CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK PADA SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 24

TAHUN, POST REKONSTRUKSI FEMUR DAN TIBIA DEXTRA, POST

OPERASI FRAKTUR CRURIS BONE LOSE SEPERTIGA DISTAL TIBIA

DEXTRA, ILLIZAROF TIBIA DEXTRA

Yang diajukan Oleh :

Septiana J500070057

Fikka Rizky Ayu I J500070077

Tugasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter

Pada hari Senin, tanggal 19 Desember 2011

Pembimbing

dr. Retno S, Sp.KFR ( )

dr. Adhi K, Sp.KFR,MPd ( )

Kabag. Profesi Dokter

dr. Yuni Prasetyo M.Kes ( )

BAGIAN KEPANITERAAN REHABILITASI MEDIK

RUMAH SAKIT ORTOPEDI SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. EA

Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat : Palembang

Agama : Islam

Status : Belum kawin

No. RM : 2090xx

Tanggal Masuk RS : 6 Desember 2011

Tanggal Pemeriksaan : 15 Desember 2011

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Kedua kaki tidak sama panjang setelah kecelakaan lalu lintas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS Ortopedi Surakarta karena mengeluhkan kaki

sebelah kanan lebih pendek dibandingkan dengan kaki sebelah kiri. Pasien

merasakan hal tersebut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas ± 4 tahun

yang lalu. Pasien masuk RS pada tanggal 6 Desember 2011 lalu dan

melakukan foto radiologi dengan hasil fraktur pada 1/3 tengah femur

dextra dan fraktur pada 1/3 distal tibia dextra. Pasien didiagnosis

mengalami mal-union 1/3 distal tibia dextra. Pasien kemudian dilakukan

tindakan rekonstruksi femur dan tibia pada 7 Desember 2011. Lalu pada

12 Desember 2011, pasien melakukan pemasangan illizarof tibia.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ± 4 tahun yang lalu. Pasien

kemudian dibawa ke RS DKT Palembang dan dirawat selama 11 hari di

RS tersebut. Pasien mengalami patah tulang di area paha dan tungkai

2

bawah pada kaki kanannya. Di RS tersebut, pasien divonis untuk

melakukan amputasi pada tungkai bawah kaki kanannya karena

mengalami patah tulang dengan banyak serpihan tulang yang tidak

beraturan. Namun, ayah pasien menolak tindakan tersebut sehingga pasien

akhirnya melakukan operasi pemasangan plateau pada tulang paha sebelah

kanan dan pada tungkai bawah kaki kanannya. Setelah 11 hari dirawat di

RS tersebut, akhirnya pasien memutuskan untuk pulang dan dirawat di

rumah.

Saat dirumah, pasien melanjutkan pengobatannya ke pengobatan

alternatif. Pasien melakukan pengobatan tersebut hingga pasien mampu

berjalan dengan menggunakan cruck. Pasien melakukan pengobatan

alternatif di dua tempat selama ± 3,5 tahun. Luka pada kaki pasien

membaik dan tidak terjadi infeksi. Namun, kaki sebelah kanannya menjadi

lebih pendek dan lutut kanannya tidak dapat ditekuk penuh. Akhirnya

pasien memutuskan untuk berobat ke Pulau Jawa dan hingga kini pasien di

rawat di RS Ortopedi Prof. Dr. Soeharso Surakarta.

Pada hari pemeriksaan pasien mengeluh nyeri pada area pemasangan

illizarof. Pasien mengalami keterbatasan gerak pada tungkain bawah

kanan dan area angkle. Pasien tidak mual, tidak muntah. BAB lancar tidak

ada gangguan, BAK lancar.

4. Status Fungsional

a. Mobilitas :Terganggu

b. Aktivitas sehari-hari :Terganggu (makan, minum, ke kamar

mandi, membersihkan dan merapikan diri dengan tangan kiri)

c. Kognisi : Baik

d. Komunikasi : Baik

e. Pekerjaan : Pasien adalah seorang pegawai di salon

kecantikan

5. Riwayat Psikososial:

a. Dukungan Keluarga : Baik

b. Situasi Lingkungan : Baik

3

c. Riwayat pendidikan & pekerjaan : Pasien lulusan SLTA dan belum

bekerja

d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

e. Riwayat biaya pengobatan : Umum

6. Riwayat Penyakit dahulu :

a. Riwayat trauma/patah tulang : Ada

b. Riwayat kelainan tulang bawaan : disangkal

c. Riwayat TB tulang : disangkal

d. Riwayat hipertensi : disangkal

e. Riwayat DM : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

g. Riwayat penyakit jantung : disangkal

h. Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

i. Riwayat pengobatan : disangkal

7. Riwayat penyakit keluarga :

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat DM : disangkal

d. Riwayat Penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

8. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

a. Riwayat merokok : Ada

b. Riwayat minum alkohol : disangkal

c. Pola makan : pasien makan 3 kali sehari

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan Umum : Compos Mentis lemah

4

BB : SDE

TB : SDE

IMT : SDE

Kesan Gizi : Cukup

2. Vital Sign

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali per menit

Pernafasan : 22 kali permenit

Suhu : 36 oC

3. Pemeriksaan Fisik

Kulit:

Warna sawo matang; Pucat (-); Ikterik (-); Petechie (-); Venectasi (-);

Spider naevi SDE; Striae SDE; Hiperpigmentasi (-); Hipopigmentasi (-);

Ulkus decubitus (-); Hematoma (-).

Kepala :

Bentuk mesocephal; kedudukan simetris; luka (-); warna rambut hitam;

rontok (+); mudah dicabut (-); atrofi otot (-).

Mata:

Konjungtiva anemis (-/-); Sklera ikterik (-/-); reflek cahaya direct (+/+);

reflek cahaya indirect (+/+), pupil isokor (3mm / 3mm); edema palpebra

(-/-); discharge (-).

Hidung:

nafas cuping hidung (-); deformitas (-); darah (-); sekret (-); edema (-)

Telinga

Deformitas(-); darah (-); secret (-)

Mulut:

Bibir kering (-); sianosis (-); lidah kotor (-); lidah simetris (+); lidah tremor

(-); stomatitis (-); mukosa pucat (-); gusi berdarah (-); papil lidah atrofi (-).

Leher :

Simetris; retraksi supra sternal (-); deviasi trachea (-); pembesaran KGB (-)

;nyeri tekan (-); benjolan (-); kaku (-).

5

Thorax

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis kuat angkat

Perkusi : kesan jantung melebar (-)

Auskultasi : bunyi jantung I dan II intensitas normal (+);

regular; bising (-)

Paru:

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri;

Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar (vesikuler/vesikuler);

suara tambahan (-/-)

Trunk:

Inspeksi : Deformitas (-), Skoliosis (-), Kifosis (-), Lordosis (-)

Palpasi : Massa (-); nyeri tekan (-); edema (-)

Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : Peristaltik (+), dalam batas normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel; nyeri tekan (-); hepar teraba (-); lien teraba (-)

Extremitas D S

Edema :

Akral dingin :

- -

+ -

- -

- -

6

Status Neurologis

Kesadaran :

Fungsi Luhur & vegetatif :

Fungsi sensorik :

Compos Mentis, E4 V5 M6

BAK dengan pispot

7

N N

↓ digiti 1) N

Fungsi motorik :

Tonus :

Reflek Fisiiologis :

Reflek Patologis :

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

4 1 0 0 SDE 5 5 5 5 5

Dbn dbn

↓ dbn

+2 +2

Sulit dinilai +2

- -

- -

Status Lokalis

Lokasi trauma : - 1/3 Femur dextra

- 1/3 Tibia dextra

- 1/3 Fibula dextra

Look

Deformitas : (+)

Edema : (+)

Jahitan kulit bekas OP: Tak tampak

Luka : Tertutup

Feel

Nyeri tekan : (+)

Hangat : (+)

Move

Nyeri gerak : (+)

ROM terbatas : Genu dextra (karena ilizarof), ankle dextra,

pedis dextra.

8

Range of motion (ROM)

Extremitas superiorROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra SinistraShoulder Fleksi

EkstensiAbduksiAdduksiEksorotasiEndorotasi

0 – 90o

0 – 45o

0 -180o

0 – 45o

0 – 40o

0 – 35o

0 – 90o

0 – 45o

0 -180o

0 – 45o

0 – 40o

0 – 35o

0 – 90o

0 – 45o

0 -180o

0 – 45o

0 – 40o

0 – 35o

0 – 90o

0 – 45o

0 -180o

0 – 45o

0 – 40o

0 – 35o

Elbow FleksiEkstensiPronasiSupinasi

0 -135o

0o

0 – 90o

0 – 90o

0 -135o

0o

0 – 90o

0 – 90o

0 -135o

0o

0 – 90o

0 – 90o

0 -135o

0o

0 – 90o

0 – 90o

Wrist FleksiEkstensiUlnar deviasiRadius deviasi

0 – 80o

0 – 70o

0 – 30o

0 – 20o

0 – 80o

0 – 70o

0 – 30o

0 – 20o

0 – 80o

0 – 70o

0 – 30o

0 – 20o

0 – 80o

0 – 70o

0 – 30o

0 – 20o

Finger I(thumb)

AbduksiAdduksiFleksi MCPFleksi IPExtensi IP

0 – 70o

0o

0 – 50o

0 – 90o

0 – 20o

0 – 70o

0o

0 – 50o

0 – 90o

0 – 20o

0 – 70o

0o

0 – 50o

0 – 90o

0 – 20o

0 – 70o

0o

0 – 50o

0 – 90o

0 – 20o

Finger II-V

AbduksiAdduksiFleksi MCP Fleksi PIP Ekstensi PIP

0 – 20o

0o

0 – 90o

0 –100o

0o

0 – 20o

0o

0 – 90o

0 –100o

0o

0 – 20o

0o

0 – 90o

0 –100o

0o

0 – 20o

0o

0 – 90o

0 –100o

0o

Extremitas inferiorROM AKTIF ROM PASIF

Dextra Sinistra Dextra SinistraHip Fleksi

EkstensiAbduksiAdduksiEksorotasiEndorotasi

SDESDE

0 – 45o

0 – 30o

SDESDE

0 -120o

0 – 30o

0 – 45o

0 – 30o

0 – 45o

0 – 35o

SDESDE

0 – 45o

0 – 30o

SDESDE

0 -120o

0 – 30o

0 – 45o

0 – 30o

0 – 45o

0 – 35o

Knee Fleksi

Ekstensi

0 – 30o

(terbatas karena ilizarof)

0o

0 –135o

0o

0 –30o

(terbatas karena ilizarof)

0o

0 –135o

0o

Ankle DorsofleksiPlantarfleksi

0o

0o0 – 20o

0 – 50o0 – 20o

0 – 50o0 – 20o

0 – 50o

9

Manual Musce Testing (MMT)

Neck

Fleksor m. sternocleidomastoideus : 5

Ekstensor m. sternocleidomastoideus : 5

Extremitas superior dextra sinistrashoulder Fleksor

Ekstensor

Abductor

Adductor

Endorotasi

Eksorotasi

m. deltoideus antm. bisepsm. deltoideus mayorm. teres mayorm. deltoideusm. bisepsm. latissimus dorsim. pectoralis mayorm. latissimus dorsim. pectoralis mayorm. teres mayorm. infrasupinatus

555555555555

555555555555

Elbow Fleksor

EkstensorSupinatorpronator

m. bisepsm. brachialism. trisepsm. supinatorm. pronator teres

55555

55555

Wrist FleksorEkstensorAbductoradduktor

m. fleksor carpi radialism. ekstensor digitorumm. ekstensor carpi radialism. ekstensor carpi ulnaris

5555

5555

Finger Fleksorekstensor

m. fleksor digitorumm. ekstensor digitorum

55

55

Ekstremitas inferior dextra sinistraHip Fleksor

EkstensorAbductorAdductor

m. psoas mayorm. gluteus maksimusm. gluteus mediusm. adductor longus

SDESDE

44

5555

Knee FleksorEkstensor

Harmstring muscleQuadriceps femoris

44

55

Ankle DorsofleksorPlantarfleksor

m. tibialis anteriorm. gastrocnemius danm. soleus

00

55

Jari kaki 1 5

10

Status Ambulasi

Independent dengan menggunakan cruck

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi

Foto cruris dextra pre ORIF tanggal 6 Desember 2011:

Kesan: Tampak bone lose 1/3 distal tibia dextra dan diskontinuinitas 1/3 distal

Fibula dextra

Foto ekstremitas inferior pre ORIF tanggal 6 Desember 2011:

11

Kesan: Tampak diskontinuinitas 1/3 tengah femur dextra dan perbedaan

panjang femur dan cruris dextra

Foto femur dan cruris post ORIF tanggal 7 Desember 2011

Kesan: - Tampak internal fixation 1/3 tengah femur dextra

- Tampak internal fixation 1/3 distal tibia dextra

- Tampak diskontinuinits 1/3 distal fibula dextra

Foto cruris post illizarof tanggal 12 Desember 2011

12

Kesan: Tampak illizarof pada tibia dextra

E. DIAGNOSIS KERJA

Post ORIF closed fracture 1/3 tengah os. femur dextra hari ke-8

Post ORIF closed frakture 1/3 distal os. tibia dextra hari ke-8

Post illizarof os. tibia dextra hari ke-3

F. PENATALAKSANAAN

Rehabilitasi medik

Perawatan pasca bedah

G. DAFTAR MASALAH

a. Problem medis :

1. Post ORIF et causa CF 1/3 tengah femur dextra

2. Post ORIF et causa CF 1/3 distal tibia dextra

3. Post illizarof os. tibia dextra

b. Problem rehabilitasi medis :

Gangguan gerak (keterbatasan gerak pada ekstremitas inferior),

gangguan aktifitas sehari-hari, membutuhkan cruck

H. REHABILITASI MEDIK13

1. Memotivasi pasien untuk mengurangi kecemasan.

2. Isometric exercise untuk quadriceps femoralis dextra maupun sinistra

3. Latihan ROM pada hip joint dextra, genue dextra dan angkle dextra

4. Elevasi tungkai untuk mengurangi edema

5. Latihan berdiri dengan bantuan fisioterapis

6. Latihan berjalan dengan menggunakan cruck dengan pengawasan

fisioterapis

7. Melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ke kamar

mandi, membersihkan dan merapikan diri)

8. Memotivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat pasien

untuk menjalankan program di RS dan Home program dengan teratur

I. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

14

REFLEKSI KASUS

Pasien pria berusia 24 tahun, pasien adalah anak ke-4 dari 6 bersaudara.

Pasien adalah pasien umum. Pasien datang ke RSOP Dr. Soeharso dengan

keluhan Kedua kaki tidak sama panjang setelah kecelakaan lalu lintas 4 tahun

yang lalu. Dari hasil pemeriksaan penunjang berupa foto radiologi, terdapat CF

1/3 tengah femur dextra, CF 1/3 distal fibula dextra dan lose bone di 1/3 distal

tibia dextra. Kemudian dilakukan ORIF di femur dan tibia pada tanggal 7

desember 2011 dan dilanjutkan pemasangan illizarof di tibia dextra pada

tanggal 12 desember 2011.

Komplikasi yang kemungkinan dapat terjadi pada post ORIF adalah

infeksi, sehingga diperlukan perawatan luka pasca bedah. Selain itu komplikasi

lain yang mungkin terjadi adalah kekakuan sendi, sehingga diperlukan

rehabilitasi medik.

15