LAPORAN KASUS

RADIKULOPATI

Disusun Oleh:

William Adiputra / 07120100111

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

RUMAH SAKIT UMUM SILOAM

APRIL 2014

0

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ib. A

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 52 tahun

Alamat : Binong

Suku Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Sudah Menikah

Status Gizi : Baik (BMI 23.2)

Tanggal masuk RS : 15 April 2014; 08 04 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan di Rumah Sakit Umum Siloam pada tanggal 15 April 2014,

pukul 20 30 WIB secara autoanamnesis.

Keluhan Utama:

Sakit pinggul kanan menjalar ke lutut sejak 4 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh nyeri pinggul kanan menjalar ke lutut bermula dari 8 bulan

SMRS namun semakin berat dalam 4 bulan SMRS. Karakteristik nyeri digambarkan

sebagai menusuk tanpa penyebab yang jelas. Pasien merasakan nyeri saat istirahat

maupun saat beraktivitas. Nyeri membaik saat mobilisasi tungkai atas ketika pasien

dalam posisi terlentang. Pasien menilai nyeri dengan skor 8/10. Pasien mengalami

keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.

Dalam anamesis lanjut, pasien tidak memiliki nyeri tekan pada pinggang,

lutut, dan daerah belakang. Pasien juga mengeluh mual karena mengonsumsi obat anti

nyeri dengan frekuensi tinggi. Selain itu, pasien mengeluh gangguan buang air besar.

Pasien buang air besar sekali dalam 3 hari dengan konsistensi padat dan keras.

1 | P a g e R a d i k u l o p a t i

Pasien menyangkal adanya demam, sesak nafas, kejang, jantung berdebar,

bicara pelo, pusing berputar, penurunan berat badan drastis, dan tingkat stress fisik

dan mental yang berlebihan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat trauma: trauma pinggul 10 tahun yang lalu dalam

kecelakaan sepeda motor (pasien dalam keadaan duduk). Pasien tidak memiliki

riwayat stroke, diabtes mellitus, darah tinggi, maupun kolestrol. Pasien juga

menjelaskan bahwa di lingkungan sekitarnya tidak ada tetangga ataupun orang lain

yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Alergi obat dan makanan disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat DM, hipertensi, dan kelainan jantung dalam keluarga tidak dimiliki.

Riwayat Kebiasaan / Sosial

Pasien mengaku memiliki riwayat merokok (5 batang /hari). Pasien memiliki

riwayat penggunaan obat anti nyeri secara rutin selama 8 bulan. Pasien tidak memiliki

riwayat penggunaan alkohol dan napza/psikotropik. Pasien mengaku menjalani pola

hidup yang tidak sehat: jarang berolah-raga dan pola diet tinggi karbohidrat dan lemak

serta rendah serat.

STATUS GENERALIS (15 April 2014)

Tekanan darah : 130/80 (N: 120/80mmHg)

Denyut nadi : 88 (N: 60-100x/mnt)

Respirasi : 22 (N: 16-20x/mnt)

Suhu : 36,0 (N: 36,5-37,5 ˚C)

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Baik

Jantung : tidak ditemukan kelainan

Paru : tidak ditemukan kelainan

Abdomen : tidak ditemukan kelainan

2 | P a g e R a d i k u l o p a t i

Ekstremitas : Hemiparesis Sinistra

KGB : tidak ada pembesaran KGB

STATUS NEUROLOGIS

- GCS : 15 (E4M6V5)

-Rangsang meningeal

o Kaku kuduk -

o Laseq < 70˚

o Kernig< 135˚

o Brudzinski I -

o Brudzinki II -

-Pattrick/Counter Pattrick +/+ (nyeri)

-Pemeriksaan nervus kranialis:

o Nervus I: Gangguan mencium -/-

o Nervus II:

Visus : 6/6

Lapang pandang : dapat melihat ke semua lapang pandang

Warna : baik

Fundus : baik

o Nervus III, IV, VI:

Sikap bola mata : isootrop

Celah palpebral : ± 1cm

Ukuran pupil : 2mm/2mm

Reflex cahaya langsung : +/+

Reflex cahaya tidak langsung : +/+

Reflec konvergensi : +

Nystagmus : -

Pergerakan bola mata : ROM mata baik ke

segala arah

o Nervus V:

Inspeksi : baik

Palpasi : tidak terdapat kelainan kontur / masa

Membuka mulut : +/+

3 | P a g e R a d i k u l o p a t i

Gearak rahat : +/+ ; tidak ada deviasi

Sensibilitas V1 : +/+

Sensibilitas V2 : +/+

Sensibilitas V3 : +/+

Reflex kornea : +/+

o Nervus VII:

Sikap mulut istirahat : kirri tertinggal

Angkat alis, kerut dahi : -/+ , simetris

Tutup mata dengan kuat : -/+

Kembung pipi : -/+

Menyeringai : -/+

Rasa kecap 2/3 anterior : dbn

o Nervus VIII:

Nervus cochlearis : dbn

Nystagmus : -/-

Berdiri 1 kaki tutup mata : baik

Berdiri 1 kaki mata terbuka : baik

Berdiri 2 kaki tutup mata : baik

Berdiri 2 kali mata terbuka : baik

Berjalan tandem : baik

Fukuda stepping test : baik

Past pointing test : baik

o Nervus IX, X:

Arkus faring : tidak ada yang terjatuh

Uvula : tidak ada deviasi

Disfoni : -

Disfagi : -

Reflex faring : +

o Nervus XI:

M. Sternocleidomastoid : +/+

M. Trapezius : +/+

o Nervus XII:

Deviasi lidah : -

4 | P a g e R a d i k u l o p a t i

Atrofi lidah : -

Fasikulasi lidah : -

Tremor : -

Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi

Kekuatan lidah : +/+, simetris, sama kuat

-Motorik

o Kekuatan motorik :

o Refleks fisiologis:

Biceps : +2/+2

Triceps : +2/+2

APR : +1/+2

KPR : +2/+2

o Tonus : baik

o Trophy : baik

o Reflex patologis:

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Openheim : -/-

Shaffer : -/-

Rosolimo : -/-

Mendel Becthrew : -/-

Hoffman Trommer : -/-

- Sensorik:

o Eksteroseptif

Raba : baik

Nyeri : baik

Suhu : baik

o Propioseptif

Posis sendi : baik

Getar : baik

- Koordinasi:

5 | P a g e R a d i k u l o p a t i

5555 5555

5522 5555

o Tes tunjuk-hidung : baik

o Tes tumit-lutut : baik

o Disdiadokinesis : baik

- Otonom:

o Miksi : tidak ada retensi

o Defekasi : Konstipasi dengan frekuensi BAB

sekali dalam 3 hari

RESUME

Pasien wanita, 52 tahun, datang dengan keluhan utama sakit pinggul kanan

menjalar ke lutut sejak 4 bulan SMRS. Pasien juga memiliki mual dan gangguan

buang air besar (retensi afi). Pasien mengeluh mual akibat penggunaan obat anti nyeri

yang berlebihan. Juga, pasien memiliki riwayat trauma dan kebiasaan merokok. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan laseq <70˚ dan Kerniq <135˚ serta pattrick dan counter

pattrick yang positif. Penurunan motorik akibat nyeri pada tungkai atas dan bawah

kanan ditemukan serta hiporeflex pada KPR.

DIAGNOSIS Klinis : Ischalgia, dyspepsia, retensi afi monoparesis (nyeri) inferior dextra,

hyporeflex et causa avalscular necrosis (AVN)

Topis : Femur

Etiologis : Vascular defisiensi

Patologis : Bone necrosis

DIAGNOSIS BANDING

1. Herniated Nucleus Pulposus (HNP)

2. Osteomyelitis

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CBC: Leukosit, Penghitungan Jenis (Diff Count)

Alasan: Leukosit dimasukan dalam pemeriksaan penunjang dengan alasan

peningkatan leukosit menunjukan adanya infeksi. Infeksi bakteri ataupun virus

6 | P a g e R a d i k u l o p a t i

yanng mengakibatkan osteomyelitis akan meningkatkan leukosit dan

perbedaannya dapat dilihat menggunakan diff count.

2. Lumbar X- Ray dan MRI

Alasan: Lumbar X-ray dan MRI dapat dilakukan sebagai pemeriksaan

penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis apakah seorang pasien

memiliki HNP atau tidak. Apabila diagnosis mengarah ke HNP, makan pada

X-ray akan ditemukan penyempitan jarak antara corpus vertebrae. Juga X-ray

dapat melihat apakah terjadi fraktur pada tulang vertebrae yang

mengakibatkan penekanan saraf. Pada MRI, seorang penderita HNP akan

mempresentasikan penekanan sarah yang dapat dilihat dengan jelas.

3. Pelvic / Femur X-Ray dan MRI

Alasan: Pelvic / Femur X ray dapat dilakukan bagi pasien ini untuk

mendukung diagnosis AVN. Apabila diagnosis AVN ditegakan, X-ray akan

menunjukan readioluscent area pada tulang yang mengalami necrosis. Selain

itu pemeriksaan MRI juga menunjukan hypointense pada daerah yang

mengalami AVN.

RENCANA TATALAKSANA UMUM

Terapi Konservatif

Limitasi beban yang dibawa dan lakukan terapi nyeri

Immobilisasi daerah yang mengalami AVN

Medikal mentosa

Mengurangi Nyeri dan Inflamasi

Ketorolac: 10mg x 2

Alasan: ketorolac dierikan bagi pasien sebagai tatalaksana

simptomatis untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi yang

terjadi pada pasien. NSAID seperti ketorolac efektif dalam

meringankan rasa sakit dan menurunkan efek inflamasi yang

berlebihan.

7 | P a g e R a d i k u l o p a t i

Penanganan Bedah (Konsul Bagian Bedah)

Prosedur yang dilakukan diantara lakukan antara lain: core

decompression, bone graft, osteotomy, dan total hip

arthroplasty

PEMBAHASAN KASUS

Penegakan diagnosis ditegakkan berdasarkan identitas, anamesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya

Berdasarkan identitas: Pasien memiliki faktor resiko umur sebagai penunjang

terjadinya AVN. Sesuai dengan epidemiologi kejadian AVN, sebagian besar penderita

AVN, berasal dari umur 50 – 60.

Berdasarkan Anamesis: Pasien mengeluh nyeri pada panggul yang menjalar ke

lutut. Pola radicular seperti ini dimiliki oleh HNP. Namun, gejala seperti ini juga

dimiliki oleh AVN pada femur. Pasien juga mengaku akan penggunaan anti-nyeri

dalam waktu 8 bulan. Penggunaan steroi (anti-nyeri) sering dikaitkan dengan AVN.

Penggunaan steroid meningkatkan kadar lipid di dalam darah yang berujung pada

penumpukan lipid pada kepala femur. Akumulasi tersebut mengakibatkan femoral

hipertensi dan iskemik. Selain itu, pasien ini juga memiliki riwayat trauma. Trauma

adalah stree mekanik yang dapat menganggu integritas struktur dari kepala femor

sehingga mendukung terjadinya AVN. Selain itu, trauma juga dapat mengakibatkan

oklusi pada pembuluh darah femur sehingga terjadi gangguan pada extravasasi pada

femur.

Pada pemeriksaan fisik: Pasien ditemukan memiliki laseq, kerniq, pattrick, dan

counter pattrick yang positif. Test ini menunjukan adanya nyeri radikular yang khas

pada HNP dan AVN. Selain itu, pasien juga mengalami hiporeflex. Ini menunjukan

bahwa lesi yang diderita oleh pasien terletak pada lower motor neuron (LMN)

sehingga AVN dan HNP menjadi diagnosis banding. Oleh sebab itu, perbedaan

antara kedua penyakit ini hanya dapat dilakukan menggunakan pemeriksaan

penunjang seperti X-ray dan MRI. Pada osteomyelitis biasanya ditemukan demam,

kehangatan pada daerah yang terinfeksi, serta deformitas. Namun, dalam pemeriksaan

fisik, pasien tidak didapati dalam kondisi tersebut.

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

8 | P a g e R a d i k u l o p a t i

Ad fungsionam : Malam

Ad sanationam : Malam

DAFTAR PUSTAKA

1. Brendan: Research Articles Basilar-Type Migrane 2012 accessed at

http://www.migrainetrust.org/research-article-basilar-type-migraine-2012-15147

2. Singh et al: Assessment of Utility of Siriraj Stroke Score 2001 Med Journal

Indonesia

3. Penatalaksanaan Stroke Perdossi 2007: Immediate Diagnostic Studies

4. Ralph L. et al: Risk factor of Stroke AHA Journal and Research 2009

5. Barnett H: Aspirin Dose in Stroke Prevention 1996

6. Ismail S: Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan Continuing Medical Education IDI

2011

7. Cleary P et al: Epilepsy as a Warning Sign for Stroke; Current Literature in

Clinical Science 2004

8. Hack W et al: Eropean Stroke Initiative Recommendation for Stroke Management

update 2003

9. Droste D et al: Arterial Hypertension and Ischemic Stroke, Acta Neurol Scand

2003

10. Guidelines for Early Management of Patient with Ischemic Stroke AHA / ASA

2013

9 | P a g e R a d i k u l o p a t i