case report perinatology.pptx

39
Case Report Perinatology Muthia Fadhilah 110.2010.191

Upload: muthiafadhilah

Post on 12-Dec-2015

221 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

stase anak

TRANSCRIPT

Case Report Perinatology Muthia Fadhilah

110.2010.191

Ilustrasi kasus

identitas

IDENTITAS PASIEN Nama : bayi ny. N Jenis Kelamin : Perempuan. Usia : 12 hari Alamat :Kp.Lio Rt 02 Rw 12

Kec.Pasirjambu. Ds.Margamulya. Kab.Bandung

Agama : Islam Tanggal Masuk RS : 5 Agustus 2014 Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2014

Identitas orang tua

AyahNama

: Tn. AUsia

: 35 tahunPekerjaan

: SalesmanPendidikan

: SMA

IbuNama

: Ny. NUsia

: 32 tahunPekerjaan

: PedagangPendidikan

: SMA

Anamnesis Keluhan Utama Berat badan bayi rendah

Riwayat Penyakit Sekarang Bayi lahir di RSUD Soreang gemeli anak ke

1. Menurut ibunya, bayi dilahirkan dengan usia kandungan 7 bulan. Berat lahir: 1600g , PB: 44 cm, Apgar score : 6,8 dan terdapat grunting.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan serupa

tidak ada.

Riwayat Pribadi (orang tua)

1. Riwayat Kehamilan

Ibu hamil gemeli. Usia ibu saat hamil adalah 32 tahun. Ibu selalu memeriksakan kehamilannya rutin. Namun ibu belum pernah di USG. Pada usia kehamilan 7 bulan ibu mendertita hipertensi dengan tensi 170/100. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil disangkal. Aktifitas ibu selama hamil 2 hari sekali pergi berbelanja ke pasar untuk dagangan dirumahnya dan mengangkat sendiri belanjaannya yang berat. Selama hamil ibu sehat dan tidak menderita penyakit kronik. Berat badan ibu sebelum hamil adalah 50kg dan saat akan melahirkan beratnya 69kg.

2. Riwayat Persalinan Anak lahir pervaginam dengan gemeli,anak

pertama. Saat melahirkan ibu merasa kehamilannya baru 7 bulan. Persalinan dibantu oleh dokter spesialis kandungan. Bayi lahir kurang bulan dan langsung menangis

3. Riwayat Pasca Lahir Tidak ada keluhan.

 

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

1. Sosial Ekonomi Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah

penghasilannya, tetapi mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga. Dalam satu rumah ada 3 orang yang harus ditanggung kehidupannya.

2. Lingkungan Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara yang tinggal

bersama orangtuanya.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

1. Warna : tidak ikterik2. Kesadaran : STATE : 5 3. Tanda vital

› HR :140 x/mnt› RR : 50 x/mnt› Suhu:36,3 o C

Kepala : simetris, UUB datar› Sutura : belum tertutup› Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut› Mata : sklera tidak ikterik, ikterik congenital

(-)› Telingga : pinna kembali seketika, skin tags (-)› Hidung : coanna +/+ , nasal bridge tidak >2,5

cm› Mulut : langit-langit intak› Tenggorokan: sulit dinilai› Tonsil : sulit dinilai› Lidah : tidak makroglosi, tanda foot (-)› Gigi : belum erupsi› Leher : retraksi suprasternal (-),

webbed neck (-)

Thoraks : retraksi intrcostae (+)› Pernapasan : BVS kanan = kiri, slem -/-, rh -/-› cor : BJ murni regular, murmur (-)

abdomen : cembung › hepar : 2 cm BAC tepi tajam.› Lien : tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT<3”

Genital : Perempuan,klitoris menonjol dan labia minor membesar

Neurologi : reflex moro (+) reflex rooting (-) reflex pegang (+) reflex hisap (-)

reflex babinski (+)

APGAR

1 menit 5 menit

Warna

Denyut jantung

Refleks

Tonus otot

Pernafasan

JUMLAH 6 8

Down ScoreKriteria Nilai

Pernafasan <60 x/m 0

Retraksi Ringan 1

Syanosis - 0

Air entry Masuk Bilateral 0

Merintih Terdengar tanpa stetoskop 2

Ballard score & maturitas

SCORE : 2,0,3,2,2,2 - 1,2,2,1,1,1

Sesuai usia kehamilan: 32

Status gizi Berat badan : 1600 grPanjang badan : 44 cm

BB/U : <-3 SD ( severly underweight)

PB/U : -2 s/d -3 SD (stunted)

BB/PB : <-3 SD ( Wasted)

 

Pemeriksaan Penunjang

Glukosa darah & Darah sewaktu

05/08/14

Darah rutin Hb : 19,6 g/dl

Ht : 58 %

Leu : 13.200/mm3

Trombo : 218.000 mm3

Glukosa darah sewaktu Jam 13.22 : 41.0 mg/dl

Jam 17.47 : 94.0 mg/dl

Diagnosa Kerja

PTI AGA kepala spontan gameli 1 + asfiksia ringan sedang + BBLR + RDS

Rencana Pengelolaan

Usulan Pemeriksaan LaboratoriumDarah rutinGDSGolongan darahBilirubin total, direk, indirek

Rencana Pengobatan

1. Non-Medikamentosa Suction O 2 1/2 L / menit Tes feeding ASI/ susu formula 4 cc Pertahankan suhu optimal 36,6-37,5 o

IVFD Dextrose 10% 96 cc / hari

2. Medikamentosa

vitamin K1 1 mg (IM)Gentamisin untuk mata ODSAmpisilin 2x 80 mg (iv)Gentamisin 1x 6 mg (iv)Dexametason 3 x 0,6 mg (iv)Aminofilin 3x 4 mg (iv)

Prognosis

Rencana PemantauanGlukosa darah sewaktu

Ad bonam

Pembahasan

Pasien By. Ny. N ,12 hari, didiagnosis sebagai PTI AGA kepala spontan gameli 1 + BBLR + RDS .

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis , pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan bahwa:

Pasien lahir di usia kandungan 7 bulan menurut ibunya dan berdasarkan NBS serta maturitas fisik, anak lahir di usia 32 minggu → menandakan preterm infant/ bayi kurang bulan

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:

buka atau tutup mata menangis → Pasien dalam kesadaran STATE : 5

down score : 3 → menandakan sesak nafas ringan

Apgar : 6,8 → menandakan asfiksia ringan sedang

Pasien lahir di usia 32 minggu, sehingga surfaktan yang terbentuk belum cukup untuk berfungsi normal sebagai stabilitas alveolus dengan mencegah kolapsnya alveolus ketika akhir ekspirasi, karena surfaktan terbentuk di usia 24 minggu dan baru dapat berfungsi normal di usia kehamilan 35 minggu. Pada pasien, pasien lahir di usia 32 minggu dan surfaktan belum terbentuk sempurna, sehingga pada pernafasan berikutnya dibutuhkan bantuan otot bantu pernafasan. Pasien mengalami grunting dan retraksi intercosta (+) → menandakan penyakit membrane hyalin

Pasien didapatkan dengan berat badan kurang dari 2500 yaitu seberat 1600 gram → menandakan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Usulan pemeriksaan penunjang karena:

Pemeriksaan darah rutin untuk membantu penegakan diagnosis dengan mencari etiologi.

Pemeriksaan bilirubin untuk mengetahui ada atau tidaknya peningkatan kadar bilirubin total, direct dan indirect untuk menegakkan diagnose icterus neonatorum/NH indirect

Pemeriksaan glukosa darah sewaktu dilakukan karena pasien dikategorikan BBLR

Analisa gas darah untuk mengetahuai dan mencegah terjadinya hipoksemia atau asidemia

Tatalaksana BKB BBLR

Suhu lingkungan yang termonetral stabil untuk mempertahankan suhu tubuh (36,5 0C – 37,50C) dan kelembaban udara 60%

Memenuhi kebutuhan O2

berkisar PaO2 50 – 80 Torr. Dan dilakukan monitoring analisa gas darah (AGD) atau PO2

transkutan mupun pulse oksimetri (SiO2)

Memenuhi kebutuhan nutrisi. Cegah 6 keadaan hipo ( hipoksemia,

hipotermia, hipoglikemia, hiovolemia,hipokalsemia, hipoprotombinemia) , pertahankan kadar gula darah normal dan elektrolit plasma. Cegah hipoglikemia pada 2 hari pertama dengan infuse glukosa 10%. Jika ada hipovolemia / renjatan erikan plasma expander (NaCl, 0,9% / RL, albumin 5%, darah segar : 10 cc/KgBb dalam 10 menit, bias diulang sampai stabil.

Kebutuhan cairan IV

Cegah dan atasi infeksi

Mencegah infeksi Mengatasi infeksi1. Masuk kamar bayi dengan pakaian khusus

ruang bayi2. Cuci tangan sebelum masuk dan setelah

memeriksa bayi3. Air kelembaban incubator harus steril dan

digantikan tiap 24 jam4. Incubator setiap 5-6 hari dibersihkan5. Setiap melakukan tindakan harus aseptic dan

antiseptic, ex: tindakan infuse,LP, intubasi, brochial washing, dll

6. Setiap 2-3 hari sekali sonde harus diganti, infuse set setiap 24 jam seharusnya diganti

7. Bayi infeksi menular ex: hepatitis,dll rawat di ruang isolasi

8. Mencegah perawatan terlalu lama9. Meningkatkan pengetahuan petugas mengenai

infeksi nosokomial10. Rasio pasien-perawatan ideal11. Mengatur jadwal kunjungan pasien

1. Indikasi pemakaian antibiotic yang tepat

2. Bayi yang potensial infeksi intra uterin/ mengalami infeksi intra uterin, berikan antibiotic spectrum luas ( obat standar gol. Ampisilin kombinasi gol.aminoglikosida)

3. Bayi yang mendapat infeksi nosokomial, berikan antibiotic yang sesuai secara klinis diduga sebagai penyebabnya

4. Baik pada infeksi intra uterin atau nosokomial jika sudah 48 jam pengobatan tidak ada respon perbaikan, berika antibiotic alternative sampai ada hasil kultur dan resistensi tes dari darah/ fokal infeksi

Mengatasi hiperbilirubinemia

Bila timbul ikterus 1-2, segera lakukan fototerapi sampai kondisi aman. Bila mungkin sebelum disinar, periksa bilirubin darah. Ikterus hebat, lakukan transfuse ganti.

Memenuhi kebutuhan psikologis

9 langkah proses bonding menurut Klausa Kenell:

› Perencanaan kehamilan› Konfirmasi kehamilan› Penerimaan kehamilan› Merasakan gerakan janin› Menerima janin sebaai individu lain› Kelahiran› Saling melekat› Menyentuh sebagai kontak pertama› Merawat

Mencegah dan mengatasi PDA

Oksigenasi adekuat Restriksi pemberian cairan Intermitten dieresis Pada kasus PDA simtomatik bila perlu

berikan indometasin jika gagal lakukan ligasi.

Melibatkan perawatan orang tua dengan cara orang tua di didik dan dilatih cara

perawatan bayi ( mengganti popok, memandikan,memberikan minum ASI/PASI dll). Disamping itu memenuhi kebutuhan psikologis dan perawatan lekat/ metode kangguru

Program imunisasi

Tatalaksana RDS

1. Petahankan suhu bayi 36,5 – 37,5 0

 2. Pertahankan oksigenasi adekuat ( dapat

gunakan head box atau CPAP/ pernafasan buatan ) tergantung hasil AGD

3. Terapi cairan dan elektrolit Hari ke-1 : Glukosa 5-10% 60-70 ml/kg BB/ 24 jam Hari ke-2 : Ditambah NaCl 3% 2-3 mEq/kg BB, KCL 2

mEq/kg BB dan kalsium 100-200 mg/kg BB/hr. Na bikarbonat dapat diberikan sesuai dengan hasil AGD

4. Pertahankan sirkulasi darah, jika Ht turun < 40% berikan transfusi darah

5. Berikan antibiotik dan hentikan jika bukan karena infeksi

6. Mengatasi setiap komplikasi

TERIMAKASIH..