LAPORAN STUDI KASUS

LAPORAN STUDI KASUS MINOR

RECURRENT APHTOUS STOMATITIS

Disusun dalam rangka memenuhi tugas laporan bagian Oral Medicine.

Oleh:Tansza Permata Setiana Putri

Pembimbing:Indah Suasani W., drg.

UNIVERSITAS PADJADJARANFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BANDUNG 2012BAB IPENDAHULUAN

Recurrent aphthous stomatitis aphthous (RAS) yang dikenal juga sebagai aphtae atau canker sore merupakan radang yang terjadi pada mukosa mulut, biasanya berupa ulser putih kekuningan. Masyarakat umum mengenalnya sebagai Sariawan. Ulser ini dapat berupa ulser tunggal maupun lebih dari satu. RAS dapat menyerang selaput mukosa pipi bagian dalam, bibir bagian dalam, serta palatum dalam rongga mulut.(8)Etiologi RAS belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa faktor yang telah diketahui berperan dalam timbulnya lesi-lesi RAS. Faktor-faktor tersebut diantaranya: defisiensi zat besi, folat, dan B12 , trauma, herediter, infeksi bakteri dan virus, stress, gangguan sistem imun, alergi, hormonal, penyakit gastrointestinal, kelainan darah, dan pengaruh obat.(3)(4)Pada makalah laporan kasus ini dibahas mengenai seorang pasien wanita usia 32 tahun yang datang dengan keluhan terdapat sariawan di bibir bawah bagian dalam dekat gusi, pasien sering mengalami sariawan yang muncul tiba-tiba atau kadang disebabkan karena trauma. Diagnosis dari pasien ini adalah RAS. Pada permukaan lidah pasien juga terdapat selaput putih tidak beraturan yang menyebabkan lidah terasa kasar, tebal, dan kotor yang kemudian didiagnosis sebagai coated tongue. Selain itu,pada gusi terdapat pigmentasi berwarna hitam di bagian gusi depan dan sedikit di bibir bagian dalam kanan. Rencana perawatan yang diberikan pada pasien adalah pemberian resep triamcinolone acetonide, obat kumur, dan multivitamin untuk penyembuhan ulsernya dan instruksi scrapping lidah dengan tongue scrapper 2 kali sehari untuk menghilangkan coated tongue.

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Status Pasien IPM2.1.1 Data Umum PasienTanggal pemeriksaan : 11 April 2012Nomor Rekam Medik : 2011-11xxxNama: GIJenis Kelamin : WanitaUsia : 32 tahunAgama : IslamPekerjaan: WiraswastaStatus Perkawinan: Belum MenikahAlamat Rumah: Jl. Griya Bukit Mas II

2.1.2 AnamnesaPasien datang dengan keluhan terdapat sariawan berukuran cukup besar di bibir bawah bagian dalam dekat gusi, terasa sakit sampai mengganggu pada saat makan dan berbicara. Sariawan muncul sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa sariawan muncul tiba-tiba. Sariawan terasa semakin perih pada saat makan dan minum (panas maupun dingin), berkumur, dan berbicara. Pasien sudah mengobati Sariawan tersebut dengan albothyl. Keadaan psikologis pasien saat ini sedang kurang baik (banyak pikiran/stress). Sebelumnya terdapat sariawan di tempat lain yaitu pipi kanan bagian dalam dan lidah. Pasien juga mengaku sering mengalami sariawan yang muncul tiba-tiba atau kadang disebabkan karena menyikat gigi terlalu keras, paling sering muncul di pipi dan bibir bagian dalam, dan bila Sariawan selalu diobati dengan albothyl dan mengonsumsi Vitacimin dengan dosis agak berlebih yaitu diminum 3 kali sehari, sariawan biasa sembuh 7-14 hari. Pada saat sariawan terkadang disertai demam dan pencernaan juga terganggu (konstipasi). Selain itu pasien memiliki pola tidur yang kurang baik dimana pasien sering tidur setelah jam 12 malam dan bangun sekitar jam 5. Di keluarga pasien juga ada yang sering mengalami sariawan yaitu kakak dan adik perempuan pasien. Pasien ingin sariawannya dirawat dan diobati.

2.1.3 Riwayat Penyakit SistemikPenyakit jantung: YA/TIDAKHipertensi: YA/TIDAKDiabetes Mellitus: YA/TIDAKAsma/Alergi: YA/TIDAK (Alergi kepiting, gatal dan bentol di kulit, dan tidak pernah mengonsumsi obat)Penyakit Hepar: YA/TIDAKKelainan GIT: YA/TIDAK Penyakit Ginjal: YA/TIDAKKelainan Darah: YA/TIDAK Hamil: YA/TIDAKKontrasepsi: YA/TIDAKLain-lain: YA/TIDAK (Hipotensi)

Kelainan GIT : Pencernaan sering terganggu pada saat sariawan, biasanya konstipasi, sekarang sudah konstipasi sejak 3 hari yang lalu. Tidak mengonsumsi obat rutin.Kelainan Darah : Saudara laki-laki pasien memiliki penyakit hemofilia, pasien pernah menjalani tes darah untuk mengetahui apakah carrier atau tidak. Perdarahan pada saat menstruasi biasanya banyak dan lama . Dicurigai pasien menderita anemia karena wajah pucat, konjungtiva anemis, sering pusing, dan lemas. Pasien sering mengonsumsi obat rutin Sangobion kalau terasa lemas atau sehabis begadang.

2.1.4 Riwayat Penyakit Terdahulu-disangkal-

2.1.5 Kondisi UmumKeadaan Umum : MalaiseKesadaran: Compos MentisSuhu: AfebrisTensi: 110/70 mmHgPernafasan: 16 x/menitNadi: 80 x/menit2.1.6 Pemeriksaan Ekstra OralKelenjar LimfeSubmandibula:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-Submental:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-Servikal:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-Mata : Pupil isokhor; konjungtiva anemis; sklera non ikterikTMJ: tidak ada kelainanBibir: tidak ada kelainan Wajah: Asimetris/simetris, tidak ada kelainanSirkum Oral: tidak ada kelainanLain-lain: terdapat nevus di ujung cuping hidung kiri dan pipi kanan

Gambar 2.1 Nevus di ekstra oral

2.1.7 Pemeriksaan Intra OralKebersihan Mulut: baik/sedang/burukplak +/- kalkulus +/ - stain +/-Tidak terdapat halitosisGingiva: terdapat pigmentasi di gingiva anterior RA dan RBMukosa Bukal:tidak ada kelainanMukosa Labial: terdapat pigmentasi di bagian kanan mukosa labial atas di regio gigi I2 dengan diameter 2mm berwarna kecoklatan. Palatum Durum: tidak ada kelainanPalatum Mole: tidak ada kelainanFrenulum: terdapat lesi ulser pada frenulum labialis RB berbentuk bulat dengan diameter 5mm, tepi reguler dan eritem, dasar berwarna putihLidah:terdapat selaput berwarna putih irreguler pada dorsal lidahDasar Mulut: tidak ada kelainan

2.1.8 Status geligi18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gambar 2.3 Pigmentasi pada gingiva dan mukosa labial atasGambar 2.2 Lesi ulser pada frenulum labialis bawah dan pigmentasi pada gingiva

Gambar 2.4 Coated tongue

2.1.9 Pemeriksaan PenunjangRadiologi:TDLDarah:Pemeriksaan Hb, eritrositPatologi Anatomi:TDLMikrobiologi:TDL

2.1.10 Diagnosis D/ Recurrent Aphtous Stomatitis minor a/r frenulum labialis rahang bawahDD/:Traumatic ulcerBehcets Disease D/ Coated TongueDD/ :CandidiasisHairy Tongue D/ Physiological pigmentationDD/:Drug-induced hyperpigmentationSmokers hyperpigmentation

2.1.11 Rencana Perawatan dan Perawatan Pro Oral Hygiene Instructions Pro anjuran pola makan sehat, diet sayur dan buah-buahan yang berserat, sayuran hijau (Fe), diet tinggi protein Pro anjuran pola tidur sehat Pro skeling Pro resep :R/ Chlorhexidine gluconate 0,2% gargle 150ml fl I coll oris (dikumur 2x sehari setelah menyikat gigi dan scraping lidah)R/ Ultravit tab No.X 1 dd 1R/ Triamcinolone acetonide tube No.I lit oris Pro scraping lidah dengan tongue scrapper, dilakukan setelah sikat gigi dan berkumur chlorhexidine gluconate 0,2% setelah lidah discrap. Pro kontrol 1 minggu

2.2 Status Kontrol IPM Tanggal pemeriksaan : 28 April 2012Nomor Rekam Medik : 2012-03xxxNama: GIJenis Kelamin : WanitaUsia : 32 tahun

2.2.1 AnamnesaOS datang untuk kontrol setelah 2 minggu yang lalu terdapat sariawan di bibir bawah bagian dalam dekat gusi. Saat ini sariawan sudah sembuh dan sudah tidak sakit lagi. Pasien telah mengaplikasikan triamcinolone acetonide 0,1%, chlorhexidine gluconate 0,2% dan mengonsumsi multivitamin ultravit sesuai anjuran untuk mempercepat penyembuhan. Pasien juga sudah menyikat lidahnya 2 kali sehari dan saat ini selaput putih pada lidah sudah berkurang namun terdapat selaput kekuningan karena pasien habis menghisap permen. Saat ini pasien datang untuk kontrol.

2.2.2 Pemeriksaan Ekstra OralKelenjar LimfeSubmandibula:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-Submental:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-Servikal:kiri: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-kanan: teraba +/-lunak/kenyal/kerassakit +/-Mata : Pupil isokhor; konjungtiva anemis; sklera non ikterikTMJ: tidak ada kelainanBibir: tidak ada kelanianWajah: Asimetris/simetrisSirkum Oral: tidak ada kelainanLain-lain: tidak ada kelainan

2.2.3 Pemeriksaan Intra OralKebersihan mulut: Debris IndeksKalkulus IndeksOHI-S

16 1111 0126 1116 0011 0026 00Baik/ sedang/ buruk

46 1131 1036 1046 1131 0136 12Stain +/-

DI = 9/12OHI-S = DI+CI = 15/12 = 1,25CI = 6/12

Gingiva: terdapat pigmentasi di gingiva anterior RA dan RBMukosa Bukal:tidak ada kelainanMukosa Labial: terdapat pigmentasi di bagian kanan mukosa labial atas di regio gigi I2 dengan diameter 2mm berwarna kecoklatan. Palatum Durum: tidak ada kelainanPalatum Mole: tidak ada kelainanFrenulum: tidak ada kelainanLidah: terdapat selaput kekuningan irreguler pada dorsal lidah.Dasar mulut: tidak ada kelainan

Gambar 2.7 Coated tongue sudah berkurangGambar 2.6 RAS pada frenulum sudah sembuh

2.2.4 Hasil Pemeriksaan PenunjangRadiologi:TDLDarah:belum dilakukanPatologi Anatomi:TDLMikrobiologi:TDL

2.2.5 Diagnosis D/ Post Recurrent Aphthous Stomatitis minor a/r frenulum labialis RB D/ Post coated tongue

2.2.6 Rencana Perawatan dan Perawatan Pro Oral Hygiene Instructions Pro diet tinggi protein, sayur dan buah-buahan yang berserat, sayuran hijau (Fe) Pro melanjutkan scraping lidah 2 kali sehari

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Recurrent Aphthous Stomatits (RAS)3.1.1 DefinisiRecurrent aphthous stomatitis (RAS) merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan adanya ulser rekuren pada mukosa oral pada pasien (Greenberg and Glick, 2003). RAS merupakan penyakit mukosa oral yang paling umum dan mempengaruhi 10-15% dari populasi, namun kebanyakan kasus tergolong ringan dengan sedikit keluhan.(1) RAS, yang juga dikenal dengan aphtae atau canker sores, memiliki karakterisasi-karakterisasi sebagai berikut: ulser tunggal maupun multiple yang muncul berulang, berukuran kecil dengan bentuk bulat atau oval dibatasi dengan tepi yang eritem dan dasar berwarna kekuningan atau keabuan, biasa muncul pada daerah yang tidak berkeratin dan mukosa bergerak jarang pada gingiva atau palatum, muncul pertama kali pada masa kanak-kanak atau remaja.(8)Namun banyak peneliti dan spesialis dalam oral medicine tidak lagi menganggap RAS sebagai penyakit tunggal, melainkan beberapa gejala patologis dengan manifestasi klinik yang serupa. Immunologic disorders, hematologic deficiencies, dan keabnormalan alergi atau psikologis semuanya telah dianggap sebagai gejala patologis dari RAS.(4)

3.1.2 InsidensiRAS menyerang sedikitnya 10% dari populasi. Pada kelompok etnik tertentu atau social-ekonomi tertentu yang diteliti, terdapat insidensi dengan rentang dari 5%-50%. Menurut umur, RAS biasanya mulai muncul ketika masa anak-anak atau remaja. Faktor jenis kelamin pun berpengaruh, biasanya lebih sering menyerang wanita. Insidensi RAS terdapat di seluruh dunia, walaupun lebih sering di negara-negara berkembang.(4)(8)3.1.3 Etiologi dan Faktor PredisposisiPenyebab terjadinya RAS belum diketahui secara pasti. Terdapat beberapa factor pendukung terjadinya RAS menurut Greenberg and Glick pada tahun 2003 yaitu:

1. GenetikFaktor genetik merupakan kemungkinan penyebab paling tinggi dari seluruh kejadian RAS, dengan peningkatan insidensi yang dipengaruhi keterlibatan faktor lingkungan. Sekitar 40-50% pasien yang terkena RAS memiliki riwayat keluarga yang juga pernah terkena RAS. Kemungkinan dipengaruhi oleh status RAS orangtua.2. Defisiensi hematologikGangguan hematologik terutama defisiensi besi, folat atau vitamin B12. khususnya serum Fe, folat, atau vitamin B12 juga dihubungkan dengan RAS.Pada defisiensi ini, hemoglobin berada di bawah normal, dan ditandai dengan mikro/makrositosis sel darah merah.(1)3. Abnormalitas immunologisSebagian besar penelitian etiologi RAS, mengungkapkan keterkaitan antara RAS dan faktor immunologi. Pada penelitian terbaru, menganggap bahwa RAS merupakan abnormalitas dari respon imun terhadap antigen bakteri mulut khususnya Streptococcus Sanguis.4. Faktor SistemikKondisi sistemik yang mempengaruhi kejadian RAS diantaranya gangguan GIT, neutropenia, HIV, defisiensi IgA, dan penggunaan obat-obatan anti inflamasi non steroid.5. TraumaPasien RAS sering dilaporkan terkena ulser akibat trauma seperti terkena sikat gigi atau injeksi saat anestesi local.(2) Trauma akibat gigitan dan penyikatan gigi yang salah, dapat menyebabkan robeknya mukosa dan memperparah ulser yang sudah ada.(1)

6. Stress dan menstruasiPada wanita, RAS dihubungkan dengan siklus menstruasi. Tidak ada hubungan yang pasti dari menstruasi maupun stres dengan RAS namun dapat dihubungkan dengan kondisi hormonal.(8) Stress berpengaruh pada kondisi rongga mulut, salah satunya juga merupakan faktor predisposisi dari terjadinya RAS. Stress berhubungan dengan fungsi hormonal, dimana di saat stress bagian emosional dari otak akan mempengaruhi pengeluaran hormon dari kelenjar pituitary dan kelenjar adrenal. Hormon-hormon tersebut yang dikeluarkan adalah adrenalin dan kortisol. Pengeluaran kortisol yang berlebihan akan menekan fungsi sistem imun dengan mengurangi limfosit.(5) 7. Defisiensi nutrisiDefisiensi zat besi (Fe), asam folat, vitamin B12 dan vitamin B-kompleks (vitamin B1, B2, dan B6) dilaporkan berhubungan dengan kejadian RAS.(2) Hubungannya biasanya karena defisiensi, terutama vitamin B12 dan asam folat akibat malabsorpsi. Gangguan hematologik terutama defisiensi besi, folat atau vitamin B12 khususnya serum Fe, folat, atau vitamin B12 juga dihubungkan dengan RAS.(4) Pada defisiensi ini, hemoglobin berada di bawah normal, dan ditandai dengan mikrositosis atau makrositosis sel darah merah.(1)3.1.4 Gambaran KlinisEpisode pertama dari RAS paling sering dimulai pada dekade hidup kedua dan mungkin dipercepat oleh minor trauma, menstruasi, infeksi pernapasan bagian atas,atau karena makanan tertentu. Lesi terbatas pada mukosa oral dan dimulai dengan prodromal burning pada 2-48 jam sebelum ulcer muncul. Selama periode initial ini, suatu area erythema yang terlokalisir muncul. Dalam satu jam, muncul papule putih kecil, membisul, dan berangsur-angsur membesar dalam 48-72 jam berikutnya. Lesi individual berbentuk bulat, simetris, dan dangkal (serupa dengan viral ulcer), tetapi tidak ada tissue tags yang keluar dari vesikel yang rupture (ini dapat membedakan RAS dari penyakit dengan ulcer yang irregular seperti EM, pemphigus, dan pemphigoid). Lesi multipel biasanya muncul, tetapi jumlah, ukuran, dan frekuensinya sangat berubah-berubah. Lesi paling sering muncul di mukosa bukal dan mukosa labial. Lesi biasanya jarang muncul pada palatum atau ginggiva yang berkeratin. Pada RAS yang ringan, lesi mencapai ukuran 0,3-1,0 cm, disebut juga minor ulcer dan memulai penyembuhan dalam satu minggu. Penyembuhan tanpa scarring biasanya selesai dalam 10-14 hari.(4) Kebanyakan pasien RAS mempunyai lesi antara 2-6 lesi setiap episode dan mengalami beberapa episode setiap tahunnya. Penyakit ini merupakan gangguan bagi mayoritas pasien RAS ringan, tetapi ini dapat melumpuhkan bagi pasien dengan severe frequent lesion, terutama bagi mereka yang tergolong major aphtous ulcer. Pasien dengan major ulcer mempunyai lesi yang dalam dan mempunyai diameter lebih besar dari 1cm (bisa mencapai 5cm). Sebagian besar dari mukosa oral dapat tertutupi oleh ulcer besar yang dalam dan dapat menjadi confluent. Lesi sangat menyakitkan dan menganggu saat bicara dan saat makan. Banyak dari pasien ini secara terus menerus meninggalkan satu klinisi dan mendatangi klinisi yang lain, hanya untuk mencari penyembuhan. Lesi dapat bertahan selama sebulan dan terkadang dapat menjadi salah diagnosa sebagai squamous cell carcinoma, penyakit granulomatous kronis, atau pemphigoid. Lesi ini sembuh secara pelan-pelan dan meninggalkan bekas (parut) yang dapat mengakibatkan berkurangnya mobilitas dari uvula dan lidah dan penghancuran dari sebagian mukosa oral. Jenis RAS yang paling jarang terjadi adalah tipe herpetiform, yang cenderung terjadi pada orang dewasa. Pada pasien akan muncul small punctate ulcer yang menyebar di sebagian besar mukosa oral.(4)

Gambar 3.1 RAS tipe minorGambar 3.2 RAS tipe mayor

Gambar 3.3 RAS tipe herpetiformSumber gambar: Cawson and Odell, 20023.1.5 DiagnosisDiagnosis diperoleh melalui suatu proses dan berddasarkan gejala-gejala penyakit. Langkah awal dari diagnosis yaitu pengumpulan data yang berhubungan dengan diagnosis sehingga didapat informasi. Untuk mengumpulkan informasi, pertama perlu dilakukan anamnesis, lalu pemeriksaan klinis yang meliputi pemeriksaan ekstraoral dan intraoral, serta dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologis, pemeriksaan laboratorium, atau biopsy dan pemeriksaan patologi anatomi. Setelah didapat informasi-informasi kita mulai mengklasifikasikan kelainan atau lesi-lesi yang ada, kemudian disusun berbagai kemungkinan diagnosis, dan terakhir ditentukan diagnosis akhir untuk selanjutnya dapat dibuat rencana perawatan yang sesuai untuk pasien.(4)(8) Recurrent Apthous Stomatitis adalah penyebab paling umum dari recurring oral ulcer. Pemeriksaan harus membedakan Recurrent Apthous Stomatitis dari lesi akut primer seperti virus stomatitis atau dari beberapa lesi kronis seperti pemphigoid, serta kemungkinan penyebab lain dari recurring ulcer, seperti penyakit jaringan penghubung, reaksi obat, dan gangguan dermatologic. Pengujian laboratorium harus dilakukan bila ulcer memburuk. Biopsi hanya dilakukan bila perlu untuk menyingkirkan penyakit lain, terutama penyakit granulomatosa seperti penyakit Crohn atau sarcoidosis.(4) Pasien dengan minor atau major aphthous ulcer sebaiknya tahu faktor-faktor yang terkait, termasuk penyakit jaringan penghubung dan tingkat ketidaknormalan serum besi, folat, vitamin B12, dan ferritin.Pasien dengan kelainan pada nilai-nilai ini harus dirujuk ke internis untuk menghilangkan sindrom malabsorpsi dan untuk memulai terapi pengganti yang tepat.(4)

3.1.4Differential DiagnosisDiagnosis pembanding untuk RAS antara lain:1. Traumatic ulcerPersamaannya dengan RAS adalah pemicunya trauma pada mukosa. Perbedaannya yang utama dengan RAS adalah RAS dapat dilihat adanya keterlibatan dari Human Leucocyte Antigen (HLA) dan bersifat rekuren sedangkan ulser traumatik tidak adanya keterlibatan dari HLA dan tidak rekuren karena disebabkan oleh faktor lokal. Bentuk lesi RAS berbentuk bulat atau oval, sedangkan ulser traumatik irregular. RAS biasanya mengenai mukosa non keratin seperti mukosa bukal dan labial, sedangkan ulser tarumatik dapat mengenai palatum, gingiva, dan lidah (Greenberg dan Glick, 2003).

Tabel 3.1 Perbedaan traumatic ulcer dan RASTraumatic ulcerRecurrent Aphtous Ulcer

Faktor predisposisiTraumaTrauma, stress psikologis, hormonal, defisiensi nutrisi, defisiensi serum Fe, folat, dan B12

Keterlibatan HLATidak adaAda

RekurensiTidak ada , bisa ada jika faktor etiologi / iritasi kronis tdk dihilangkan Ada

BentukIrregulerReguler, bulat/oval

LokasiPalatum, gingiva, lidah, dapat dimana saja di rongga mulut Mukosa bukal dan labial (non keratin)

Contoh gambaran

2. Behcets DiseaseMerupakan penyakit imunokompleks yang mengarah pada vasculitis dari pembuluh darah kecil dan sedang dan inflamasi dari epitel yang disebabkan oleh limfosit T dan plasma sel yang imunokompeten. Ditandai dengan karakteristik triad gejala : ulser oral rekuren, ulser genital rekuren, dan lesi pada mata. Diduga memiliki kesamaan mekanisme respon imun dengan RAS. Lesi tunggal yang paling umum terjadi pada Behets syndrome terjadi di mukosa oral. Ulser oral rekuren muncul pada lebih dari 90% pasien; lesi ini tidak dapat dibedakan dari RAS. Beberapa pasien memiliki riwayat lesi oral ringan yang rekuren; beberapa pasien lainnya memiliki lesi yang beRAS dan dalam serta meninggalkan jaringan parut yang mirip dengan lesi RAS mayor.(4)

Gambar 3.4 Lesi menyerupai aphtous pada penderita Behcets Disease (Greenberg, and Glick,2003)

3. Infeksi Herpes Simplex Virus (HSV) RekurenPerbedaan utama dengan SAR adalah dalam hal faktor etiologi/ penyebabnya yaitu pada infeksi HSV adalah virus sedangkan pada RAS dapat multifaktorial. Secara klinis mirip dengan RAS tipe herpetiform. Perbedaannya dengan RAS adalah lesi RAS terbentuk dari papul yang ruptur, sedangkan infeksi HSV lesi awalnya adalah vesikel. Infeksi HSV disertai dengan keluhan sakit, rasa terbakar, gatal, dan bisa melibatkan mukosa berkeratin sedangkan RAS tidak disertai gatal dan hanya mengenai mukosa non keratin. Infeksi herpes rekuren dalam rongga mulut (recurrent herpes labialis [RHL]; recurrent intraoral herpes simplex infection [RIH]) muncul pada pasien yang pernah terinfeksi herpes simpleks dan memiliki serum antibodi untuk melawan infeksi eksogen primer. Herpes rekuren bukan merupakan infeksi berulang melainkan re-aktivasi virus yang menjadi laten dalam jaringan saraf antara episode-episode dan masa replikasi.

Tabel 3.2 Perbedaan Infeksi HSV rekuren dan RAS tipe herpetiformInfeksi HSV rekurenRAS tipe herpetiform

Etiologi Lesi awalVirus herpes simpleksVesikelFaktor2 predisposisiPapula yang ruptur

KeluhanSakit, rasa terbakar, gatalTidak disertai gatal

Lokasi

Mukosa non-keratin dan berkeratin, unilateral pada infeksi HZV, bilateral pada HSVHanya mukosa non-keratin,

bilateral

PerkembanganReaktivasi virusInflamasi berulang

Contoh gambaran

Herpes simpleks dapat dikultur dari ganglion trigeminal pada jasad manusia, dan lesi herpes rekuren bisaanya muncul setelah pembedahan yang melibatkan ganglion tersebut. Herpes rekuren dapat juga diaktivasi oleh trauma pada bibir, demam, sinar matahari, imunosupresan, dan menstruasi. Virus berjalan ke bawah menuju batang saraf untuk menginfeksi sel epitel, menyebar dari sel ke sel dan menyebabkan lesi.(4)

3.1.5 PerawatanObat yang diberikan harus berhubungan dengan berat ringannya kasus penyakit.Kasus ringan dengan dua atau tiga lesi kecil, gunakan proteksi seperti Orabase (Bristol-Myers Squibb,Princeton, NJ) atau Zilactin (Zila Pharmaceutions, Phoenix, AZ).(4) Nyeri lesi ringan dapatdiberikan anestesi topikal agen atau topikaldiclofenac. Dalam kasus yang lebih berat, digunakan topicalsteroid, seperti fluosinonida, betametasonatau clobetasol, diberikan langsung pada penyembuhan lesi dengan jangka waktu lebih singkat. Gel dapat dengan hati-hatidiaplikasikan langsung pada lesi setelah makan dan pada waktu tidurdua sampai tiga kali sehari.(4) Lesi yang lebih besar dapat diobati denganmenempatkan perban berisi steroid topikal padaulcer. Untuk mempercepat waktu penyembuhan lesi Recurrent Apthous Stomatitis diberikan pasta topikal amlexanox tetracycline, yang dapat digunakan baik sebagai cuci mulut. Intralesional steroid dapat digunakan untuk mengobati lesi Recurrent Apthous Stomatitis yang besar. Bila tidak responsif, diberikan terapi topikal, maka penggunaan terapi sistemikharus dipertimbangkan misalnya colchicine, pentoxifylline, dapson, dan thalidomide. Thalidomide diberikan untuk mengurangi insiden dan tingkat keparahan Recurrent Apthous Stomatitis terutama pada pasien HIV-positif dan HIV-negatif, namun obat ini harusdigunakan dengan sangat hati-hati. Efek samping lain dari thalidomidetermasuk neuropati perifer, masalah gastrointestinal, dan mengantuk.(4)Agen antiplak sering digunakan untuk mengurangi infeksi dan bau mulut, terutama pada pasien yang immunocompromised. Namun banyak jenis obat kumur yang hanya memiliki aktivitas antiseptik saja. Berikut merupakan beberapa contoh obat kumur yang dapat digunakan(4): Chlorhexidine gluconate merupakan agen antiplak yang paling sering digunakan dan aktif terutama dalam menghilangkan bakteri gram-negatif, membantu mengontrol plak dan penyakit periodontal dan juga memiliki aktivitas antikaries dan antifungal. Memiliki substantivity yang baik atau kemampuan yang baik dalam ikatannya terhadap jaringan keras dan lunak dan terlepas setelah jangka waktu yang lama, namun juga dapat berikatan dengan tannin sehingga dapat menyebabkan staining di gigi pada pasien yang sering mengonsumsi kopi, the atau red wine. Triclosan merupakan chlorinated bisphenol dengan kemampuan substantivity dan memiliki broad spectrum pada aktivitas antibacterial, dan menghasilkan efek antiplak yang baik, tanpa menyebabkan staining pada gigi. Phenolics, seperti Listerine, memiliki efek antiplak dan tidak menyebabkan stain pada gigi, namun memiliki kemampuan substantivity yang rendah.Pemberian vitamin juga penting untuk membantu penyembuhan RAS terutama vitamin B12 dimana pada penderita RAS biasanya terdapat defisiensi vitamin B12. Vitamin B12 adalah sebuah vitamin yang berperan penting dalam fungsi normal otak dan system saraf, serta dalam pembentukan komponen darah.(4)

3.2. Coated Tongue

3.2.1. DefinisiCoated tongue atau furred tongue adalah kondisi dimana terdapat lapisan putih pada dorsum lidah. Kondisi ini terjadi akibat keratin yang gagal terdeskuamasi sehingga akan mengakibatkan papilla filiformis mengalami hipertrofi dan elongasi. Bakteri, sisa makanan, pigmentasi rokok, ataupun permen dapat terakumulasi pada papilla filiformis ini. Lidah akan tampak berselaput atau berambut. Coated tongue atau furred tongue biasanya terjadi pada daerah posterior dorsum lidah. Pada kondisi ini, pasien biasanya merasa gatal dan terdapat perubahan rasa.(4)

3.2.2. EtiologiBeberapa faktor yang dapat mengakibatkan timbulnya coated tongue(4) :1) Penggunaan obat-obatan baik lokal ataupun sistemik dapat menyebabkan perubahan pada flora normal rongga mulut. Termasuk penggunaan antibiotik sistemik, agen topikal yang bersifat mengoksidasi seperti hydrogen peroksida dan perborat.2) Merokok, minum minuman beralkohol, gangguan lambung dan saluran pencernaan, gangguan saluran pernapasan, serta demam tifoid juga dapat menyebabkan lidah menjadi berselaput. Demam tifoid dapat menyebabkan hiposalivasi pada kelenjar saliva. Hiposalivasi ini mengakibatkan xerostomia pada rongga mulut, dimana produksi saliva berkurang, saliva berfungsi sebagai self cleansing, kurangnya produksi saliva dapat mempermudah terjadinya coated tongue.3) Keadaan tidak bergigi, diet makanan lunak, oral hygiene yang buruk, berpuasa, febrile, dan xerostomia.

3.2.3. Gambaran KlinisCoated tongue memberikan gambaran klinis seperti lidah yang ditutupi oleh selaput berwarna putih, coklat, atau hitam. Pewarnaan ini tergantung dari pigmen yang masuk. Coated tongue biasanya melibatkan 2/3 posterior bagian dorsum lidah. Pada keadaan ini, papila filiformis mengalami pemanjangan dan kekurangan deskuamasi papilla. Oleh karena itu, lidah tampak tebal dan terbungkus.(4)

Gambar 3.5 Coated Tongue3.2.4. Diagnosis Banding Beberapa keadaan klinis yang dapat dijadikan diagnosis banding dari coated tongue yaitu:1. Hairy TongueMerupakan pemanjangan dari papila filiformis yang dapat disebabkan karena lambatnya proses pengelupasan lapisan keratin pada lidah atau terlalu cepatnya pembentukan bahan yang dikeratinisasi. Hairy tongue juga dapat bersifat idopatik, juga dapat disebabkan penggunaan antibiotik, kortikosteroid, penggunaan obat kumur tertentu terutama hidrogen peroksida, oral hygiene yang buruk, merokok dan gangguan gastro intestinal.(4)

Gambar 3.6 Hairy tongue

2. Oral Hairy LeukoplakiaOral hairy leukoplakia (OHL) yaitu lesi putih yang berlekuk-lekuk dan bisanya terdapat pada tepi lateral lidah pasien yang mengalami immunodefisiensi. Penyakit yang paling sering berhubungan dengan adanya OHL yaitu HIV. Virus Epstein-Barr terlibat sebagai agen penyebab terjadinya OHL. Hairy leukoplakia juga berhubungan dengan kondisi penurunan system imun pasien, misalnya pada pasien yang mengalami transplantasi organ dan pasien yang diberikan terpai steroid jangka panjang.(4)

Gambar 3.7 Oral hairy leukoplakia

3. KandidiasisKandidiasis merupakan infeksi jamur yang paling sering terjadi di rongga mulut. Candida sp merupakan jamur dengan distribusi yang luas dan bagian dari flora komensal di tubuh manusia. Factor predisposisi timbulnya kandidiasis secara local yaitu kebersihan rongga mulut yang buruk, serostomia, kerusakan mukosa, gigi tiruan, obat kumur antibiotic. Sedangkan faktor predisposisi secara sistemik yaitu penggunaan antibiotic spectrum luas, steroid, obat-obatan immunosupresif, radiasi, infeksi HIV, kelainan hematologis, neutropenia, anemia defisiensi Fe, immunodefisiensi sel, kelainan endokrin.(7)

3.8 Candidiasis3.2.5. TerapiTerapi yang paling efektif untuk kondisi ini adalah dengan menyikat lidah setiap hari. Penggunaan sikat lidah dapat menghilangkan sel-sel keratin yang mati. Dari hasil penelitian didapat bahwa dengan menyikat lidah dapat menghilangkan bakteri dan bau mulut. Membersihkan mulut secara rutin telah dilaporkan menjadi metode pencegahan yang paling utama dalam mencegah timbulnya lesi pada mukosa.(7) Terdapat beberapa penelitian klinis mengenai penuntun yang direkomendasikan yakni(10) :1. Sikatlah gigi sebelum membersihkan lidah. Pastikan juga menyikat di bagian belakang gigi untuk mengurangi akumulasi bakteri.2. Arahkan spoon dari tongue scraper menjangkau bagian paling posterior dari lidah, dan sepanjang permukaan lidah.3. Gunakan bentuk tongue scraper sesuai ukuran dari mulut anda.4. Gunakan tongue scraper timbal balik, scraper berlekuk atau menggunakan pegangan untuk membersihkan lidah. Menjangkau sejauh mungkin dalam mulut dan pembersih dari belakang ke depan dengan tekanan ringan.5. Bilas tongue scraper dan pastikan mencuci bersih semua bakteri dan saliva yang terakumulasi pada tongue scraper. Lakukan pembersihan lidah paling tidak dua sampai tiga kali setiap pembersihan.6. Cuci mulut dengan obat kumur pembunuhan bakteri setelah membersihkan lidah.7. Gunakan tekanan yang ringan ketika menggunakan tongue scraper, jangan menekan terlalu keras karena dapat mengiritasi lidah.

Selain pembersihan lidah, terapi yang dapat dilakukan yaitu pemberian obat kumur efervesen yang mengandung asam askorbat (vitamin C) mungkin dapat membantu pembersihan selaput coated tongue, namun tetap harus diimbangi dengan pembersihan lidah secara manual (Field and Longman, 2003). Terapi dapat berupa aplikasi keratolytic agent secara topikal yang tersedia dalam azelaic acid dan glycolic acid serta dalam formulasi asam salisilat, sulfur dan benzoyl peroxide. Selain itu, konsumsi yoghurt atau minuman yang mengandung lactobacillus acidophilus juga dapat digunakan untuk terapi coated tongue. Yoghurt mengandung bakteri menguntungkan yang disebut acidophilus, yang membantu memperbaiki ketidakseimbangan mikroba dalam tubuh, yang menjadi penyebab coated tongue.(4)3.3 Pigmentasi OralDiskolorisasi mukosa oral, yang berwarna kecoklatan sampai hitam dapat disebabkan oleh faktor superfisial (ekstrinsik) ataupun dari dalam (intrinsik dari dalam atau dari bawah mukosa).(8)3.3.1 Macam-macam pigmentasi(8)1) Diskolorisasi EkstrinsikDiskolorisasi ekstrinsik jarang terjadi dan biasanya dikarenakan makanan, minuman, maupun obat-obatan. Penyebab-penyebabnya antara lain: Makanan dan minuman, seperti beetroot, anggur merah, kopi dan teh. Gula-gula, seperti liquorice Obat-obatan, seperti klorheksidin, iron salts, griseofulvin, crack cocaine, minocycline, bismuth subsalicylate, lansoprazole, dan HRT. Tembakau: selain dapat menyebabkan diskolorisasi ekstrinsik, dapat juga menyebabkan pigmentasi intinsik, dimana sel-sel pigmen meningkat dan tampak di lamina propria. Sirih: dapat menyebabkan diskolorisasi merah kecoklatan, terutama pada gigi dan mukosa bukal, dengan permukaan epitel yang ireguler yang cenderung mengalami deskuamasi. 2) Pewarnaan IntrinsikJumlah melanin atau melanosit yang meningkat, atau bahan lainnya dapat menyebabkan hiperpigmentasi intrinsik (endogenous). Diskolorisasi intrinsik Pigmentasi intrinsik biasanya disebabkan oleh melanin, yang dihasilkan oleh melanosit sel-sel dendritik yang terdapat pada epithelium basal. Berasal dari amino acid tyrosine, yang dikonversi menjadi dihydroxyphenylalanine (DOPA) dan kemudian menjadi melanin. Warnanya berbeda-beda dari coklat, biru, sampai hitam, tergantung pada jumlah dan lokasi melanin. Pigmentasi generalisata, yang biasanya mengenai gingiva, umum terjadi pada orang-orang dengan kulit berwarna (kulit hitam, asia, dll) dan merupakan pigmentasi rasial.Daerah terlokalisasi dari pigmentasi biasanya disebabkan oleh kondisi tidak berbahaya (benign): Amalgam tattoo Graphite tattoo Foreign bodies Iritasi/inflamasi local Makula melanosis Naevi MelanoacanthomaBagaimanapun, neoplasma, seperti Kaposi sarcoma atau malignant melanoma, terkadang juga mempengaruhi.Kelenjar pituitari anterior melepas melanocyte stimulating hormone (MSH), yang kemudian meningkatkan produksi melanin. Dengan begitu, pigmentasi melanin meningkat karena stimulasi hormon, baik oleh MSH, pada kehamilan, terkadang disebabkan oleh adrenocorticotrophic hormone (ACTH), molekul yang mirip MSH, atau karena faktor lain (cth: rokok).

3.3.2 PenyebabPenyebab pigmentasi oral antara lain sebagai berikut(8): Racial pigmentation : merupakan penyebab paling umum dari pigmentasi mukosa oral kecoklatan generalisata maupun berupa patch, disebabkan oleh melanin. Umumnya terlihat pada orang-orang Afrika atau Asia, dapat juga terlihat pada keturunan Mediteranian, dan terkadang pada orang-orang kulit putih. Paling jelas terlihat pada gingival labial anterior dan mukosa palatal, dan pigmentasi ini biasanya tersebar simetris. Patch kecoklatan dapat terlihat dimanapun. Pigmentasi biasanya mulai terlihat pada pasien di saat usia dewasa. Inflamasi kronis, seperti lichen planus, dapat menyebabkan penurunan melanin, terutama pada orang-orang dengan kulit yang mengalami pigmentasi. Pigmentasi pada oral biasanya pada gingival atau bukal. Amalgam tattoo: merupakan penyebab paling umum pada pigmentasi macular berwarna biru-hitam, ukuran maupun warna tidak berubah secara signifikan, tidak terasa sakit dan biasanya terlihat pada gingival mandibula atau dekat dengan gigi yang ditambal atau diberi perawatan dengan amalgam.

Gambar 3.9 Amalgam tattoo Graphite tattoo: dapat terlihat contohnya dimana pensil patah dan mengenai mukosa. Melanotic macule: biasanya tunggal, kecoklatan, berisi kumpulan sel-sel yang mengandung melanin. Gambaran klinis melanotic macule yaitu rata dan biasanya berukuran lebih kecil dari 1cm dan berisi kandungan melanin yang meningkat, ukuran dan warna tidak cepat berubah, tidak sakit dan biasanya terlihat di batas vermilion bibir dan pada palatum. tidak berbahaya dan biasanya muncul pada orang-orang kulit putih. Kebanyakan timbulnya perlahan, namun terkadang juga cepat timbulnya. Sebaiknya dihilangkan untuk mencegah terjadinya melanoma. Naevi: berwarna biru-hitam, berupa lesi papula yang terbentuk dari sel-sel dengan kandungan melanin yang meningkat (sel-sel nevus) dan biasanya lebih kecil dari 1cm. Sebanyak 60% tampak menonjol, ukuran dan warna tidak cepat berubah, tidak sakit dan terutama terlihat pada palatum. Rata-rata setengah dari naevi timbul secara histologist di intradermal (intramukosal) dimana melanin berada di lamina propria, sepertiga merupakan naevi biru, lainnya naevi campuran, dan beberapa berupa junctional. Biasanya kebanyakan naevi, kecuali naevi junctional, tidak berkembang menjadi melanoma. Bagaimanapun, sebaiknya lesi ini dihilangkan. Melanoacanthoma: dapat timbul pada beberapa dewasa keturunan Afrika, berupa lesi yang lebih besar, dengan diameter 5mm-2cm. Biasanya terlihat di mukosa bukal atau palatum pada wanita, dapat timbul dengan cepat, dan kemungkinan merupakan lesi reaktif. Sebaiknya dihilangkan. Malignant melanoma: jarang terjadi namun dapat berkembang pada mukosa yang kelihatannya normal atau pada nevus pigmentasi, biasanya pada palatum atau gingiva maksila. Sekitar sepertiga dari melanoma berkembang pada daerah yang mengalami hiperpigmentasi.Gambaran malignansinya termasuk pertambahan ukuran yang cepat, perubahan warna, ulserasi, sakit, timbulnya spot pigmentasi atau pembesaran regional lymph node. Bagaimanapun, lebih dari15% melanoma adalah amelanotic. Melanoma superficial memiliki prognosis yang lebih baik daripada yang nodular. Eksisi radikal diindikasikan untuk perawatan melanoma. Kaposi sarcoma Obat-obatan: Hiperpigmentasi atau pigmentasi generalisata dapat timbul bersama pigmentasi pada kulit atau daerah lain: Tembakau dari rokok saat ini merupakan penyebab umum (smokers melanosis) Antimalaria menghasilkan berbagai warna pada mukosa, dari kuning (mepacrine) sampai biru-hitam (amodiaquine) Zidovudine dan terapi ACTH dapat menimbulkan pigmentasi kecoklatan. Busulphan, obat-obat sitotoksik, kontrasepsi oral, phenothiazine dan antikonvulsan juga terkadang dapat menghasilkan atau meningkatkan pigmentasi kecoklatan. Minocycline dapat menyebabkan diskolorisasi kehitaman pada gigi, gingiva dan tulang, kulit, sclera dan bahkan ASI. Gold dapat menghasilkan diskolorisasi gingiva berwarna keunguan. Logam berat (merkuri, timah dan bismuth) yang saat ini sudah tidak digunakan untuk terapeutik. Metallic sulphide dapat terendap dalam jaringan jika oral hygiene buruk, dan bakteri juga menghasilkan sulfide, sehingga menghasilkan pigmentasi pada margin gingiva. Addisons disease (hypoadrenalism): jarang terjadi, namun dapat menyebabkan hiperpigmentasi generalisata atau berupa patch yang disebabkan oleh produksi berlebih dari ACTH, yang memiliki aktivitas yang mirip dengan MSH. Addisons disease (adrenocortical hypofunction) biasanya autoimmune (idiopathic), namun hypoadrenalin juga dapat terlihat pada penyakit HIV. Hiperpigmentasi menyebar, namun paling jelas terlihat pada daerah yang biasanya mengalami pigmentasi (areolae of nipple, genitalia), dan pada daerah yang terkena trauma. Pada mukosa oral dapat terlihat patch-patch hiperpigmentasi. Pasien dengan Addisons disease juga biasanya lemah, berat badan menurun,dan hipotensi. Nelson syndrome: merupakan kondisi yang jarang terjadi yang disebabkan oleh produksi berlebih dari ACTH sebagai respon dari adrenalectomy, biasanya pada kanker payudara. ACTH-producing tumours: dapat menimbulkan pigmentasi kecoklatan, terutama pada palatum lunak, dan dapat juga merupakan manifestasi oral dari ACTH-producing neoplasm, seperti bronchogenic carcinoma. Peutz-Jeghers syndrome: pada kondisi autosomal-dominant ini, pigmentasi kecoklatan berupa patch dapat terlihat pada oral dan sirkum oral disertai dengan small-intestinal polyps.3.3.3 DiagnosisJenis dari hiperpigmentasi terkadang dapat hanya dihasilkan dari investigasi yang mendalam (Gambar 3.10).(8)

Gambar 3.10 Lesi hiperpigmentasi

1) Pasien dengan hiperpigmentasi multiple atau generalisata Pengukuran tekanan darah sebaiknya dilakukan untuk mendiferensiasi dari Addisons disease, karena Addisons disease memiliki karakteristik hipotensi Perlu diketahu juga level kortisol dalam plasma, pada Addisons disease ditemukan level yang rendah. Synacthen test juga diindikasikan untuk mendiferensiasi Addisons disease, dimana pada penyakit ini terdapat gangguan respon terhadap ACTH.2) Pasien dengan hiperpigmentasi terlokalisasi Radiograf dapat membantu, dimana dapat menunjukkan adanya amalgam, graphite, benda asing, penipisan tulang pada pigmentasi tumor neuroectodermal. Fotografi dapat membantu perbandingan ukuran dan warna. Urinary catecholamine: membantu mendiferensiasi penyakit pigmentasi tumor neuroectodermal. Biopsi juga dapat diindikasikan. Jika dicapai deteksi awal dari melanoma oral, semua pigmentasi lesi oral dapat menjadi kemungkinan. Lesi dengan gambaran klinis berikut kemungkinan dapat berkembang menjadi malignant melanoma dan sebaiknya dilakukan biopsi: lesi tunggal menonjol, pertambahan ukuran yang cepat, perubahan warna, ulserasi, sakit, terdapat spot pigmentasi, pembesaran regional lymph node.

3.3.4 ManajemenManajemen merupakan hal yang penting. Biopsi eksisi dari isolasi lesi hiperpigmentasi sering direkomendasikan untuk mencegah malignansi, karena potensial malignan dari beberapa jenis pigmentasi dan bias juga karena alasan kosmetis. Hal ini terutama penting jika lesi menonjol atau nodular atau memiliki gambaran klinis seperti yang telah dijelaskan sebelumnya yang berpotensi menjadi malignant melanoma.(8)

BAB IVPEMBAHASAN

Pada kunjungan tanggal 11 April 2012, pasien datang dengan keluhan terdapat sariawan berukuran cukup besar di bibir bawah bagian dalam dekat gusi, terasa sakit sampai mengganggu pada saat makan dan berbicara. Sariawan muncul sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku bahwa sariawan muncul tiba-tiba setelah sebelumnya terdapat sariawan di tempat lain yaitu pipi kanan bagian dalam dan lidah. Sariawan terasa semakin perih pada saat makan dan minum (panas maupun dingin), berkumur, dan berbicara. Pasien sudah mengobati Sariawan tersebut dengan albothyl. Keadaan psikologis pasien saat ini sedang kurang baik (banyak pikiran/stress). Pasien juga mengaku sering mengalami sariawan yang muncul tiba-tiba atau kadang disebabkan karena menyikat gigi terlalu keras, paling sering muncul di pipi dan bibir bagian dalam, dan bila Sariawan selalu diobati dengan albothyl dan mengonsumsi vitamin C dengan dosis yang agak berlebih, sariawan biasa sembuh 7-14 hari. Pada saat sariawan terkadang disertai demam dan pencernaan juga terganggu. Selain itu pasien memiliki pola tidur yang kurang baik dimana pasien sering tidur setelah jam 12 malam dan bangun sekitar jam 5. Pasien ingin sariawannya dirawat dan diobati.Pasien memiliki riwayat sistemik antara lain berupa: alergi terhadap kepiting yang bermanifestasi pada kulit berupa gatal-gatal dan bentol, kelainan pada gastrointestinal tract dimana bila sedang sariawan sering disertai dengan konstipasi, dan yang terakhir adalah kelainan darah dimana pasien memiliki hipotensi, dan dicurigai menderita anemia karena wajah terlihat pucat, konjungtiva anemis, mengaku sering pusing dan lemas, selain itu pada saat menstruasi perdarahan biasanya banyak dan berlangsung lama, diketahui saudara laki-laki pasien memiliki penyakit hemofilia dan pasien pernah menjalani tes darah untuk mengetahui apakah carrier atau tidak. Pemeriksaan ekstraoral ditemukan pada kelenjar submandibula, submental, dan servikal sebelah kanan terasa sakit namun tidak ada yang teraba atau mengalami pembesaran. Rasa sakit ini diperkirakan karena pasien mengalami inflamasi.(8)1. Analisis D/ Recurrent Aphthous Stomatitis Pada pemeriksaan intraoral ditemukan adanya ulser berwarna putih yang dikelilingi daerah eritem, dengan diameter kurang lebih 5 mm berbentuk bulat di frenulum labialis bawah. Dari anamnesis dan pemeriksaan klinis, dapat disimpulkan diagnosis penyakit dari pasien ini adalah RAS (Recurrent Aphthous Stomatitis) a/r frenulum labialis rahang bawah yang muncul tiba-tiba dan diperkirakan faktor predisposisinya adalah adanya kelainan darah (karena pasien tampak pucat, sering letih dan lesu, konjunctiva anemis diperkirakan mengalami anemia), gangguan pencernaan (saat pemeriksaan sedang mengalami konstipasi selama 3 hari), sedang mengalami / mengaku dalam keadaan stress fisik / kelelahan / pola tidur yang kurang baik dan stress psikologis / banyak pikiran serta kurang mengonsumsi buah-buahan dan sayuran hijau dalam jumlah yang cukup. RAS yang diderita pasien diduga berhubungan dengan kelainan darah (anemia) serta kelainan GIT yang dia miliki. Faktor predisposisi yang paling sering terjadi pada penderita RAS adalah defisiensi serum Fe, folat, dan vitamin B12, dimana defisiensi bahan-bahan ini dapat disebabkan karena malabsorbsi dlm sistem GIT dan berakibat pada keadaan anemia. Defisiensi serum Fe selain karena anemia yang diderita dapat dipengaruhi juga karena hemorragi kronis dimana pada hal ini pasien selalu mengalami perdarahan yang cukup berat dan lama pada saat menstruasi.Defisiensi nutrisi juga diduga merupakan faktor predisposisi dari RAS yang diderita pasien ini karena adanya gangguan pada pencernaan pasien dan pola makan yang tidak teratur, termasuk kondisi pasien yang sedang diet rendah protein hewani. Defisiensi folat dapat dikarenakan pasien kurang mengonsumsi sayuran hijau, dan dapat berhubungan dengan malabsorbsi. Vitamin B12 biasa ditemukan pada daging, gangguan pada sistem pencernaan maupun diet rendah protein hewani dapat mempengaruhi penyerapan dan kecukupan asupan vitamin B12 sehingga menyebabkan defisiensi vitamin B12.(4)(8)Imunitas dapat merupakan pengaruh timbulnya RAS. Imunitas dapat dipengaruhi oleh kondisi psikologis pasien dimana saat pemeriksaan pasien mengaku sedang mengalami stress psikologis (banyak pikiran) dan stress fisik (pola tidur tidak baik) sehingga imunitasnya menurun. Stress berpengaruh pada kondisi rongga mulut, merupakan faktor predisposisi dari terjadinya RAS. Stress berhubungan dengan fungsi hormonal, dimana di saat stress bagian emosional dari otak akan mempengaruhi pengeluaran hormon dari kelenjar pituitary dan kelenjar adrenal. Hormon-hormon tersebut yang dikeluarkan adalah adrenalin dan kortisol. Pengeluaran kortisol yang berlebihan akan menekan fungsi sistem imun dengan mengurangi limfosit.(5)Imunitas yang paling banyak berperan pada RAS adalah imunitas selular. Limfosit merupakan tipe sel dominan pada lesi RAS. Pada stadium akhir pada lesi berat terlihat dominasi limfosit dan histokit. Diketahui neutrofil darah perifer berperan penting dalam memfagosit dan mengeliminasi materi antigen atau produk dari jaringan ikat yang rusak pada RAS ketika mengevaluasi tungsi limfosit. Adanya Streptococcus sanguis dengan frekuensi tinggi pada daerah lesi dini menjelaskan kemungkinan kuman tersebut ikut berperan serta dalam proses terjadinya RAS. Hal ini menunjang pernyataan adanva reaksi silang mikroba dengan antigen mukosa mulut dan menginduksi respon imun dengan terbentuknya autoantibodi terhadap epitel rongga mulut.(9)Ulser aftosa biasanya berkaitan dengan keadaan imunologi, sehingga perawatannya mencakup obat - obat yang dapat mengatur atau mengendalikan respon imun. (9) Terapi yang diberikan kepada pasien adalah pemberian resep triamcinolone acetonide yang diaplikasikan pada lokasi ulser dengan menggunakan cotton bud, multivitamin, serta obat kumur chlorhexidine gluconate 0,05% untuk pengobatan Recurrent Aphthous Stomatitis. Pasien juga dianjurkan untuk melakukan skeling ke dokter gigi serta menjaga kebersihan rongga mulutnya, lebih sering mengonsumsi sayur dan buah-buahan, serta memperbaiki pola tidur yang tidak cukupSetelah 17 hari pasien datang kembali untuk kontrol dengan keadaan ulkus pada frenulum sudah sembuh karena pasien sudah melakukan instruksi pengaplikasian triamcinolone acetonide 0,1%, chlorhexidine gluconate 0,02% dan mengonsumsi multivitamin serta instruksi untuk melakukan diet tinggi protein, sayur dan buah-buahan berserat. Penyembuhan ulkus di frenulum sembuh setelah 3 hari setelah pengobatan.2. Analisis D/ coated tongue Pada pemeriksaan klinis pasien juga didiagnosis memiliki coated tongue. Coated tongue pada pasien merupakan selaput putih kekuningan pada dorsal lidah. Coated tongue pada pasien diperkirakan disebabkan karena pasien jarang makan buah-buahan dan sayur-sayuran (kurang self cleansing) dan karena jarang membersihkan lidahnya saat menyikat gigi. Kebersihan rongga mulut yang buruk, dehidrasi, dan diet makanan lunak merupakan faktor yang dapat menyebabkan terbentuknya coated tongue. Terapi yang diberikan adalah pasien dianjurkan untuk rajin membersihkan lidah dengan menggunakan tongue scrapper untuk menghilangkan selaput putih kekuningan dan mencegah terjadinya retensi makanan serta halitosis. Tongue scrapper digunakan dua kali sehari setelah selesai menyikat gigi. Pasien sudah melakukan anjuran ini, setelah beberapa hari melakukan terapi ini pasien merasa lidahnya lebih bersih. Pada saat kontrol selaput putihnya sudah berkurang namun terdapat selaput kekuningan karena pada saat sebelum kontrol pasien menghisap permen. 3. Analisis D/ Pigmentasi Rasialis Selain RAS dan coated tongue ditemukan juga adanya pigmentasi pada gingiva anterior rahang atas dan rahang bawah serta makula yang berukuran kecil dengan diameter 1mm pada mukosa labial sebelah kanan. Pigmentasi pada pasien ini diperkirakan disebabkan oleh produksi melanin yang berlebih. Anamnesa menunjukkan bahwa pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi obat-obatan, maka berdasarkan dari hal tersebut dan pemeriksaan klinis pasien didiagnosa memiliki Physiological pigmentation atau pigmentasi rasialis.(8Terapi yang diberikan untuk mengatasi keadaan ini tidak ada dan pada saat kontrol pigmentasi masih terlihat sama. BAB IVKESIMPULAN

Pasien pada laporan kasus ini didiagnosa dengan Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS), coated tongue dan racial pigmentation.Pada kunjungan pertama Pasien diberikan triamcinolone acetonide, obat kumur chlorhexidine gluconate 0,05% dan multivitamin, yang ditujukan untuk terapi RAS, juga dianjurkan untuk menggunakan tongue scrapper sehari dua kali saat menyikat gigi setelah sarapan dan sebelum tidur sebagai terapi terhadap coated tongue. Pada kunjungan kontrol didapatkan lesi RAS pasien sudah sembuh dan coated tonguenya sudah berkurang.Selain itu dianjurkan juga untuk mengonsumsi sayur dan buah-buahan serta tetap menjaga kebersihan mulutnya dan mengkonsumsi sayuran hijau (Fe) dan vitamin B12 (berupa protein hewani), serta menjaga pola makan sehat dan pola tidur yang cukup sebagai upaya memperbaiki kondisi sistemiknya. Sebagai terapi lanjutan untuk mencapai keadaan oral hygiene yang baik dianjurkan untuk melakukan skeling ke dokter gigi.

DAFTAR PUSTAKA

(1) Cawson, R.A. ; E.W. Odell. 2002. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. 7th ed. Churchill Livingstone : Edinburg.

(2) Field, A and L. Longman. 2003. Tyldesley's Oral Medicine. 5th ed. New York : Oxford University Press.

(3) Gandolfo et al. 2006. Oral Medicine. Churchill Livingstone : Elsevier.

(4) Greenberg and Glick. 2008. Burkets Oral Medicine: Diagnosis and Treatment. 11th edition. Ontario: BC Decker Inc.

(5) Imanda, K. 2003. Stress dan Manifestasinya di Rongga Mulut serta Perawatannya. Medan: FKG USU.

(6) Langlais and Miller. 2003. Color atlas of common oral disease. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins.

(7) Laskaris, George. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease 2nd Ed. New York : Thieme.

(8) Scully, C. 2008. Oral and Maxillofacial Medicine: The Basis of Diagnosis and Treatment. 2nd edition. USA: Elsevier.

(9) Systig S, et al. 2001. Natural immunity in recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathology Medicine.

(10) Yaegaki K, Coil, Kamemizu T, Miyazaki H. Tongue brushing and mouth rinsing as basic treatment measures for halitosis. Int Dent J 2002: pp. 52, 192-5.