CASE REPORT SESSION

Bayi Berat Badan Lahir RendahRizqa Fiorendita Hadi0910312088

Laporan KasusIdentitas PasienNama : By FUmur : 2 hariJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Ujung Gading, PasamanTanggal masuk RS: 17 Maret 2015

Alloanamnesis (diberikan oleh ayah kandung)Seorang pasien bayi perempuan usia 1 hari dibawa ke Bagian Perinatologi RSUP Dr M Djamil Padang dengan:

Keluhan UtamaNeonatus berat badan lahir sangat rendah 1350 gram

Riwayat Penyakit SekarangNeonatus berat badan lahir sangat rendah 1350 gr, panjang badan lahir 35 cm, lahir sectio caesarea atas indikasi fetal distress dengan solusio plasenta dan Intra Uterine Growth Retardation, kurang bulanApgar score pada menit ke-1 : 3, pada menit ke-5 : 7Ibu baik, ketuban jernih

Riwayat Penyakit SekarangAnak merintih saat lahirSesak pada anak tidak adaDemam tidak ada, kejang tidak adaAnak belum mendapat injeksi vitamin KBuang air kecil dan mekonium belum keluarRiwayat ibu demam selama hamil dan menjelang persalinan tidak adaRiwayat ibu keputihan selama hamil tidak adaRiwayat ibu nyeri buang air kecil selama hamil tidak ada

Riwayat Kehamilan IbuGPAH : G2 P1 A0 H2Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkoholKualitas dan kuantitas makanan baikKehamilan kurang bulanKontrol teratur ke klinik dokter spesialis kebidananPenyakit selama hamil tidak ada

Riwayat PersalinanPersalinan di RSUP Dr. M. Djamil Padang dibantu oleh dokter spesialis kebidanan, lahir secara sectio caesarea atas indikasi fetal distress dengan solusio plasenta dan Intra Uterine Growth Retardation. Kelahiran tunggal, kondisi saat lahir hidup.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: kurang aktifFrekuensi jantung : 144 x /menitFrekuensi nafas: 47 x/ menitSuhu : 35 oCPanjang badan : 35 cmBerat badan : 1350 grSianosis : tidak adaIkterik: tidak adaEdema: tidak ada

Kepala:Bentuk kepala : bulat, simetrisUbun-ubun besar : 1,5x1,5 cmUbun-ubun kecil : 0,5x0,5 cmJejas persalinan : tidak ada

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikMulut: sianosis sirkum oral tidak adaTelinga: tidak ditemukan kelainanHidung: napas cuping hidung tidak ada

DadaToraks:

Bentuk : normochest, retraksi tidak ada di epigastriumJantung : irama teratur, bising tidak adaParu : bronkovesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Abdomen: Permukaan: datarKondisi : lemasHati : 1/4x1/4 Limpa: tidak terabaTali pusat : segar

Umbilikus: tidak hiperemis

Genitalia: labia mayora hampir menutupi seluruh labia minoraEkstremitas: atas:akral hangat, perfusi baik bawah: akral hangat, perfusi baikKulit : ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, teraba hangatAnus: adaTulang-tulang: tidak ditemukan kelainan

Refleks neonatalMoro : +Rooting : +Isap : +Pegang : +

Ukuran :Lingkaran kepala: 21 cmLingkaran dada: 26 cmLingkaran perut: 27 cmSimpisis-kaki: 12 cmPanjang lengan: 13 cmPanjang kaki: 14 cmKepala-simpisis: 14 cm

Diagnosis AkhirNBBLSR 1350 gr, panjang badan 35 cmLahir sectio caesarea atas indikasi atas indikasi fetal distress dengan solusio plasenta dan Intra Uterine Growth Retardation, kurang bulan, Apgar score pada menit ke-1 : 3, pada menit ke-5 : 7Ibu baik, ketuban jernihTaksiran maturitas 28-29 minggu (SMK)Kelainan kongenital tidak adaJejas persalinan tidak ada

Penyakit saat ini :NBBLSR 1350 grHipotermia derajat sedangDiagnosis banding : -

Rencana PemeriksaanPemeriksaan kadar GDRFollow up suhu tubuhRontgen thoraks

TerapiHangatkan bayi dengan inkubatorPantau perubahan suhu setiap jamASI 6x2cc/OGTInjeksi vit. K 1 mg IM

TANGGALPERJALANAN PENYAKITTATALAKSANA18 Maret 2015S/ : Demam tidak ada Sesak tidak ada Kejang tidak adaHangatkan bayi dengan incubator BAK belum keluar Mekonium belum keluarASI 6x2cc / OGT Periksa GDR dan rontgen thoraksO/ :Kurang aktif HR 140 x/ menit, RR 43 x /menit, T 35,8 oC Kulit : teraba cukup hangat Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Toraks : simetris, retraksi tidak ada, cor ; irama teratur, bising (-), pulmo :bronkhovesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, tali pusat terawat Ekstemitas : akral cukup hangat, perfusi baikKs/ : perbaikanA/ Hipotermia derajat sedang

DISKUSITelah dilaporkan seorang neonatus perempuan umur 1 hari dibawa dari bagian Kebidanan RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 17 Maret 2015 dengan keluhan utama neonatus berat badan lahir sangat rendak 1350 gram. Didiagnosis dengan BBLSR dan hipotermi derajat sedang. Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan anamesis dan pemeriksaan fisik.

DISKUSIBerdasarkan epidemiologi, bayi preterm dan bayi-bayi kecil lainnya beresiko mengalami hipotermia dihubungkan dengan tingginya rasio luas permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badannya. Bayi IUGR (Intra Uterine Growth Retardation) yang mengalami pertumbuhan lambat di dalam janin juga berisiko mengalami hipotermia.6

DISKUSIGejala yang menunjukkan adanya hipotermia derajat sedang yaitu dengan adanya gangguan nafas, denyut jantung kurang dari 100 kali per menit, malas minum, dan letargi. Pada pasien didapatkan gejala gangguan nafas yaitu merintih pada saat lahir, tetapi tidak didapatkan kelainan pada denyut jantung, anak tidak malas minum, dan tidak letargi.

TERIMA KASIH