-rasi.5

Trauma kepala, walaupun disertai kontusio serebri bukanindikasi kontra untuk anestesia4,5 Akan tetapi kita hindar-kan pemberian. obat-obatan yang meninggikan tekanan intra-kranial. Selama anestesia kita pergunakan teknik khusus yangdapat menurunkan tekanan intrakranial, seperti : hiperventi-lasi, pemberian diuretik, dan lain-lainnya.

Trauma maksilofasial kadang-kadang disertai trauma organlain seperti, trauma abdomen, trauma toraks. Trauma organlain kadang-kadang memerlukan tindakan pembedahan men-dadak. Dalam hal ini sangat diperlukan kerjasama yang baikdengan bagian-bagian lainnya demi kelancaran penatalaksanaanpenderita trauma.

JALAN NAPAS

Tidak jarang terjadi korban kecelakaan meninggal karenahipoksia akibat obstruksi jalan napas; yang mungkin disebab-kan oleh5 :1. Trauma kepala yang disertai hilangnya kesadaran sehingga

lidah jatuh ke belakang2. Aspirasi isi lambung, darah, atau benda lain3. Trauma jaringan luar dengan akibat edema sekitar jalan

napasMempertahankan jalan napas adekuat merupakan prioritas

pertama dalam penanggulangan penderita kecelakaan. Padafraktur mandibula terutama bilateral, lidah mungkin jatuh kebelakang kalau penderita berada pada posisi terlentang

'

. Pen-derita sadar masih dapat mengkompensasikan gangguan napasini dengan mengubah menjadi posisi lateral.2,4,5,7 .Gangguandapat pula ditolong dengan memasang pipa orofaring (Guedel)atau pipa nasofaring. Akan tetapi pada gangguan napas yangberat, kita harus segera melakukan intubasi endotrakea atautrakeotomi.

Pada cedera laring, trakea atau kombinasi fraktur maksiladan mandibula yang memberikan gejala obstruksi jalan napas,dianjurkan untuk segera melakukan trakeotomi karena intuba-si endotrakea akan lebih sulit.4

Krikotiroidotomi, salah satu tindakan lain untuk meng-atasi obstruksi jalan napas, yaitu memasukkan jarum besar(No. 14) menembus membrana krikotiroid. Melalui jarum iniditiupkan oksigen secara intermiten. Krikotiroidotomi adalahtindakan darurat sementara sebelum dapat dilakukan intubasiendotrakea atau trakeotomi, sedangkan penderita perlu oksi-genisasi secepat-cepatnya. 7

Penderita dengan fraktur mandibula harus dilakukan intu-basi nasotrakea, karena pada akhir operasi rahang atas dan ba-wah diikat dengan kawat (interdental wiring). Ekstubasi sete-lah pembedahan diselenggarakan kalau penderita betul-betulsudah bangun. Komplikasi muntah pada penderita yang belum

46 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 47: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

sadar beraldbat fatal. Dianjurkan memakai antiemetik. Untukkeselamatan penderita, kita harus menyiapkan alat pemotongkawat (wiring cutter), berjaga-jaga kalau terjadi komplikasigangguan napas.

Fraktur tulang hidung sering pula disertai fraktur maksiladan tulang dasar tengkorak, dengan gejala cairan otak keluarmelalui rongga hidung (rinore). Untuk mencegah infeksi menye-bar ke otak, tidak dibenarkan melakukan intubasi nasotrakea.Tetapi kalau disertai oleh fraktur mandibula di mana tidak di-benarkan melakukan intubasi orotrakea, pilihan lain adalahtrakeotomi. 2,5,7

LAMBUNG PENUH

Pada penderita yang mendapat kecelakaan, pengosonganlambung dipengaruhi refleks inhibisi yang ditimbulkan olehrasa sakit, takut, stimulasi simpatikus, syok, pemberian narko-tik 5,6 Penundaan operasi 4 - 6 jam mungkin dapat mencegahmuntah, akan tetapi bukan merupakan garansi keamanan.Kita harus mengetahui dengan pasti jam berapa makan yangterakhir dan terjadi kecelakaan. Penderita ini masih akan me-muntahkan makanan yang belum tercerna selama 24 jam sete-lah kecelakaan kalau terjadi segera makan.4

Menghadapi penderita dengan lambung penuh ini, ada 3 halyang dapat kita lakukan 5

1. Mengosongkan lambung, dapat kita tempuh dengan mema-sang pipa nasogastrik atau merangsang muntah sewaktupenderita masih sadar.

2. Mengurangi keasaman isi lambung dengan obat-obat anta-sid.

3. Intubasi endotrakea.Bahaya yang kita takutkan pada penderita dengan lambung

penuh adalah pneumonia aspirasi. Giesecke (1981), menge-mukakan bahwa kematian dalam penatalaksanaan anestesiapenderita dengan lambung penuh, 5 - 50% karena pneumoniaaspirasi. 4

Pneumonia aspirasi mempunyai 2 aspek klinik4 yaitu :1. Terjadi kegagalan karena isi lambung yang belum tercerna

terhirup ke dalam trakea dan bronkus sehingga terjadi obs-truksi napas total. Akibatnya terjadi apnea, hipoksia, sia-nosis, henti jantung. Dapat pula terjadi dengan aspek yanglebih ringan berupa obstruksi napas parsial, pneumonia lo-baris. Kesulitan ini dapat ditolong dengan menghisap mela-lui pipa endotrakea, bronkoskop, kalau perlu dirawat diruang intensif (ICU).

2. Cairan lambung yang masuk ke dalam trakea dan bronkusmempunyai pH 2,5 akan merusak organ tersebut denganakibat terjadi pneumonia aspirasi asam atau lebih dikenaldengan nama sindroma Mendelson. Gejala yang manifesdapat berupa, spasme bronkus, takipnea, ronki basah selu-ruh paru, sianosis, hipotensi, kadang-kadang disertai gejalasyok sampai terjadi henti jantung. Pada tingkat ini morta-litas penderita sangat tinggi. Terapi : dilakukan pengisap-an, bantuan pemapasan dengan respirator, pemberian kor-tikosteroid dan antibiotika.

SYOK

Syok akan terjadi kalau trauma mengenai pembuluh darahbesar hingga terjadi perdarahan yang hebat. Gejala-gejala akanterlihat kalau perdarahan melebihi 40% volume darah1,4,6.Kalau gejala syok nampak setelah 48 jam, biasanya bukan ka-rena perdarahan tetapi disebabkan oleh septikemia atau ke-terlambatan terapi cairan. 5

Trauma maksilofasial jarang sekali disertai perdarahan he-bat sampai terjadi syok. Walaupun demikian, observasi kardio-vaskular selalu kita lakukan. Transfusi darah harus tersediasewaktu-waktu diperlukan. Anestesia tidak dibenarkan dilaku-kan kalau masih ada tanda-tanda syok, kita harus menunggupemberian cairan infus atau transfusi adekuat. Kalau diperlu-kan tindakan pembedahan dan anestesia secepat-cepatnya,kita dapat segera melaksanakannya asal sudah mulai terlihattanda-tanda perbaikan. 5

PENATALAKSANAAN ANESTESIA

PremedikasiSalah satu tujuan premedikasi ialah menenangkan dan me-

ngurangi rasa sakit. 4 Penderita yang mendapat trauma bolehdiberikan narkotik dengan dosis kecil, kemudian dosis diting-gikan sesuai dengan tujuan yang diinginkan. Tetapi observasirespirasi dan kardiovaskular harus dilakukan dengan teliti.Narkotik tidak dibenarkan untuk diberikan pada penderitayang tidak sadar atau disorientasi karena trauma kepala, ka-rena narkotik dapat menutupi gejala-gejala kelainan otak 4,6

Barbiturat tidak dianjurkan untuk penderita trauma, ka-rena tidak mempunyai efek analgesia, akibatnya penderitamenjadi eksitasi. Inilah yang dikatakanefek anti analgesia daribarbiturat. 4

Obat antikolinergik seperti sulfas atropin dipergunakanuntuk mengurangi sekresi jalan napas dan refleks vagus. Pem-berian intravena beberapa menit sebelum induksi akan membe-rikan efek yang lebih baik.4,6 Kemungkinan lain dari efek an-tikolenergik ialah mengurangi volume dan keasaman cairanlambung, tetapi masih dalam taraf penelitian.

Untuk mengurangi volume dan keasaman caftan lambung

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 47

Page 48: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

dapat dipergunakan preparat antasid seperti magnesium tri-silikat, yang diberikan 30 menit sebelum induksi4,5 Walau-pun demikian, cara premedikasi ini belum dapat dipastikanaman untuk pembedahan mendadak. Bynum dan Pierre (1976)melaporkan bahwa mereka mendapatkan komplikasi pneumo-nia aspirasi sebanyak 28% pada kasus pembedahan mendadak,walaupun sudah diberikan premedikasi antasid. 4 Penderitatrauma yang disertai luka tembus abdomen tidak boleh diberipremedikasi antasid.

InduksiJika pembedahan maksilofasial dilakukan berencana, maka

induksi tidak berbeda dengan pembedahan lainnya. Untukpembedahan mendadak dimana kita perkirakan pengosonganlambung tidak sempurna, kita mengenal 2 teknik intubasiyaitu :1. intubasi sadar (awake intubation)2. intubasi cepat (crash intubation atau rapid sequence intu-

bation)• Intubasi sadar

Setelah rongga mulut dan hidung dibersihkan dari lendir danbekuan darah, penderita diberi pre-oksigenisasi melalui sirkuitanestesia selama 3 - 5 menit. Kemudian ke dalam rongga hi-dung dan mulut, lidah, faring, disemprotkan lidokain 4%. Agarpenderita lebih kooperatif, disuntikkan diazepam intravena 0,1mg/kg BB. Setelah itu dilakukan intubasi melalui hidung ataumulut yang disesuaikan dengan tindakan pembedahan kemu-dian. Pada fraktur mandibula atau maksila dimana akan dila-kukan fiksasi interdental, intubasi dilakukan melalui nasal.Kalau didapatkan fraktur dislokasi vertebra servikal, intubasiharus dilakukan hati-hati sekali agar kepala dan leher janganberubah letak; fleksi sedikit saja bisa berakibat fatal. Dalamhal ini lebih baik dilakukan teknik intubasi buta (blind intu-bation). Intubasi dilakukan tanpa laringoskop, pipa endotra-kea dimasukkan melalui hidung, mulut dan perlahan-lahan di-dorong sampai terasa hembusan yang keras saat masuk trakea.

• Intubasi cepatPre-oksigenisasi dilakukan sewaktu penderita masih sadar me-lalui sirkuit anestesia selama 3 - 5 menit. Kemudian disuntik-kan obat induksi intravena, tiopental 3-5 mg/kg BB, ketamin 2mg/kg BB atau diazepam 0,2-0,3 mg/kg BB tergantung statuskardiovaskular. Setelah itu diikuti dengan pemberian suksinil-kolin 1-2 mg/kg BB dan 3 menit sebelumnya diberikan obatpelumpuh otot nondepolarisasi seperti pankuronium untukmencegah fasikulasi akibat suntikan suksinilkolin. Fasikulasiakan meninggikan tekanan intra-abdomen dan intragastrikdengan konsekuensi regurgitasi.

Setelah penderita tidak sadar, salah satu pembantu aneste-siologis menekan kartilago krikoid ke arah korpus vetebra.Tekanan ini dipertahankan sampai pipa endotrakea masuk kedalam trakea. Maksudnya agar tidak terjadi refluks esofagus.Cara ini disebut teknik Sellick atau "Sellick's maneuver"

4-6

Cara induksi dengan memberi obat-obat intravena dan pe-lumpuh otot merupakan cara induksi yang sederhana, tetapikita harus yakin intubasi dapat segera dilakukan dengan ce-

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

pat . 6 Induksi dapat dilakukan dengan cara inhalasi obat anes-tetik seperti halotan, akan tetapi memerlukan waktu sedikitlebih lama. Posisi kepala penderita lebih rendah agar tidak ter-jadi aspirasi (head down position)2 . Induksi dengan cara inha-lasi sering sukar dikerjakan karena sungkup muka (face mask),tidak dapat diletakkan dengan sempurna pada kontur mukayang berubah pada trauma maksilofasial.

Pemeliharaan anestesiaSetelah dilakukan induksi dan intubasi, pemberian aneste-

sia disesuaikan dengan kelainan sistemik yang ditemukan.Umumnya kita mempergunakan anestesia imbang (balance)seperti kombinasi oksigen - gas gelak - halotan. l Ventilasi se-lama anestesia dapat dilakukan atau di kontrol. Kalau ventilasispontan, kita harus mempergunakan dosis halotan tinggi dengankonsekuensi depresi kardiovaskular dan hipoventilasi. Karenaitu beberapa penulis ada yang menganjurkan pemakaian kom-binasi oksigen - gas gelak - narkotik - pelumpuh otot dan ven-tilasi kontrol. Kemudian dibuat cara modifikasi menjadi neu-roleptik anestesia yaitu kombinasi oksigen - gas gelak - narko-tik - pelumpuh otot yang tidak banyak mempengaruhi stabi-litas kardiovaskular. 6

Selesai pembedahan dan anestesia, pipa endotrakea tidakboleh segera dicabut, kita harus menunggu sampai penderitabangun dan refleks sudah pulih. 4

RINGKASAN

Masalah anestesia pada penderita trauma maksilofasialakan terjadi, umumnya karena koreksi pembedahan dilakukansecepat-cepatnya, sehingga evaluasi dan penyediaan serta per-siapan pra-anestesia tidak mungkin dilakukan sebaik-baiknya.

Trauma maksilofasial sering tidak dapat berdiri sendiri,kadang-kadang disertai trauma organ tubuh lain. Trauma ditempat lain sering pula memerlukan tindakan pembedahanmendadak. Untuk itu perlu koordinasi dengan unit kedokter-an lain, agar penatalaksanaan pelayanan penderita trauma le-bih sempurna.

Dalam hal pembedahan mendadak, ahli anestesiologi harusdapat memanfaatkan waktu yang sempit untuk menilai statusfisik penderita dan memilih teknik serta obat anestetik yangtidak terlampau memberatkan kelainan sistemik sebelumnya.

Gangguan jalan napas pada keadaan gawat harus segera di-atasi, apakah dengan cara krikotiroidotomi, intubasi atau tra-keotomi, tergantung kondisi penderita dan fasilitas yang ter-sedia.

Pilihan teknik intubasi pada trauma maksilofasial harus di-pertimbangkan apakah ada indikasi untuk nasotrakea sepertipemasangan kawat interdental ataukah perlu orotrakea saja.Trakeotomi dipertimbangkan kalau kemungkinan sulit mela-kukan intubasi.

Menghadapi penderita dengan lambung penuh, kita harusberusaha mengosongkannya seperti memasang pipa nasogas-trik. Pada penatalaksanaan anestesia, yang pertama kita pikir-kan yaitu bagaimana pipa endotrakea harus segera terpasang.Apakah dengan cara intubasi sadar, ataukah dengan intubasicepat.

Page 49: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 49

Page 50: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENDAHULUAN

Pengobatan hipermenore secara Minis yang memadai di-tujukan pada penyembuhan atau pencegahan anemia karenakekurangan zat besi, dan mengurangi kemungkinan kemung-kinan gangguan secara individual yang disebabkan oleh per-darahan berat. Sebelum ini pengobatan hipermenore dirasakanbelum memadai.

Kombinasi obat-obat kontrasepsi telah diketahui efektifdalam pengobatan hipermenore. Pada beberapa wanita, kom-binasi obat-obat kontrasepsi tidak dapat dipakai karena efeksampingnya atau terdapat kontraindikasi pada pemakaianobat kontrasepsi.

Tindakan kuretase dan penggunaan obat-obat golonganErgot sebagai perangsang kontraksi uterus telah diterapkansecara luas, tetapi efek-efek klinisnya masih diragukan l .Histerektomi mungkin merupakan cara yang tepat bila dilaku-kan terhadap wanita berusia 40 sampai 50 tahun, tetapi tidaktepat bila dilakukan pada wanita muda, di mana fungsi re-produksi masih harus dipertahankan.

Efektivitas obat antifibrinolitik dalam pengobatan telahdilaporkan oleh Kobayashi dan Sugiura 2 , serta Harahap danHusodo 3 . Peningkatan aktivator plasminogen dalam endo-metrium telah terjadi pada hari pertama menstruasi pada wa-nita yang menderita hipermenore. Pada saat plasmin diaktif-kan, maka fibrinogen, faktor V, faktor VIII, dan faktor koa-gulaso lainnya terhambat, sehingga proses pembekuan darahterganggu. Senyawa turunan dari fibrinogen dan fibrin meng-hambat kegiatan trombin dan tromboplastin beserta hasilturunannya, dan menghasilkan senyawa yang dapat menyebab-kan vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler 4, 5 .Oleh karena itu pemakaian obat antifibrinolitik dapat diguna-kan untuk pengobatan perdarahan yang rasional 6 .

Penelitian ini bertujuan menilai hasil uji klinik engan obatantifibrinolitik: asam traneksamik (Transamin ® , trans-4-aminomethyl-cyclohexane-1 carboxylic acid).

BAHAN DAN CARA

Subyek penelitian adalah pasien dengan keluhan hiper-menore, yaitu perdarahan menstruasi lebih dari 8 hari, ataudengan jumlah perdarahan yang lebih dari normal. Pasienyang secara klinis menunjukkan adanya kelainan organis,misalnya peradangan, tumor, tidak dimasukkan dalam peneliti-an ini. Demikian pula pasien dengan kelainan pembekuan da-rah secara hematologik.

Dalam kurun waktu 1 Februari s/d 31 Juli 1981, diselidiki40 kasus yang memenuhi syarat penelitian.

Setiap subyek penelitian mendapat pengobatan Transa-min® sebanyak 4 kapsul @ 250 mg per hari secara oral selamalebih kurang 3 bulan. Jika perdarahan menstruasi berkurang,pemberian obat berikutnya dibatasi mulai dari 10 hari sebelumperkiraan menstruasi yang akan datang sampai menstruasiselesai. Selanjutnya bila dalam 2 sampai 3 bulan pengobatandicapai pengurangan perdarahan, maka pengobatan hanya di-berikan selama masa menstruasi. Jika dalam 3 bulan peng-obatan tidak dicapai pengurangan perdarahan menstruasisecara nyata, maka pengobatan dengan Transamin digantidengan pengobatan yang lain.

Kriteria penilaian hasil pada penelitian ini berdasarkanpenghentian perdarahan secara klinik. Perincian kriteriapenilaian tersebut adalah :— Baik sekali bila perdarahan berhenti setelah 2 hari peng-

obatan.— Baik bila perdarahan berhenti setelah 4 hari pengobatan.— Cukup bila perdarahan berhenti setelah 6 hari pengobatan.— Kurang bila perdarahan berhenti setelah > 6 hari pengobat-

an.Di samping itu juga dilakukan beberapa pemeriksaan hemato-logik.

HASIL DAN DISKUSI

Jumlah kasus yang diteliti adalah 40 orang. 5 orang di

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 51: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

antaranya terpaksa dikeluarkan dari penelitian karena tidakmelanjutkan pengobatan setelah 1 bulan. Usia pasien berkisarantara 20 sampai 50 tahun. Semua pasien pernah melahirkan.Korelasi antara efektivitas obat dengan usia, berat badan,dam paritas tidak diteliti karena keterbatasan jumlah kasus.Okuyama melaporkan bahwa asam traneksamik dapat diberi-kan pada bermacam-macam menoragia, tanpa mengindahkanberat badan, tinggi badan, riwayat menstruasi, dan diperolehefektivitas yang sama.

Hasil uji hematologik sebelum dan sesudah pemberianTransamin terlihat pada gambar 1. Perbaikan uji hematologikmerupakan bukti reaksi Transamin, namun karena jumlahkasus yang tidak memadai belum dapat ditarik kesimpulanumum, dan masih memerlukan penelitian lebih lanjut denganjumlah kasus yang lebih banyak.

Dalam meneliti perkembangan penyakit sesudah pemberianTransamin, terdapat 10 pasien yang tidak menunjukkan per-baikan nyata, dan satu kasus di antaranya setelah dilakukanpemeriksaan ulangan dicurigai menderita myoma uteri danpada pembedahan terbukti adanya myoma intramural. Pe-nelitian Callender dkk menunjukkan bahwa efektivitas peng-obatan akan meningkat dengan dosis yang lebih besar 8 .

Hasil pengobatan berupa penghentian perdarahan dapatdilihat pada tabel 1.

Efek samping pengobatan Transamin hanya merupakangangguan ringan pada sebagian pasien. Lima pasien melaporkanpenderita sakit kepala ringan, dan lima pasien lain dengan ke-luhan insomnia pada bulan pertama pemberian Transamin.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN1. Telah diberikan pengobatan Transamin, yaitu obat anti-

fibrinolitik, pada 35 pasien dengan hipermenore.2. 25 pasien (71,4%) menunjukkan hasil positif/baik.3. Efek samping ringan dari Transamin berupa sakit kepala

dan insomnia terjadi pada 10 pasien (28,7%).

Walaupun pada penelitian ini tidak dilakukan uji plasebo,namun pengamatan secara klinik pada penelitian ini menunjuk-kan adanya manfaat pengobatan Transamin. Untuk menying-kirkan kemungkinan adanya penyembuhan spontan diperlu-kan suatu penelitian yang bersifat double blind.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 51

Page 52: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

PENGANTAR

Industri maju, seperti yang kita saksikan sekarang tidakakan pernah ada tanpa dukungan pengembangan dan pe-nyempurnaan teknologi sebelumnya secara berkesinambung-an. Dalam perkembangannya, teknologi bergerak dalam tigatahap yang berbeda; penelitian, pengembangan dan pemasya-rakatan (komersial)., Diawali dengan penelitian dasar yangkurang memperhatikan kegunaan dari hasil penelitian, dilanjut-kan dengan penelitian terapan yang bertujuan mencari ke-terangan lanjutan untuk program pengembangan, dan akhirnyadikembangkan dengan rancangan rekayasa, baik terhadapproduk maupun cara pengolahan dalam menciptakan barang-barang baru untuk dimasyarakatkan atau dipasarkan.

Dalam dua abad terakhir ini, setidaknya ada tiga jenisrevolusi dalam industri; industri batubara dan kereta api,industri minyak dan kimia serta industri elektronika dan bio-teknologi. Yang paling baru dan ramai dibicarakan dewasa iniadalah revolusi industri bioteknologi, sebagai hasil dari pe-nemuan dan meluasnya pengetahuan dasar tentang proses ke-hidupan pada tingkat molekul, sel dan genetik. Melalui bio-teknologi, banyak permasalahan bersifat biologik yang padamasa lampau belum dilcetahui para ahli, sekarang telah dapatdipecahkan.

Bioteknologi dan rekayasa genetik yang menyajikan pe-mecahan baru terhadap masalah yang bersifat biologik telahdapat menantang para ahli untuk lebih menaruh perhatianyang besar dalam bidang ini. Berangkat dari dataran pemikiranyang membatasi bioteknologi sebagai sebuah sistem pendekat-an baru dalam mengubah bahan mentah — melalui pengubahanyang bersifat biologik — menjadi produk yang berguna, maka,paduan ilmu di bidang biologi, biokimia dan rekayasa ini di-harapkan menghasilkan penemuan baru atau penyempurnaandalam pemecahan masalah kesehatan, pertanian dan lingkung-an. Dengan tidak mengenyampingkan dua masalah yang di-sebutkan terakhir, tulisan singkat ini mencoba membatasi

52 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

diri menatap perkembangan pengaruh bioteknologi dalambidang kesehatan, yaitu sejauh mana penerapan pemikiran dancara bioteknologi untuk pemecahan masalah kesehatan dewasaini. Sebagai ukuran di sini akan digambarkan kemajuan yangtelah dicapai dalam penemuan, kegiatan dan kecendrunganpenerapan bioteknologi dalam bidang kesehatan.

BIOTEKNOLOGI DAN KESEHATANPenerapan bioteknologi dalam bidang kesehatan meliputi

diagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit. Bioteknologibaik dari segi manipulasi gen ataupun rekayasa, keduanyadapat dimanfaatkan untuk menyempurnakan cara-cara diagno-sis, pengobatan dan pencegahan penyakit. Untuk memperjelashubungan antara bioteknologi dan kesehatan ini, terlebih da-hulu akan disinggung sedikit soal manipulasi gen dan rekayasagenetik.

Prinsip yang mendasari penggunaan rekayasa genetik adalahbahwa satu atau sejumlah gen patogen dimasukkan ke dalamvektor untuk kemudian dipindahkan ke dalam pembawa yangcocok. Teknik pertama adalah memanipulasikan DNA, yaituDNA dari suatu organisme digabungkan kembali dengan DNAdari organisme yang lain dalam sebuah tabung dan membentukDNA rekombinan. DNA rekombinan ini dapat ditambahkanpada organisme yang hidup. Dengan jalan ini gen dari satubakteri dapat ditambahkan kepada bakteri lain untuk meng-gabungkan. sifat-sifat yang berguna dari kedua bakteri itu.Dengan cara yang sama juga gen dari tanaman atau gen daribinatang dapat dipindahkan kepada suatu bakteri, dan akanberkembang seperti gen bakteri. Karena perkembangbiakanbakteri sangat cepat dan waktu pembiakan sangat pendek,kira-kira dua puluh menit, berarti dapat dibiakkan denganmudah dalam laboratorium sehingga memungkinkan untukmemperoleh sejumlah besar gen yang telah dipindahkan ke-pada bakteri. Cara ini cukup potensial untuk memproduksivaksin besar-besaran.

Page 53: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Teknik kedua adalah memanipulasikan sal. Teknologi selini mempunyai beberapa aspek yang berbeda; pertama ialahmerubah isi bagian dalam dari sal, menanam gen baru ke dalamsel atau menambah protein dan bahan-bahan lain untuk me-lihat sifat-sifatnya. Bahan-bahan asing disuntikkan denganhati-hati ke dalam sitoplasma atau ke dalam inti sel dengancara yang amat canggih. Teknik yang. sedang dikembangkanuntuk melepaskan bahan-bahan ke dalam sel ini adalah denganalat yang disebut liposom, terbuat dari bahan lemak yangmudah menggabungkannya dengan membran sal; aspek keduadari teknologi sel adalah pertumbuhan jaringan banyak seldari sebuah sel tunggal. Penerapannya telah dicapai sedemikianrupa pada tanaman, karena tanaman dapat berkembang darisebuah sel tunggal. Ini jelas belum mungkin dicapai pada bi-natang, karena pada umumnya sistem sel pada binatanghanya sel embrionik yang menerima untuk dimanipulasikan.Contohnya pada katak, sel embrionik dari inti sel dapat di-tanamkan pada telur, dimana inti selnya telah dikeluarkanuntuk membentuk embrio yang dapat hidup, dan hal yangsama juga berlaku pada tikus.

Sukses besar dari teknologi sel adalah teknik peleburan duasel membentuk sel hibrida. Jika sebuah sel (untuk membuatsuatu produk yang penting) tidak dapat berkembang cepat,kemudian sel itu dilebur dengan sel lain di dalam kondisilaboratorium tertentu, maka suatu bentuk hibrida mungkindiperoleh untuk membuat produk yang diperlukan. Prinsipini merupakan terobosan penting di dalam pembuatan se-rangan virus, bakteri dan bahan-bahan protein lainnya. Anti-bodi pada umumnya diperoleh dari darah binatang, tetapisekarang dapat dibuat melalui cara melebur sel-sel tumoryang potensial menghasilkan antibodi dengan sel-sel yangbenar-benar bisa membuat sebuah . antibodi yang penting.Sel hibrida kemudian melanjutkan pembelahan dan mem-bentuk sebuah klona sel-sel yang berkembang cepat (sepertilayaknya sel-sel tumor) menghasilkan antibodi yang dibutuh-kan. Teknik hibrida ini menghasilkan antibodi monoklonal.Antibodi monoklonal ini sangat berguna untuk mengem-bangkan produk diagnostik, immunoterapetik dan uji ke-hamilan l .

Seiring dengan proses pengolahan gen dengan kedua caradi atas, pekeijaan memanipulasikan gen telah membukapenemuan baru dalam bidang rekayasa. Sejauh mana ke-mungkinan pengembangan rekayasa untuk pengolahan gen,tergantung pada tingkat perkembangan penerapan biotekno-logi dalam industri, sebab rancangan rekayasa yang telah danakan berkembang meliputi; ruangan aseptik (bebas hama)sebagai tempat pengolahan gen yang aman, peralatan peng-olahan seperti fermenter, biokatalis setempat dan peralatanpengendalian proses pengolahan. Dengan kata lain penerapanbioteknologi berarti peningkatan efisiensi, efektivitas dan ke-amanan dalam proses rekayasa, yang sekaligus juga berartikemajuan dalam diagnosis, pengobatan dan pencegahanpenyakit 2 .

PERKEMBANGAN PENERAPAN DALAM KESEHATANPenggunaan teknologi DNA rekombinan dan peleburan sel

dalam bidang kesehatan untuk keperluan diagnosis adalahdengan memanfaatkan antibodi monoklonal. Antibodi mo-noklonal ini dapat dipakai untuk mendeteksi adanya kumanpatogen, mendiagnosis penyakit infeksi, dan kuman penyebab-

nya, serta untuk mengukur kadar hormon dalam cairan tubuhguna mengetahui penyakit karena gangguan sistem hormonSedangkan dalam keperluan pengobatan dan pencegahan.penyakit, penerapan teknologi DNA rekombinan dan pelebur-an sel tampak pada penemuan dan pengembangan produkformasi yang lebih aman, manjur dan terpercaya.

Dalam bidang kesehatan, industri farmasi adalah yang per-tama kali memperkenalkan potensi bioteknologi termasukrekayasa genetik, dan telah membuka pendekatan bans dalampengembangan obat. Rekayasa genetilk mempunyai dampakterhadap perbaikan dan keamanan produk, dan memberikanpemecahan teknis dalam penyebarluasan pemakaian obatdengan bahan baku yang terbatas. Misalnya, sejak tahun 1982telah dipasarkan insulin sebagai hasil pemanfaatan rekayasagenetik dalam industri. Dengan mengambil bagian yang meng-atur pembuatan insulin pada sel-sel Langerhans manusia, dimasukkan ke dalam kuman E.Coli. Kuman ini dapat meng-hasilkan insulin yang sama dengan insulin manusia.

Berangkat dari hubungan antara DNA rekombinan denganimmunologik — di satu pihak DNA rekombinan dapat mem-perbaiki cara pengolahan fermentasi vaksin, di lain pihakprotein dalam immunologik diidentifikasi gennya denganteknik DNA rekombinan — diketahui salah satu protein pen-ting dalam immunologik adalah sitokin, dan di antara tidakkurang dari 50 jenis protein sitokin salah satunya adalah inter-feron. Interferon adalah molekul protein kecil yang tampakdalam darah binatang mamalia setelah diinfeksi virus. Ber-dasarkan asalnya, semula dibedakan ada tiga jenis interferon,yaitu: interferon leukosit, fibroblas dan immun. Ketiga jenisinterferon ini sering disebut alfa, beta dan gamma. Cara keijainterferon yang menghambat infeksi virus ini masih terus di-selidiki secara mendalam. Sungguhpun demikian, susunanprotein . serta gen dari interferon sudah dapat diketahui. Se-bagaimana halnya kebanyakan protein, perbedaan jenis bina-tang akan mempunyai susunan protein yang sedikit berbeda,demikian juga pada manusia, ada beberapa penandaan genuntuk interferon jenis alfa.

Interferon adalah juga sebuah contoh bentuk komersialdari segi bioteknologi yang erat hubungannya dengan bidangteknologi farrnasi dan kedokteran. Interferon yang pada awal-nya dihasilkan dari biakan sel darah putih (leukosit). Melaluiproses yang sangat teknis dan memerlukan biaya tinggi dihasil-kan sediaan yang sangat murni untuk digunakan pada pasienyang sakit kanker, tetapi masih sulit dikaji bagaimana ke-manjurannya.

Interferon sebagai sebuah sasaran dalam rekayasa genetikpertama kali diklonakan dan dilaporkan oleh Charless Weiss-mann dari Universitas Zurich yang bekerjasama dengan sebuahperusahaan besar dalam bidang bioteknologi, Biogen di Swiss.Pada waktu yang sama, Genetech, sebuah perusahaan besardalam bidang bioteknologi di California juga melaporkansukses yang sama. Interferon sudah terang bukan merupakanprotein yang pertama kali diklonakan, juga bukan merupakansalah satu yang pertama untuk kepentingan komersial. Sung-guhpun demikian, telah mungkin dipakai untuk pengobataninfeksi virus yang serius dan bahkan untuk pengobatan kanker,yang dalam hubungan ini merupakan produk bioteknologiyang pertama mencapai sukses. Pada waktu mendatang diper-kirakan interferon sintetik akan merupakan bagian terbesardalam penjualan obat di Amerika Serikat. Ini berarti dapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 53

Page 54: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

menggeser pasaran antibiotik ke tingkat kedua.Pada segi lain penerapan DNA rekombinan untuk peng-

obatan terbuka bagi pengembangan antibiotik. Kepentinganuntuk pengembangan antibiotik dengan teknik ini didukungoleh kenyataan nilai penjualan dan keuntungan perdaganganantibiotik yang menduduki tempat teratas dewasa ini. Suatuhal yang perlu dicatat adalah, antibiotik bukan merupakanproduk gen primer, tetapi lebih merupakan produk metabolitsekunder, dimana pembentukan antibiotik dalam sel melaluireaksi yang dikatalisir oleh enzim protein sebagai produk genprimer. Obat ini memiliki struktur kimia yang berbeda satudengan lain dan memiliki kesamaan aksi sebagai penghambatpertumbuhan bakteri. Pada umumnya antibiotik dihasilkanoleh mikroba golongan aktinomisetes, dan biasanya dari jenisstreptomises. Dalam perdagangan, ada beberapa kelompokbesar antibiotik yang memegang peranan seperti penisilin,sefalosporin, dan tetrasiklin. Kelompok antibiotik lainnyaadalah yang termasuk makrolida polien, streptomisin, eritro-misin, rifampisin, bleomisin dan antrasiklin yang mempenga-ruhi segi-segi metabolisme sel yaitu dari replikasi DNA sampaikepada pembentukan protein. Sekurangnya ada tiga saluranpenerapan DNA rekombinan dalam produksi antibiotik:melalui penyempurnaan produk, modifikasi invivo, dan anti-biotik hibrida 3 .

Vaksin juga adalah suatu produk dalam bidang kesehatanyang bisa didekati dengan rekayasa genetik. Kegiatan peneliti-an terhadap hepatitis B adalah sebuah contoh. Melalui reka-yasa genetik gen dari virus hepatitis B telah diklonakan, danstrukturnya telah diketahui pada tingkat nukleotida, kendati-pun virusnya belum dapat dikembangkan di dalam sel jaringanbiakan. Antigen permukaan yang diperlukan untuk mempro-duksi vaksin ini adalah suatu masalah yang sulit untuk dipe-cahkan, dalam arti sulit mencapai modifikasi yang cocokdari antigen, dan itu tidak akan terjadi pada pembawa proka-riotik. Jalan untuk mengelakkan diri dari masalah yang munculakibat penggunaan sistem pembawa eukariotik, adalah denganmenggunakan ragi atau sel binatang sebagai pembawa, yangdalam beberapa segi lebih menguntungkan.

Virus influensa juga merupakan salah satu contoh. Masalah-nya adalah antigen dari beberapa strain virus influensa yangtelah diklonakan dalam bakteri menunjukkan variasi antigenik,sehingga untuk menghasilkan vaksin multivalen dengan prosesrekayasa genetik masih diperlukan penelitian lanjutan. Sung-guhpun demikian, hasil yang menakjubkan telah dapat di-peroleh pada studi molekuler parasit tripanosoma. Di sampingitu beberapa laboratorium di USA dan Eropah Barat sekarangsedang bekerja keras menyelidiki parasit malaria secara biologimolekul, dan telah mendapat kemajuan yang berarti, di manaantigen malaria yang spesifik telah diklonakan melalui reka-yasa genetik i .

Dalam pengembangan serum anti yang menggunakan anti-bodi untuk memberikan kekebalan pasif — telah dilakukanbertahun-tahun memakai serum anti polikklonal yang luascakupannya, dan beberapa di antaranya tidak diperlukan —maka antibodi monoklonal sekarang merupakan suatu pilih-an. Sesungguhnya produk yang ideal untuk pemakaian tera-peutik adalah antibodi manusia, yang sekarang ini dapat di-peroleh dari saluran sel hibridoma manusia, kendatipun ke-banyakan di antaranya tidak stabrl. Antibodi mencit sendiribisa menyebabkan suatu respon-alergi pada manusia pada

54 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

pemberian dosis ganda. Oleh karena itu, penggunaan mono-klonal mencit dapat dipakai dalam situasi yang mengancamhidup dan antibodi manusia dipakai untuk pengobatan pro-filaksis. Akhir-akhir ini Genetech bekerjasama dengan labora-torium akademik telah melaporkan hasil yang dicapai dalammengklonakan bentuk antibodi (immonoglobilin) dalambakteri dan ragi 4 .

Penerapan bioteknologi dalam ilmu kelautan yang dikait-kan untuk tujuan kesehatan, seperti pada pemisahan danpengkajian sifat provitamin D 2 dan previtamin D 2 dari phyto-plankton Emilliania huxleyi dan Skeletonema menzelii Ke-mudian penelitian tentang potensi tulang rawan ikan hiu yangmengandung penghambat tumor neovaskularisasi. Keduanyatelah dilakukan di Massachusetss Institute of Technology5 .

Kemudian penerapan teknik biakan jaringan dalam pengem-bangan obat, telah banyak dilakukan penelitian dan pengem-bangan terhadap bermacam kandungan obat, antara lainsapogenin dalam akar ginseng, aimalisin dalam tanaman ra-wolfia, serta vinblastin dan vinkristin dalam tanaman catha-rantus roseus. Penggunaan teknik manipulasi gen dari meta-bolit sekunder seperti penisilin dapat meningkatkan produksi55 kali lipat. Produk metabolit sekunder lainnya yang mung-kin dapat dikembangkan dengan teknik manipulasi sel adalahanalgesik, antikonvulsan, anti inflamatori, anti neoplastik,bronkkodilator, obat-obat kardiovaskular, hormon peptida,perangsang sistem saraf pusat dan anti kolinergik.

GAMBARAN PERKEMBANGAN MASA DATANGPenulis tidak berpretensi untuk mengkaji kelayakan, ben-

tuk, dan arah perkembangan bioteknologi dalam kesehatan.Tetapi, secara tentatif tinjauan di bawah ini barangkali dapatmenggambarkan perkembangan bioteknologi dalam kesehatanpada mala datang. Keterbatasan yang mungkin tampak dalamtinjauan singkat ini adalah pada dimensi probabilitas ramalan,dalam arti belum memuat angka-angka kemungkinan penerap-an bioteknologi karena besarnya pengaruh kendala yang me-nentukan seperti sumber dana penelitian dan pengembangan,tenaga ahli/peneliti terutama bagi negara berkembang.

Tabel 1 menggambarkan kecendrungan penerapan rekayasagenetik yang potensial dalam produksi obat pada masa datang.Pengembangan obat-obat dengan bioteknologi mencakup se-jumlah kategori senyawa; aromatik, vitamin, hormon, anti-biotik protein dan asam amino. Kemungkinan untuk meng-hasilkan sediaan obat hasil olahan melalui bioteknologi di-tentukan oleh kedalaman penelitian yang tergantung padapengadaan dana. Diperkirakan perlu waktu pengembanganantara 5—10 tahun, yang berarti sesudah tahun 1990 nantiperalatan bioteknologi dan rekayasa genetik diharapkan se-bagai salah satu mesin produksi sediaan farmasi di dunia.

Diperkirakan waktu pemakaian secara luas sediaan farmasiyang diolah dengan teknik bioteknologi dan rekayasa genetikmenjelang tahun 1990 adalah; interferon untuk penyakitkanker (1987), interferon sebagai anti virus (1988), interferonuntuk penyakit peradagangan (1989), vaksin hepatitis B(1990) dan hormon pertumbuhan (1999) 2 .

Tabel 2 menggambarkan kelompok prioritas utama pengem-bangan vaksin dari sejumlah pilihan pengembangan yang mung-kin. Penentuan prioritas bertumpu pada kriteria; kepentingankesehatan masyarakat luas yang dikaitkan dengan tingginyaangka insidensi, prevalensi, morbiditas dan mortalitas pen-

Page 55: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

derita; tingkat kelayakan untuk dikembangkan dengan bio-teknologi dalam waktu relatif singkat; serta faktor keamanandan kemanjuran produk yang dihasilkan.

Pengembangan vaksin rabies menempati urutan teratas,karena penyakit ini fatal dan merupakan ancaman serius di

negara berkembang. Selain itu vaksin rabies yang ada sekarangmemiliki akibat samping, sehingga pengembangan dengan bio-teknologi merupakan proyek penting. Demam berdarah me-rupakan endemi di Asia dan Amerika Selatan. Sedangkanpenyakit radang otak Jepang merupakan epidemi di Asia Teng-gara 10 tahun yang lalu. Selanjutnya penyakit pertusis, pneu-monia, influensa dan menceret umumnya menjangkiti bayidan anak-anak di dunia. Penyakit infeksi chlamidia yang dapatmenyebabkan kebutaan (trakoma) merupakan masalah dinegara berkembang, sementara penyakit malaria menimbul-kan 150 juta kasus baru tiap tahun, dan penyakit tuberkulo-sis memiliki angka prevalens yang tinggidi dunia.

Secara ringkas dapat dikemukakan bahwa keinginan yangbesar untuk meraih harapan baru seperti dijanjikan biotekno-logi dan rekayasa genetik sulit terwujud — tanpa dukungandana yang kuat. Khususnya bagi negara berkemb .ang selainmasalah pengadaan dana investasi, soal alih bioteknologi dantenaga ahli juga merupakan hambatan. Sungguhpun demikianbagi negara berkembang (termasuk Indonesia) yang telahmampu memproduksi vaksin secara konvensional, perkem-bangan dan alih teknologi ini mungkin akan lebih cepat, ka-rena baik teknik manipulasi sel atau DNA maupun teknilcproduksi vaksin konvensional juga memakai fermenter untukmembiakkan mikroba. Jadi investasi yang ada sudah merupa-kan sebagian proses alih bioteknologi.

KESIMPULANBioteknologi sebagai sebuah sistem pendekatan baru dalam

mengubah bahan baku menjadi produk yang berguna, melaluiproses transformasi yang bersifat biologik dengan memanfaat-kan pengetahuan biologi, biokimia, mikrobiologi, biologimolekul, biofarmasi dan kemajuan rekayasa dalam penelitianbioteknologi akan membawa penemuan baru dan penyempur-naan pemecahan masalah kesehatan. Masalah kesehatan yangakan diterobos melalui penerapan bioteknologi mencakupdiagnosis, pengobatan dan pencegahan penyakit, khususnyaterhadap penyakit yang merupakan ancaman serius bagi ke-sehatan penduduk dunia. Kemajuan penelitian dan pengem-bangan bioteknologi untuk kesehatan telah berhasil mencipta-kan sejumlah produk baru, baik sebagai penemuan maupunpengembangan atau penyempurnaan. Sementara kendalaprospek untuk masa datang terletak pada ketersediaan danadan tenaga ahli terutama bagi negara berkembang.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 55

Page 56: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Tanpa basa-basi laporan dalam jurnal kedokteran, teknik me-melihara bayi yang lahir sangat kecil di Bogota, Kolumbia,kini menjadi terkenal. TV di Perancis, Belanda, dan Inggristelah menyiarkan berita keberhasilan merawat "bayi kang-guru" yang diletakkan di antara dua payudara ibu itu.

Program di Bogota itu didukung oleh dana dari UNICEF,dan menjadi amat terkenal karena perbaikan luar biasa dalammortalitas, keuntungan psikologiknya, serta biaya yang amatrendah. Pada tahun 1983 UNICEF melaporkan: "Bayi yangberat badannya rendah itu tidak ditaruh di inkubator, melain-kan di tempat yang amat dekat dengan si ibu, di dada ibunya.Teknik baru ini tak memerlukan teknologi apa pun dan biaya-nya nol. Sebelum teknik baru ini diperkenalkan, semua bayiyang beratnya di bawah 1 kilo mati. Kini tiga perempatnyaselamat. Bagi mereka yang beratnya antara 1000 dan 1500gram, angka kematian turun dari 70% ke 10%."

Sebagai negara berkembang lainnya, rumah sakit di Bogotaumumnya terlalu penuh sesak, kurang peralatan, serta kurangtenaga ahli. Maka infeksi silang di rumah sakit sering terjadi,dan banyak bayi dengan berat badan lahir rendah yang me-ninggal. Kebanyakan ibu tidak mendapat perawatan antenatal,sehingga toksemia, anemia dan infeksi menambah masalahneonatus tadi. Mengingat semua itu, dibuatlah kebijakan se-bagai berikut buat bayi berat badan lahir rendah.

(a) Sekali kondisi bayi stabil dan telah menyesuaikan diridengan dunia luar, bayi dipulangkan tanpa mempedulikanberatnya. Ini dengan sangat efektif mencegah kemungkinansi bayi ketularan penyakit dari rumah sakit itu.

(b) Bayi tak diberi susu buatan apa pun, kecuali air susuibu dan cairan guava (juice).

(c) Hubungan batin antara ibu - anak dipercepat denganmerawat si bayi di antara kedua payudaranya.

(d) Bayi ditaruh dengan posisi kepala di atas.

Dua ahli pediatri yang menjalankan program itu, Dr. EdgarRey dan Dr. Hector Martinez, melaporkan bahwa selamatahun 1979—81, 539 bayi dimasukkan dalam program itu.

56 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Tiga puluh di antaranya tidak dapat di-follow-up, dan dianggaphidup. Dilaporkan, angka survival bayi yang beratnya 501 —1000 gram meningkat dari 0% di tahun 1975—76 menjadi 72%di tahun 1979—81, sejalan dengan program perawatan dirumah itu. Survival bayi yang beratnya antara 1001 — 1500gram meningkat dari 27% di tahun 1975—76 menjadi 89%di tahun 1979—81. Jumlah bayi yang ditinggal "lari" olehibunya juga berkurang, dari 34 menjadi 10 bayi per tahun.

Angka-angka itu tampaknya amat ajaib, karena mendekatiangka di ruang perawatan intensif di negara maju, yang padatahun 1983 angka survivalnya 77% buat bayi 501 — 100 gram,dan 91% buat bayi 1001 — 1500 gram. Namun angka peneliti-an atau laporan dari Bogota itu perlu dilihat dalam konteksyang benar. Tidak semua bayi yang lahir-hidup masuk keprogram perawatan rumah itu. Juga kebanyakan kematianneonatal terjadi di minggu pertama, dan bayi-bayi yang matikarena asfiksia, respiratory distress, atau kelainan kongenitalyang berat tentu saja tidak ikut terdaftar dalam programperawatan rumah itu, dan dengan demikian tidak masuk da-lam statistik itu. Tapi, walaupun angka keberhasilan tadimungkin sedikit dibesar-besarkan, tak dapat disangkal bahwacara penanganan bayi ini merupakan suatu penemuan penting,khususnya bagi negara-negara berkembang.

PENANGANAN MENYELURUH

Bayi-bayi yang kecil itu, segera sesudah dilahirkan tidak lang-sung diberikan kepada sang ibu, tapi ditaruh di inkubator,dengan oksigen yang diberikan tanpa monitor. Bayi lalu di-pindah ke ruang perawatan khusus. Ibunya boleh menengok-nya hari itu juga atau esok harinya. Bayi-bayi yang sakit atauterlalu kecil, diberi perawatan konvensional — misalnya venti-lasi mekanis, cairan N, antibiotika, transfusi darah, foto-terapi dan sebagainya. Bayi-bayi di bawah 2000 gram yangkondisinya stabil dimasukkan dalam program perawatanrumah.

Page 57: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Ibu-ibunya lalu diundang untuk diberi pendidikan kesehat-an beberapa jam setiap hari; diajarkan cara mengeluarkan ASI,cara menyusui, kegunaan ASI, higiene, perlunya mempertahan-kan suhu badan bayi, dan bahwa bayi harus diletakkan dalamposisi tegak. Pelajaran-pelajaran itu diberikan oleh perawatyang telah dilatih. Setelah menerima pelajaran-pelajaran itu,ibu-ibu itu umumnya menjadi lebih yakin, dan mengenalbayinya.

Setelah pulang, si ibu boleh kembali ke klinik kapan saja.Tapi, biasanya, ibu-ibu itu diminta memeriksakan bayinya lagi2 kali seminggu, lalu makin lama makin jarang. Pendidikankesehatan serta gizi diteruskan buat ibunya. Dalam kelompok-kelompok kecil, mereka diajarkan cara membuat sup yang se-hat dari sayur mayur serta sepotong kecil daging. Cara-caramenstimulasi bayi yang diajarkan antara lain : kegunaan ber-bicara dengan si bayi, mainan yang berwarna warni, massage,dan cara memperkenalkan makanan baru. Diskusi/pelajaranini memakan waktu 30 menit. Seminggu sekali datang ahlimata dan THT untuk memeriksa ada tidaknya juling, kurangpenglihatan atau pendengaran.

Karena masih amat lemah, ternyata waktu rata-rata diper-lukan bayi untuk kembali ke berat badan semula adalah 36hari. Ketidakmampuan bayi untuk mengisap susu, laktasiyang inadekuat, serta hawa yang dingin semuanya menyebab-kan nutrisi . yang kurang baik itu. Yang mengherankan ialahkebanyakan bayi tak terkena infeksi, dan akhirnya dapatmengejar pertumbuhannya. Mengingat pengalaman ini, pe-nurunan berat badan sebesar 25% tidak terlalu membuat ce-mas mereka.

BAYI KANGGURUPosisi kangguru si bayi yang diletakkan di antara payudaraibu dilakukan dengan cara memakai pakaian biasa serta ikatpinggang. Tapi ada juga ibu-ibu yang telah berpengalamandengan bayi kecil, dan tidak memakai ikat pinggang. Posisi inimemberikan kedekatan fisik dan psikologik buat si bayi.Tentu saja dengan posisi ini bayi tidak dapat berdikari me-nyusu tanpa bantuan ibu. Tapi, ibunya akan tahu bila bayi

Bayi "kangguru" di antara payudara ibunya

itu kelaparan, dan memindahkan posisinya sehingga dapatmenyusu. Posisi tegak tadi dilakukan dengan harapan bahwaregurgitasi dan aspirasi menjadi lebih jarang. Berdasarkanpengalaman, bayi yang dirawat di rumah dan dibiarkan dalamposisi horizontal sehing menderita pneumonia aspirasi, sehing-ga perlu perawatan di rumah sakit. Semua bayi dalam programitu diberi imunisasi DPT dan polio pada usia 2 bulan.

KESIMPULANBayi kangguru merupakan suatu cara baru dalam menanganibayi-bayi dengan berat badan lahir rendah. Untuk negaraberkembang, seperti negara kita, ada baiknya program inidicoba juga. Mengingat bahwa biaya yang dibutuhkan tak ada,kecuali untuk melatih para perawat itu.

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 5 7

Page 58: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Hepatitis Delta :

Penyakit Baru?Dalam 10 tahun terakhir ini, serangkaian penyakit-penyakitinfeksi misterius mendadak muncul, membingungkan paradokter dan membuat masyarakat khawatir. Kini, setelah andamerasa bahwa semua itu akan berakhir, tiba-tiba muncul virushepatitis delta.

Apa itu hepatitis delta? Virus hepatitis delta itu unik. Inti-nya adalah inti delta, tapi antigen permukaannya adalah anti-gen hepatitis B. Ia adalah virus RNA yang "cacat", sehinggatak dapat hidup sendiri. Ia butuh bantuan virus DNA, sepertihepatitis B, untuk dapat berbiak dan mengekspresikanOleh sebab itu, hepatitis delta hanya bisa menginfeksi orangyang terkena hepatitis B; infeksi secara bersamaan atau super-infeksi terhadap karier hepatitis B.

Gambaran klinik hepatitis delta ini aneh juga. Demikianpula epidemiologinya. Bila seseorang terinfeksi akut olehhepatitis B dan hepatitis delta secara bersamaan, penyakit-nya tak dapat dibedakan dari gambaran penyakit hepatitis Bsendiri; karena tergantung pada hepatitis B, bila hepatitis Bsembuh, hepatitis delta juga menghilang. Maka kronisitaspenyakit tak akan bertambah. Tapi bila hepatitis B tadi tidaksembuh spontan, atau bila infeksi delta tadi merupakansuperinfeksi terhadap hepatitis B, replikasi virus delta dapatterjadi terus menerus tanpa henti. Hal yang paling mengkha-watirkan dari virus delta ini ialah : ia dapat memperberatgambaran klinik penderita hepatitis B. Penderita hepatitis Byang asimptomatik atau penyakitnya ringan dan kronik, da-pat berubah hepatitis kronik aktif yang progresif dan sironis.Juga, ternyata hepatitis delta merupakan faktor pendukungpada banyak kasus hepatitis B yang fulminan. Namun, kankerhati — yang ditakutkan pada penderita hepatitis B kronik —tenyata jarang ditemukan pada penderita infeksi delta. Mung-kin karena mereka ini telah lebih dahulu mati akibat kompli-kasi lainnya.

Ada dua pola epidemiologi infeksi delta. Di negara-negaramediteranean (Afrika utara, Eropa selatan, dan Timur Te-ngah), infeksi delta itu endemik di antara penderita hepatitisB, dan kebanyakan infeksi diperkirakan ditransmisikan lewatkontak intim. Pada daerah-daerah yang non-endemik, sepertiAmerika Serikat dan Eropa utara, infeksi delta itu terbataspada orang-orang yang sering berhubungan dengan darah ataupreparat darah lainnya, khususnya penderita hemofilia danpecandu narkotika. Di negara endemik maupun non-endemik,orang yang punya risiko untuk kena hepatitis delta akibattransfusi ialah mereka yang mendapat darah yang berasal daripooled-blood, kumpulan darah dari ribuan donor, misalnyapenderita koagulopati (turunan maupun didapat) yang mem-

peroleh konsentrat faktor pembekuan. Jadi, faktor-faktordemografik yang menyebabkan naiknya kemungkinan kenahepatitis B dan non-A non-B dalam darah donor, juga akanmeningkatkan kemungkinan infeksi delta. Tapi yang agak anehlagi, hepatitis delta jarang ditemukan pada kaum homoseksual,yang sering terkena hepatitis B itu. Meski tidak sebanyakdonor pada konsentrat faktor pembekuan, kaum homoseksualitu punya banyak partner, sehingga kemungkinan kena hepati-tis B menjadi besar. Mungkin sedikitnya infeksi delta di sinidisebabkan karena virus delta sulit ditransmisikan lewat mu-kosa, tidak seperti virus B dan virus-virus lainnya.

Dua pola epidemiologik yang statis itu tidak memberi gam-baran hakekat penyebaran virus delta tadi. Di Swedia ia barudiketahui sejak 1973 pada pecandu narkotika, dan selama 10tahun ini menyebar mengenai tiga perempat pecandu karierhepatitis B dan partnernya. Penyebaran dari Italia selatan keItalia utara baik juga sebagai ilustrasi, Banyak penduduk Italiaselatan yang pindah ke utara, yang merupakan daerah industriitu. Kehadiran virus baru ini dipercepat pada kalangan kaumpecandu narkotika. Kadang-kadang, terjadi ledakan kasus padaseluruh kelompok karier hepatitis B. Tapi, kini wabah tersebuttelah mereda. Di Amerika Selatan, di Venezuela dan Kolombiamisalnya, wabah hepatitis delta yang hebat, dan sering fatal,telah dikenal selama beberapa puluh tahun ini dengan nama"Demam Labrea", dan "Hepatitis Sierra Nevada de SantaMaria". Di Amerika Serikat pun virus delta ini mulai bercokol.Tahun lalu, dilaporkan lebih dari 200 kasus pada kalanganpecandu narkotika serta partner mereka, 9 di antaranya mati.Di Amerika Serikat ini, virus delta ditemukan pada 20 — 30%kasus hepatitis B kronik,eksaserbasi akut hepatitis B, serta he-patitis B yang fulminan. Juga, temyata, virus ini bukanlahbarang yang sama sekali baru. Pada plasma yang dikumpulkan40 tahun yang lalu, ternyata ditemukan juga antibodi terhadapvirus delta tersebut.

Donor darah yang asimptomatik ternyata dapat menular-kan virus delta. Jadi, agaknya ada karier hepatitis delta. Juga,karena donor yang punya riwayat hepatitis telah disingkirkan,rupanya hepatitis delta dapat terjadi secara akut asimptomatik.

Akhirnya, meski hepatitis delta dapat dicegah dengan vak-sinasi hepatitis B, sayangnya tak ada cara melindungi parakarier hepatitis B dari superinfeksi delta. Dengan tingkatperpindahan penduduk yang cukup tinggi pada masa sekarangini, virus tersebut kemungkinan besar juga akan menyebar keAsia, dengan akibat yang belum dapat kita duga.

New Engl J Med 1985; 312: 1515-6

5 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 59: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

APAKAH YANG SAUDARA AKAN LAKUKAN DALAMHAL INI?

Seorang gadis berumur 19 tahun datang ke dokter bersamaibunya untuk konsultasi. Si ibu menceritakan bahwa anakgadisnya hingga kini belum pernah menstruasi. Setelah dilaku-kan pemeriksaan fisik, laboratorik, dan juga pemeriksaanginekologik, tidak ditemukan suatu penyakit yang serius padagadis ini, akan tetapi ia tidak memiliki vagina dan uterus.Pemeriksaan kromaton seks hasilnya positif. Perlu ditambah-kan, gadis tersebut dalam waktu tak lama lagi akan menikah.

Apakah yang harus dilakukan oleh dokter ???• Bolehkah dokter menceritakan kelainan gadis ini kepadaibunya, mengingat usia si gadis sudah dewasa ?• Bila si gadis tidak keberatan atas hal tersebut, perlukah di-jelaskan apa konsekuensinya bila ia menikah kelak ?• Apakah saudara akan anjurkan kepada gadis tersebut untukmemberitahu calon suaminya tentang kelainan organik yang iamiliki ?

OLH

KomentarTANGGAPAN DARI SEGI ETIK KEDOKTERAN

Pada gadis ini hanya ditemukan malformasi, yaitu tidak mem-punyai vagina dan uterus, suatu organ reproduksi yang sangatpokok.

Mengingat sifat kekeluargaan dalam masyarakat Indonesiakhususnya antara ibu dan anak yang terbina baik, maka tidakada salahnya bila hal ini diberitahukan kepada ibunya, bahkanmungkin lebih baik penyampaian ini kepada ibunya dulu.Tentu sang ibu akan dapat memahami apa arti ketiadaan organtersebut bagi seorang wanita karena sudah berpengalaman.

Dengan sang ibu didiskusikan bagaimana sebaiknya me-nyampaikan pada sang gadis. Oleh ibu lebih dahulu denganpenuh kasih sayang, atau langsung oleh dokter. Saya kiraakan lebih baik bila sang ibu yang menyampaikan lebih dulu,sebab bila langsung oleh dokter, mungkin malah si gadis akanmenerima sebagai goncangan emosi, bahkan panik yang dapatmenimbulkan sikap putus asa.

Seharusnya konsekuensinya dijelaskan dengan bijaksana,karena secara naluriah setiap wanita ingin mempunyai anakyang dilahirkannya sendiri, yang tumbuh dalam rahimnyasendiri.

Menyimak ceramah T.S. Dr. H Tarmizi Taher beberapawaktu yang lalu, dalam bahasa Indonesia kata rahim mem-punyai makna dua. Pertama kasih sayang, yang kedua uterus.Karena itu kaitannya sangat erat, sehingga beliau menawarkan

kepada hadirin, terutama para ahli obstetri dan ginekologi,apakah pemakaian istilah "kebidanan" dalam bahasa Indonesiamasih "tepat". Karena itu dalam kasus ini si gadis harus me-ngerti konsekuensinya bila wanita tanpa vagina dan uterus.Mungkin hal ini akan menggoncangkan jiwa & harga dirinya,tapi harus disampaikan dengan bijaksana.

Begitu pula kepada calon suaminya, harus diberitahukan,bila si gadis tidak berani atau malu menyampaikan, dokterbarangkali bisa membantu menyampaikan bila diminta (de-ngan persetujuan) oleh si gadis atau ibunya. Akibatnya ter-pulang kepada sang calon suami, apa dia bisa menerima ke-lainan ini, artinya terus melaksanakan cinta kasihnya denganwanita yang tak mempunyai "Rahim" (uterus) dan tak akanmemperoleh anak yang dilahirkan dari rahim istrinya.

Dr. H Masri RustamDirektorat Transfusi Darah PMI

Ketua IDI CabangJakarta Pusat

TANGGAPAN DARI SEGI HUKUM KEDOKTERAN

• Pertama-tama saya ingin mengupas sedikit tentang istilah"dewasa" . Menurut Staatsblad tahun 1931 No. 54, jika dalamsuatu undang-undang dipakai istilah "dewasa" (meerderjarig)diartikan "berumur genap 21 tahun atau sudah/pernah kawin.

Selanjutnya Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentangPerkawinan pasal 47 ayat (1) tanpa memakai istilah "dewasa",menentukan bahwa anak yang belum mencapai umur 18 tahunatau belum pernah melangsungkan perkawinan ada di bawahkekuasaan orang-tuanya.

Tapi, terlepas dari soal sudah dewasa atau belum, jika se-orang pasien berobat ke dokter dengan ditemani oleh oranglain, apalagi orang lain itu dijadikan "juru bicaranya", makasecara diam-diam (stilzwijgend) ia telah menyatakan bahwatidak ada rahasia antara ia dan temannya itu. Jika ia hendakmerahasiakan terhadap temannya itu, tentunya ia akan datangsendirian ke dokter. Dengan demikian dokter dapat mencerita-kan hasil pemeriksaannya kepada si gadis dengan dihadiriibunya.

• Dokter menerima honorarium untuk memberi tahukanhasil pemeriksaannya kepada si pasien. Jika ia lalai melakukankewajiban ini, maka ia melakukan wanprestatie dan ia dapatdituntut memberi ganti terhadap kerugian yang timbul. Misal-nya si gadis melangsungkan perkawinan, tapi berakhir denganperceraian, sedangkan untuk perkawinan ini telah dikeluarkanbiaya sebesar 100 juta rupiah. Gadis itu dapat mengatakan,bahwa kalau dokter mengatakan yang sebenarnya, sudah pastiia akan membatalkan perkawinan itu dan tidak akan menderita

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 5 9

Page 60: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

kerugian tadi, serta nama baiknya tidak tercemar.• Saya menganjurkan gadis itu untuk berterus terang ter-

hadap calon suaminya, karena jika sampai dilangsungkan perkawinan itu, konsekuensinya akan sangat berat.

Menurut Undang-undang No. 1 Tahun 1974 tentang Per-kawinan pasal 4 ayat (2), alasan untuk beristeri lebih dari se-orang (jika dibenarkan oleh agamanya) adalah :a. isteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri;b. isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak dapat

disembuhkan;c. isteri tidak dapat melahirkan keturunan.

Selanjutnya Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1974tentang Perkawinan pasal 19 huruf e menentukan sebagai salahsatu alasan perceraian : Salah satu pihak mendapat cacatbadan atau penyakit dengan akibat tidak dapat menjalankan

kewajibannya sebagai suami/isteri.Mungkin alasan "tidak dapat menjalankan kewajibannya

sebagai isteri" dapat diatasi dengan dibuatkan vagina artifisial(kalau orangnya mampu membayar biaya operasinya), tapialasan "isteri tidak dapat melahirkan keturunan" tidak/belumdapat diatasi. Dengan demikian si suami masih mempunyaialasan untuk kawin lagi, kalau ia tidak menceraikan isterinya.Sudah tentu keputusan terakhir harus diambil oleh si gadis itu,tapi alangkah baiknya jika dokter mengemukakan ketentuan-ketentuan perundang-undangan itu (jika ia mengetahuinya)kepada si gadis itu, agar dipertimbangkan benar-benar, sebelummengambil keputusannya.

Dr. Handoko TjondroputrantoLembaga Kriminologi Universitas Indonesia, Jakarta

60 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 61: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Hasil Angket CDK 1985Untuk mendapatkan umpan balik dari para pembaca,

bulan Juni—Juli lalu CDK mengadakan angket. Seribu buahformulir dikirimkan kepada dokter -dokter untuk diisi.

Terima kasih pada para dokter yang telah mengisi angketCDK. Saran maupun kritik untuk perbaikan mutu akan kamiperhatikan dan kami pertimbangkan. Dari 504 formulirjawaban yang kami terima, setelah diolah, diperoleh hasilsebagai berikut :

Pertanyaan : Apakah dokter selalu mendapatkan majalahCermin Dunia Kedokteran secara rutin?

Pertanyaan : Apakah dokter mendapatkan tambahan infor-masi yang bermanfaat dari majalah CerminDunia Kedokteran ini?

Pertanyaan : Dari majalah yang dokter baca tersebut, maja-lah apa saja yang paling memberikan manfaatbagi dokter?

Jawaban .

Pertanyaan : Apakah majalah Cermin Dunia Kedokterantersebut biasanya dokter simpan?

Pertanyaan : Di antara majalah di bawah ini, majalah apayang biasa dokter baca?

Pertanyaan : Motto Kalbe Farma adalah "Mengabdikan ilmuuntuk kesehatan dan kesejahteraan " .Menurut pandangan dokter, apakah penerbitanCDK selama mendukung tujuan tersebut?

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 61

Page 62: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Banyak kritik dan saran-saran spontan dari dokter buatCDK. Di antaranya adalah sebagai berikut :• "Lebih banyak artikel mengenai penyakit dalam," sarandokter dari bagian penyakit dalam; "Lebih banyak artikelmengenai kesehatan masyarakat," saran dokter dari bagiankesehatan masyarakat. Demikian juga dari bagian-bagian lain-nya.• Tentang topik dalam CDK, ada yang setuju setiap terbitdengan satu topik utama, dengan alasan lebih mudah mencariartikel tertentu bila diperlukan; ada yang tidak setuiu danmengusulkan, seperti Medika, setiap terbit membahas oanyakmasalah.• Usahakan artikel dari luar negeri, atau dari majalah-majalahkedokteran luar negeri, dan kalau perlu dalam bahasa Inggris-nya. Usul lain, agar artikel tidak terlalu ilmiah sehingga jenuhmembacanya. Ada lagi yang memberi saran supaya dokter-dokter di daerah turut berperan dalam penulisan artikel; disamping juga pengalaman-pengalaman mereka di daerah, se-hingga ada umpan balik kepada sentra-sentra di pusat.• Tambahkan rubrik-rubrik khusus seperti anekdot, keluarga,etika dan rubrik tanya jawab.• CDK hendaknya menjadi pelopor untuk memberi informasiobat-obat yang beredar baik segi positifnya maupun seginegatif, antara lain: gejala samping yang membahayakan ataupatut diwaspadai oleh tiap-tiap klinikus.• Lebih sering dimuat tulisan mengenai penyakit yang banyakterdapat di daerah dan tak terlalu klinis. Bisa didiagnosissecara sederhana sesuai dengan fasilitas di daerah demikianjuga terapinya.• Naskah agar dibuat singkat dan padat, agar tak terlalubanyak menyita waktu dengan catatan, bagi mereka yangperlu dapat minta naskah lengkap.• Lebih banyak memuat hal-hal klinis, bukan hanya ilmu-ilmu dasar.• Tulisan mengenai alat-alat kedokteran yang terbaru sepertiUSG/Echocardiografi, CT Scan, terutama dasar kerja alat,teknik pengambilan serta interpretasinya.• CDK belum punya ISSN, usahakan.• Gambar humor sering menyita halaman. Diperkecil, janganterlalu kasar.• Menyediakan bundel, karena kadang-kadang ada topik-topik penting terlewatkan.• Dilengkapi dengan gambar-gambar berwarna yang dapatmenambah entusias pembaca, sekaligus bisa lebih menarikdan berkesan. Bagan-bagan juga dengan dasar berwarna.• Lainnya adalah masalah teknis, seperti cover yang kurangmenarik, terlalu banyak iklan dan agak porno (?), lay out di-perbaiki, mutu editing dan koreksi terhadap salah tulis diting-katkan, frekuensi terbit dipersingkat, misalnya sebulan sekali,penulisan gelar dokter seharusnya Dr, bukan dr.• Kritik yang terbanyak kami terima adalah mengenai dis-tribusi. Banyak dokter mengeluh tidak menerimanya secararutin, atau sering menerimanya terlambat. Malah ada yangtidak tahu sama sekali dengan majalah CDK ini, tahu-tahu me-nerima formulir angketnya.• Di samping kritik, ada pula yang memuji. Katanya, emas24 karat tidak perlu digosok! (Terima kasih.—Red.)• Akhirnya, ada yang mengusulkan agar "mudah-mudahanhadiahnya saya yang dapatkan."

Catatan redaksi :• Mengenai tulisan atau pengalaman dari daerah, kami nanti-kan selalu tulisan anda.• Kami sudah punya ISSN (lihat halaman pertama CDK).• Saran-saran lainnya akan kami perhatikan dan pertimbang-kan. Juga kami usahakan agar dokter menerima CDK secarateratur. (Mulai tahun ini, distribusi CDK seluruhnya ditanganioleh bagian Pemasaran PT Kalbe Farma dan Regional Manajerdi daerah-daerah).

Setelah semua jawaban angket yang masuk kami undi,tanpa mempedulikan isi jawaban, maka pemenangnya adalahsebagai berikut :

62 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

Page 63: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

Para periset di Universitas Cornell telah sepuluh tahunini sendirian meneliti kemungkinan virus sebagai penye-bab penyakit jantung koroner. Kini, satu kelompoklain ikut terjun ke bidang itu. Mereka konon menemu-kan bahwa virus herpes, seperti sitomegalovirus, seringditemukan pada bagian pembuluh darah yang rusak padapasien-pasien operasi by-pass. Rupanya mereka menye-babkan sel-sel berproliferasi "seperti tumor", kata se-orang periset. Dalam laboratorium, bila kultur jaringanmanusia diinfeksi dengan virus itu, ternyata merekamengumpulkan kolesterol dan lemak-lemak.

Science 1985; 227. 735

•Satu dari 7 pasien dengan kanker paru menunjukkangejala depresi berat ketika pertama kali ke rumah sakit.Tampaknya depresi ini bukan karena mereka mengetahuiprognosis penyakit mereka, karena angka depresi diantara kelompok yang mengetahui sama dengan kelom-pok yang tak-mengetahui. Meskipun pasien-pasiendengan kanker yang inoperabel ini tetap mengalamidepresi, namun mereka umumnya tak diberi obat khu-sus untuk ini. Ini kesempatan baik buat teman-temansejawat di bagian onkologi untuk melakukan percobaanklinik penggunaan anti-depresan.

Ada banyak kesalahkaprahan yang terlanjur dianggapbenar, dan ini terus berlangsung. Satu di antaranyaadalah mengenai pengobatan kanker dengan vitamin Cdosis tinggi, yang dianggap mempunyai efek kuratifmaupun paliatif. Untuk itu, dua penyelidikan formaltelah dilakukan oleh "National Cancer Institute" diAmerika Serikat.

Bagaimana hasilnya? Selain dukungan yang diberikanoleh Linus Pauling — si pemenang Nobel yang kontro-versial — pengobatan di atas ternyata tidak ada manfaat-nya!

New England JMed. 1985; 312: 137—4

•Oktober tahun lalu, BBC mencari dokter untuk me-merankan suatu acara baru mengenai kesehatan. Iklanitu dimuat dalam majalah "British Medical Journal".Ternyata peminatnya melimpah! Lebih dari 400 doktertelah mengajukan lamaran mereka, sehingga produsernyarepot untuk memilih 6 wanita dan 6 pria yang dibutuh-kan. Mungkin para dokter tidak terlalu malu untukmuncul di layar TV; demikian anggapan produser ter-sebut.

Brit Med J. 1985; 290 : 399

Valium, penenang yang "merajai dunia" itu, akan habismasa hak patennya tahun ini di Amerika Serikat. Pen-jualan obat ini di AS mencapai lebih dari 250 milyarrupiah di tahun 1983!! Maka, untuk mempertahankanpenjualannya, Roche — pembuat obat ini — mengajukanpetisi pada FDA agar tidak menyetujui bentuk-bentukgenerik dari diazepam. Meskipun tak berhasil, penunda-an keputusan FDA barang 1—2 hari saja akan membawamilyaran rupiah ke kantong pembuatnya.

•Kehamilan dan laktasi dikatakan dapat menyebabkantimbulnya karies gigi, kecuali bila diberikan tambahankalsium.

Tapi, suatu penyelidikan pada penduduk asli AfrikaSelatan — yang biasanya mempunyai banyak anakdengan masa menyusui yang lama dan intake kalsiumyang rendah — menunjukkan gigi mereka amat baikMungkinkah karena mereka sedikit makan gula?

J Tropical Medicine and Hygiene 1983; 86 : 201-5•

Dua ratus tahun yang lalu Erasmus Darwin memberipetuah yang baik buat para dokter muda yang akanmulai berpraktek. Mereka harus berpakaian bagus, se-baik mungkin, ujarnya. Lalu sering muncul pada hari-hari pasaran, di pertemuan-pertemuan, dan pesta-pestadansa. Kini, rupanya, saran bagus itu banyak dipakaioleh para konsultan, kontraktor dan sebagainya dengancara main golf, ikut klub eksklusif dan sebagainya.

Hipnosis sering dipercaya dapat membantu orang untukmengingat kembali detail-detail peristiwa yang dilupa-kannya di masa lalu. Namun, kini, Ikatan Dokter Ame-rika telah menyimpulkan bahwa "ingatan yang diperolehakibat hipnosis itu dapat merupakan konfabulasi danpseudomemori, sehingga bukan saja tidak lebih tepat,tapi sebenarnya malah lebih tidak dapat dipercaya dari-pada ingatan tanpa hipnosis."

Jumlah gas CO (karbonmonoksida) di atmosfir bumimeningkat sebanyak 6% setiap tahunnya. Implikasinyamemang masih belum jelas — tapi, kenaikan kadar COdapat mempengaruhi gugus hidroksil dalam troposfir,dan secara tak langsung akan mempengaruhi keadaaniklim di dunia.

Science 1984; 224: 54-6

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 63

Page 64: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

NYONYA DOKTERSuami : "Apakah kamu mau men-

jadi istriku itu karena akuseorang dokter?"

Istri "Ya!"Suami : "Jadi . . . kamu itu hanya

mau dengan dokternya,bukan dengan orangnya? "

Istri : "Kalau bukan dokter, laluapa tukang becak?" Masaapoteker mau menikahdengan tukang becak, yangbener saja mas!"

Suami :UW

JERAWAT MASA KINI

Seorang remaja putri berusia 12 ta-hun diantar oleh ibunya berobat ke-pada saya dengan kelainan di kulitdada dan punggung. Setelah saya pe-riksa, saya katakan kepada ibunyabahwa anaknya mendapat jerawat.

Ibunya terheran-heran dan berkata:"Masa jerawat di dada dan di pung-gung" . Karena saya segan berdebat,maka saya jawab dengan santai: "Ini-lah jerawat masa kini".

Dr. Adhi Djuanda, Jakarta

LHO

Dokter I : Waktu lift tadi macet,bagaimana anda?

Dokter II : Seperti nasehatmu, wa-laupun ruang gelap, ku-raba-raba terus saja ku-pejet tombolnya. Sialnya

.................................... malah meronta!Dokter I : Hee, tombol apa yang

kau pencet ???SRI

64 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

CEMBURU

Pada suatu hari seorang ibu datang menghadap seorang dokter ahli jiwa, dengan ke-luhan agar suaminya diberi pengobatan.Dokter : "Apa keluhan suami ibu?"

Ibu : "Dokter, tiap malam bila ia sedang tidur, ia selalu berbicara ngacau."

Dokter : "Ah, ibu ingin agar saya memberi suami ibu suatu obat agar ia tidak ber-bicara lagi dalam tidurnya, oleh karena mengganggu ibu."

Ibu : "Bukan begitu dokter. Harap suami saya diberi obat agar bicara dalamtidurnya lebih jelas, sehingga saya dapat mengetahui apa yang dikatakan."

Dokter : "Lho ??"OLH

AGAR DAPAT MENJADI KAKU SEPERTI RAMBUT YANG TERKENA "HAIR-SPRAY "

Pada suatu hari, sepasang suami-istri yang sudah lanjut usia sedang berjalan pelahan-lahan dalam sebuah taman. Mereka berhenti mengawasi sebuah adegan yang sedangberlangsung di depan mereka.

Seorang anak laki-laki berusia 1k. 8 tahun berhasil mengeluarkan sebuah cacing darilubangnya dalam tanah. Seorang laki-laki dewasa yang berdiri di sampingnya menegursambil berkata: "Hai, dik, kalau dapat memasukkan kembali cacing tadi ke dalamlubang aslinya, akan saya beri hadiah seribu rupiah". Anak tadi beberapa kali men-cobanya tapi dasar cacing tersebut selain lemas juga mengliat-liat saja, maka tak ber-hasillah ia.

Tapi anak tadi tak kehilangan akal. Ia lari ke rumahnya yang terletak tak jauh daritaman tersebut untuk kembali lagi sambil membawa sebuah kaleng berisi obat semprotrambut (hair spray). Disemprotnya cacing tadi dan hasilnya ialah: cacing menjadi kakuseperti sebatang lidi, tak beda dengan rambut yang terkena obat semprot rambut.Dalam keadaan kaku ini berhasillah ia memasukkah kembali cacing itu ke dalamlubangnya.

Diiringi tepukan tangan orangorang di sekitamya, diperolehnya hadiah seriburupiah sesuai yang telah dijanjikan.

Kakek dari sepasang manula (manusia usia lanjut) tadi dengan tekun mengamat-amati seluruh kejadian tersebut di atas. Kemudian dengan wajah cerah, seperti barumendapat ilham yang baik, digandengnya istrinya sambil berkata: "Ayo, bu, kita belihair spray dulu lalu pulang ke rumah".

Kiranya Sdr. dapat menebak apakah yang timbul dalam benak kakek tadi??OLH

???

Page 65: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

GADIS YANG DINGIN

Karena kemalaman, seorang Med. Rep.mampir di rumah seorang petani danmeminta satu kamar untuk disewa satumalam saja. Petani itu memberitahu-kan bahwa ia tidak mempunyai ruang-an kosong.

"Saya dapat mengijinkan anda tidurbersama anak gadis saya," kata paktani itu, "apabila anda berjanji tidakakan mengganggunya." Med.Rep. itusetuju dengan persyaratan tersebut.Setelah makan malam yang menye-nangkan, Med.Rep. diantar ke kamar.Ia berganti pakaian dalam kamar yanggelap, naik ke atas tempat tidur, danmerasakan anak gadis pak tani itu adadi sampingnya.

Keesokan harinya ia menanyakanharga sewa kamar semalam. "Hanyadua ribu rupiah saja karena separuhranjang," jawab pak tani. "Anak bapaksangat dingin," kata Med.Rep.

"Ya, saya tahu," jawab pak tani,"kami segera akan menguburnya hariini."

LB

SPERMA "STANLEY"Dahulu kala ada sperma bernamaStanley yang hidup di dalam tubuhseorang bintang film yang terkenal.Stanley adalah sperma yang sangatsehat. Ia aktif berolah-raga sepanjanghari, sedangkan sperma yang lainhanya tidur bermalas-malasan saja ti-dak melakukan apa-apa.

Suatu hari, salah satu spermasangat ingin tahu mengapa Stanleyselalu latihan sepanjang hari.Stanley berkata: "Kamu tahu bahwahanya satu sperma yang dapat mem-buat seorang wanita menjadi hamil,dan apabila waktu yang tepat itu tiba,sayalah spermanya."

Beberapa hari kemudian, mereka se-mua merasakan dirinya menjadi makinpanas, dan mereka tahu bahwa sudahdekat waktunya bagi mereka untukpergi. Mereka lepas berhamburan, dantentu saja Stanley berenang jauh dimuka dari semua teman-temannya.Tiba-tiba, Stanley berhenti, berbalikdan mulai berenang pulang kembalidengancepatnya. "Kembali! Kembali!"dia berteriak, "percuma,yang di depancuma karet KB! "

LB

"HOW WOULD YOU LIKE YOUR STEAK SIR ?"Peristiwa ini betul-betul terjadi sekian tahun yang lalu, sewaktu dokter-dokter darisebuah Fakultas Kedokteran di Jakarta mendapat undangan untuk belajar di AmerikaSerikat. Tiga dokter muda yang belum pernah ke luar negeri, dan kemampuan ber-bahasa Inggris hanya untuk cukup untuk membaca buku-buku kedokteran, melakukanperjalanan jauh ini bersama-sama lewat Hawai menuju A.S.

Setelah sekian jam terbang terus menerus, tibalah rombongan dokter tadi di Hono-lulu di mana sebagai undangan dari Uncle Sam telah disediakan penginapan di sebuahhotel yang lux sekali disertai karcis (voucher) untuk makan malam di hotel tersebut.

Dengan pakaian yang sudah kucel sekali, tiga dokter Indonesia dengan rasa "min-der" duduk di sebuah meja makan restaurant hotel mewah tersebut. Rasa "minder"makin bertambah setelah datang seorang pelayan yang berpakaian bagus sekali dandengan gaya seorang "maitre d 'hotel" menyerahkan daftar makanan yang berukuranking-size kepada masing-masing dokter, sambil berkata: "Can I take your order, Sir ?"

Ketiga dokter Indonesia tersebut dengan penuh perhatian mencoba meng"analisa"arti kata-kata yang serba asing disertai rasa khawatir untuk tidak memilih jenis makan-an/minuman yang melebihi nilai karcis makan. Seolah.olah seperti telah disepakatisebelumnya, ketiga dokter memilih' "steak" dengan keyakinan akan mendapat bistiksampi yang halal. Masing-masing dokter mengatakan "steak" kepada pelayan yangganteng itu. "How would you like your steak, Sir? Medium?" Yang diartikan olehpelayan ialah cara memasaknya yaitu : well-done (matang), medium (setengah ma-tang), rare (hampir mentah! dagingnya masih merah).

Dengan pengertian bahwa kata medium tadi menunjukkan ukuran besar steaknyadan khawatir tidak dapat menghabiskan daging sebanyak itu, dengan suara kecil di-katakan oleh seorang dari ketiga dokter tersebut kepada pelayan: "Small! please."Dengan wajah yang sok-tahu dan nada yang agak "menghina" dijawabnya oleh pelayantersebut: "Our steaks are about the same size, Sir !!"Semoga peristiwa ini dapat menghindarkan teman-teman sejawat lain melakukan ke-salahan yang sama !

OLH

DOKTER DAN KORUPTORBapak : "Saya menginginkan kamu masuk fakultas kedokteran setelah tamat dari

SMA nanti."Anak : "

Tidak mau pak, takut dan ngeri."Bapak "

Ngeri melihat orang sakit,dan takut melihat mayat, ya?"Anak : "Bukan."Bapak : "Pekerjaan dokter itu sangat mulia, karena dapat menolong orang yang

sedang sakit."Anak : "

Memang betul pak, tapi justeru itu yang saya takutkan."Bapak : "Takut bagaimana?"Anak "Karena nanti di akhirat akan dikatakan: Nah, ini dia orangnya yang selalu

mengganggu tugas malaikat yang akan mencabut nyawa manusia. Jaditidak baik."

Bapak : ???UW

"TUHAN" dan "KUMAN"

Sebelum makan malam, Ibu yang profesinya Dokter menyuruh anak yang berumur8 tahun untuk cuci tangan, tetapi anak menolak.Ayah yang Pendeta : "Cuci tangan saja, apalah susahnya ?".Anak mengemukakan alasannya : "Papi dan Mami suka menyebut hal-hal yang tidaknampak dan aneh, Papi sering bilang "Tuhan" dan Mami suka sebut "Kuman" !.

Dr. T. MartonMedan

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 6 5

Page 66: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

1. Indikasi penggunaan kompres terbuka adalah pada keada-an-keadaan di bawah ini, kecuali :(a) Dermatitis eksudatif(b) Infeksi kulit, termasuk ulkus yang kotor (mengan-

dung pus, krusta)(c) Infeksi yang disertai proses peradangan yang berat,

misalnya erisipelas, flegmon, selulitis(d) Bila tidak dikehendaki adanya penguapan(e) Bukan salah satu di atas

2. Di antara golongan obat-obat neuroleptika yang ada diIndonesia saat ini, yang sudah tidak dipakai untuk peng-obatan kasus psikiatrik, yaitu :(a) Golongan alkaloid rauwolfia serpentina dan kelom-

pok indol lainnya(b) Golongan phenotiazin seperti chlorpromazine, thiori-

dazine dan lain-lain(c) Golongan butyrophenon seperti haloperidol/serenace(d) Golongan thioxanthene seperti chlorprothixene,

flupenthixol(e) Bukan salah satu di atas.

3. Dalam melakukan venaseksi, faktor-faktor di bawah iniperlu diperhatikan (Pilih pernyataan yang salah).(a) Menghindari pemakaian vena daerah persendian,

karena mudah ekstravasasi(b) Pada anak kidal, venaseksi sebaiknya pada tungkai kiri(c) Cairan infus sebaiknya sesuai dengan suhu ruangan(d) Cairan dan set infus yang tidak bebas pirogen sering

menyebabkan demam tinggi. Untuk menghindari halini, alat-alat disterilkan dalam autoklaf denganpenguapan sekurang-kurangnya 10 menit atau me-nyimpan di tempat kering pada 180°C selama 1 jam.

4. Data-data berikut perlu dicantumkan bila mengirimkansediaan untuk pemeriksaan mikrobiologik; kecuali :(a) Nama, jenis kelamin, umur, alamat(b) Tanggal dan jam pengambilan bahan(c) Jenis bahan pemeriksaan dan lokasi asal bahan pada

tubuh(d) Obat-obat, khususnya obat antimikroba yang pernah

digunakan(e) Bukan salah satu di atas.

5. Yang paling terakhir diperiksa pada wanita infertil :(a) Pemeriksaan fisik dan laboratorik(b) Pemeriksaan getah serviks(c) Pemeriksaan tuba(d) Pemeriksaan ovarium(e) Pemeriksaan endometrium (biopsi)

6. Faktor-faktor utama yang berperan dalam kerja jantung :(a) preload

66 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985

(b) afterload(c) kontraksi otot jantung(d) denyut jantung(e) semua benar

7. Piroksikam termasuk golongan obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) :(a) derivat asam fenamat(b) derivat pirazolon(c) derivat asam asetat indene/indol(d) derivat oksikam(e) bukan salah satu di atas.

8. Mengenai hepatitis delta :(a) Virus hepatitis delta sama dengan virus hepatitis B(b) Timbulnya selalu bersamaan dengan hepatitis A(c) Virusnya mempunyai inti delta, tapi antigen per-

mukaannya adalah antigen hepatitis B(d) Sering ditemukan pada kaum homoseksual(e) Seperti virus B, virus delta mudah ditransmisikan

lewat mukosa.9. Saat yang paling tepat untuk pengambilan biopsi endo-

metrium pada pemeriksaan wanita infertil adalah :(a) Fase awal proliferasi(b) Fase tengah proliferasi(c) Fase akhir proliferasi(d) Pada saat ovulasi(e) 10 hari setelah ovulasi

10. Tentang pneumotoraks :(a) Lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan

daripada hemitoraks kiri(b) Keluhan biasanya sesak nafas, sakit dada dan batuk-

batuk(c) Penderita sebaiknya dirawat, karena kemungkinan

terjadinya pneumotoraks ventil yang dapat menim-bulkan darurat gawat

(d) WSD dicabut apabila paru telah mengembang sem-purna

(e) semua benar

Page 67: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

HORMON PERTUMBUHAN DILARANG

Hormon pertumbuhan — yang tengah populerdi kalangan medis — kini dilarang beredar diInggris. Ada kecurigaan terhadap preparat inikarena adanya laporan 3 kematian akibat penya-kit sejenis Creutzfeldt-Jakob. Dua pasien berusia20-an dan satu berusia 30-an. Diagnosis dapatdipastikan pada satu kasus.

Mereka semua mendapat terapi HGH (humangrowth hormone) pada tahun 60-an atau 70-anselama sedikitnya 5 tahun. Penyakit tadi biasa-nya menyerang orang berusia sekitar 50 atau 60tahun, dengan insidensi 1 dalam sejuta. Virus-lambat itu menyerang otak, mengakibatkanensefalopati.

Mengingat insidensi di antara penerima HGHadalah 3 dalam 8000 kasus, dan usia merekayang masih relatif muda, peristiwa ini menarikbanyak perhatian. FDA segera mencabut ijinpreparat hormon ini dari National PituitaryAgency. Ada tiga pabrik yang membuatnya.KabiVitrium menariknya dari peredaran; Nordisktidak, karena yakin bahwa produknya aman;sedang Serono belum mengambil keputusan.Pabrik-pabrik itu kini menanti preparat HGHyang sangat murni, dibuat secara biosintetik.

DIET JEPANG

Meskipun Jepang berhasil mencapai angka ter-baik di dunia untuk angka kematian bayi (6,6 per1000 kelahiran hidup) dan harapan-hidup-waktu-lahir (74 untuk pria, 80 untuk wanita), parapejabat kesehatan Jepang khawatir sekali akanakibat dari westernisasi dalam cara hidup mereka.Nasi, ikan, dan sayuran kini sering diganti denganfast-food dan hamburger (penjualan hamburgerdi Jepang untuk tahun 1984 melebihi 400 milyarrupiah). Akibatnya konsumsi lemak hewani me-ningkat pesat.

Memang intake energi rata-rata tidak berubahsejak tahun 1950, yaitu sebesar 2100 kalori perhari. Tapi hampir sepertiga keluarga kini intakeenerginya 3000 kalori per hari, melebihi angka2500 yang dianjurkan. Intake lemak berlipat tiga,dari 20 menjadi 60 gram per hari, memberikan24,4% dari seluruh energi (angka di Inggris 40%).Sejalan dengan berkurangnya konsumsi nasi,konsumsi susu dan produk-produk susu me-ningkat.

Dengan diet semacam itu, tinggi tubuh rata-rata anak Jepang usia 14 tahun meningkat dari145 cm di tahun 1948, menjadi 165 cm. Tapi

efek sampingnya ialah: obesitas dan kadar ko-lesterol pada orang berusia 25 tahun ke bawahkini lebih tinggi daripada di AS !!

Akibat dari semua itu, angka kematian karenapenyakit jantung berlipat dua dalam 25 tahunini (106,7 per 100.000). Kematian karena diabe-tes berlipat tiga (7,4 per 100.000). Dan kinikanker ganas merupakan pembunuh utama(144,2 per 100.000), terutama kanker payudara,kolon dan paru (tak ada usaha pembatasan iklanrokok di sana). Kanker lambung, yang diperkira-kan berhubungan dengan bumbu-bumbu sausserta nasi dan kebiasaan minum panas-panas,kini menurun.

TUNTUTAN PADA PABRIK FARMASI

Beribu-ribu orang di AS menuntut pabrik pem-buat 'Bendectin' ke pengadilan, dengan tuduhanmenyebabkan cacad bawaan. Ini didahuluidengan tuntutan 400 orang pada perusahaanMerrell Dow. Hakim lebih dulu berusaha men-cari tahu apakah bendectin benar-benar dapatmenyebabkan cacad bawaan. Sementara itu,pabrik tersebut, Dow, mengajukan penyelesaiandi luar sidang, dengan menjanjikan uang sejum-lah $ 120 juta yang akan dibayar dalam 20 tahunini. Tapi beberapa pengacara itu tidak menye-tujui. Hasil akhir? Ternyata juri memutuskanbahwa bendectin tidak terbukti menyebabkancacad bawaan. Dan kasus itu pun selesai.

Kasus kedokteran kehakiman lainnya ialahsoal asbes. Soal asbes ini memang menarik per-hatian banyak kalangan hukum. Maklum, darikasus-kasus ini para pengacara berhasil mem-peroleh $ 164 juta dari tuntutan ganti rugi se-besar $ 400 juta! Kini yang menuntut adalahpara perusahaan asbes!! Sedang yang dituntutadalah 65 perusahaan asuransi, yang tidak maumengganti rugi pada perusahaan itu, karenamasalah asbes ini . tidak di-cover oleh asuransiitu, katanya. Lagi-lagi yang langsung beruntungadalah para pengacara, yang akan mengantongijutaan dolar dari kasus ini.

PENGOBATAN ABORTUS HABITUALISDENGAN IMUNISASI SEL, AYAH

Pada tahun 1983, Mowbray dkk. telah melapor-kan bahwa abortus itu mungkin dapat diatasidengan imunisasi ibu terhadap sel suami. Kinisebagai kelanjutan penelitian itu, ia melaporkanhasil-hasil lainnya.

Mereka meneliti pasangan-pasangan yang per-

Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 6 7

Page 68: Cdk 038 Prosedur Kamar Praktek Obat Rematik Non Steroid

nah mengalami sekurang-kurangnya 3 kali abor-tus dengan partner yang sama, dan tak lebihdari satu bayi yang lahir hidup. Syarat lain ialah,antara lain: (1) tidak terdeteksinya antiboditerhadap limfosit ayah, (2) tak ditemukan sebabpasti dari abortus, (3) wanita itu resus positif,dan (4) tidak sedang hamil.

Si suami diminta memberikan 1 unit darah-nya yang di-antikoagulasi dengan dekstrosasitrat asam. Darah di-sentrifuge, dan lapisanbuffy-nya diencerkan dengan larutan Hartmann,dengan volume yang sama. Lalu dengan alat"lymphoprep", limfosit dipisahkan dan dicucitiga kali dengan larutan Hartmann. Akhirnyasel-sel ini disuspensikan dalam 5 ml medium.Untuk kelompok kontrol, ibu-ibu itu dimintamemberikan darahnya juga, dan limfositnyajuga dipisahkan.

Dengan acak, wanita-wanita itu lalu disuntikdengan suspensi sel suami atau sel istri itu sendiri.3 ml suspensi diberikan secara IV, dan 0,5 mldisuntikkan intradermal dan lainnya secara sub-kutan ke kedua lengan atas.

Hasilnya, dari 22 wanita yang diimunisasidengan sel suami, 17 berhasil dengan kehamilan-nya; sedang dari mereka yang disuntik darahnyasendiri, cuma 10 dari 27 orang yang berhasil.

Lancet 1985; i : 941—3

MENURUNKAN STRES DENGAN OKSPRE-NOLOL DAN PLASEBOPaling tidak, ada dua faktor yang berperan dalampemberian obat: aksi fannakologik obat dan ke-yakinan pasien akan manfaatnya. Keyakinan inidikenal sebagai faktor nonspesifik atau plasebo.Untuk itu, dalam suatu uji coba terhadap obatanti stres perlu dinilai juga faktor di atas. Cara-nya dengan membandingkan antara kelompokkontrol dan kelompok diobati. Obat yang di-pilih yaitu oksprenolol (Trasicor), sejenis(3-blocker yang akan diteliti apakah ia dapat me-nurunkan stres akibat ansietas.

Sukarelawannya yaitu para calon polisi yangakan diperlihatkan demonstrasi bedah mayat,dengan asumsi bahwa demonstrasi tersebut me-rupakan pengalaman yang tak menyenangkan.

Dari 63 laki-laki dan 5 wanita (umur rata-rata20.2 tahun), dibagi dalam 4 kelompok, dankepada masing-masing kelompok diberikan :1. Segelas air jeruk (berisi 40 mg oksprenolol) +sebutir tablet plasebo (faktor obat dan keyakin-an).

2. Segelas air jeruk (berisi 40 mg oksprenolol)tanpa tablet (diberi obat tanpa disadari).3. Segelas air jeruk (tanpa oksprenolol) + sebutirtablet plasebo (tanpa obat, hanya merasa yakintelah minum obat).4. Segelas air jeruk (tanpa oksprenolol) dantanpa tablet (kelompok kontrol).Penelitian dilakukan dengan memonitor denyutnadi, juga kepada mereka diberikan kuesionermengenai ansietas dan mood.

Hasilnya, 40 mg oksprenolol yang diberikan45 menit sebelum menghadapi situasi yang me-negangkan itu dapat mengurangi ansietas, dantanpa menyebabkan rasa lelah.

(Kris)Brit Med J 1984,- 289 : 592

AKUPUNKTUR: DAPATKAH MANFAATNYADIPERKIRAKAN?Sebaliknya dari semakin menariknya cara peng-obatan akupunktur di antara para dokter, ilmu-wan, dan masyarakat; tapi bagaimana cara kerja-nya — atau ia mungkin tidak bekerja sama sekali,masih tetap membingungkan kita.

Percobaan untuk mengevaluasi hasil peng-obatan akupunktur telah dilakukan. Ini terutamadigunakan pada pasien-pasien dengan keluhannyeri muskuloskeletal. Untuk itu percobaan di-kelompokkan dalam 3 katagori: akupunkturdibandingkan dengan pengobatan konvensional,akupunktur dibandingkan dengan bila jarum-jarum akupunktur ditusukkan pada titik-titikyang sembarang (random), dan akupunktur di-bandingkan dengan plasebo (physical placebo).

Hasilnya memberikan kesan bahwa akupunk-tur mempunyai efek analgesik pada lebih kurang60% pasien dengan nyeri kronik, dan bahwa ialebih efektif daripada pengobatan konvensionalpada beberapa kasus seperti osteoartritis di lututdan tennis elbow.

Walaupun demikian, percobaan di atas tetapmeragukan. Misalnya jumlah pasien sedikit, follow up yang singkat, dan kriteria mengenaiberhasil atau gagalnya pengobatan tidak jelas.Penyelidikan lebih lanjut masih tetap diperlukanagar kita dapat lebih selektif dalam memilihpasien. Tapi, mungkinkah kita mendisain secarailmiah suatu percobaan klinik dari pengobatanakupunktur versus pengobatan konvensional?

KrisBrit Med J 1984. 288 : 1475—76

6 8 Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985