case stroke

21
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Presentasi Kasus : SMF ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO Nama Mahasiswa : Eunike Gracea Ristiana TandaTangan: NIM : 11-2011-220 Dokter Pembimbing : dr. Hadi Kurniawan, SpRM TandaTangan: BAB I : STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. D Umur : 62 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan Tlogomulyo Rt 3/5 Kelurahan Tlogomulyo, Kecamatan Pediringan, Semarang No RM : 38 49 89 Dirawat di ruang : Etha / III A 1

Upload: mutiarameilyn

Post on 03-Feb-2016

23 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

status

TRANSCRIPT

Page 1: Case Stroke

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Presentasi Kasus : SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO

Nama Mahasiswa : Eunike Gracea Ristiana TandaTangan:

NIM : 11-2011-220

Dokter Pembimbing : dr. Hadi Kurniawan, SpRM TandaTangan:

BAB I : STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Umur : 62 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Tlogomulyo Rt 3/5 Kelurahan Tlogomulyo, Kecamatan Pediringan,

Semarang

No RM : 38 49 89

Dirawat di ruang : Etha / III A

Tanggal masuk RS : 18 November 2013

II. SUBJEKTIF

Auto dan alloanamnesis (anak pasien), pada tanggal 21 November 2013, jam 13.00 WIB

Keluhan utama :

Sesak nafas

1

Page 2: Case Stroke

Keluhan tambahan:

Anggota badan kanan kaku mendadak, kaki kanan membengkak

Riwayat penyakit Sekarang :

2 minggu SMRS saat pasien ingin bangun dari istirahat, tiba-tiba anggota gerak

sebelah kanan mendadak lemas dan kaku. Saat itu tungkai kanan sudah tidak dapat menopang

berat tubuh sehingga pasien tidak bisa berdiri dan jatuh serta lengan kanan tidak dapat

digerakkan sama sekali. Pasien berusaha untuk berdiri lagi namun tidak kuat dan bicara sedikit

pelo. Sebelumnya pasien tidak melakukan aktivitas yang berat hanya mencuci baju sebelum

kejadian. Saat kejadian pasien tetap sadar, tidak terdapat nyeri kepala, muntah menyembur, dan

kejang. Perasaan baal pada pada sisi anggota gerak yang lumpuh juga disangkal

pasien. Keluhan pusing berputar, pandangan ganda, gelap sesaat juga tidak ada.

Menurut pasien, ini merupakan serangan yang pertama kali dialaminya. Sebelum ini

pasien tidak pernah merasakan lemas maupun kesemutan pada anggota gerak tubuhnya. Pasien

juga mengatakan tidak ada riwayat minum obat selain antihipertensi. Selain itu, pasien tidak

pernah mengalami serangan sesak nafas, nyeri dada dan perasaan berdebar-debar. Pasien

mengaku jarang berolah raga dan tidak menjaga pola makan dengan baik.

Pada saat pasien merasakan kekakuan pada anggota geraknya, pasien langsung dibawa ke

RS untuk diperiksa dan mendapatkan pengobatan. Di RS tersebut pasien diperiksa

laboratoriumnya juga dan dikatakan bahwa terjadi peningkatan gula darah, kolesterol dan asam

uratnya. Pada saat itu pasien dikatakan oleh dokter bahwa ia menderita stroke dan di rawat inap

selama 3 hari. Pasien melakuan terapi terhadap anggota gerak sebelah kanannya setiap 3 hari

sekali berupa fisioterapi. Setelah terapi tersebut, pasien merasa adanya perbaikan pada kekakuan

ekstermitas bagian kanannya, tangan dan kaki kanannya sudah bisa digerakan.

3 hari SMRS pasien merasa tiba-tiba sesak nafas, sesak nafas merasa membaik pada saat

pasien duduk, sesak terjadi terus menerus sepanjang hari, karena semakin lama sesak yang

dialaminya semakin memburuk akhirnya pasien dibawa ke RS Panti Wilasa dr. Cipto untuk

mendapatkan pengobatan. 3 hari di perawatan pasien mengeluh bengkak dan nyeri pada kaki dan

tangannya. 4 hari diperawatan pasien mengeluh bahwa bengkak pada kaki kanannya semakin

membesar dan kaki menjadi sulit digerakan. Namun, bengkak pada tangan kanannya sudah

mengalami perbaikan. Sesak masih dirasakan oleh pasien.

2

Page 3: Case Stroke

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (+):ibu pasien, DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-), stroke (-), kolesterol (-)

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (+): sudah lebih dari 2 tahun, namun pasien minum obat antihipertensi pada saat

pasien merasa pusing dan nyeri pada tengkuk.

Kolestrol (-) DM (-), alergi (-), kejang (-), trauma (-), penyakit jantung (-), stroke (-), asma (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Kesan : keadaan sosial ekonomi pasien cukup

Kepribadian : tidak ada gangguan kepribadian.

III. OBJEKTIF

1. Status presens (22 November 2013)

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis, E4M6V5 GCS:15

TD : 170/100 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

Pernafasan : 30 kali/menit

Suhu : 36.5° C

Kepala : normosefali, simetris

Leher : simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Dada : simetris pada saat stastik dan dinamis

Paru : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Perut : datar, supel, nyeri tekan (-), normotimpani, BU (+) normal,

hepar dan lien tidak teraba membesar.

Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : edema (-) (-) , akral hangat (+) (+)

(+) (-) (+) (+)

IMT : obesitas

3

Page 4: Case Stroke

Berat badan : 65 kg

Tinggi Badan : 155 cm

IMT : 60/ (1,5)2 = 26,67

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : realistik

b. Perasaan hati : baik

c. Tingkah laku : baik

d. Ingatan : baik

e. Kecerdasan : cukup

3. Status neurologikus

a. Kepala

Bentuk : normosefali

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : (+)

b. Leher

Sikap : simetris

Pergerakan : bebas

Kaku kuduk : (-)

c. Nervus kranialis

N. I (Olfactorius) kanan kiri

Subjektif baik baik

Dengan bahan Tidak dilakukan tidak dilakukan

i. N. II (Optikus) kanan kiri

Tajam penglihatan baik baik

Lapangan penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan

Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

ii.

4

Page 5: Case Stroke

iii. N. III (Okulomotorius) kanan kiri

Pergerakan bola mata

Normal Normal

( dapat bergerak ke arah sesuai panah)

Kedudukan Bulbus tengah tengah (simetris)

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar Ø3mm Ø3mm (simetris)

Bentuk bulat bulat

Membuka kelopak mata kedua kelopak mata membuka penuh (simetris)

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks Konversi (+) (+)

Refleks konsensuil (+) (+)

Melihat kembar tidak ada tidak ada

iv. N.IV (Trokhlearis) kanan kiri

Pergerakan mata

Normal Normal

(dapat bergerak ke arah sesuai

panah)

v. N.V (Trigeminus) kanan kiri

Membuka mulut normal normal

Mengunyah normal normal

Menggigit normal normal

Sensibilitas muka normal normal

Reflek kornea tidak dilakukan tidak dilakukan

Temporal Temporal

TemporalTemporal

5

Page 6: Case Stroke

N.VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata

Normal Normal

( dapat bergerak ke arah sesuai panah )

N.VII (Fasialis) kanan kiri

Mengerutkan dahi normal normal

Menutup mata kedua kelopak mata menutup total

Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis datar sulcus nasolabialis naik

Perasaan lidah bag depan tidak dilakukan tidak dilakukan

vi. N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri

Detik Arloji terdengar terdengar

Suara berisik terdengar terdengar

Weber tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan

Scwabach tidak dilakukan

vii. N.IX(Glossofaringeus) kanan kiri

viii. Perasaan lidah belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek muntah tidak dilakukan tidak dilakukan

Uvula letak ditengah tidak deviasi

ix. N.X(Vagus) kanan kiri

Arcus pharynx simetris kiri dan kanan

Menelan baik, tidak tersedak

Fonasi normal

x. N.XI (Aksesorius) kanan kiri

Temporal Temporal

6

Page 7: Case Stroke

Mengangkat bahu dapat mengangkat bahu & simetris

Menoleh kepala dapat menoleh ke kiri dan ke kanan tanpa tahanan.

N.XII (Hipoglossus) kanan kiri

Menjulurkan lidah deviasi ke kanan

Tremor lidah (-) (-)

Artikulasi disartria

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan

Motorik

Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Duduk : bisa duduk tegak

Bentuk columna verterbralis : normal

Pergerakan columna vertebralis : bebas

Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks

Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan

2. Anggota Gerak Atas

Motorik kanan kiri

Pergerakan terbatas bebas

Kekuatan 4-4-4 5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi - -

Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

7

Page 8: Case Stroke

Nyeri baik baik

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks kanan kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Tromner-hoffman + -

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik kanan kiri

Pergerakan terbatas bebas

Kekuatan 1-1-3 5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi - -

Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan

Refleks kanan kiri

Patella tidak dilakukan ++

Achilles tidak dilakukan ++

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Schaefer (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Tes Lasegue tidak dilakukan (-)

Tes Kernig tidak dilakukan (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Disdiadokokinesia : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

8

Page 9: Case Stroke

Rebound phenomenon : tidak dilakukan

Dismetria : tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Miokloni : (-)

Khorea : (-)

Alat Vegetatif

Miksi : lancar

Defekasi : lancar

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

18-11-2013 Hitung darah lengkap

Hb

Leukosit

- Eosinofil

- Basofil

- Neutrofil

- Limfosit

- Monosit

Ht

Eritrosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

LED 1 jam

LED 2 jam

Golongan darah

14,9

14,8

0,90

0,10

67,30

24,70

7,00

45

5,4

298

83

28

34

34

58

A

g/dL

103/ul

%

%

%

%

%

%

106/ul

103/ul

fl

pg

g/dL

mm/jam

mm/jam

13,2 - 17,3

3,8 – 10,6

2 - 4

0 - 1

50 - 70

25 - 40

2 - 8

40 - 52

4,40 - 5,90

150 - 400

80 - 100

26 - 34

32 - 36

0 - 10

0 – 20

Kimia Klinik

GDS 174 mg/dL 70-150

9

Page 10: Case Stroke

19-11-2013 Kimia Klinik

Ureum

Creatinin

Cholesterol Total

Trigliserida

CK-MB

SGOT

SGPT

27,1

0,40

217

153

21

40,7

40,2

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

U/L

U/L

< 50

0,45 - 0,75

< 220

70,0 – 140,0

< 25

0 – 35

0 – 35

21-11-2013 Hematologi

PT

PT Test

PT Kontrol

PTTK

PT Test

PT Kontrol

11,2

12,0

30,3

32,0

detik

detik

detik

detik

11,0 – 15,0

23 – 35

22-11-2013 D-dimer 4,5 mg/dl Negatif < 0,5

EKG (18-11-2013)

Frekuensi jantung : 120 kali/ menit

Irama : sinus rytem

Axis jantung : normal

PR interval : 0,12 detik

QRS durasi : 0,06 detik

QT : 0,24 detik

ST segmen : normal

Kesimpulan : sinus tachicardia

10

Page 11: Case Stroke

Radiologi

Foto Thoraks AP (18-11-2013):

Cor : Membesar terutama ke kiri

Pulmo : Tidak tampak bercak suram

Corakan bronkovaskuler normal

Diafragma : Kanan dan kiri normal

Sinus Kostofrenikus : Kanan dan kiri tenang

Kesan : kardiomegali

Pulmo tenang

CT scan kepala (19-11-2013):

Sulkus kortikalis dan fisura normal

Diferensiasi subs alba dan grisea baik

Tampak ada lesi hipodens kecil-kecil di kapsula

eksterna kanan kiri, putamen kiri, dan nukleus

kaudatus kanan.

Tak ada efek massa

Sisterna basalis dan perimesenfalika masih normal

Sistem ventrikel masih baik

Tak ada midline shifting

Serebelum dan batang otak tak ada kelainan

Kesan : infrak lakuner kapsula eksterna kiri, putamen

kiri, nukleus kaudarus kanan

Tak ada tanda peninggian tekanan intrakranial

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Perempuan berusia 62 tahun dengan keluhan sesak nafas 3 hari SMRS, tangan dan kaki

kanan kaku mendadak dan agak pelo sejak 1 minggu SMRS. Saat itu pasien didiagnosis

stroke dan dirawat selama 3 hari. Pasien juga diterapi sebanyak 2 kali sejak 1 minggu

11

Page 12: Case Stroke

SMRS. Sejak 3 hari perawatan di RS pasien mengeluh tangan dan kaki menjadi bengkak

dan sulit digerakan karena terasa berat. Pasien mempunyai riwayat hipertensi (+), tidak

terkontrol.

Objektif :

Kesadaran : kompos mentis

Glasgow coma scale : E4M6V5

TD : 170/100 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

Suhu : 37oC

Pernafasan : 30 kali/ menit

pemeriksaan saraf kranial kanan kiri

N.VII :

Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis datar sulcus nasolabialis naik

N XII : Menjulurkan lidah deviasi ke kiri

artikulasi disartria

Refleks Fisiologis : (+) (+)

(+) (+)

Refleks Patologis : Tromner-hoffman +/-

Motorik : 4-4-4 5-5-5

1-1-3 5-5-5

Sensorik : baik

EKG

Kesan : sinus takikardi

Pemeriksaan Laboratorium

Paket darah lengkap :

Leukosit 14,8 x 103/uL

- Eosinofil 0,90 %

12

Page 13: Case Stroke

- Limfosit 24,70

Eritrosit 5,4 x 106 /uL

LED 1 jam 34 mm/ jam

LED 2 jam 58 mm / jam

Kimia Klinik:

GDS 174 mg/dl

Creatinin 0,40 mg/dl

Trigliserida 153 mg/dl

SGOT 40,7 U/L

SGPT 40,2 U/L

D-dimer 4,5 mg/dl

Foto Thoraks AP :

Kesan : Kardiomegali

Pulmo tenang

CT scan kepala :

Kesan : infrak lakuner kapsula eksterna kiri, putamen kiri, nukleus kaudatus kanan

Tak ada tanda peninggian tekanan intrakranial

V. DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinik : Parese n. VII dan n. XII dextra sentral

Hemiparese dextra spastik.

Diagnosis topis : lesi pada korteks sinistra

Diagnosis etiologik : stroke non hemoragik ec hipertensi grade II

Gajah mada score:

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (-) Stroke Iskemik

Refleks Babinski (-)

13

Page 14: Case Stroke

Siriraj stroke score:

Stroke = (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x sakit kepala) + ( 2 x muntah) + (0,1 x

diastole) – (3 x ateroma) – 12

= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3x1) – 12 = - 5

Hasil < -1, maka stroke yang diderita pasien adalah stroke hemoragik

2. DVT tungkai kanan

Dasar diagnonis:

Edema pada tungkai kanan

Sesak nafas

D-dimer 4,5 mg/dl

3. Hiperkolestrolemia

Dasar diagnosis:

Kolesterol total 217 mg/dl

Trigliserida 157 mg/dl

4. Hiperglikemia

Dasar diagnosis:

GDS: 174 mmHg

VI. TATALAKSANA

Perawatan penderita

Anggota gerak. Dilakukan fisioterapi secara pasif, latihan dan pergerakan sendi untuk

mengelakan terjadinya kontraktur.

Pada kaki terutama kaki kanan posisi kaki ditinggikan

Pasien dipasang monitor untuk memastikan observasi keadaan umum pasien dapat

dilakukan semaksimal mungkin.

Non Medikamentosa

o Kontrol gula darah teratur

o Posisi setengah duduk, kaki sedikit dinaikan

o Mobilisasi bertahap

o Fisioterapi

o Makan rendah garam dan lemak

14

Page 15: Case Stroke

Medikamentosa

o O2 3 L/ menit

o Infus RL 20 tpm

o Amlodipin 1 x 10 mg

o Enoxaparin tab. 1 mg/kgBB 60 mg 2x1

o Citicholine 2 x 1000 mg iv

o Simvastatin 1 x 10 mg peroral

VI. EDUKASI

1. Mengendalikan faktor resiko

Hipertensi, dislipidemia, dan hiperglikemia: minum obat teratur, modifikasi gaya hidup.

2. Modifikasi gaya hidup:

Berhenti merokok, pembatasan asupan garam.

Makanan rendah lemak,

Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadual.

3. Edukasi keluarga.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

15