case stroke
DESCRIPTION
statusTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Presentasi Kasus : SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO
Nama Mahasiswa : Eunike Gracea Ristiana TandaTangan:
NIM : 11-2011-220
Dokter Pembimbing : dr. Hadi Kurniawan, SpRM TandaTangan:
BAB I : STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Tlogomulyo Rt 3/5 Kelurahan Tlogomulyo, Kecamatan Pediringan,
Semarang
No RM : 38 49 89
Dirawat di ruang : Etha / III A
Tanggal masuk RS : 18 November 2013
II. SUBJEKTIF
Auto dan alloanamnesis (anak pasien), pada tanggal 21 November 2013, jam 13.00 WIB
Keluhan utama :
Sesak nafas
1
Keluhan tambahan:
Anggota badan kanan kaku mendadak, kaki kanan membengkak
Riwayat penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS saat pasien ingin bangun dari istirahat, tiba-tiba anggota gerak
sebelah kanan mendadak lemas dan kaku. Saat itu tungkai kanan sudah tidak dapat menopang
berat tubuh sehingga pasien tidak bisa berdiri dan jatuh serta lengan kanan tidak dapat
digerakkan sama sekali. Pasien berusaha untuk berdiri lagi namun tidak kuat dan bicara sedikit
pelo. Sebelumnya pasien tidak melakukan aktivitas yang berat hanya mencuci baju sebelum
kejadian. Saat kejadian pasien tetap sadar, tidak terdapat nyeri kepala, muntah menyembur, dan
kejang. Perasaan baal pada pada sisi anggota gerak yang lumpuh juga disangkal
pasien. Keluhan pusing berputar, pandangan ganda, gelap sesaat juga tidak ada.
Menurut pasien, ini merupakan serangan yang pertama kali dialaminya. Sebelum ini
pasien tidak pernah merasakan lemas maupun kesemutan pada anggota gerak tubuhnya. Pasien
juga mengatakan tidak ada riwayat minum obat selain antihipertensi. Selain itu, pasien tidak
pernah mengalami serangan sesak nafas, nyeri dada dan perasaan berdebar-debar. Pasien
mengaku jarang berolah raga dan tidak menjaga pola makan dengan baik.
Pada saat pasien merasakan kekakuan pada anggota geraknya, pasien langsung dibawa ke
RS untuk diperiksa dan mendapatkan pengobatan. Di RS tersebut pasien diperiksa
laboratoriumnya juga dan dikatakan bahwa terjadi peningkatan gula darah, kolesterol dan asam
uratnya. Pada saat itu pasien dikatakan oleh dokter bahwa ia menderita stroke dan di rawat inap
selama 3 hari. Pasien melakuan terapi terhadap anggota gerak sebelah kanannya setiap 3 hari
sekali berupa fisioterapi. Setelah terapi tersebut, pasien merasa adanya perbaikan pada kekakuan
ekstermitas bagian kanannya, tangan dan kaki kanannya sudah bisa digerakan.
3 hari SMRS pasien merasa tiba-tiba sesak nafas, sesak nafas merasa membaik pada saat
pasien duduk, sesak terjadi terus menerus sepanjang hari, karena semakin lama sesak yang
dialaminya semakin memburuk akhirnya pasien dibawa ke RS Panti Wilasa dr. Cipto untuk
mendapatkan pengobatan. 3 hari di perawatan pasien mengeluh bengkak dan nyeri pada kaki dan
tangannya. 4 hari diperawatan pasien mengeluh bahwa bengkak pada kaki kanannya semakin
membesar dan kaki menjadi sulit digerakan. Namun, bengkak pada tangan kanannya sudah
mengalami perbaikan. Sesak masih dirasakan oleh pasien.
2
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (+):ibu pasien, DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-), stroke (-), kolesterol (-)
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+): sudah lebih dari 2 tahun, namun pasien minum obat antihipertensi pada saat
pasien merasa pusing dan nyeri pada tengkuk.
Kolestrol (-) DM (-), alergi (-), kejang (-), trauma (-), penyakit jantung (-), stroke (-), asma (-)
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Kesan : keadaan sosial ekonomi pasien cukup
Kepribadian : tidak ada gangguan kepribadian.
III. OBJEKTIF
1. Status presens (22 November 2013)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, E4M6V5 GCS:15
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Pernafasan : 30 kali/menit
Suhu : 36.5° C
Kepala : normosefali, simetris
Leher : simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada : simetris pada saat stastik dan dinamis
Paru : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)
Jantung : BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Perut : datar, supel, nyeri tekan (-), normotimpani, BU (+) normal,
hepar dan lien tidak teraba membesar.
Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : edema (-) (-) , akral hangat (+) (+)
(+) (-) (+) (+)
IMT : obesitas
3
Berat badan : 65 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 60/ (1,5)2 = 26,67
2. Status psikikus
a. Cara berpikir : realistik
b. Perasaan hati : baik
c. Tingkah laku : baik
d. Ingatan : baik
e. Kecerdasan : cukup
3. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk : normosefali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (+)
b. Leher
Sikap : simetris
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
c. Nervus kranialis
N. I (Olfactorius) kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan Tidak dilakukan tidak dilakukan
i. N. II (Optikus) kanan kiri
Tajam penglihatan baik baik
Lapangan penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
ii.
4
iii. N. III (Okulomotorius) kanan kiri
Pergerakan bola mata
Normal Normal
( dapat bergerak ke arah sesuai panah)
Kedudukan Bulbus tengah tengah (simetris)
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar Ø3mm Ø3mm (simetris)
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata kedua kelopak mata membuka penuh (simetris)
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks Konversi (+) (+)
Refleks konsensuil (+) (+)
Melihat kembar tidak ada tidak ada
iv. N.IV (Trokhlearis) kanan kiri
Pergerakan mata
Normal Normal
(dapat bergerak ke arah sesuai
panah)
v. N.V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
Sensibilitas muka normal normal
Reflek kornea tidak dilakukan tidak dilakukan
Temporal Temporal
TemporalTemporal
5
N.VI (Abdusen) kanan kiri
Pergerakan mata
Normal Normal
( dapat bergerak ke arah sesuai panah )
N.VII (Fasialis) kanan kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata kedua kelopak mata menutup total
Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis datar sulcus nasolabialis naik
Perasaan lidah bag depan tidak dilakukan tidak dilakukan
vi. N.VIII (Kokhlearis) kanan kiri
Detik Arloji terdengar terdengar
Suara berisik terdengar terdengar
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
Scwabach tidak dilakukan
vii. N.IX(Glossofaringeus) kanan kiri
viii. Perasaan lidah belakang tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek muntah tidak dilakukan tidak dilakukan
Uvula letak ditengah tidak deviasi
ix. N.X(Vagus) kanan kiri
Arcus pharynx simetris kiri dan kanan
Menelan baik, tidak tersedak
Fonasi normal
x. N.XI (Aksesorius) kanan kiri
Temporal Temporal
6
Mengangkat bahu dapat mengangkat bahu & simetris
Menoleh kepala dapat menoleh ke kiri dan ke kanan tanpa tahanan.
N.XII (Hipoglossus) kanan kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kanan
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi disartria
d. Badan dan anggota gerak
1. Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Duduk : bisa duduk tegak
Bentuk columna verterbralis : normal
Pergerakan columna vertebralis : bebas
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
2. Anggota Gerak Atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas bebas
Kekuatan 4-4-4 5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi - -
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
7
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks kanan kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Tromner-hoffman + -
3. Anggota Gerak Bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas bebas
Kekuatan 1-1-3 5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi - -
Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks kanan kiri
Patella tidak dilakukan ++
Achilles tidak dilakukan ++
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Tes Lasegue tidak dilakukan (-)
Tes Kernig tidak dilakukan (-)
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
Ataksia : tidak dilakukan
8
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Dismetria : tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Alat Vegetatif
Miksi : lancar
Defekasi : lancar
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
18-11-2013 Hitung darah lengkap
Hb
Leukosit
- Eosinofil
- Basofil
- Neutrofil
- Limfosit
- Monosit
Ht
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
LED 1 jam
LED 2 jam
Golongan darah
14,9
14,8
0,90
0,10
67,30
24,70
7,00
45
5,4
298
83
28
34
34
58
A
g/dL
103/ul
%
%
%
%
%
%
106/ul
103/ul
fl
pg
g/dL
mm/jam
mm/jam
13,2 - 17,3
3,8 – 10,6
2 - 4
0 - 1
50 - 70
25 - 40
2 - 8
40 - 52
4,40 - 5,90
150 - 400
80 - 100
26 - 34
32 - 36
0 - 10
0 – 20
Kimia Klinik
GDS 174 mg/dL 70-150
9
19-11-2013 Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Cholesterol Total
Trigliserida
CK-MB
SGOT
SGPT
27,1
0,40
217
153
21
40,7
40,2
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
< 50
0,45 - 0,75
< 220
70,0 – 140,0
< 25
0 – 35
0 – 35
21-11-2013 Hematologi
PT
PT Test
PT Kontrol
PTTK
PT Test
PT Kontrol
11,2
12,0
30,3
32,0
detik
detik
detik
detik
11,0 – 15,0
23 – 35
22-11-2013 D-dimer 4,5 mg/dl Negatif < 0,5
EKG (18-11-2013)
Frekuensi jantung : 120 kali/ menit
Irama : sinus rytem
Axis jantung : normal
PR interval : 0,12 detik
QRS durasi : 0,06 detik
QT : 0,24 detik
ST segmen : normal
Kesimpulan : sinus tachicardia
10
Radiologi
Foto Thoraks AP (18-11-2013):
Cor : Membesar terutama ke kiri
Pulmo : Tidak tampak bercak suram
Corakan bronkovaskuler normal
Diafragma : Kanan dan kiri normal
Sinus Kostofrenikus : Kanan dan kiri tenang
Kesan : kardiomegali
Pulmo tenang
CT scan kepala (19-11-2013):
Sulkus kortikalis dan fisura normal
Diferensiasi subs alba dan grisea baik
Tampak ada lesi hipodens kecil-kecil di kapsula
eksterna kanan kiri, putamen kiri, dan nukleus
kaudatus kanan.
Tak ada efek massa
Sisterna basalis dan perimesenfalika masih normal
Sistem ventrikel masih baik
Tak ada midline shifting
Serebelum dan batang otak tak ada kelainan
Kesan : infrak lakuner kapsula eksterna kiri, putamen
kiri, nukleus kaudarus kanan
Tak ada tanda peninggian tekanan intrakranial
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Perempuan berusia 62 tahun dengan keluhan sesak nafas 3 hari SMRS, tangan dan kaki
kanan kaku mendadak dan agak pelo sejak 1 minggu SMRS. Saat itu pasien didiagnosis
stroke dan dirawat selama 3 hari. Pasien juga diterapi sebanyak 2 kali sejak 1 minggu
11
SMRS. Sejak 3 hari perawatan di RS pasien mengeluh tangan dan kaki menjadi bengkak
dan sulit digerakan karena terasa berat. Pasien mempunyai riwayat hipertensi (+), tidak
terkontrol.
Objektif :
Kesadaran : kompos mentis
Glasgow coma scale : E4M6V5
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 37oC
Pernafasan : 30 kali/ menit
pemeriksaan saraf kranial kanan kiri
N.VII :
Memperlihatkan gigi sulcus nasolabialis datar sulcus nasolabialis naik
N XII : Menjulurkan lidah deviasi ke kiri
artikulasi disartria
Refleks Fisiologis : (+) (+)
(+) (+)
Refleks Patologis : Tromner-hoffman +/-
Motorik : 4-4-4 5-5-5
1-1-3 5-5-5
Sensorik : baik
EKG
Kesan : sinus takikardi
Pemeriksaan Laboratorium
Paket darah lengkap :
Leukosit 14,8 x 103/uL
- Eosinofil 0,90 %
12
- Limfosit 24,70
Eritrosit 5,4 x 106 /uL
LED 1 jam 34 mm/ jam
LED 2 jam 58 mm / jam
Kimia Klinik:
GDS 174 mg/dl
Creatinin 0,40 mg/dl
Trigliserida 153 mg/dl
SGOT 40,7 U/L
SGPT 40,2 U/L
D-dimer 4,5 mg/dl
Foto Thoraks AP :
Kesan : Kardiomegali
Pulmo tenang
CT scan kepala :
Kesan : infrak lakuner kapsula eksterna kiri, putamen kiri, nukleus kaudatus kanan
Tak ada tanda peninggian tekanan intrakranial
V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinik : Parese n. VII dan n. XII dextra sentral
Hemiparese dextra spastik.
Diagnosis topis : lesi pada korteks sinistra
Diagnosis etiologik : stroke non hemoragik ec hipertensi grade II
Gajah mada score:
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-) Stroke Iskemik
Refleks Babinski (-)
13
Siriraj stroke score:
Stroke = (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x sakit kepala) + ( 2 x muntah) + (0,1 x
diastole) – (3 x ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) – (3x1) – 12 = - 5
Hasil < -1, maka stroke yang diderita pasien adalah stroke hemoragik
2. DVT tungkai kanan
Dasar diagnonis:
Edema pada tungkai kanan
Sesak nafas
D-dimer 4,5 mg/dl
3. Hiperkolestrolemia
Dasar diagnosis:
Kolesterol total 217 mg/dl
Trigliserida 157 mg/dl
4. Hiperglikemia
Dasar diagnosis:
GDS: 174 mmHg
VI. TATALAKSANA
Perawatan penderita
Anggota gerak. Dilakukan fisioterapi secara pasif, latihan dan pergerakan sendi untuk
mengelakan terjadinya kontraktur.
Pada kaki terutama kaki kanan posisi kaki ditinggikan
Pasien dipasang monitor untuk memastikan observasi keadaan umum pasien dapat
dilakukan semaksimal mungkin.
Non Medikamentosa
o Kontrol gula darah teratur
o Posisi setengah duduk, kaki sedikit dinaikan
o Mobilisasi bertahap
o Fisioterapi
o Makan rendah garam dan lemak
14
Medikamentosa
o O2 3 L/ menit
o Infus RL 20 tpm
o Amlodipin 1 x 10 mg
o Enoxaparin tab. 1 mg/kgBB 60 mg 2x1
o Citicholine 2 x 1000 mg iv
o Simvastatin 1 x 10 mg peroral
VI. EDUKASI
1. Mengendalikan faktor resiko
Hipertensi, dislipidemia, dan hiperglikemia: minum obat teratur, modifikasi gaya hidup.
2. Modifikasi gaya hidup:
Berhenti merokok, pembatasan asupan garam.
Makanan rendah lemak,
Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadual.
3. Edukasi keluarga.
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
15