PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. M

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Sunyaragi, Kesambi

Tanggal Masuk: 18-06-2009

Tanggal Keluar: II.ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

Keluhan Utama: sesakKeluhan Tambahan: batuk, nyeri ulu hati.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun sesak memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak muncul tiba-tiba saat pasien dalam keadaan istirahat. Sebelumnya sesak muncul baik saat istirahat ataupun saat beraktivitas. Sesak kadang disertai jantung berdebar-debar, tetapi pasien tidak mengeluh nyeri dada baik saat sesak ataupun tidak. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh pusing, badannya pegal-pegal dan nyeri di ulu hati, tidak ada mual ataupun muntah. Nafsu makan baik, buang air kencing lancar dan buang air besar lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluh penyakit yang samaIII.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Sekarang

Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: CM

Vital Sign

: TD : 140/90

N: 80 x/ menit

RR: 32 x/menit

Suhu : 36,2 oC

B. Status Interna

Mata

: Konjungtiva

: Anemis -/-

Sklera

: Ikterik -/-

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Deviasi trakea (-)

JVP tidak meningkat

THORAX

COR

:

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba pada ICS IV, linea midclavicula sinistra

Perkusi

:

Batas Jantung Kanan : ICS VI, linea parasternalis dextraBatas Jantung Kiri : ICS VI, linea midclavicula sinistra

Auskultasi

:

BJ I II Irreguler Gallop (-), Murmur (-)

PULMO

Inspeksi

:

Hemithoraks kiri dan kanan simetris

Palpasi

:

Fremitus Taktil dan Vokal simetris pada kedua lapang paru

Perkusi

:

Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

:

Vesikuler pada semua lapang paru, Rh -/-, Wh -/-

ABDOMEN

Inspeksi

: cembungPalpasi: Hepar dan lien tidak terdapat pembesaran

NT/NK/NL : -/-/-

Perkusi

: Terdengar timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: BU ( + ) NormalEKSTREMITAS

Udem

: Superior: -/-

Inferior: -/-

Sianosis: Superior: -/-

Inferior: -/-

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal 18-06-2009

Hematologi: Hb

: 11,9 gr/dL

Ht

: 34,0%

Leukosit: 7000/ mm3

Trombosit: 170.000/ mm3 Kimia Darah: GDS

: 128 mg/dLFaal Ginjal : Ureum: 21,4 mg/dl ( 15 45 mg/dl )

Kreatinin: 0,84 mg/dl ( 0,6 1,1 mg/dl )

EKG tanggal 18-06-2009V. RESUMEPasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, namun sesak memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak muncul tiba-tiba saat pasien dalam keadaan istirahat. Sebelumnya sesak muncul baik saat istirahat ataupun saat beraktivitas. Sesak kadang disertai jantung berdebar-debar. Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh pusing, badannya pegal-pegal dan nyeri di ulu hati. EKG kesan : VI.DIAGNOSA KERJA

Atrial FibrilasiVII.PEMERIKSAAN ANJURAN/ LANJUTAN

EKG ulangVIII.PENATALAKSANAAN

- Infus Dextrose 5%- Digoxin 1x1 tab

- Tyarit 3x1 tab

- ISDN 3x1 tab

X.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: at malam Quo ad Fungsionam: at malam