case report ready

73
CASE REPORT TUMOR MAMMAE RONNY SAPUTRA PEMBIMBING : DR. YEPPY A.N, SP.B FINACS, MM

Upload: ronnygultom

Post on 02-Feb-2016

255 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

ghf

TRANSCRIPT

Page 1: Case Report Ready

CASE REPORTTUMOR MAMMAERONNY SAPUTRA

PEMBIMBING : DR. YEPPY A.N, SP.B FINACS, MM

Page 2: Case Report Ready

STATUS PASIENIDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 33 tahun

Alamat : Cisalak , Bandung

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk : 02 Juli 2014

Tanggal pemeriksaan : 02 Juli 2014

Page 3: Case Report Ready

ANAMNESISKeluhan Utama : Benjolan di payudara kiri

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 18 tahun yang lalu SMRS pasien mengeluh adanya benjolan di payudara kiri. Benjolan disertai rasa nyeri pada saat beraktivitas ringan sejak 2 bulan yang lalu, benjolan tidak membesar Keluhan tidak disertai adanya benjolan lain diluar payudara dan tidak terdapat keluhan lain, demam (-), sakit kepala (-), pusing (-), batuk (-), dan pilek (-). Tidak ada cairan keluar cairan dari puting. Tidak terdapat perubahan kulit pada payudara seperti peaudeorange (-). Riwayat penurunan berat badan tidak diketahui oleh os. Keluhan adanya benjolan di tempat lain seperti di ketiak disangkal os.

Penderita menikah pada usia 15 tahun, telah memiliki 4 anak. Penderita mendapat haid pertama kali saat usia 14 tahun. Siklus haid teratur tiap bulan, lama haid sekitar 7 hari, banyaknya sekitar 1 pembalut tiap hari. Riwayat os menggunakan kontrasepsi suntik dan pada tahun 2004 disterilkan.

Page 4: Case Report Ready

Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien belum pernah mengalami adanya benjolan sebelumnya, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung maupun pengobatan TB.

Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada.

Riwayat operasi :

Pasien belum pernah operasi pada daerah dada maupun organ reproduksi

Riwayat pengobatan :

Belum ada pengobatan

Riwayat alergi :

Tidak ada alergi makanan dan obat.

Page 5: Case Report Ready

STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda vital : TD = 120/80 mmHg

RR = 20 x/menit

N = 72 x/menit

S = 350C

Page 6: Case Report Ready

STATUS GENERALIS Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP tak meningkat

KGB (aksila/supraklavikula/infraklavikula) : Tidak teraba

Kulit : Turgor baik

Thoraks :Bentuk dan gerak simetris. Payudara asimetris.

Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan , Wheezing (-/-) , Rhonki (-/-)

Cor : Bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, lembut

Hepar dan lien tidak teraba

Bising usus (+) Normal

Ekstremitas : Edema -/-

Page 7: Case Report Ready

STATUS LOKALISa/r mammae sinistra :

Inspeksi : tidak tampak massa, hiperemis (-), skin dimpling (-), peau d’orange (-), ulkus (- ), retraksi puting (-), nipple discharge (-)

Palpasi : teraba massa bulat kenyal berdiameter 2 cm, solid, mobile, batas tegas, nyeri tekan (-).

Page 8: Case Report Ready

DIAGNOSA BANDING DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

DD/

Tumor mammae sinistra suspek beingna

Tumor Phylloides Benigna

Tubular Adenoma

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USUL PEMERIKSAAN

Laboratorium lengkap

USG mammae

Foto Thorax PA

Uji reseptor estrogen

Biopsi Fine Needle Aspiration untuk pemeriksaan PA

Page 9: Case Report Ready

Pemeriksaan PenunjangDARAH RUTIN

◦ Hb : 14,3 mg/dL◦ Ht : 43 %◦ Leukosit : 13.000/mm3◦ Trombosit : 329.000/mm3

HEMOSTASIS◦ Masa pembekuan/CT : T◦ Masa pendarahan/BT : 1

KIMIA KLINIK◦ Glukosa Darah Sewaktu : 87,7 mg/dL◦ Ureum : 25,6 mg/dL◦ Kreatinin : 0,74 mg/dL

Page 10: Case Report Ready

FOTO RONTGEN PA

Cor, Sinuses & diafragma normal

Paru : Hilus normal Corakan paru bertambah

Tidak tampak infiltrat/nodulJantung : Tidak tampak metastase

Tidak tampak kardiomegali

Page 11: Case Report Ready

USG ABDOMEN

Mammae kiri :

Cutis dan subcutis normal. Tampak lesi hipoechoic multipel, berbatas tegas, tepi lobulated.

Ukuran 17,3 x 14,9 x 13,2 mm pada arah jam 12, 1cm dari areola kiri.

Ukuran 9,9 x 8,6 x 9,5 mm pada arah jam 6, 1cm dari areola kiri.

Mammae kanan :

Cutis dan subcutis normal. Jaringan fibroglandular baik. Tidak tampak lesi an/hipo/hiperechoic

Page 12: Case Report Ready

Aksila:

Tidak tampak nodul hipo/hiperekhoik pada kedua aksila

Kesan :

Lesi solid multipel pada mammae kiri, karakteristik benigna

Saat ini tidak tampak lesi solid/kistik pada mammae kanan

Tidak tampak pembesaran KGB pada kedua aksila

Page 13: Case Report Ready

USG

Page 14: Case Report Ready

DIAGNOSA KERJADK/

Tumor mammae sinistra suspek benigna

Page 15: Case Report Ready

TERAPI

Umum:

Bed rest

Diet biasa

Khusus:

IUVD RL

Terapi operatif : Biopsi eksisi

Tunggu hasil PA

Coamox 3 x 1

PCT 3 x 500 mg

Imunos 3 x 1

Page 16: Case Report Ready

PROGNOSA

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Page 17: Case Report Ready

TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI PAYUDARA

Page 18: Case Report Ready

Hal yang harus diperhatikan saat operasi payudara

Nervus Otot/area persarafan Defisit fungsional

N. torasikus (of Bell) Serratus anterior Winging scapula

N. torakodorsalis Latissimus dorsi Tidak dapat mendorong diri sendiri untuk berdiri dari posisi duduk

N. pektoralis medial dan lateral Pektoralis mayor dan minor Kelemahan dari otot pektoralis

N. interkostobrakhial Menyebrang axilla secara transversal menuju bagian dalam lengan

Anestesi pada bagian dalam lengan

Page 19: Case Report Ready

JENIS-JENIS TUMOR JINAK PAYUDARA

1. Fibroadenoma mammae

2. Kista mammae

3. Papilloma Intraduktus

4. Kelainan fibrokistik

5. Tumor Phyloides

6. Galaktokel

7. Adenosis sklerosis

8. Mastitis

9. Ductus Ectasia

10. Nekrosis lemak

Page 20: Case Report Ready

1.Fibroadenoma mammaeFibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae.. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu

mammae).

Page 21: Case Report Ready

ETIOPATOGENESIS :

hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya.

Usia menarche

Usia menopause

Terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral

Faktor genetik

Page 22: Case Report Ready

GAMBARAN KLINIS :

Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma).

Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting masuk).

Page 23: Case Report Ready

DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik

Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsi).

Page 24: Case Report Ready

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS

Menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran

(ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike

atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang

regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak

Page 25: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN : Pada fibroadenoma dilakukan eksisi dibawah pengaruh anestesi lokal atau general.

Page 26: Case Report Ready

2.Kista mammaeKista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang

berasal dari kelenjar payudara.

Page 27: Case Report Ready

ETIOPATOGENESIS :

Belum diketahui

Hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon.

Page 28: Case Report Ready

GAMBARAN KLINIS :

licin dan teraba kenyal

Pada palpasi gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi dan menimbulkan rasa nyeri.

Benjolan bulat yang dapat digerakkan

Page 29: Case Report Ready

DIAGNOSIS :

Pemeriksaan klinis dan aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak.

Page 30: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN : Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae.

Page 31: Case Report Ready

3. Papilloma Intraduktustumor benigna pada epithelium duktus mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium

dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis.

Page 32: Case Report Ready

ETIOPATOGENESIS

masih belum jelas.

terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia.

GAMBARAN KLINIS :

Hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah.

massa pada area subareola ditemukan pada pemeriksaan fisis.

Page 33: Case Report Ready

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS

Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multipel yang masing-masing terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.

Page 34: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN :

Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan.

Page 35: Case Report Ready

4.Kelainan Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular.

Page 36: Case Report Ready

GAMBARAN KLINIS :

benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri.

Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi.

Page 37: Case Report Ready

DIAGNOSIS :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan,

Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak.

Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker.

Page 38: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN :

Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia lanjut.

Page 39: Case Report Ready

5.Tumor Filoides (Kistosarkoma filoides)

Tumor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6.

Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM.

Page 40: Case Report Ready

Gambaran klinik :

Benjolan berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma.

Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara)

Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat.

Page 41: Case Report Ready

Gambaran histopatologis

Tumor filoides jinak memperlihatkan peningkatan jumlah mencolok pada fibroblas fusiformis reguler dalam stroma.

Page 42: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN :

Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal.

Tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara).

Page 43: Case Report Ready

6.Adenosis sklerosisPembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya.

Gambaran klinik :

sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara.

Perubahan histologis :

1. berupa proliferasi (proliferasi duktus)

2. involusi (stromal fibrosis, regresi epitel).

3. lobus payudara yang terdistorsi

4. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis

Page 44: Case Report Ready

Gambaran histopatologis

Page 45: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN : Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.

Page 46: Case Report Ready

7.Galaktokel Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi.

GAMBARAN KLINIS :

Biasanya galaktokel tampak rata

Kista menimbulkan benjolan yang nyeri

Benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan

Page 47: Case Report Ready

DIAGNOSIS :

skrining sonografi : terlihat penyebaran dan kepadatan tumor tersebut.

PENATALAKSANAAN :

aspirasi jarum halus untuk mengeluarkan sekret susu.

Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan sulit di aspirasi

Page 48: Case Report Ready

8. Mastitis Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting.

Page 49: Case Report Ready

ETIOPATOGENESIS :

Kerusakan pada kulit sekitar puting : memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi.

GAMBARAN KLINIS :

Payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan. adanya massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit,

Retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal,

Terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila.

Page 50: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN : Pada mastitis dengan kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan.

Page 51: Case Report Ready

9.Ductus Ectasia Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan pengerasan dari duktus.

GAMBARAN KLINIS :

Adanya massa berupa ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket.

Puting terasa sakit serta tampak kemerahan.

Page 52: Case Report Ready

PENATALAKSANAAN :

Umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik.

Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola.

Page 53: Case Report Ready

10.Nekrosis lemak Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.

GAMBARAN KLINIS :

Massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar.

Terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata.

DIAGNOSIS :

Berkonsistensi keras,

Ditemukan daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut

Page 54: Case Report Ready

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS :

Terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.

PENATALAKSANAAN :

Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi

Page 55: Case Report Ready

TUMOR GANAS PAYUDARADefinisi

Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.

Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

Etiologi

1. Senyawa kimia

2. Faktor fisik

3. Virus,

4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis

5. Kelemahan genetic sel-sel

Page 56: Case Report Ready

Faktor Resiko 1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara2. Anak perempuan dan saudara perempuan dari wanita dengan kanker payudara3. Menarke dini (kurang dari 12 tahun)4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama (>30 tahun)5. Menopouse pada usia lanjut6. Riwayat penyakit payudara jinak7. Obesitas setelah menopouse8. Kontrasepsi oral9. Terapi penggantian hormon estrogen atau progesteron10. Gaya hidup 11. Status sosial ekonomi tinggi

Page 57: Case Report Ready

Klasifikasi

Non invasive

Intraductal

Lobular carcinoma in situPaget’s disease of

nipple

Invasive

Karsinoma invasive ductal

Karsinoma mucinous

Tipe squamous

Page 58: Case Report Ready

Patogenesis

Page 59: Case Report Ready

Stadium Ca mammaeStadium Ukuran Tumor Palpable Lymph

Node Metastase

0 Tis N0 M0 1 T1 N0 M0 IIA T1

T2 N1 N0

M0 M0

IIB T2 T3

N1 N0

M0 M0

IIIA T1, T2 T3

N2 N1

M0 M0

IIIB T4 N3 M0 IV T N M1

"T” yaitu tumor size atau ukuran tumor“N” yaitu node atau kelenjar getah bening regional “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh.

Page 60: Case Report Ready

Manifestasi klinis

Man

ifest

asi K

linis

Benjolan payudara

Erosi atau eksema papilla mammae

Perdarahan papilla mammae

Rasa sakit atau nyeri

Pembesaran KGB

Page 61: Case Report Ready

Gambaran Ca mammae

Page 62: Case Report Ready

Diagnosis• Keluhan pada payudara atau ketiak• Benjolan ? Nyeri ? Nipple discharge ? Perubahan pada kulit?Anamnesis

• Status generalis • Status lokalis (massa, perubahan kulit, nipple, status KGB?Pemeriksaan fisik

• Pemeriksaan Lab darah dan kimia rutin• USG payudara dan mamografi untuk tumor > 3 cm• Foto thorax• USG abdomen (hepar)

Pemeriksaan penunjang

Page 63: Case Report Ready

• FNAB

Pemerikaan sitologi

• Core biopsy• Biopsi eksisional• Biopsi insisional• Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB• Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, P53, dll

Pemeriksaan histopatologi

Page 64: Case Report Ready

Mammography• Mammography adalah suatu pemeriksaan x-ray dari dada yang mempunyai kemampuan untuk

mendeteksi suatu kanker di dada ketika ia masih sangat kecil, jauh sebelum ia dapat dirasakan dengan pemeriksaan payudara.

Page 65: Case Report Ready

USGUltrasonografi digunakan terutama sebagai metode relatif murah dan efektif untuk membedakan massa

kistik payudara dan massa payudara padat USG juga memberikan informasi berharga tentang sifat dan tingkat massa padat dan lesi payudara

lainnya.

Page 66: Case Report Ready

MRIMRI digunakan untuk beberapa kasus, yaitu : 1. kasus kanker payudara dengan hasil mammografi negatif, 2. untuk mengetahui ukuran tumor dalam kanker lobular invasif, 3. untuk memantau respon kanker payudara terhadap terapi preoreratif,

Page 67: Case Report Ready

PET SCANPET scanning digunakan untuk mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening nonaxilary untuk

kanker payudara stadium lanjut dan kanker payudara inflamatory sebelum memulai terapi non adjuvant.

Page 68: Case Report Ready

TES GENETIK Penyebab utama dari pewarisan kanker payudara adalah mutasi dari gen BRCA1 atau BRCA2

Page 69: Case Report Ready

Tata laksanaPembedahan

BCS

Mastektomi simpel

Mastektomi radikal

modifikasi

Mastektomi radikal

Lumpektomi

Terapi radiasi

Sinar-X

Terapi Hormon Kemoterapi

Capecitabine

Page 70: Case Report Ready

Prognosis

Page 71: Case Report Ready

Pencegahan Pencegahan primer : SADARI

Page 72: Case Report Ready

Pencegahan Pencegahan sekunder

Skrining dengan mammografi ; syarat :Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya

Page 73: Case Report Ready

TERIMA KASIH