LOW BACK PAIN EC. HERNIA NUKLEUS

Oleh :Rico Piawan Sutanto0818011092Pembimbing:dr. Sanjoto S., Sp KFR

IDENTITAS PASIENNama :Ny. HUmur : 65 tahunJenis Kelamin :Perempuan Alamat : Labuhan RatuAgama :IslamPekerjaan : BidanStatus: MenikahSuku bangsa : JawaTgl. Pemeriksaan: 1-07-2013

Keluhan utama Nyeri pinggang bawah

Keluhan tambahan Nyeri menjalar ke bagian kaki, kaki terasa mati rasa dan kadang sulit digerakkan

Pasien datang ke RSUDAM dengan keluhan nyeri pada pinggang bawah yang menjalar pada kedua kaki. Keluhan ini dirasakan semakin memberat sejak 1 tahun yang lalu yang muncul secara tiba-tiba. Keluhan nyeri pinggang bagian bawah juga disertai kesulitan berjalan, terkadang pasien mengeluh sulit menggerakkan kedua kaki setelah bangun tidur dan setelah duduk. Nyeri pinggang menjalar ke kedua kaki, kedua kaki terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan semakin memberat jika melakukan gerakan berlebihan pada bagian pinggul seperti membungkuk, mengankat benda berat, ataupun berjalan.Dan nyeri dirasakan mulai berkurang jika dalam keadaan istirahat . Nyeri pada bagian pinggang diikuti rasa kesemutan atau rasa baal. Sebelumnya sekitar 30 tahun yang lalu pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan sudah memeriksakan diri ke dokter.

Hasil pemeriksaan dokter dikatakan pasien terkena HNP (hernia nukleus pulposus). Setelah itu pasien mulai melakukan pengobatan baik dengan obat- obatan maupun rehabilitasi, pasien sudah sering melakukan berbagai rehabilitasi seperti traksi.Setelah pengobatan yang dilakukan maka keluhan nyeri pinggang bawah dan rasa baal pada kedua kaki mulai berkurang bahkan hampir tidak ada.

Tetapi sekitar 1 tahun terakhir keluhan yang sama mulai muncul kembali. Sebelumnya pasien sudah memriksakan diri ke dokter dan dikatakan terkena HNP, pasien juga telah disarankan melakukan foto rontgen. Hasil rontgen menunjukkan adanya pengapuran pada tulang belakang. Sebelumnya pasien sudah disarankan untuk melakukan operasi Tulang belakang tetapi pasien menolak sehingga pengobatan saat ini yang diberikan hanya obat-obatan dan rehabilitasi medik seperti traksi.Riwayat jatuh terduduk (+), rasa lemah pada salah satu anggota gerak (-)

Os mengaku memiliki riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sekitar 30 tahun yang laluOs mengaku tidak memliki riwayat kencing manis. Os mengaku tidak memliki riwayat hipertensi

Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang serupa seperti pasien.

Riwayat KebiasaanPasien merupakan seorang bidan yang sehari hari nya bekerja di Rumah sakit dan puskesmas. Pasien sering mengangkat benda-benda berat, beraktivitas yang cukup berat dan sering membungkuk.

Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisGCS :15Vital signTekanan darah :120/70mmHgNadi: 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,8 o CGizi : Kesan cukup

Kepala: Simetris, normochepalRambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, palpebra edema (-/-)Telinga : Liang lapang, simetris, serumen (-/-)Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : Kering, sianosis (-)

Leher Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGBPembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaranJVP: tidak meningkatTrakhea : di tengah

Toraks (Cor)Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V garis mid clavicula kiriPerkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-),gallop (-)(Pulmo)Inspeksi : SimetrisPalpasi : Fremitus taktil vokal hemitoraks kanan = hemitoraks kiri Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Abdomen Inspeksi : Datar dan simetrisPalpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)Auskultasi : BU (+) N

ExtremitasSuperior:oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baikInferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik

Saraf cranialis(Kanan/kiri)N.Olfactorius (N.I)Daya penciuman hidung : (Normosmia)

N.Opticus (N.II)Tajam penglihatan : > 3/ 60 > 3/60Lapang penglihatan : Normal sama dengan pemeriksaTes warna : Tidak dilakukanFundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)Kelopak mataPtosis: (-/-)Endophtalmus : (-/-)Exopthalmus : (-/-)

PupilUkuran : (3 mm / 3 mm)Bentuk : (Bulat / Bulat)Isokor/anisokor: Isokor Posisi : (Sentral / Sentral)Refleks cahaya langsung: (+/+)Refleks cahaya tidak langsung: (+/+)

Gerakan bola mataMedial: normallateral : normalSuperior: normalInferior : normalObliqus superior: normalObliqus inferior: normalRefleks pupil akomodasi : normal Refleks pupil konvergensi : normal

N.Trigeminus (N.V)SensibilitasRabaNyeriSuhuRamus oftalmikus:N/NN/NN/NRamus maksilaris : N/NN/NN/NRamus mandibularis : N/NN/NN/N

Motorik M. masseter: Normal / Normal M. temporalis: Normal / NormalM. pterygoideus: Normal / Normal

Refleks Refleks kornea (sensoris N.V, motoris N.VII): (+/-)Refleks bersin : Tidak dilakukan

N.Fascialis (N.VII)Inspeksi wajah sewaktuDiam : Simetris Tertawa : SimetrisMeringis : SimetrisBersiul : Simetris Menutup mata : Simetris

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : SimetrisMenutup mata kuat-kuat : Simetris dapat menutup mata dengan rapatMengembungkan pipi : Simetris

N.Vestibulokoklearis (N.VIII)

N.cochlearisKetajaman pendengaran: Baik / Baik Tinitus : Tidak ada

N.vestibularisTest vertigo : tidak dilakukanNistagmus : Tidak ada

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X)Suara bindeng/nasal : (-)Posisi uvula : di tengahPalatum mole : SimetrisBersuara : TerangkatBersuara: Terangkat

N.Accessorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus: normal/normalM.Trapezius : normal/normal

N.Hipoglossus (N.XII)Deviasi : tidak deviasiCedal: (-)

Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk : (-)Kernig test : (-/-)Laseque test : (-/-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)

Sistem motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (+/+) (+/+)Kekuatan otot (5/5) (5/5) Tonus (N/N) (N/N)Klonus (-/-) (-/-)Atropi (-/-) (-/-)Refleks fisiologis : Biceps (+/+) Patella (+/+) Triceps (+/+) Achilles (+/+)Refleks patologis : Hoffman Trommer (-/-) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-) Schaefer (-/-) Gordon (-/-) Gonda (-/-)

SensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanSuperior-InferiorRasa raba: (+/+)Rasa nyeri:(+/+)Rasa suhu panas:(+/+)Rasa suhu dingin:(+/+)

SensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanSuperior-InferiorRasa raba: (+/+)Rasa nyeri:(+/+)Rasa suhu panas:(+/+)Rasa suhu dingin:(+/+)

Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap:(+/+)Rasa getar:(+/+)Rasa nyeri dalam:(+/+)Koordinasi Tes tunjuk hidung:(+)Tes pronasi supinasi:(+)

Susunan saraf otonom Miksi : dalam batas normalDefekasi : dalam batas normalSalivasi : Normal

Fungsi luhur Fungsi bahasa : Baik Fungsi orientasi : BaikFungsi memori : BaikFungsi emosi : Baik

Pasien perempuan, usia 65 tahun datang ke RSUDAM dengan keluha nyeri pada pinggang bawah. Keluhan ini dirasakan semakin berat sejak 1 tahun terakhir. Nyeri berlangsung terus menerus terkadang nyeri dirasakan semakin berat. Nyeri dirasakan semakin memberat jika pasien melakukan aktivitas seperti aktivitas berat, membungkuk. Dan nyeri berkurang saat istirahat pada posisi telentang. Nyeri pada pinggang disertai dengan rasa kebas dan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada kedua kaki. Pasien juga mengeluh adanya kesulitan bergerak terutama setelah bangun tidur dan duduk yang terlalu lama. Sebelumnya sekitar 30 tahun yang lalu pasien pernah mengeluh keluhan yang sama dan dikatakan menderita HNP, kemudian pasien mulai berobat dan keluhan mulai berkurang bahkan menghilang.

Tetapi dalam 1 tahun terakhr keluhan ini muncul kembali. Pasien sebelumnya juga sudah pernah menjalani berbagai rehabilitasi untuk penyakitnya dan sempat diajurkan operasi tetapi pasien menolak.Pasien menyangkal adanya rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Riwayat jatuh terduduk (+).Pasien adalah seorang bidan yang sehari hari nya sering beraktivitas berat dan sering membungkuk. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5 ,Tekanan darah :120/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu :36,8o C

V. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukan VI. Pemeriksaan AnjuranRontgen vertebra lumbosacral AP dan lateralEMG

VII. Diagnosis klinis :Low back pain ec. Hernia Nukleus Pulposus

VIII. Diagnosis Banding sLow back pain ec. spondilosis

UmumIstirahatMedikamentosaAnalgetikRehabilitasiFisioterapiProgram : pemanasan superficial dengan short wave diatermi selama 15 menitOkupasi Terapi

ProgramLatihan punggung1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan 1 lutut dan gerakanlah menujudada lalu tahan beberapa detik.Kemudian lakukan pada kaki yang lain.Lakukan beberapa kali2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu diluruskan ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekan lah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.3. Berbaringlah terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial dengan melipatkan tangan dan mengangkat bahu setinggi 6-12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.EdukasiPsikologi : tidak diperlukanSosial medik : tidak diperlukanTerapi wicara : tidak diperlukan

Quo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Fungtionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanationam: Dubia ad bonam

Low Back PainDEFINISI

Rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

1. Proses degeneratifdegenerasi diskusosteoarthrosis dan spondylosisankylosing hyperostosisDikenal juga sebagai Forestier`s disease2. Ankylosing spondylitis3. Infeksi4. Osteokhondritis5. Proses metabolik6. Neoplasma7. Kelainan strukturKongenital : Spondilolistesis, Spondilolisis, Spina bifida

Faktor risiko LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

Anamnesis AwitanPenyebab mekanis LBPLama dan frekuensi seranganLokasi dan penyebaranFaktor yang memperberat/memperinganKualitas/intensitasHarus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP

Pemeriksaan Fisik Inspeksi :

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.Ekstensi ke belakang (back extension)Fleksi ke depan (forward flexion)Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda Laseque

Laboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :Foto rontgen biasa (plain photos)CT scanMRI

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:Tes lasequeTes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-5Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Penatalaksanaan LBP diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.1. Terapi konservatifTirah baringMedikamentosa

Terapi fisik

Traksi pelvisDiatermi/kompres panas/dinginKorset lumbal

Terapi operatifTerapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Defisit neurologik memburuk.Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).Paresis otot tungkai bawah.

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htmAulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co. New York. 2005: 194-212.Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.