CASE REPORT

Case ReportTRAUMA MAKSILOFASIALPembimbing :

Ongka Saifuddin,dr., Sp.THTOleh :

Euis Maryani

C1103158Evi Nur Afiah

C1103192Sherly Permatasari C1102009

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok - Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

RS Perjan Hasan Sadikin

Bandung

2006I. Keterangan Umum

Nama

: Tn. DUsia

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Banjar Sari-BanjaranPekerjaan

: Tukang OjekPendidikan

: SDAgama

: Islam

Status

: Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 7 Maret 2006II. Anamnesa

Keluhan utama :

Patah tulang hidung dan dahiAnamnesa Khusus :

5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan saat sedang mengendarai motor, pasien sebagai pengemudi, tidak mengenakan helm, melaju dengan kecepatan sedang. Karena menghindari sepeda, pasien terjatuh dari motor dengan muka membentur trotoar. Saat terjatuh pasien tetap sadar dan masih dapat mengendarai lagi motornya, 20 menit kemudian pasien tidak sadarkan diri di pasar dan segera dibawa ke RS Banjar. Pasien tidak sadar kurang lebih 6 jam, disertai kejang selama kira-kira 15 menit, kejang berupa kaku pada lengan dan kaki. Keluhan disertai perdarahan dari hidung yang cukup banyak sehingga pasien merasa hidungnya tersumbat, tidak disertai perdarahan telinga maupun mulut. Penderita merasa pusing dan mengeluh pandangannya menjadi kurang jelas. Tidak ada gigi yang tanggal dan tidak ada cairan encer yang keluar dari hidung maupun telinga, tidak ada keluhan sulit bernapas.Di RS Banjar pasien dirawat selama 4 hari, telah dilakukan foto kepala, dikatakan patah tulang hidung dan dahi, mendapat pengobatan berupa infus dan kompres, luka di alis kiri dan dahi dijahit, kemudian dirujuk ke RSHS karena dikatakan harus operasi. Pasien telah di skin test di RS Banjar dan diketahui alergi terhadap antibiotik Amoksisilin.III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tenang, AfebrisKesadaran

: Compos MentisTanda Vital

: T : 120/80 mm/Hg

N : 90 x /menit

R : 24 x /menit

S : afebrisSTATUS GENERALISKepala : Mata :Lihat status lokalis

Maksilo fasial: Lihat status lokalis

THT: Lihat status lokalis

Leher

: KGB tidak teraba membesar

JVP tidak meningkat

Dada

: Bentuk dan gerak simetris

Abdomen : Datar lembut

Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat

Deformitas (-)

Neurologis : Refleks fisologis : + | +

+ | +

Refleks patologis: - | - STATUS LOKALISMaksilofasial:BagianKeterangan

Wajah

Simetris

Brill Hematom [-]

Frontal- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:+[+] a/r glabella---[+] a/r frontalis dextra

Supra Orbita- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:

D-

-----S+-

---+Post hecting no III

Lateral orbita- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:

D-

-

-

-

-

-S+

-

-

-

-

-

Infra orbita- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:

D-

-

-

-

-

-S-

-

-

-

-

-

Mata

- konjungtiva

- sklera

- subkonjungtiva:

- GBM:

- ptosis:

- visus:DTidak anemis

Tidak ikterik

Perdarahan [-]

baik ke segala arah[-]

Kesan menurunSTidak anemis

Tidak ikterik

Perdarahan [-]

baik ke segala arah[-]

Kesan menurun

Zigoma

- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:

-

-

-

-

-

-

Maksila- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:

- maloklusi:

-

-

-

-

-

--

Mandibula- nyeri tekan:

- krepitasi:

- depresi:

- angulasi:

- hematom:

- edema:

- maloklusi:

-

-

-

-

-

--

N. VII (Fasialis)Parese [-]

N. V (Trigeminus)Hipestesi [-]

Telinga:Bagian Auris

DextraSinistra

Preaurikula- Kongenital

- Radang & Tumor

- Trauma-

-

--

-

-

Aurikula- Kongenital

- Radang & Tumor

- Trauma-

-

--

-

-

Retroaurikular- Edema

- Hiperemis

- Nyeri Tekan

- Sikatriks

- Fistula

- Fluktuasi-

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

CAE- Kongenital

- Kulit

- Sekret

- Serumen

- Edema

- Jaringan granulasi-

Tenang

-

-

-

--

Tenang

-

-

-

-

Membrana Timpani- Warna

- Intak

- Reflek CahayaPutih keabuan

Intak

+ Putih keabuan

Intak

+

HidungPemeriksaanNasal

DextraSinistra

Keadaan Luar

Deformitas [+]

Krepitasi [+]

Edema minimal

NT [+]

Rhinoskopi Anterior- Mukosa

- Sekret

- Krusta

- Concha Inferior

- Polip/Tumor

- Pasase Udara

- Septumhiperemis

+

sanguinolenta

Eutrofi

-

+hiperemis

+

sanguinolenta

Eutrofi

-

+

Deviasi ke kiri

Rhinoskopi Posterior

- Mukosa

- Koana

- Sekret

- Torus Tubarius

- Fossa RosenmullerTenang

Terbuka

-

Tenang

TenangTenang

Terbuka

-

Tenang

Tenang

MulutBagianKeterangan

Mukosa

Gigi Geligi

Tonsil

FaringTenang

t.a.k

T1-T1 tenang

Tenang

Leher : KGB tidak teraba membesar

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG (dari RS Banjar)

- Foto Kepala: Kesan fraktur os frontal dan os nasal

- Lab darah: Hb

=14,1 gr/dl

Leukosit=5600/mm3

Hematokrit=43 %

Trombosit=250.000/mm3

V. RESUME

Laki-laki, 27 tahun, dirujuk ke RSHS dari RS Banjar dengan keluhan utama patah tulang hidung dan dahi. Dari anamnesa didapatkan bahwa 5 hari SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, jatuh dari motor, helm [-], kecepatan sedang, wajah membentur trotoar. Penurunan kesadaran [+] 6 jam; kejang [+] 15 menit, jenis tonik; epistaksis [+].

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: krepitasi, edema & nyeri tekan a/r glabella dan nasal. Lain-lain dalam batas normal.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Foto Rontgen kepala kesan fraktur os frontal dan os nasal. Lab darah ditemukan leukositosis, lainnya dalam batas normal.VI. DIAGNOSA KERJA

Fraktur Os Nasal + fraktur Os Frontal + mild HIVII. PENATALAKSANAANUmum : Rencana reposisi + eksplorasi fraktur

Konsul Bedah Saraf (r/ eksplorasi)Konsul IPD (r/ persiapan op)Konsul Anestesi (r/ eksplorasi dan reposisi dlm NU)Konsul MataPemeriksaan : - Foto Waters Foto Thoraks PA

CT scan kepala

Periksa Lab lengkap, cross match & sedia darah

Diet TKTP

Khusus :- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/mnt

- ATS(skin test)/TT i.m

- Ceftriaxone 3x1 gr i.v (skin test) Kaltrofen 3x1 supp. Off hecting

GV 2x/hrVIII. PROGNOSAQuo ad Vitam ad bonam

Quo ad Functional ad bonam

_1066722383.doc