A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. N.RUsia: 47 tahunJenis kelamin: Laki-LakiAlamat: Jebol 04/03 Mayong - JeparaSuku: JawaAgama: IslamPekerjaan: Tukang KayuMasuk RS: 12 April 2015Dirawat ruang: Cempaka 2No. Rekam medis: 707 678

MASALAH AKTIFTanggalMASALAH PASIFTanggal

1. Hemiparese Dextra16 April 2015

2. CKD16 April 2015

3. HT grade 216 April 2015

B. ANAMESISDilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16 april 2015 Pk 13.30 di ruang Cempaka 2 RSUD KudusKeluhan UtamaKelemahan pada sisi tubuh kananRiwayat Penyakit Sekarang Onset: Kelemahan lengan dan tungkai atas sebelah kanan dirasakan semakin lemah sejak 1 hari SMRS yang lalu ketika pasien sedang bekerja memotong kayu. Kualitas:Pasien sudah tidak kuat untuk berjalan sendiri, harus ada orang yang memeganginya. Bahkan untuk memakai baju pun harus di bantu. Kuantitas: Lemah pada lengan dan tungkai sebelah kanan pasien dirasakan sepanjang hari. Pasien hanya dapat mengangkat lengan dan tungkai sebelah kanan sebentar tetapi terjatuh lagi. Faktor memperberat: tidak ada faktor yang memperberat keluhan Faktor memperingan: tidak ada faktor yang memperingan keluhan Gejala penyerta: Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan lembek. KronologiPasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan lemah pada lengan dan tungkai kanan sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut terjadi ketika pasien sedang bekerja memotong kayu. Padasaat kejadian pasien masih tetap sadar, hingga akhirnya pasien dibawa ke IGD RS. Mitra Keluarga setelah itu dibawa ke IGD RSUD Kudus untuk dirawat disana. Pasien mengeluhkan pusing seperti berputar sejak 1 hari SMRS sebelum timbul kelemahan pada sisi tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x sehari, kadang muntah berwarna kehitaman sejak 1 hari SMRS . Pasien juga mengeluhkan menjadi pelo sejak lengan dan tungkai kanannya lemah. Keluhan lain seperti Demam dan Pingsan sebelum timbul kelemahan disangkal. Gangguan buang air kecil disangkal. Keluarga mengatakan 2 hari di rumah sakit pasien buang air besar agak kehitaman dan lembek. Riwayat trauma di kepala disangkal pasien. Riwayat stroke berulang disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 3 tahun lalu sudah berobat 1 tahun terakhir tetapi tidak teratur minum obat amlodipine setiap hari.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi (+) Riwayat keluhan serupa (-)Riwayat DM (-)Riwayat Stroke (-)Riwayat Asma (-)Riwayat Merokok (+) sejak mudaRiwayat Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)Riwayat hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat asma (-)Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Social EkonomiPasien tinggal bersama istri dan anak nya di Jepara sedangkan di Jakarta pasien tinggal bersama kakaknyaa. Pasien bekerja sebagai tukang kayu. Pasien membayar rumah sakit tanpa ada jaminan apapun di kelas 3.

C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 16 april 2015)Keadaan umum: Tampak LemahKesadaran: Compos Mentis (GCS: E4V5M6)Tanda vital -Tekanan Darah: 204/110 mmHg-Nadi : 86 x/ menit-Suhu : 36.7C-Pernafasan: 20 x/ menitStatus Presensa) Kepala:Bentuk:MesocephaleNyeri Tekan:-

Mata:Conjungtiva anemis:- / -Sklera Ikterik:- / -Pupil:bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mmReflex Cahaya Langsung:+ / +Reflex Cahaya Tak Langsung:+ / +Hidung:Rhinorrhea:-/-Epistaksis:-/-Telinga:Otorrhea:-/-Nyeri tekan tragus:- / -

b) Leher:Sikap:NormalPergerakan:NormalPembesaran KGB:Tidak adaKaku kuduk:-Nyeri tekan:-

c) Thorax:Inspeksi:Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan (-)Palpasi:Stem fremitus dextra et sinistra simetrisPerkusi:Paru: sonor pada seluruh lapang paru Jantung: redupAuskultasi: Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)d) Abdomen:Inspeksi:MendatarAuskultasi :peristaltik (+), normalPerkusi:timpani di seluruh kuadran abdomenPalpasi:supel, nyeri tekan abdomen (-)

STATUS PSIKISCara berpikir: NormalTingkah laku: NormoaktifIngatan : NormalSTATUS NEUROLOGISa. KepalaBentuk:MesocephaleNyeri tekan:-Simetris:+Pulsasi:-b. LeherSikap:NormalPergerakan:NormalKaku kuduk:-

c. Nervus Cranialis1. Nervus I (Olfaktorius)Tidak dilakukan.2. Nervus II (Opticus)KANANKIRI

Tajam penglihatanNormalNormal

Lapang penglihatanNormalNormal

Melihat warnaNormalNormal

FunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)KANANKIRI

Pergerakan bulbusNormalNormal

Strabismus konvergen(-)(-)

Nistagmus (-)(-)

Eksoftalmus (-)(-)

Ptosis(-)(-)

Pupil : diameter3 mm3 mm

Pupil : bentukBulat, isokor

Refleks cahaya langsung(+)(+)

Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)

Refleks konvergensi(-)(-)

Melihat kembar(-)(-)

4. Nervus IV (Troklearis)KANANKIRI

Pergerakan mataNormalNormal

Sikap bulbusSentralSentral

Melihat kembar(-)(-)

5. Nervus V (Trigeminus)KANANKIRI

Membuka mulutDapat, asimetris

MengunyahDapat, Lemah Dapat

MenggigitDapat, LemahDapat

Reflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukan

Sensibilitas mukaNormalNormal

6. Nervus VI (Abducens)KANANKIRI

Pergerakan bola mataNormalNormal

Sikap bulbusSentralSentral

Melihat kembar(-)(-)

7. Nervus VII (Facialis)KANANKIRI

Fisura palpebraSimetris

Mengerutkan dahiDapat, asimetris

Mengangkat alisDapat, asimetris

Menutup mata++

MenyeringaiDapat, sudut mulut sebelah kanan tertinggal

MencucuDapat, asimetris

Pengecapan lidah 2/3 anteriorTidak dilakukan

Sensibilitas Normal

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)KANANKIRI

Detik arloji++

Suara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes WebberTidak dilakukanTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)Pengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukan

Sensibilitas faringTidak dilakukan

10. Nervus X (Vagus)Arkus faring saat diamSimetris, uvula di tengah

Arkus faring saat bicaraTerangkat simetris, uvula di tengah

Berbicara Disartria

Menelan Dapat

11. Nervus XI (Accesorius)KANANKIRI

Mengangkat bahu(+) tak sekuat sebelah kiri(+)

Memalingkan kepala(+) tak sekuat sebelah kiri(+)

12. Nervus XII (Hipoglossus)KANANKIRI

Pergerakan lidahNormal(-)

Tremor lidah(-)

Kedudukan lidah saat di dalam mulutDeviasi (-)

Kedudukan lidah saat di luar mulutDeviasi (+) ke sebelah kanan

d. Badan dan anggota gerak1. BadanMotorik:Respirasi :spontan, thorako-abdominalBentuk kolumna vertebralis:normal, di tengahPergerakan kolumna:dalam batas normal

Sensibilitas:Taktil:Tidak dilakukanNyeri:(+) dextra et sinistraTermis:tidak dilakukan

Refleks:KANANKIRI

Refleks kulit perut atasNormalNormal

Refleks kulit perut tengahNormalNormal

Refleks kulit perut bawahNormalNormal

2. Anggota gerak atasMotorik :KANANKIRI

Pergerakan NormalNormal

Kekuatan 35

Tonus NormotonusNormotonus

Trofi EutrofiEutrofi

Sensibilitas :KANANKIRI

TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan

Nyeri++

TermisTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks:KANANKIRI

Refleks fisiologis :

Bisep(++)(+)

Trisep(++)(+)

Radius(++)(+)

Ulna(++)(+)

Refleks patologis :

Hoffman tromner(+)(-)

3. Anggota gerak bawahMotorik :KANANKIRI

Pergerakan NormalNormal

Kekuatan 35

Tonus NormotonusNormotonus

Trofi EutrofiEutrofi

Sensibilitas :KANANKIRI

TaktilTidak dilakukanTidak dilakukan

Nyeri++

TermisTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks:KANANKIRI

Refleks fisiologis :

Patella(++) (+)

Achiles(++) (+)

Refleks patologis :

Babinski(+)(-)

Chaddock(+)(-)

Gordon(+)(-)

Openheim(+)(-)

Schaefer(+)(-)

Klonus paha(-)(-)

Klonus kaki(-)(-)

e. Koordinasi, Gait, dan KeseimbanganCara berjalanTidak dilakukan

Tes RombergTidak dilakukan

DisdiadokokinesisKanan tertinggal

AtaxiaTidak dilakukan

Rebond PhenomenTidak dilakukan

DismetriaTidak dilakukan

f. Gerakan AbnormalTremor(-)

Khorea(-)

Athetosis(-)

Mioklonus (-)

g. Alat VegetatifMiksi(+)

Defekasi(+)

h. Tes TambahanLaseggue test- / -

Kernig test- / -

Patrick- / -

Kontrapatrick- / -

Brudzinski I, II- / -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG (16 April 2015)

Kesan : Irama Sinus

Foto Thorax (11 April 2015)

Kesan: Susp. Cardiomegaly, elongasi dilatasi aorta. Corakan Bronchitis

CT Scan Polos (11 April 2015)

Kesan : Thalamic bleeding kiri, extensi bleeding ke intraventrikular, perkiraan total bleeding sekitar 20-25 cc.Deep white matter cerebral ischemic, beberapa end-zone ischemic infarctions di frontoparietale lobes kiri kanan.Tidak tampak neoplasma.

Laboratorium Hematologi (13 April 2015)

Hemoglobin : 7.0 g/dL (L) Eritrosit : 2.53 jt/uL (L) Hematokrit : 21.8 % (L) Trombosit : 309 x 10^3/uL Lekosit : 19.8 x 10^3/uL (H) Netrofil : 85.1 % (H) Limfosit : 7.5 % (L) Monosit : 5.1 % Eosinofil: 1.5 % (L) Basofil : 0.2 % MCH: 27.7 pg MCHC: 32.1 g/dL (L) MCV: 86.2 fL RDW: 14.8 % MPV : 10.7 fL PDW: 11.8 fL

Kimia klinik (14 April 2015) Gula Darah Sewaktu : 105 mg/dL Ureum : 168.7 mg/dl (H) Kreatinin : 7.4 mg/dl (H) Elektrolit (14 April 2015) Kalsium: 1.68 mmol/L (L) Kalium: 4.2 mmol/L Natrium: 138 mmol/L Klorida:108 mmol/L Magnesium: 0.8 mmol/L

SCORING Hassanudin : Tensi 204/110 = 7.5 Serangan sehabis memotong kayu = 6.5 Sakit kepala hebat = 7.5 Muntah = 7.5 Penurunan kesadaran 1- 24 jam sesudah onset = 0 Total = 29Interpretasi : SH

Siriraj : Kesadaran CM 0 x 2.5 = 0 Tidak muntah 1 x 2 = 2 Nyeri Kepala 1 x 2 = 2 Tekanan diastole 110 x 0.1 = 11 Ateroma 0 x 3 = 0 Total 15 0 12 = 3Interpretasi : SH

Gajah mada : Nyeri Kepala (+) Penurunan Kesadaran (-) Refleks Babinski (+)Interpretasi : SH

E. ASSESSMENT Diagnosis neurologi Diagnosis Klinis : Hemiparese Dextra Spastic Diagnosis Topis : Lesi di Thalamus Diagnosis Etiologi : Stroke Haemorhagic Diagnosa lain: HT grade 2, CKD, AnemiaF. PLANNINGAssessment 1: Hemiparese DextraPlan diagnostik: CT-Scan kepala polos MRIPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menit Citicolin 2 x 1000 mg Asam Tranexamat 2 x 500mg Manitol 2 x 125 ccPlan monitoring : - Head Up 20 30 %- Keadaan umum- Tanda vital- GCS- Perbaikan gejala dan tandaPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Memberikan dukungan kepada pasien dan keluargaAssessment 2: Hipertensi Grade 2Plan diagnostik: - Plan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menit Valsartan 1 x 80mg Amlodipin 1 x 10 mgNon medikamentosa : Diet rendah garam 2 gr/ hariPlan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vitalPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup dan rendah garam)Assessment 3: CKDPlan diagnostik: Cek Ureum dan KreatininPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menit HemodialisaPlan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vitalPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)Assessment 4: AnemiaPlan diagnostik: Cek Lab Darah RutinPlan terapi:Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menit Tranfusi PRC Plan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vitalPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur - Menerangkan tentang pola hidup sehat (nutrisi cukup)

G. PROGNOSISAd vitam: dubia ad malamAd sanam: dubia ad malamAd fungsionam: dubia ad malam

H. FOLLOW UP16 april 201517 april 1518 april 15

SLemah lengan dan tungkai kanan, pusing, muntah kehitaman.Lemah lengan dan tungkai kanan, pusing, muntah kehitaman.Lemah lengan dan tungkai kanan, pusing, muntah kehitaman.

OKeadaan umum: Tampak lemahCompos mentisTD: 204/110Nadi: 84Pernapasan: 20Suhu: 36.6Mata: CA : +/+ ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNKeadaan umum: Tampak lemahCompos mentisTD: 180/100Nadi: 86Pernapasan: 19Suhu: 36.2Mata: CA : +/+ ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbNKeadaan umum: Tampak lemahSomnolenTD: 180/120Nadi: 76Pernapasan: 25Suhu: 36.7Mata: CA : +/+ ; SI -/-Abdomen: BU + N C/p: DbN

A- Hemiparese Dextra e. Causa Stroke Hemoragic- Hipertensi grade 2- CKD- Anemia- Hemiparese Dextra e. Causa Stroke Hemoragic- Hipertensi grade 2- CKD- Anemia- Hemiparese Dextra e. Causa Stroke Hemoragic- Hipertensi grade 2- CKD- Anemia

PHead Up 20 30 %Citicolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x 500mgManitol 2 x 125 ccValsartan 1 x 80mgAmlodipine 1 x 10mgPlan Tranfusi PRCPlan Hemodialisa

Head Up 20 30 %Citicolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x 500mgManitol 2 x 125 ccValsartan 1 x 80mgAmlodipine 1 x 10mgPlan Tranfusi PRCPlan Hemodialisa

Head Up 20 30 %Citicolin 2 x 1000 mgAsam Tranexamat 2 x 500mgManitol 2 x 125 ccValsartan 1 x 80mgAmlodipine 1 x 10mgPlan Tranfusi PRCPlan Hemodialisa