case report obstruksi saluran napas atas

Case Report Session

OBSTRUKSI SALURAN NAFAS ATAS

Oleh:

Aulia Silkapianis (0810313207)

Natasha Astar (07120190)

Puspita Sari (0810313250)

Preseptor:

Dr. Sukri Rahman, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2013

1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi Obstruksi Saluran Napas Atas

Obstruksi saluran napas atas adalah sumbatan pada saluran napas atas (hidung

sampai laring) yang disebabkan oleh adanya radang, benda asing, trauma, tumor dan

kelumpuhan nervus rekuren bilateral sehingga ventilasi pada saluran pernapasan

terganggu.1

1.2 Penyebab dan Gejala Klinis Obstruksi Saluran Napas Atas

Obstruksi saluran napas bagian atas disebabkan oleh trauma, tumor, infeksi akut,

kelainan kongenital hidung atau laring, difteri, paralysis satu atau kedua plika vokalis,

pangkal lidah jatuh ke belakang pada penderita yang tidak sadar karena penyakit,

cedera, atau narkose maupun karena benda asing.

Obstruksi saluran napas bagian atas ditandai dengan sesak napas, stridor

inspiratore, ortopne, pernapasan cuping hidung, dan cekung di daerah jugularis-

supraklavikula-interkostal. Selanjutnya penderita akan sianotik dan gelisah.

Obstruksi jalan napas atas

Kongenital atresia koane

stenosis supraglotis,glottis dan infraglotis

kista duktus tireoglosus

kista bronkiegen yang besar

laringokel yang besar

Radang laringotrakeitis

epiglotitis

hipertrofi adenotonsiler

angina ludwig

abses parafaring atau retrofaring

Traumatik ingesti kaustik

patah tulang wajah atau mandibula

cedera laringotrakeal

2

intubasi lama: udem/stenosis

dislokasi krikoaritenoid

paralysis n. laringeus rekurens bilateral

Tumor hemangioma

higroma kistik

papiloma laring rekuren

limfoma

tumor ganas tiroid

karsinoma sel skuamosa laring, faring atau oesofagus

Lain-lain benda asing

udem angioneurotik

Kelainan Kongenital

Atresia koane

Koane dapat menyumbat total atau sebagian, di satu atau dua sisi, akibat

kegagalan absorpsi membran bukofaringeal. Obstruksi mungkin berupa membran atau

tulang. Gejalanya ialah kesulitan bernapas dan keluar sekret hidung terus menerus.

Diagnosis mudah dibuat dengan timbulnya sianosis pada waktu diam yang

menghilang pada waktu menangis, dan melihat sumbatan di belakang rongga hidung.

Pengobatan dengan pembedahan.

Sindrom Piere Robin

Sindrom ini terdiri dari trias gejala yaitu mikrognasia, celah langit-langit, dan oleh

karena mikrognasia, lidah jatuh ke belakang mengakibatkan obstruksi jalan napas

atas. Kadang sindroma ini disertai defek pada mata.

Selaput (web) glotis dan stenosis glotis

Pita suara terbentuk dari membran horizontal primordial yang terbelah pada

garis tengah. Kegagalan pemisahan mengakibatkan berbagai derajat stenosis glotis,

mulai dari selaput pada komisura anterior sampai atresia total glotis. Biasanya

ditandai suara parau sedangkan pada bayi menifestasinya berupa suara serak dan

menangis tidak keras. Derajat sesak dan disfonia tergantung dari luasnya kelainan.

3

Pengobatan sementara pada bayi atau anak dengan businasi. Diperlukan

tindakan bedah untuk memisahkan pita suara melalui tirotomi.

Obstruksi di subglotis jarang ditemukan, yaitu berupa penyempitan jalan napas

setinggi rawan krikoid.

Radang

Angina Ludwig

Angina Ludwig ialah selulitis di dasar mulut dan leher akut yang invasif,

menyebabkan udem hebat di leher bagian atas yang dapat menyumbat jalan napas.

Kuman penyebab biasanya streptokokus atau stafilokokus. Infeksi biasanya berasal

dari lesi di mulut seperti abses alveolar gigi atau infeksi sekunder pada karsinoma

dasar mulut. Kelainan ini cepat meluas melalui ruang fasia tertutup dan dapat

menyebabkan udem glotis yang dapat mengancam jiwa karena obstruksi jalan napas.

Karena radang dasar mulut ini lidah terdorong ke palatum dan ke dorsal, ke arah

dinding dorsal faring sehingga menutup jalan napas.

Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis dan dibantu dengan pemeriksaan

biakan dan uji kepekaan kuman dari nanah.

Bila dapat dibuat diagnosis dini maka pemberian antibiotik kadang-kadang

memberikan hasil yang memuaskan. Bila pembengkakan leher dan dasar mulut tidak

segera berkurang maka dilakukan dekompresi terhadap ruang fasia yang tertutup di

dasar mulut dan leher, selanjutnya dipasang pipa penyalir.

Trauma

Menelan bahan kaustik

Larutan asam kuat seperti asam sulfat, nitrat dan hidroklorit, atau basa kuat seperti

soda kaustik, potasium kaustik dan ammonium bila tertelan dapa mengakibatkan

terbakarnya mukosa saluran cerna. Pada penderita yang tak sengaja minum bahan

tersebut, kemungkinan besar luka baker hanya pada mulut dan faring karena bahan

tersebut tidak ditelan dan hanya sedikit saja masuk ke dalam lambung. Tetapi pada

mereka yang coba bunuh diri akan terjadi luka bakar yang luas pada esofagus bagian

tengah dan distal karena larutan tersebut berdiam di sini agak lama sebelum

memasuki kardia lambung.

4

Diagnosis didasarkan riwayat menelan zat kaustik dan adanya luka bakar di

sekitar dan di dalam mulut. Kasus kecelakaan biasanya terjadi pada anak usia

dibawah enam tahun, sedangkan kasus bunuh diri pada dewasa.

Trauma trakea

Trauma tajam atau tumpul pada leher dapat mengenai trakea. Trauma tumpul tidak

menimbulkan gejala atau tanda tetapi dapat juga mengakibatkan kelainan hebat

berupa sesak napas, karena penekanan jalan napas atau aspirasi darah atau emfisema

kutis bila trakea robek.

Dari pemeriksaan photo roentgen dapat dilihat benda asing, trauma penyerta

seperti fraktur vertebra servikal atau emfisema di jaringan lunak di mediastinum, leher

dan subkutis.

Trauma tumpul trakea jarang memerlukan tindakan bedah. Penderita

diobservasi bila terjadi obstreksi jalan napas dikerjakan trakeotomi. Pada trauma

tajam yang menyebabkan robekan trakea segera dilakukan trakeotomi di distal

robekan. Kemudian robekan trakea dijahit kembali.

Trauma intubasi

Pemasangan pipa endotrakea yang lama dapat menimbulkan udem laring dan trakea.

Keadaan ini baru diketahui bila pipa dicabut karena suara penderita terdengar parau

dan ada kesulitan menelan, gangguan aktivitas laring, dan beberapa derajat obstruksi

pernapasan. Pengobatan dilakukan dengan pemberian kortikosteroid. Bila obstruksi

napas terlalu hebat maka dilakukan trakeotomi.

Stenosis trakea adalah komplikasi pemasangan pipa endotrakea berbalon

dalam waktu lama. Tekanan balon menyebabkan nekrosis mukosa trakea disertai

penyembuhan dengan jaringan fibrosis yang mengakibatkan stenosis.

Pengobatan stenosis ini berupa peregangan bagian yang stenosis dalam waktu

lama, tetapi seringkali perlu dilakukan reseksi segmental trakea dan anstomosis ujung

ke ujung.

Dislokasi krikoaritenoid

Trauma pada laring dapat menyebabkan dislokasi persendian krikoaritenoid

yang mengakibatkan suara parau disertai obstruksi jalan napas bagian atas. Pada

5

pemeriksaan roentgen leher tampak dislokasi struktur laring, penyempitan jalan

napas, dan udem jaringan lunak.

Penanganannya berupa trakeotomi, kemudian dislokasi direposisi secara

terbuka dan dipasang bidai dalam. Kelambatan penanganan dislokasi krikoaritenoid

dapat mengakibatkan stenosis laring.

Paralisis korda vokalis bilateral

Kedua pita suara tidak dapat bergerak sedangkan posisinya paramedian dan

cenderung bertaut satu sama lain waktu inspirasi. Penderita mengalami sesak napas

hebat yang mungkin memerlukan intubasi dan atau trakeotomi.

Tumor

Karsinoma Hipofaring 8

Karsinoma hipofaring berada pada area hipofaring/laringofaring dengan batas

atas orofaring (setara tulang hyoid) dan batas bawah pintu esofagus (setara kartilago

krikoid). Karsinoma hipofaring sering dinamakan atas lokasinya, termasuk sinus

piriformis, dinding faring lateral, dinding faring posterior, atau faring postkrikoid,

dimana sebagian besar berawal dari sinus piriformis. Sebagian besar karsinoma

hipofaring (>95%) berasal dari epitelium mukosa sehingga berupa karsinoma sel

skuamosa.

Karsinoma hipofaring mewakili sekitar 7% dari keseluruhan kanker saluran

nafas atas. Insidensi meningkat pada usia lebih dari 40 tahun dan jarang pada usia

kurang dari 30 tahun. Usia rata-rata temuan adalah 65 tahun. Sebagian besar pasien

dengan karsinoma hipofaring biasanya memiliki riwayat merokok atau mengonsumsi

minuman beralkohol.

Gejala karsinoma hipofaring dapat berupa disfagia, nyeri tenggorok kronis,

rasa mengganjal pada tenggorok dan otalgia alih. Gejala selanjutnya dapat berupa

penurunan berat badan, hemoptisis, stridor laringeal, dan suara serak jika pita suara

sudah mulai terganggu. Adanya massa pada leher berupa metastasis kelenjar limfe

servikal dan halitosis juga ditemukan.

Gejala biasanya tidak disadari pasien dan pasien baru mencari pengobatan

medis ketika stadium sudah lanjut, dan prognosisnya sudah jelek. Tingkat

metastasisnya tinggi, dengan keterlibatan nodus sekitar 50%-70% dari seluruh kasus.

Sekitar 70% dari kasus datang dengan stadium III dan metastasis pada kelenjar limfe

6

servikal terjadi pada 50% kasus. Prognosis bervariasi tergantung stadium. Angka

harapan hidup 5 tahun pada pasien dengan lesi kecil (T1-T2) adalah sekitar 60%,

namun pada lesi T3-T4 dengan keterlibatan nodus multipel angka harapan hidup turun

hingga menjadi 17%-32%.

Berdasarkan guideline NCCN, terapi karsinoma hipofaring tergantung dari

stadium, dan terapi bedah berupa laringektomi dan disertai radioterapi serta

kemoterapi. (Lampiran 1)

Karsinoma Laring 9

Karsinoma pada laring merupakan penyebab utama kematian akibat obstruksi saluran

nafas atas di Amerika Serikat. Sebagian besar berupa karsinoma sel skuamosa.

Karsinoma laring memiliki banyak underlying factor yang saling terkait. Faktor

resiko potensial yang berperan dalam karsinoma laring diantaranya merokok,

mengonsumsi alkohol, infeksi Human Papilloma Virus, usia tua, jenis kelamin laki-

laki, diet rendah sayuran, diet makanan yang diawetkan, daging, tinggi lemak dan

garam, buruh pabrik plastik/metal, paparan terhadap cat, gasolin, asbestos, dan

radiasi, serta laringofaringeal reflux.

Berdasarkan lokasi awal timbul dan ukurannya, tumor pada laring dapat

mempengaruhi fungsi fisiologis tubuh yang berbeda. Tumor pada supraglottis

biasanya mempengaruhi fisiologi menelan, tumor pada glottis mempengaruhi fungsi

pita suara, dan pada subglottis dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas atas.

Gejala yang timbul dapat berupa disfonia/afonia, disfagia, dispnea, aspirasi, sputum

berdarah, letih, penurunan berat badan, nyeri, halitosis, massa pada leher, dan otalgia

akibat keterlibatan kartilago aritenoid. Dalam pemeriksaan fisik sangat penting

dilakukan pemeriksaan laring seperti laringoskopi indirek ataupun laringoskopi untuk

mengetahui fungsi laring dan lokasi tumor. Palpasi kelenjar limfe leher juga harus

dilakukan. Untuk diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan biopsi histopatologi untuk

melihat malignansi dan sampel diambil menggunakan teknik Fine Needle Aspiration

(FNA).

Terapi dapat berupa monoterapi ataupun kombinasi dari bedah, terapi radiasi dan

kemoterapi. Terapi ditentukan berdasarkan staging dan lokasi tumor. (Lampiran 1)

Papiloma laring rekuren (papilomatosis laring infantil)

7

Tumor epithelial papiler yang multipel pada laring ini disebabkan oleh papova

virus yang banyak didapatkan di lembah sungai Missisipi (AS). Penderitanya sering

mempunyai veruka kulit yang mengandung virus. Biasanya kelainan sudah mulai

pada usia dua tahun. Jika si ibu mempunyai veruka vagina maka kelainan ini dapat

terjadi pada bayi usia enam bulan.

Gejala khas berupa disfonia dan sesak napas yang bertambah hebat sampai

terjadi sumbatan total jalan napas.

Terapi terdiri dari pembedahan dengan mikrolaringoskopi. Eksisi papiloma

dilakukan tanpa mengikutsertakan jaringan sehat. Kadang digunakan laser CO2,

pembedahan dingin atau radiasi ultrasonik. Angka kekambuhan tinggi sehingga perlu

dilakukan pembedahan berulang kali.

Papiloma pada orang dewasa merupakan lanjutan dari papilomatosis infantile

atau tumbuh pada usia pertengahan dan tetap sebagai satu lesi tunggal terbatas pada

satu korda.

Kedua keadaan ini dapat berubah jadi karsinoma sel skuamosa. Perubahan ke

keganasan terjadi khusus pada penderita yang sebelumnya pernah mendapat

radioterapi. Penanganannya sama seperti pada anak-anak, hanya tidak memerlukan

trakeotomi.

Neoplasma tiroid

Karsinoma tiroid dapat berinvasi ke laring dan mempengaruhi jalan napas. Adanya

invasi ini harus dicurigai bila tumor tiroid tidak dapat digerakkan dari dasarnya,

disertai suara parau dan gangguan napas. Pada pemeriksaan photo roentgen leher

terlihat distorsi laring atau bayangan suatu massa yang menonjol ke lumen laring dan

trakea.

Kadang tumor tiroid berada pada saluran napas atas secara primer. Diduga

tumor primer di laring atau trakea bagian atas berasal dari sisa tiroid yang terletak

dalam submukosa yang melapisi krikoid dan cincin trakea atas yang ditemukan pada

1-2 % populasi. Tumor ini harus dieksisi dengan laringektomi.

Udem angioneurotik

Udem angiopneurotik mukosa laring adalah salah satu penyebab obstruksi laring yang

disebabkan oleh alergi. Gejala berupa suara parau yang progresif setelah kontak

8

dengan menghirup atau menelan alergen tanpa tanda infeksi. Kadang diperlukan

trakeostomi untuk menyelamatkan jiwa.2

1.3 Diagnosis Obstruksi Saluran Napas Atas3,4

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang.

Gejala dan tanda sumbatan yang tampak adalah :

· Serak (disfoni) sampai afoni

· Sesak napas (dispnea)

· Stridor (nafas berbunyi) yang terdengar pada waktu inspirasi.

· Cekungan yang terdapat pada waktu inspirasi di suprasternal, epigastrium,

supraklavikula dan interkostal. Cekungan itu terjadi sebagai upaya dari otot-otot

pernapasan untuk mendapatkan oksigen yang adekuat.

· Gelisah karena pasien haus udara (air hunger)

· Warna muka pucat dan terakhir menjadi sianosis karena hipoksia.

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui letak

sumbatan, diantaranya adalah :

· Laringoskop. Dilakukan bila terdapat sumbatan pada laring. Laringoskop

dapat dilakukan secara direk dan indirek.

· Nasoendoskopi

· X-ray. Dilakukan pada foto torak yang mencakup saluran nafas bagian atas.

Apabila sumbatan berupa benda logam maka akan tampak gambaran radiolusen. Pada

epiglotitis didapatkan gambaran thumb like.

· Foto polos sinus paranasal

· CT-Scan kepala dan leher

· Biopsi

1.4 Stadium Obstruksi Saluran Napas Atas

Jackson membagi sumbatan laring yang progresif dalam 4 stadium:

Stadium I : Adanya retraksi di suprasternal dan stridor. Pasien tampak tenang

Stadium II : Retraksi pada waktu inspirasi di daerah suprasternal

makin dalam,

ditambah lagi dengan timbulnya retraksi di daerah

epigastrium.

9

Pasien sudah mulai gelisah.

Stadium III : Retraksi selain di daerah suprastrenal, epigastrium

juga terdapat di infraklavikula dan di sela-sela iga, pasien sangat gelisah dan dispnea.

Stadium IV : Retraksi bertambah jelas, pasien sangat gelisah,

tampak sangat ketakutan dan sianosis, jika keadaan ini berlangsung terus maka

penderita akan kehabisan tenaga, pusat pernapasan paralitik karena hiperkapnea. Pada

keadaan ini penderita tampaknya tenang dan tertidur, akhirnya penderita meninggal

karena asfiksia.1

1.5 Tindakan pada Obstruksi Saluran Napas Atas7

Pada prinsipnya penanggulangan pada obstruksi atau obstruksi saluran napas

atas diusahakan supaya jalan napas lancar kembali.

Tindakan konservatif : Pemberian antiinflamasi, antialergi, antibiotika serta

pemberian oksigen intermiten, yang dilakukan pada obstruksi laring stadium I yang

disebabkan oleh peradangan.

Tindakan operatif/resusitasi : Memasukkan pipa endotrakeal melalui mulut (intubasi

orotrakea) atau melalui hidung (intubasi nasotrakea), membuat trakeostoma yang

dilakukan pada obstruksi laring stadium II dan III, atau melakukan krikotirotomi yang

dilakukan pada obstruksi laring stadium IV.1,5,6

Untuk mengatasi gangguan pernapasan bagian atas ada tiga cara, yaitu :

1. Intubasi

Intubasi dilakukan dengan memasukkan pipa endotrakeal lewat mulut atau

hidung.

Intubasi endotrakea merupakan tindakan penyelamat (lifesaving procedure) dan

dapat dilakukan tanpa atau dengan analgesia topikal dengan xylocain 10%.

Indikasi intubasi endotrakea adalah :

- Untuk mengatasi obstruksi saluran napas bagian atas.

- Membantu ventilasi.

- Memudahkan mengisap sekret dari traktus trakeobronkial.

- Mencegah aspirasi sekret yang ada di rongga mulut atau berasal dari

lambung.

Keuntungan intubasi, yaitu:

- Tidak cacat karena tidak ada jaringan parut.

- Mudah dikerjakan.

10

Kerugian intubasi, yaitu:

- Dapat terjadi kerusakan lapisan mukosa saluran napas atas.

- Tidak dapat digunakan dalam waktu lama. (Orang dewasa 1 minggu, anak-

anak 7-10 hari.)

- Tidak enak dirasakan penderita.

- Tidak bisa makan melalui mulut.

- Tidak bisa bicara.

Komplikasi yang dapat timbul yaitu stenosis laring atau trakea.

Teknik intubasi endotrakea:

- Posisi pasien tidur telentang, leher fleksi sedikit dan kepala ekstensi

- Laringoskop dengan spatel bengkok dipegang dengan tangan kiri,

dimasukkan melalui mulut sebelah kanan, sehingga lidah terdorong ke

kiri. Spatel diarahkan menelusuri pangkal lidah ke valekula, lalu

laringoskop diangkat keatas, sehingga pita suara dapat terlihat.

- Dengan tangan kanan, pipa endotrakea dimasukkan melalui mulut terus

melalui celah antara kedua pita suara kedalam trakea.

- Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea difiksasi dengan baik.

- Jika menggunakan spatel laringoskop yang lurus maka pasien yang tidur

telentang itu pundaknya harus diganjal dengan bantal pasir, sehingga kepala

mudah diekstensikan maksimal.

- Laringoskop dengan spatel yang lurus dipegang dengan tangan kiri dan

dimasukkan mengikuti dinding faring posterior dan epiglotis diangkat

horizontal ketas bersama-sama sehingga laring jelas terlihat.

- Pipa endotrakea dipegang dengan tangan kanan dan dimasukkan melalui celah

pita suara sampai di trakea. Kemudian balon diisi udara dan pipa endotrakea

difiksasi dengan plester.

11

Gambar 3. Teknik pelaksanaan intubasi endotrakea

2. Laringotomi (Krikotirotomi)

Laringotomi dilakukan dengan membuat lubang pada membran tirokrikoid

(krikotirotomi).

Krikotiromi merupakan tindakan penyelamat pada pasien dalam keadaan

gawat napas. Bahayanya besar tetapi mudah dikerjakan, dan harus

dikerjakan cepat walaupun persiapannya darurat.

Krikotirotomi merupakan kontraindikasi pada anak di bawah usia 12 tahun,

demikian juga pada tumor laring yang sudah meluas ke subglotik dan

terdapat laringitis.

Bila kanul dibiarkan terlalu lama maka akan timbul stenosis subglotik

karena kanul yang letaknya tinggi akan mengiritasi jaringan-jaringan di

sekitar subglotis, sehingga terbentuk jaringan granulasi dan sebaiknya diganti

12

dengan trakeostomi dalam waktu 48 jam.

Teknik krikotirotomi:

- Pasien tidur telentang dengan kepala ekstensi pada artikulasi atlantooksipitalis.

- Puncak tulang rawan tiroid mudah diidentifikasi difiksasi dengan jari tangan

kiri.

- Dengan telunjuk jari tangan kanan tulang rawan tiroid diraba ke bawah sampai

ditemukan kartilago krikoid. Membran krikotiroid terletak di antara kedua

tulang rawan ini. Daerah ini diinfiltrasi dengan anestetikum kemudian dibuat

sayatan horizontal pada kulit.

- Jaringan di bawah sayatan dipisahkan tepat pada garis tengah.

- Setelah tepi bawah kartilago terlihat, tusukkan pisau dengan arah ke bawah.

- Kemudian masukkan kanul bila tersedia. Jika tidak, dapat dipakai pipa plastik

untuk sementara.

Gambar 4. Krikotirotomi yang dilakukan pada obstruksi laring stadium IV

3. Trakeostomi

Trakeostomi adalah suatu tindakan bedah dengan mengiris atau membuat lubang

sehingga terjadi hubungan langsung lumen trakea dengan dunia luar untuk mengatasi

gangguan pernapasan bagian atas.

Indikasi trakeostomi adalah:

13

1. Mengatasi obstruksi laring.

2. Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran pernapasan atas.

3. Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus.

4. Untuk memasang alat bantu pernapasan (respirator).

5. Untuk mengambil benda asing di subglotik, apabila tidak mempunyai

fasilitas bronkoskopi.

Keuntungan trakeostomi yaitu:

- Dapat dipakai dalam waktu lama.

- Trauma saluran napas tidak ada.

- Penderita masih dapat berbicara sehingga kelumpuhan otot laring dapat

dihindari.

- Penderita merasa enak dan perawatan lebih mudah

- Penderita dapat makan seperti biasa.

- Menghindari aspirasi, menghisap sekret bronkus.

- Jalan napas lancar, meringankan kerja paru.

Kerugian trakeostomi, yaitu:

- Tindakan lama.

- Cacat dengan adanya jaringan sikatrik.

Jenis irisan trakeostomi ada dua macam:

- Irisan vertikal di garis median leher.

- Irisan horizontal.

Berdasarkan jenis trakeostomi:

- Trakeostomi letak tinggi, yaitu di cincin trakea 2-3.

- Trakeostomi letak tengah, yaitu setinggi trakea 3-4.

- Trakeostomi letak rendah, yaitu setinggi cincin trakea 4-5.

Untuk perawatan trakeostomi, yang harus diperhatikan adalah:

1. Kelembaban udara masuk.

- Dapat dilakukan dengan uap air basah hangat.

14

- Nebulizer.

- Kassa steril yang dibasahi diletakkan di permukaan stoma.

2. Kebersihan dalam kanul.

- Jangan tersumbat oleh sekret, dianjurkan disuksion ½-1 jam pada 24

jam pertama dan tidak boleh terlalu lama setiap suksion, biasanya 10-15

detik. Bila lama penderita bisa sesak atau hipoksia atau cardiac arrest.

- Lakukanlah berkali-kali sampai bersih.

3. Anak: kanul dibersihkan setiap hari kemudian pasang kembali.

Pengangkatan kanul dilakukan secepatnya, atau dengan indikasi berikut:

- Tutup lubang trakeostomi selama 3 menit, penderita tidak sesak.

- Dalam 25 jam tidak ada keluhan sesak bila lubang trakeostomi ditutup waktu

tidur, makan dan bekerja.

- Penderita sudah dapat bersuara.

Komplikasi trakeostomi:

- Waktu operasi:

Perdarahan, lesi organ sekitarnya, apnea dan shock.

- Pasca operasi:

Infeksi, sumbatan, kanul lepas, erosi ujung kanul atau desakan cuff pada

pembuluh darah, fistel trakeokutan, sumbatan subglotis dan trakea,

disfagia, granulasi.

Teknik trakeostomi:

- Penderita tidur telentang dengan kaki lebih rendah 30˚ untuk menurunkan

tekanan vena di daerah leher. Punggung diberi ganjalan sehingga terjadi

ekstensi. Leher harus lurus, tidak boleh laterofleksi atau rotasi.

- Dilakukan desinfektan daerah operasi dengan betadin atau alkohol.

- Anestesi lokal subkutan, prokain 2% atau silokain dicampur dengan epinefrin

atau adrenalin 1/100.000. Anestesi lokal atau infiltrasi ini tetap diberikan

meskipun trakeostomi dilakukan secara anestesi umum.

- Dilakukan insisi.

- Insisi vertikal: dimulai dari batas bawah krikoid sampai fossa suprasternum,

insisi ini lebih mudah dan alir sekret lebih mudah

- Insisi horizontal: dilakukan setinggi pertengahan krikoid dan fossa sternum,

15

membentang antara kedua tepi depan dan medial m.sternokleidomastoid,

panjang irisan 4-5 cm. Irisan mulai dari kulit, subkutis, platisma sampai fasia

colli superfisial secara tumpul. Bila tampak ismus, maka ismus disisikan ke atas

atau ke bawah. Bila mengalami kesukaran dan tidak memungkinkan, potong

saja.

- Bila sudah tampak trakea maka difiksasi dengan kain tajam. Kemudian

suntikkan anestesi lokal kedalam trakea sehingga tidak timbul batuk pada waktu

memasang kanul.

- Stoma dibuat pada cincin trakea 2-3 bagian depan, setelah dipastikan trakea

yaitu dengan menusukkan jarum suntik dan letakkan benang kapas tersebut.

Kemudian kanul dimasukkan dengan bantuan dilator.

- Kanul difksasi dengan pita melingkar leher, jahitan kulit sebaiknya jahitan

longgar agar udara ekspirasi tidak masuk ke jaringan dibawah kulit.

16

Gambar 5. Trakeostomi yang dilakukan pada obstruksi laring

stadium II dan III

17

4. Perasat Heimlich (Heimlich Maneuver)

Perasat heimlich adalah suatu cara mengeluarkan benda asing yang

menyumbat laring secara total atau benda asing ukuran besar yang terletak di

hipofaring.

Prinsip mekanisme perasat heimlich adalah dengan memberi tekanan pada

paru. Diibaratkan paru sebagai sebuah botol plastik berisi udara yang tertutup

oleh sumbatan. Dengan memencet botol plastik itu sumbatan akan terlempar

keluar.

Perasat heimlich ini dapat dilakukan pada orang dewasa dan juga pada anak.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptur lambung, ruptur hati dan fraktur

iga.

Teknik perasat heimlich:

- Penolong berdiri di belakang pasien sambil memeluk badannya.

- Tangan kanan dikepalkan dan dengqan bantuan tangan kiri, kedua tangan

diletakkan pada perut bagian atas.

- Kemudian dilakukan penekanan pada rongga perut kearah dalam dan kearah

atas dengan hentakan beberapa kali. Diharapkan dengan hentakan 4-5 kali

benda asing akan terlempar keluar. Pada anak, penekanan cukup dengan

memakai jari telunjuk dan jari tengah kedua tangan.

- Pada pasien yang tidak sadar atau terbaring, dapat dilakukan dengan cara

penolong berlutut dengan kedua kaki pada kedua sisi pasien. Kepalan tangan

diletakkan di bawah tangan kiri di daerah epigastrium.

- Dengan hentakan tangan kiri ke bawah dan ke atas beberapa kali udara

dalam paru akan mendorong benda asing keluar.

18

Gambar 6. Perasat heimlich

19

ILUSTRASI KASUS

Tanggal Pemeriksaan: 8 Februari 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tani

Alamat : Lubuk Basung

Suku bangsa : Minangkabau

No. MR : 817208

ANAMNESIS

Seorang pasien Perempuan berumur 58 tahun masuk bangsal THT RS Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 8 Februari 2013 dengan

Keluhan Utama : Sesak napas yang makin bertambah berat sejak 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang :

♦ Sesak napas yang makin bertambah berat sejak 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit

♦ Riwayat sesak napas sudah ada sejak 2 bulan yang lalu, bertambah berat 2

minggu ini

♦ Bengkak di leher kanan atas sejak 7 bulan yang lalu, bengkak bertambah besar

dan pecah mengeluarkan cairan berwarna kemerahan 3 bulan yang lalu

♦ Suara bergumam sejak 1 bulan yang lalu, suara serak tidak ada

♦ Sukar menelan sejak 1 bulan yang lalu, pasien hanya bisa makan bubur dan

minum susu

♦ Riwayat hidung tersumbat tidak ada

♦ Riwayat demam tidak ada

♦ Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada

♦ Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada

♦ Riwayat gangguan pendengaran tidak ada

20

♦ Riwayat telinga berdenging tidak ada

♦ Bersin-bersin pagi hari tidak ada

♦ Gatal-gatal pada hidung saat cuaca dingin tidak ada

♦ Riwayat asma dan alergi tidak ada

♦ Riwayat nyeri menelan tidak ada

♦ Riwayat batuk dan batuk berdarah disangkal

♦ Riwayat minum obat lama disangkal

♦ Riwayat merokok, minum alkohol tidak ada

♦ Riwayat makan makanan berpengawet dan penyedap rasa ada.

♦ Sebelumnya Pasien pernah berobat ke pengobatan alternatif sekitar 7 bulan

yang lalu selama 3 bulan, namun keluhan yang dirasakan masih ada, hanya

pembengkakan dileher yang mengecil. 1 bulan terakhir pasien datang berobat

ke rumah sakit Lubuk Basung dengan keluhan sesak yang makin bertambah,

pasien dianjurkan untuk dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang, namun

keluarga masih menunda dengan alasan berunding dengan keluarga dahulu.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak ada

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan serta lingkungan :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan petani. Semua anggota keluarga

yang laki-laki yang tinggal bersama pasien adalah perokok.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis cooperative

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi nafas : 33 x/menit

Suhu : 37,20C

21

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : terlihat massa di leher daerah Ib dekstra, teraba massa 2buah

di daerah II sinistra

Paru

Inspeksi : retraksi epigastrium(+), suprasternal (+), stridor (+) inspirasi

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (–)

Abdomen

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus + normal

Extremitas : Akral hangat

edem -/-

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Diding liang

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)

Sempit

22

telinga Hiperemi Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Mass Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumen

Ada / Tidak Ada Ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Kekuningan Kekuningan

Jumlah Sedikit Sedikit

Jenis Kering Kering

Membran timpani

Utuh

Warna Putih Putih

Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Bulging Tidak ada Tidak ada

Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Perforasi

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Kwadran Tidak ada Tidak ada

Pinggir Tidak ada Tidak ada

Gambar

Mastoid

Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garpu tala

Rinne ( + ) ( + )

Schwabach Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan

pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan Telinga N Telinga N

23

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Hidung luar

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada


Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Ada, regio maksilla

Nyeri ketok Tidak ada Ada, regio maksilla

Rinoskopi Anterior


Vestibulum Vibrise Ada Ada


Cavum nasi

Cukup lapang (N) Cukup lapang Terpasang NGT

Sempit

Sekret

Lokasi Tidak ada Terpasang NGT

Jenis Tidak ada

Jumlah Tidak ada

Bau Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi Terpasang NGT

Warna Merah muda

Permukaan Licin

Edema Tidak ada

Konka media Ukuran Eutrofi Terpasang NGT

24

Warna Merah muda

Permukaan Licin

Edema Tidak ada

Septum

Cukup

lurus/deviasi

Cukup lurus Terpasang NGT

Permukaan Licin

Warna Merah muda

Spina Tidak ada

Krista Tidak Ada

Abses Tidak ada

Perforasi Tidak ada

Massa

Lokasi Tidak ada Terpasang NGT

Bentuk Tidak ada

Ukuran Tidak ada

Permukaan Tidak ada

Warna Tidak ada

Konsistensi Tidak ada

Mudah digoyang Tidak ada

Pengaruh

vasokonstriktor

Tidak ada

Gambar

Rinoskopi Posterior


Koana

Cukup lapang (N)

Sempit

Lapang

Sulit dinilai Sulit dinilai

Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

25

Mukosa Edem

Jaringan granulasi

Konka Superior

Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai

Warna

Permukaan - -

Edem - -

Adenoid Ada/tidak Sulit dinilai Sulit dinilai

Muara tuba

eustachius

Tertutup sekret Sulit dinilai Sulit dinilai

Edem mukosa - -

Massa

Lokasi Sulit dinilai Sulit dinilai

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post Nasal Drip Ada/tidak Sukar dinilai Sukar dinilai

Jenis - -

Gambar

Orofaring dan mulut


Palatum mole +

Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris Simetris

Warna Merah muda Merah muda

Edem Tidak ada Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

Permukaan - -

Ukuran T1 T1


Permukaan Licin Licin

26

Tonsil

Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan

dengan pilarTidak ada Tidak ada

Peritonsil


Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi hipofaring

Bentuk Tidak khas

Ukuran Sulit dinilai

Permukaan Bernodul-nodul

Konsistensi Padat

Gigi Karies/Radiks molar 2,3 Molar 3

Kesan Higiene kurang

Lidah


Bentuk Normal Normal

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Laringiskopi Indirek tidak dapat dilakukan


Epiglotis

Bentuk - -

Warna - -

Edema - -

Pinggir rata/tidak - -

Massa - -

Ariteniod

Warna - -

Edema

Massa

Gerakan

Ventrikular band

Warna

Edema

27

Massa

Plica vokalis

Warna

Gerakan

Pingir medial

Massa

Subglotis/trakea Massa

Sekret

Sinus piriformis Massa

Sekret

Valekula Massa

Sekret ( jenisnya )

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi : terlihat massa di leher daerah Ib dekstra

Palpasi

KGB membesar di regio colli sinistra level Ib: teraba massa di leher daerah Ib

dekstra ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.

KGB membesar di regio colli sinistra level II : massa ukuran 1x1x1cm sebanyak 2

buah, konsistensi kenyal, mobil, tidak nyeri, permukaan rata.

RESUME

28

1. Anamnesis

♦ Sesak napas yang makin bertambah berat sejak 2 minggu sebelum masuk

rumah sakit

♦ Riwayat sesak napas sudah ada sejak 2 bulan yang lalu, bertambah berat 2

minggu

♦ Bengkak di leher kanan atas sejak 7 bulan yang lalu, bengkak bertambah besar

dan pecah mengeluarkan cairan berwarna kemerahan 3 bulan yang lalu

♦ Suara bergumam sejak 1 bulan yang lalu, suara serak tidak ada

♦ Sukar menelan sejak 1 bulan yang lalu, pasien hanya bisa makan bubur dan

minum susu

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan orofaring

- Tampak adanya massa di dinding faring

Rinoskopi anterior

- KND : sempit dengan deviasi septum krista, sekret mukopurulen,

konka eutrofi, tidak hiperemis, konka media sukar dinilai

Pemeriksaan Kelenjar getah bening

- teraba massa di leher daerah I dekstra ukuran 4x3x1cm, konsistensi padat,

terfiksir, nyeri tekan tidak ada.

3. Pemeriksaan penunjang :

- FNAB (Fine Neddle Aspiration Biopsy) kelenjar getah bening dekstra

- Biopsy eksisi pada tumor

- CT-Scan Leher posisi axial coronal sagital

4. Diagnosis Kerja : obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor

hipofaring

5. Diagnosis Tambahan: obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek

tumor laring

6. Terapi :

- Trakeostomi

- Ceftriakson 2x500mg IV

- Betadin gargle 3x1cup I

7. Prognosis :

29

- Quo ad vitam : dubia

- Quo ad sanam : dubia

Follow Up

Sabtu, 9 Februari 2013

S/ Pasien bisa minum sedikit-sedikit

Demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (+).

O/ Status Generalis :

KU Kesadaran TD Nadi Nafas Suhu

Sedang CMC 120/80mmHg 86x/i 31x/i afebris

Status lokalis :

Telinga

AD :Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek

cahaya (+)

AS :Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek

cahaya (+)

Hidung :

KND : terpasang NGT

KNS : Kavum Nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media

eutrofi. Deviasi septum (-), sekret (-), massa (-).

Tenggorok dan mulut : Arkus faring simetris, palatum dan dinding faring

tidak bisa dinilai, massa (+) di hipofaring.

KGB membesar di regio colli dekstra level Ib : massa ukuran 4x3x1cm,

konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.

KGB membesar di regio colli sinistra level II : massa ukuran 1x1x1cm

sebanyak 2 buah, konsistensi kenyal, mobil, tidak nyeri, permukaan rata.

A/ obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor hipofaring

Minggu, 10 Februari 2013

S/ Pasien gelisah dan semakin sesak

Demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (+).




30

Pasien dilakukan tindakan trakeostomi pada jam 10.00 WIB

Senin, 11 Februari 2013

S/ Pasien sudah tenang, demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-), Sedikit

keluar darah saat dilakukan suction, keluar darah dari mulut (-).




Status lokalis :

Telinga

AD : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek cahaya

(+)

AS :Liang telinga lapang, membran timpani utuh, sekret (-), Reflek (+)

Hidung :

KND : terpasang NGT

KNS : Kavum Nasi lapang, konka inferior eutrofi, konka media eutrofi.

Deviasi septum (-), sekret (-), massa (-).




konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan tidak ada.



A/ post trakeostomi e.c obtruksi saluran napas atas grade II et causa

suspek tumor hipofaring.

Selasa, 12 Februari 2013

S/ Pasien sudah tenang, demam (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-). keluar darah

saat dilakukan suction (-), keluar darah dari mulut (-).




Status lokalis :

Telinga

31


(+)


Hidung :

KND : terpasang NGT






konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan (-).



Pemeriksaan penunjang:

Nasofaringolaringoskopi: Cavum nasi lapang, concha inferior dan media eutrofi,

nasofaring tenang, tampak massa di daerah hipofaring, laring tidak bisa dievaluasi

karena dihalangi massa

Kesan: Tumor hipofaring

CT-Scan Leher Axial Coronal Sagital: Tampak gambaran massa yang memenuhi

ruang supraglottis, epiglottis, dan subglottis yang menyempitkan caliber laring.

Tampak massa menutupi sinus filiformis terutama kanan. Tampak konglomerasi KGB

region colli terutama kanan.

Kesan: Tumor laring dengan limfadenopati bilateral

A/ post trakeostomi e.c obtruksi saluran napas atas grade II et causa suspek tumor

laring dengan limfadenopati bilateral

Rabu, 13 Februari 2013

S/ Pasien sudah tenang, demam (-), batuk (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-).

keluar darah saat dilakukan suction (-), keluar darah dari mulut (-).




Status lokalis :

Telinga

32


(+)


Hidung :

KND : terpasang NGT






konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan (-).



A/ post trakeostomi e.c obtruksi saluran napas atas grade II et causa

suspek tumor laring dengan limfadenopati bilateral

BAB III

DISKUSI

33

Obstruksi saluran napas atas yang terdapat pada pasien adalah adalah sumbatan pada

saluran napas atas (laring) yang disebabkan oleh kemungkinan adanya tumor.

Obstruksi saluran napas atas pasien ini dicurigai terjadinya tumor hipofaring

Pada pasien didiagnosa obstruksi saluran napas atas grade II sesuai klasifikasi

Jackson, obstruksi saluran napas atas stadium II, terjadi retraksi pada waktu inspirasi

di daerah suprasternal yang makin dalam, ditambah lagi dengan timbulnya retraksi di

daerah epigastrium dan pasien sudah mulai gelisah.

Penanggulangan pada obstruksi saluran napas atas diusahakan supaya jalan

napas lancar kembali. Tindakan operatif yang dilakukan adalah trakeostomi sebagai

tindakan life-saving, sementara menegakkan diagnosis tumor melalui pemeriksaan

histopatologik.

DAFTAR PUSTAKA

34

1. Soepardi EA, Iskandar N. Editor. Buku ajar ilmu kesehatan telinga-hidung-

tenggorok. Edisi 5. Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

2005.

2. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Editor. Kepala dan Leher dalam: Buku ajar ilmu

bedah. Edisi revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997.

3. D Gerard,MD. Epiglotitis. Dalam: Daniel J Kelley MD, Francisco Talavera,

harmD, PhD, Gregory C Allen,MD, Christopher L Slack, MD, Arlen D

Meyers,MD,MBA (editor). http://www.emedicine.com.

4. D Gerard,MD. Croup Dalam: Daniel J Kelley MD, Francisco Talavera, PharmD,

PhD, Gregory C Allen,MD, Christopher L Slack, MD, Arlen D Meyers,MD,MBA

(editor). http://www.emedicine.com.

5. Adams GL, Boies LR, Jr. Highler PA. Boies Buku Ajar THT. Edisi 6. Effendi H.

Santoso RAK. Editor. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1993.

6. Ballenger JJ. Penyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. Edisi 13.

Penerbit Binarupa Aksara. Jakarta. 1994.

7. Hermani B, Abdurrachman. Penanggulangan sumbatan laring. Dalam: S.A.Efiaty,

I.Nurbaiti, B.Jenny, R.D.Ratna (editor). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi VI. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta: 2003 : 243 - 253.

8. Harry Quon, MD, FRCPC. Arlen D Meyers, MD, MBA (editor). Hypopharyngeal

Cancer. http://www.emedicine.medscape.com

9. Jonas J Johnson, MD, FACS. Arlen D Meyers, MD, MBA (editor). Malignant

Tumor of the Larynx. http://www.emedicine.medscape.com

DAFTAR LAMPIRAN

35

http://www.emedicine.medscape.com/

http://www.emedicine.medscape.com/

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Head and Neck Cancers.

Version 1.2012. http://www.NCCN.org

LAMPIRAN

36

http://www.NCCN.org/

case report obstruksi saluran napas atas

Documents