LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIK RSJP LAMPUNG

Oleh:Ahmad Suheil Pulungan, S.Ked (0818011046)John Elfran Sihombing, S.Ked (0818011070)Sutan Malik Maulana Syah, S.Ked (0818011097)

Pembimbing :dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNGBANDAR LAMPUNGAPRIL 2013

LAPORAN KASUS BANGSAL KUTILANG

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama: Tn. WUmur: 19 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamWarganegara: IndonesiaAlamat: Dusun III 10/06 Labuhan Ratu VIII Lampung Timur Pendidikan akhir: SMP Kelas 2Pekerjaan: Belum BekerjaStatus perkawinan: Belum MenikahMasuk RSJP Lampung: 15 April 2013Diperiksa oleh: Ahmad Suheil Pulungan, S.Ked John Elfran Sihombing, S.Ked Sutan Malik Maulana Syah, S.Ked Tanggal pemeriksaan: 15 April 2013

II. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUSKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 78x/menitSuhu: 36,10 CPernafasan: 18x/menit

Sistem Respiratorik Inspeksi: Pergerakan paru kanan dan kiri simetris.Palpasi: Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris. Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru. Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem KardiovaskulerInspeksi: Iktus kordis terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba pada sela iga IVPerkusi: Batas atas= sela iga III linea midklavikula sinistraBatas kanan= sela iga III linea midklavikuladextraBatas kiri= sela iga V linea aksilaris anteriorAuskultasi: BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem GastrointestinalInspeksi: Datar dan simetrisPalpasi: Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital: Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIKUSRangsang meningeal: Refleks patologis tidak adaSistem motorik: Dalam batas normalSaraf vegetatif: Dalam batas normalFungsi luhur: Dalam batas normal

\C. LABORATORIUM 1. Darah Lengkap:Hemoglobin: 16 mg/dlEritrosit : 5,59 juta sel/mm3Leukosit : 11.400/mm3Trombosit: 306.000/mm3

2. Fungsi hatiSGOT: 75 U/lSGPT: 37 U/l

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRIA. ALLOANAMNESISDiperoleh dari Ibu Tumini, ibu pasien, bekerja sebagai pembantu rumah tangga dan tinggal satu rumah dengan pasien.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNGPasien dibawa dengan keluhan:Mengamuk sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESORDua bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengamuk seperti orang kesurupan. Ibu pasien beranggapan bahwa pasien mengalami kesurupan karena pasien bekerja sebagai salah satu pemain kuda lumping. Karena kejadian tersebut pasien dibawa ke kyai dan setelah itu pasien tidak mengamuk lagi. Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali mengamuk dan mencekik ibu kandung pasien. Karena kejadian tersebut pasien dibawa ke kyai, namun tidak ada perubahan. Oleh karena tidak ada perubahan, pasien dipasung di rumah. Orang tua pasien telah bercerai sejak 12 tahun yang lalu. Semenjak itu, pasien dan keempat saudara kandungnya diasuh oleh ibu kandungnya. Sejak bercerai, ayah pasien tidak memberikan nafkah kepada anak-anaknya. Untuk membiayai hidup keluarga, ibu pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Ibu pasien bekerja berpindah-pindah bahkan sampai ke luar kota. Untuk membantu ekonomi keluarga pasien bekerja sebagai pemain kuda lumping.Menurut pengakuan ibu pasien, pasien memiliki seorang pacar. Mereka telah berpacaran cukup lama. Dua bulan yang lalu sebelum pasien pertama kali mengamuk, pacar pasien meminta agar pasien menikahinya. Namun, pasien merasa belum siap untuk menikahi pacarnya. Karena pasien menolak untuk menikah, pacar pasien meninggalkan pasien dan menikah dengan pria lain.Semenjak kejadian itu, pasien menjadi sering berbicara sendiri, gelisah, sulit untuk tidur, berbicara ngelantur, kadang pasien mengatakan kepada ibunya bahwa pasien sering melihat makhluk halus, pasien sering mendengar bisikan-bisikan aneh. Selain itu, pasien sering mengamuk, marah-marah, bahkan sampai mencekik ibu kandung pasien.

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU- Riwayat kejang berulang (-)- Riwayat asma (-)

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas atau kepala terbentur. Pasien merupakan perokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIRHubungan dengan lingkungan sekitar baik dan aktivitas dilakukan seperti biasa. Pasien mulai mengalami gangguan fungsi penyesuaian sejak 2 bulan sebelum masuk RSJP Lampung. Pasien menunjukkan gejala sering berbicara sendiri, gelisah, sulit untuk tidur, berbicara ngelantur, kadang pasien mengatakan kepada ibunya bahwa pasien sering melihat makhluk halus, pasien sering mendengar bisikan-bisikan aneh. Selain itu, pasien sering mengamuk, marah-marah, bahkan sampai mencekik ibu kandung pasien.

A6. RIWAYAT PRAMORBIDa. Riwayat kehamilan dan persalinanPasien lahir normal dan cukup bulan di dukun beranak. Pasien adalah anak yang diharapkan.b. Riwayat bayi dan balitaPasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya.c. Riwayat anak dan remajaPasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai remaja, pasien termasuk orang yang pendiam, pemalu, sering bermain dan memiliki cukup teman. d. Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SMP kelas 2. Pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena alasan biaya.

A7. RIWAYAT PEKERJAANSetelah memutuskan berhenti sekolah pada kelas 2 SMP, pasien bekerja sebagai pemain kuda lumping.

A8. RIWAYAT PERKAWINANBelum Menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGAPasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Tidak terdapat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Ket =:Pasien:Tinggal satu rumah

: bercerai

A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien tinggal bersama dengan ibu kandung dan 3 saudara kandung pasien. Pasien memutuskan berhenti sekolah dan bekerja sebagai pemain kuda lumping. Ayah pasien tidak menafkahi anak-anaknya sejak bercerai. Ibu pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Kakak pertama sudah menikah dan tidak tinggal serumah. Ketiga saudara kandung pasien masih bersekolah. Rumah pasien berdinding tembok dan beralas semen.Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

Denah rumah pasien

DapurRuang Tamu

KamarKamarKamar

B. AUTOANAMNESIS

T: Siang mas. Kami dokter muda ingin memeriksa bapak sebentar boleh ya?J : iyaT: Siapa namanya?J: Wawan SaputraT: Nama Panggilannya?J: WawanT: Umur wawan berapa?J: 19 tahun (sesuai dengan RM, umur 19 tahun)T: Alamat rumah di mana ?J: Labuhan ratuT: Sudah makan belum siang ini?J: Sudah,,T: Pake apa?J: Telor dan sayur (benar, menurut keterangan perawat ruangan, Kesan : Daya ingat jangka pendek baik)T: Bapak masih ingat tidak siapa yang mengantar mas kesini?J : Masih, keluarga saya, ibu saya, dan saudara-saudara sayaT: Wawan sekolah terakhirnya apa?J: SMP kelas 2T: Bapak tau gak sekarang lagi ada dimana?J: Tau,,T: Dimana pak?J: Di Rumah Sakit Jiwa Lampung(Kesan : Orientasi tempat baik)T: Tau gak kenapa dibawa kesini?J: Tau, karena saya ngamuk, saya mecahin tv kesal karena saya dituduh maling ayamT: Bapak pernah melihat sesuatu yang bapak sendiri yang bisa lihat, orang lain gk bs lihat?J: Pernah, saya sering melihat ada hantu di sekitar sayaT: Hantu apa wan?J: putih-putih kayak pocong (halusinasi visual (+))J: Diikutin gk?T: Gak, pocongnya cepat menghilangT: Bapak kan sudah sekolah sampai SMP kelas 2 ni, masih ingat dong sedikit tentang matematika sekarang saya tanya ya. 3x2J: 6T: Kalau 20 +2 ?J: dua puluh duaT: Pak, saya akan menyebutkan angka. Diingat ya.. 76543? coba diulang mas..J: 76543 T: Sekarang tau gak kira-kira pagi, siang pa malem?J: Klo sekarang sudah termasuk siangT: Kira-kira jam berapa?J: Sekitar jam 12an.(Kesan : Orientasi waktu baik)T: Coba mas,tadi angka yang saya suruh ingat berapa ya?J: 76537 ( daya ingat buruk)T: Bapak kesini atas kemauan sendiriJ: Bukan, dipaksa sama saudara sayaT: Bapak merasa ada yang salah gk? kok kenapa saya dibawa ke sini?J: yah karena saya ngamuk sama ibu saya makanya saya dibawa kesini, dibawa ke sini diobatinT : Jadi wawan kesini bukan atas kemauan sendiri?T: Bukan, dipaksa sama saudara sayaJ : wawan merasa butuh gak dibawa ke sini?J: Waktu bapak ngamuk selama berapa lama?T: Gak lama, cuma sebentar ajaJ: Tapi wawan sadar ?T: SadarT: Waktu Wawan ngamuk yang Wawan rusak apa aja?J : Wawan mecahin tv T: Wawan sering dengar ada bisikan-bisikan ga? J: iya, ada kyai yang bisikan Wawan, nyuruh wawan sholat (waham agama (+) dan halusinasi akustik (+))T : Kapan itu?J : Sudah lama T: Selama di sini Wawan merasa ada yang ingin nyelakain Wawan?J : Gak adaT: Wawan cium bau-bau aneh?J: iyah Wawan sering nyium bau amis kayak darah (halusinasi olfaktoris (+))T: Kira-kira faktor yang dari luar itu mengendalikan diri Wawan gak?J : ga adaT: Menurut Wawan saya bisa baca pikiran bapak? (though broadcasting (-))J: Gak bisaT: Ini yang saya pegang apa?J: Pulpen(kesan: ilusi visual (-))T: Untuk apa?J: Untuk nulisT: Wawan sering ada pikiran-pikiran dari luar yang masuk dan mempengaruhi Wawan?(though of insertion (-))J: Gak adaT: Baik pak, mungkin sementara itu dulu. Terima kasih banyak sebelumnya, maaf sudah ganggu tidurnyaJ: Ya, makasih, asalamualaikumT: Walaikummussalam Wr Wb

C. STATUS PSIKIATRIKUS1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan agak kurus, dan sedikit terawat.

2. Keadaan UmumKesadaran: kompos mentisSikap : kooperatifRoman Muka: tidak ceriaTingkah laku: biasaPembicaraan: kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan spesifika. Gangguan Persepsi Halusinasi: ada (halusinasi visual, halusinasi akustik) Ilusi: tidak adab. Gangguan Proses Pikir Bentuk Pikiran:tidak realistik Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan Mutu Proses pikir Jelas dan tajam: cukup jelas dan cukup tajam Sirkumstansial : tidak ada Retardasi: tidak ada Terhambat : tidak ada Meloncat-loncat: ada Perseverasi: tidak ada Verbigerasi: tidak ada Asosiasi longgar: tidak ada Jawaban irrelevan: tidak ada Inkoheren: tidak ada Blocking: tidak ada Isi pikiran Pola sentral: tidak ada Fobia: tidak ada Obsesi: tidak ada Waham : - waham agama - delusion of perception, delusion influence : tidak ada Rasa permusuhan: tidak ada Rasa bersalah:tidak ada Rasa rendah diri : tidak ada Rasa takut:tidak ada Hipokondri: tidak ada Kemiskinan isi pikiran: tidak adac. Afek dan Reaksi emosional Afek : datar Hidup emosi : labil Mood: labil Pengendalian: cukup Stabilitas: tidak stabil Arus emosi: cepatd. Gangguan Orientasi Waktu: tidak ada Tempat: tidak ada Orang: tidak ada Situasi: tidak adae. Kontak psikis: ada, cukup wajarf. Perhatian : cukupg. Gangguan kecerdasan dan intelektual Daya ingat Jangka pendek: ada Jangka panjang: ada Segera: ada Daya konsentrasi : baik Daya nilai: baik Daya pengertian diri: kurangh. Kemunduran intelek: adai. Inisiatif: tidak adaj. Anxietas: tidak adak. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal Gangguan persepsi (halusinasi visual, halusinasi akustik) Isi Pikiran (waham agama) Gangguan afek dan reaksi emosional.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK Pasien Wawan Saputra, usia 19 tahun, masuk RSJP untuk yang pertama kalinya pada tanggal 15 April 2013 dengan keluhan mudah marah tanpa sebab yang jelas sering mengamuk, bicara sendiri, dan berbicara ngelantur Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas normal. Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :Afek : datarPersepsi:halusinasi visual dan akustikPikiran: waham agamaPembicaraan: kuantitas (cukup), kualitas (cukup)

V. PSIKODINAMIKA

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan.

Id: Ingin dicintai dan disayangi

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar.

Ego: Cari perhatian orang tua dan bekerja untuk melamar pacarnya

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan.

Superego: Orang tua bercerai dan ditinggal pacar menikah

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis ISindroma Klinik: F20.0 Skizofrenia Tak TerinciDiagnosis Banding: F 22. Skizofrenia Hebefrenik

Aksis IIZ 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis IIITidak ada

Aksis IV Stressor dengan primary support group (keluarga) dan masalah sosial ekonomi

Aksis VGAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII . TERAPIPsikofarmaka : Chlorpromazine100 mg1x1 Haloperidol 5 mg 2x1 Triheksilpenidil 2 mg 3x1 Frimania 200 mg 2x1

VIII. USUL-USUL Terapi keluarga EEG EKG

IX. PROGNOSISQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad malam

14