case report ob

Upload: cokordaraka

Post on 11-Oct-2015

88 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaasssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjgggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

TRANSCRIPT

BAB IIPEMBAHASANKEHAMILAN LEWAT WAKTU

II.1 DefinisiMenurut Manuaba (1998), kehamilan lewat waktu merupakan kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu dan belum terjadi persalinan. Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari Hari Pertama haid terakhir.Menurut Muchtar (1998), kehamilan postmatur adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu, dihitung berdasarkan rumus Neagele dengan siklus haid rata rata 28 hari.Menurut Parwirohardjo (2005), kehamilan lewat waktu atau post term adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu.Jadi dari pengertian diatas dapat disimpulkan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari 42 minggu.

II.2 EtiologiEtiologi belum diketahui secara pasti namun faktor yang dikemukaan adalah hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Faktor lain seperti herediter, karena postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu (Rustam, 1998). Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron, peningkatan oksitosin tubuh dan reseptor terhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim (Manuaba, 1998).Menurut Sujiyatini (2009), etiologinya yaitu penurunan kadar esterogen pada kehamilan normal umumnya tinggi. Factor hormonal yaitu kadar progesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Factor lain adalah hereditas, karena post matur sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu.

II.3 Patofisiologi SerotinusPada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim ( Manuaba, 1998).Sindroma postmaturitas yaitu : kulit keriput dan telapak tangan terkelupas, tubuh panjang dan kurus, vernic caseosa menghilang, wajah seperti orang tua, kuku panjang, tali pusat selaput ketuban berwarna kehijauan. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 34 36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan post term dapat terjadi penurunan fungsi plasenta sehingga bisa menyebabkan gawat janin. Bila keadaan plasenta tidak mengalami insufisiensi maka janin post term dapat tumbuh terus namun tubuh anak akan menjadi besar (makrosomia) dan dapat menyebabkan distosia bahu ( reproduksiumj.blogspot.com/2009/09).

II.4 Tanda Dan Gejala SerotinusTanda dan gejala tidak terlalu dirasakan, hanya dilihat dari tuanya kehamilan. Biasanya terjadi pada masyarakat di pedesaan yang lupa akan hari pertama haid terakhir. Bila tanggal hari pertama haid terakhir di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis tidak sukar, namun bila wanita hamil lupa atau tidak tahu, hal ini akan sukar memastikan diagnosis. Pada pemeriksaan USG dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah air ketuban (Muchtar, 1998).Menurut Achdiat (2004), umur kehamilan melewati 294 hari/ genap 42 minggu palpasi bagian bagian janin lebih jelas karena berkurangnya air ketuban. Kemungkinan dijumpai abnormalitas detak jantung janin, dengan pemeriksaan auskultasi maupun kardiotokografi (KTG). Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi) plasenta diketahui dengan pemeriksaan USG.

II.5 Pemeriksaan PenunjangMenurut Sujiyatini dkk (2009), pemeriksaan penunjang yaitu USG untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas plasenta. KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin. Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa tekanan dinilai apakah reaktif atau tidak ada dan tes tekanan oksitosin). Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik.Menurut Mochtar (1998), pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan, seperti pemeriksaan berat badan ibu, diikuti kapan berkurangnya berat badan, lingkaran perut dan jumlah air ketuban. Pemeriksaan yang dilakukan seperti:a). Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan haid terakhir setelah persalinan yang lalu, dan ibu menjadi hamil maka ibu harus memeriksakan kehamilannya dengan teratur, dapat diikuti dengan tinggi fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.b). Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan janin dan jumlah air ketuban.c). Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat badan setiap kali periksa, terjadi penurunan atau kenaikan berat badan ibu.d). Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat kekeruhan air ketuban menurut warnanya yaitu bila keruh dan kehitaman berarti air ketuban bercampur mekonium dan bisa mengakibatkan gawat janin (Prawirohardjo, 2005).

II.6 Pengaruh SerotinusMenurut Muchtar (1998), pengaruh dari serotinus adalah :a). Terhadap Ibu :Pengaruh postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, maka akan sering dijumpai patus lama, inersia uteri, dan perdarahan postpartum.b). Terhadap Bayi :Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin. Pengaruh postmaturitas pada janin bervariasi seperti berat badan janin dapat bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu. Ada pula yang terjadi kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak, distosia bahu, janin besar, moulage.

II.7 Komplikasia). Menurut Mochtar (1998), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu:(1) Komplikasi pada IbuKomplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus lama, inersia uteri, atonia uteri dan perdarahan postpartum.(2) Komplikasi pada JaninKomplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat badan janin bertambah besar, tetap atau berkurang, serta dapat terjadi kematian janin dalam kandungan.b). Menurut Prawirohardjo (2006), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu komplikasi pada Janin. Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti gawat janin, gerakan janin berkurang, kematian janin, asfiksia neonaturum dan kelainan letak.c). Menurut Achdiat (2004), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi seperti : kelainan kongenital, sindroma aspirasi mekonium, gawat janin dalam persalinan, bayi besar (makrosomia) atau pertumbuhan janin terlambat, kelainan jangka pangjang pada bayi.

II.8 Penatalaksanaan SerotinusMenurut Mochtar (1998), setelah usia kehamilan lebih dari 40 42 minggu adalah monitoring janin sebaik baiknya. Apabila tidak ada tanda tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat. Apabila ada insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang, pembukaan belum lengkap, persalinan lama, ada tanda-tanda gawat janin, kematian janin dalam kandungan, pre-eklamsi, hipertensi menahun dan pada primi tua makan dapat dilakukan operasi seksio sesarea. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih dalam keadaan baik, memungkinkan untuk menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin.Persalinan anjuran atau induksi persalinan dapat dilakukan dengan metode :a). Persalinan anjuran dengan infus pituitrin (sintosinon)Persalinan anjuran dengan infus oksitosin, pituitrin, sintosinon 5 unit dalam 500 cc glukosa 5%, banyal digunakan. Teknik induksi dengan infus glukosa lebih sederhanan dan mulai dengan 8 tetes dengan maksimal 40 tetes/menit. Kenaikan tetesan 4 hingga 8 tetes setiap 5 menit sampai kontraksi optimal. bila dengan 30 tetes kontraksi maksimal telah tercapai, maka tetesan tersebut dipertahankan sampai terjadi persalinan. Apabila terjadi kegagalan, ulangi persalinan anjuran dengan selang waktu sampai 48 jam.b). Memecahkan ketubanMemecahkan ketuban merupakan salah satu metode untuk mempercepat persalinan. setelah ketuban pecah, ditunggu sekitar 4 sampai 6 jam dengan harapan kontraksi otot rahim akan berlangsung. Apabila belaum berlangsung kontraksi otot rahim dapa diikuti induksi persalinan dengan infus glukosa yang mengandung 5 unit oksitosin.c). Persalinan anjuran yang menggunakan protaglandinProstaglandin berfungsi untuk merangsang kontraksi otot rahim. pemakaian prostaglandin sebagai induksi persalinan dapat dalam bendtuk infus intravena dan perwaginam (prostaglandin vagina suppositoria).Menurut Achadiat (2004), tata laksana kehamilan post term tanpa patologi lain, yaitu :(1) Pasien dirawat(2) Pemeriksaan laboratorium Non Stres Test (NST) dan USG(3) NST reaktif periksa keadaan servik(4) Servik matang (BS) lebih dari 9 dapat langsung diinduksi(5) Jika servik belum matang, perlu dimatangkan dulu(6) Bila terdapat patologi lain (misalnya preeklamsi berat, bekas SC, dsb)(7) maka dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan dengan SC.(8) Jika induksi gagal/terjadi gawat janin dilakukan SCPersalinan anjuran bertujuan untuk dapat merangsang otot rahim berkontraksi, sehingga persalinan bisa berlangsung. Membuktikan ketidakseimbangan antara kepala janin dengan jalan lahir.

Bishop telah menetapkan beberapa penilaian agar persalinan induksi dapat berhasil. Dengan menggunakan kriteria Bishop sudah dapat diperkirakan keberhasilan persalinan ajuran. Pada nilai total Bishop rendah, sebaiknya langsung dilakukan seksio sesarea, karena induksi persalinan tidak akan berhasil. Induksi persalinan yang dipaksakan akan menambah keadaan gawat janin dalam rahim. Dengan demikian pertimbangan untuk melakukan persalinan anjuran di Polindes perlu dilakukan dengan baik (Manuaba, 1998).

Tabel I : Skor Bishop.2

BAB IIIKETUBAN PECAH DINI

III.1 Definisi Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah sebelum proses persalinan berlangsung (Buku Acuan Kesehatan Maternal dan Neonatal, yayasan Bina Pustaka sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2002).Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaab pada primi < 3 cm, dan pada multi < 5 cm. (Sinopsis Obstetri, Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH. jilid I ).Bila periode laten terlalu panjang, dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan AKB dan AKI. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetric, berkaitan dengan penyulit kelahiran premature, dan terjadinya infeksi khorioamnionitis.KPD disebabkan oleh karena berkurangnya usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin, dan adanya tanda tanda persalinan. (Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharko. Jakarta 2002)

III.2 EtiologiSampai saat ini, penyebab dari KPD belum dikethui dengan pasti, namun prinsipnya, berkurangnya kekuatan lternat oleh karena adanya peningkatan tekanan intra uteri, misalnya pada hidramnion dan gemeli.

III.3 Patofisiologi1. Adanya hipermotilasi rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah.2. Selaput ketuban terlalu tipis.3. Infeksi lamnionitis / korioamnionitis4. ltern ltern lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, disproporsi, cervic incompetent dll5. KPD artificial (amniotomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.Penilaian klinis : Tentukan pecahnya selaput ketuban. Ditentukan dengan adanya cairan ketuban di vagina, jika tidak ada, dapat dicoba dengan gerakan sedikit bagian bawah janin, atau meminta pasien batuk / mnegejan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dnegan tes lakmus (nitrazin test), merah menjadi biru. Membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan usia kehamilan, kelainan janin. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan USG Tentukan ada tidaknya infeksi, tanda tanda infeksi bila suhu ibu > 38 C, air ketuban yang keruh dan berbau. Pemeriksaan air ketuban, dengan test LEA (lekosit esterase), lekosit darah > 15.000 / mm3. janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intra uteri. Tentukan tanda tanda inpartu, tentukan adanya kontraksi yang teratur, periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvic. (Maternal Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Prawiriharjo. Jakarta 2002) Memeriksa adanya cairan yang berisi meconeum, vernic kaseosa, rambut lanugo, bila telah terinfeksi berbau. Inspekulo : lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis cerviks dan apakah ada bagian yang sudah pecah Periksa PH forniks posterior pada prom PH adalah basa (air ketuban) Pemeriksaan histopatologi air (ketuban). Aborization dan sitologi air ketuban (synopsis lternati)III.4 Pengaruh dari KPDPengaruh KPD dibagi menjadi 2, yaitu :1. Pengaruh terhadap janinWalaupun ibu belum menunjukkan gejala infeksi, tetapi pada janin memungkinkan sudah terkena infeksi, karena infeksi intra uterine lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Selain itu, air ketuban yang keluar terus menerus akan mempengaruhi suplai makanan dan O2 terhadap janin, sehingga besar kemungkinan akan terjadi infeksi terhadap janin.2. Pengaruh terhadap IbuKarena jalan sudah terbuka, maka dpat terjadi infeksi intranatal, apalagi bila terlalu sering dilakukannya periksa dalam. Selain itu dapat dijumpai infeksi puerperalis (nifas) peritonitis, septicemia, dary labor.Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat, dan nampaklah gejala gejala infeksi.

III.5 Penatalaksanaan KPDPenanganan KPD dilakukan sebagai berikut: Rawat di rumah sakit Berikan antibiotic (ampisillin 4x500 mg / eritromicyn bila alergi terhadap ampicillin) dan metronidazole 2x500 mg selama 7 hari. Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar (sampai air ketuban tidak keluar lagi). Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-) negative, beri dexamethasone, observasi tanda tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu. Jika umur kehamilan 32 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), dexamethasone, dan induksi seesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi. Nilai tanda tanda infeksi (suhu naik, leukosit, dan tanda tanda infeksi intra uterin) Pada usia kehamilan 32-34 minggu, berikan asteroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan, periksa kadar lacitin dan spingoielin tiap minggu, dosis dexamethasone 12 mg/hari, dosis tunggal selama 2 hari, dexamethasone IM 5 mg/6 jam/hari sebanyak 4x. Bila tanda tanda infeksi, berikan antibiotic dosis tinggi, dan persalinan diakhiri, dengan : Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan SC Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan dan lakukan persalinan per vaginam. (Buku Acuan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiriharjo. Jakarta 2002). Selain itu, penatalaksanaan persalinan dengan KPD dapat dilakukan dengan :a. Bila anak belum viable, (36 minggu), lakukan induksi partus 6 12 jam setelah lagpase, dan lakukan antibiotika profilaksis, pada kasus kasus dimana indukdi partus dengan drip sintosinon gagal, maka lakukan tindakan operatif.Jadi, pada kasus KPD penyelesaian persalinan dapat melalui :a. Partus spontanb. Ekstraksi vakumc. Embriotomi, bila anak sudah meninggald. Sectio sesaria, bila ada indikasi obstetric.(Sinopsis obstetric, Dr. rustam Muchtar. Jilid I)

III. 6 Komplikasi KPDKomplikasi yang ditimbulkan dari KPD antara lain :1. Komplikasi pada anak IUFD prematuritas2. Komplikasi pada IbuPartus lama dan infeksi, atonia uteri, perdarahan post partum atau infeksi nifas.(Sinopsis Obstetri, Dr. Rustam Muchtar).

BAB IV PARTUS LAMA

IV.1 PengertianPartus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif (Syaifuddin AB., 2002 : h 184).Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva. (Mochtar, 1998 : h 348)Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 18 jam, yang dimulai dari tanda-tanda persalinan. (http://www./health-categories.org/e-tem/WIKF/persalinan-lama. 10 Maret 2011 jam 11.05 WIB)

IV.2 EtiologiMenurut Saifudin AB, (2007: h 185) Pada prinsipnya persalinan lama dapat disebabkan oleh :a. His tidak efisien (in adekuat)b. Faktor janin (malpresenstasi, malposisi, janin besar)Malpresentasi adalah semua presentasi janin selain vertex (presentasi bokong, dahi, wajah, atau letak lintang). Malposisi adalah posisi kepala janin relative terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referansi. Janin yang dalam keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau partus macet. (Saifudin AB, 2007 : h 191)c. Faktor jalan lahir (panggul sempit, kelainan serviks, vagina, tumor)Panggul sempit atau disporporsi sefalopelvik terjadi karena bayi terlalu besar dan pelvic kecil sehingga menyebabkan partus macet. Cara penilaian serviks yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan(trial of labor). Kegunaan pelvimetre klinis terbatas. (Saifudin AB, 2007 : h 187)Beberapa faktor lain (Predisposisi) yang perlu dipertimbangkana. Paritas dan Interval kelahiran (Fraser MD, 2009 : 432)b. Ketuban Pecah DiniKetuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. (Sujiyatini, 2009 : h 13).Pada ketuban pecah dini bisa menyebabkan persalinan berlangsung lebih lama dari keadaan normal, dan dapat menyebabkan infeksi. Infeksi adalah bahaya yang serius yang mengancam ibu dan janinnya, bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. (Wiknjosastro, 2007 : h )KPD pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang. Pada kehamilan aterm periode laten 24 jam pada 90% pasien. ( Scott RJ, 2002 : h 177)

IV.3 Gejala klinik partus lamaMenurut chapman (2006 : h 42), penyebab partus lama adalah :a. Pada ibu :1) Gelisah2) Letih3) Suhu badan meningkat4) Berkeringat5) Nadi cepat6) Pernafasan cepat7) Meteorismus8) Didaerah sering dijumpai bandle ring, oedema vulva, oedema serviks, cairan ketuban berbau, terdapat mekoneumb. Janin :1) Djj cepat, hebat, tidak teratur bahkan negative2) Air ketuban terdapat mekoneum kental kehijau-hijauan, cairan berbau3) Caput succedenium yang besar4) Moulage kepala yang hebat5) Kematian janin dalam kandungan6) Kematian janin intrapartal5. Diagnosis kelainan prtus lama

IV. 4 Diagnosis

IV. 5 Penanganan Partus Lamaa. False labor (Persalinan Palsu/Belum inpartu)Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, KPD dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak pasien boleh rawat jalan.b. Prolonged laten phase (fase laten yang memanjang)Diagnosis fase laten memanjang dibuat secara retrospektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum inpartu. Bilamana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampaim 3 cm, dan disebut fase laten. Dan apabila ibu berada dalam faselaten lebih dari 8 jam dan tak ada kemajuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks. :1) Bila didapat perubahan dalam penipisan dan p[embukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, lakukan penilaian ulang setiap 4jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin, lakukan secsio sesarea.2) Bila tidak ada perubahan dalam penapisan dan pembukaan serviks serta tak didapat tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu.3) Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5U dan 500 cc dekstrose (atau NaCl) mulai dengan 8 tetes permenit, setiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai adekuat (maksimal 40 tetes/menit) atau berikan preprat prostaglandin, serta obati infeksi dengan ampisilin 2 gr IV sebagai dosis awal dan 1 gr IV setiap 6 jam dan gentamicin 2x80 mg.c. Prolonged active phase (fase aktif memanjang)Bila tidak didapatkan tanda adanya CPD (chepalo Pelvic Disporportion) atau adanya obstruksi :1) Berikan berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki kontraksi dan mempercepat kemajuan persalinan2) Bila ketuban intak, pecahkan ketuban. Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang dari 1 cm/jam, lakukan penilaian kontraksi uterusnya.d. Kontraksi uterus adekuatBila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau malpresentasi.e. Chefalo Pelvic Disporpotion (CPD)CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam persalinan terjadi CPD akan kita dapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (trial of labor) kegunaan pelvimetri klinis terbatas.1) Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan SC2) Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan SC)f. Obstruksi (Partus Macet)Bila ditemukan tanda-tanda obstruksi :1) Bayi hidup lahirkan dengan SC2) Bayi mati lahirkan dengan kraniotomi/embriotomi.g. Malposisi/MalpresentasiBila tejadi malposi atu malpresentasi pada janin secara umum :1) Lakukan evaluasi cepat kondisi ibu (TTV)2) Lakukan evaluasi kondisi janin DJJ, bila air ketuban pecah lihat warna air ketuban :a) Bila didapatkan mekoneum awasi yang ketat atau intervensib) Tidakada cairan ketuban pada saat ketuban pecah menandakan adanya pengurangan jumlah air ketuban yang ada hubungannya dengan gawat janin.3) Pemberian bantuan secara umum pada ibu inpartu akan memperbaiki kontraksi atau kemajuan persalinan4) Lakukan penilaian kemajuan persalinan memakai partograf5) Bila terjadi partus lama lakukan penatalaksanaan secar spesifik sesuai dengan keadaan malposisi atau malpresentasi yang didapatkan. (Saifudin AB, 2007 : h 191-192)h. Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri)Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disporporsi atau obstruksi bias disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi yang tidak adekuat

BAB V ILUSTRASI KASUSV.I Status Pasien 1. Identitas Pasien Nama : Siti Astutik Umur: 23 tahun Nama Suami : Hendrik Alamat: Desa Boto, Kec. Lumbang Pekerjaan : IRT Agama : Islam Masuk tanggal : 17-12-2013 (Pk. 14.30 UGD) Keluar tanggal : 21-12-20132. AnamnesaKeluhan utama : Ketuban merembes Riwayat penyakit sekarang: Ketuban merembes awalnya dirasakan satu minggu yang lalu (10-12-2013) pada malam hari, namun hanya sedikt ( seperempat gelas aqua), pukul 00.00 WIB dini hari rembesan bertambah banyak (satu kain basah) berwana jernih. Selain itu perut juga terasa kenceng-kenceng sejak pukul. 22.00 WIB tadi malam (16-12-2013). Pasien ke bidan setempat diperiksa dan diberitahu bahwa ketuban sudah pecah dan sudah bukaan tiga. Pukul 10.00 WIB (17-12-2013) pasien dirujuk oleh bidan ke RSUD dr. Moh Saleh Probolinggo. Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Maag (-)Riwayat pernikahan : Menikah 1 kali, 2 tahun, suami 1 dengan usia 27 thRiwayat menstruasi : Menarche pertama usia 12 tahun, siklus teratur 1bulan sekali, lama 7 hari, nyeri sewaktu haid dan banyak darah biasa.Riwayat obstetri: G1P0A0 (00000)Data tambahan : - Nafsu makan: Kurang- Berat badan: bertambah, dari 55 kg menjadi 65 kg - Tinggi badan: 160 cm - Berak: lancar- Kencing: lancar- Sesak : -- Berdebar debar: -- Pusing: -- Mata kabur: -- Nyeri epigastrium: -Anamnesa keluarga - Operasi: -- lain-lain: -3. Status Pasien Keadaan umum - Kesadaran: Compos mentis- GCS : 4 5 - 6- Anemis : -- Gizi: buruk- Ikterik: -- Tensi: 130 / 80mm/Hg- Cyanosis: -- Nadi: 68 x/menit- Dyspneu: -- Suhu: 36,20C- Pernapasan: 15 x/mtKepala Bentuk : DBN Rambut : DBN Tumor: - Mata: -Konjungtiva: Anemis -/- Sklera: Ikterus -/-Pupil: bulat +/+, Isokor +/+ Telinga dan hidung: DBN Mulut: DBNGigi sakit: -Lidah tremor: -Hipersalivasi: -Leher Struma: - Bendungan vena: -Thorax Jantung: S1S2 tunggal Paru-paru: suara dasar vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/- Payudara: membesar, putting menonjolAbdomen Hepar: tidak teraba Lien: tidak terabaGenitalia Externa Odema: - Luka: -Extrimitas- Akral hangat : hangat - Oedema: -- Defformitas: -4. Status Obstetri (tanggal 17 Desember 2013)Wajah Chloasma gravidarum : - Exophthalmus : -Leher Struma : -Thoraks Mammae : mebesar, lembek, colostrum +Abdomen Inspeksi : Perut membesar ke depan Striae gravidarum alba Striae gravidarum lividae Hiperpigmentasi linea alba Tampak gerakan janin

Palpasi: Leopold I: tinggi fundus uteri 3 jari di bawah processus xypoideus (31cm) Leopold II: punggung kiri Leopold III: presentasi kepala Leopold IV: Kepala belum masuk pintu atas panggul Auskultasi: DJJ 141 x/menit His: (+) 2.10.25Genetalia Eksterna Fluor: - Fluksus: -Vaginal Toucher Konsistensi lunak Efficement 25% Pembukaan 3cm Ketuban Kepala masih tinggi belum masuk PAP Promotorium tidak teraba (kesan panggul luas)Perineum Cicatrix : - Anus Haemorrhoid externa : - 5. Pemeriksaan Laboratorium (17 Desember 2013)HbsAg: -Hb: 11,4 g/dlLekosit: 11.230/cmmPCV: 33%Trombosit: 170.000/cmm6. Kesimpulan G1P0A0 (00000), umur kehamilan 44 minggu 1 hari, merasa ada rembesan sejak satu minggu yang lalu (10-12-2013) dan rembesan makin lama makin banyak, berwarnajernih, disertai rasa kenceng-kenceng yang timbul Pk.22.00 WIB (16-12-2013). Pada pemeriksaan dalam (vaginal toucher) didapatkan bukaan tiga dengan effacement 25 persen, ketuban -, kepala belum masuk pintu panggul atas. Detak jantung janin 141 x/menit. 7. DiagnosaG1P0A0 (00000) hamil serotinus inpartu dengan KPD dan pemanjangan kala I fase laten, janin tunggal hidup dengan presentasi kepala.8. Prognosa Dubia et bonam9. Terapi Infus D 10% 30 tetes per menit Pasang DC Inj Cefotaxime 1 g/IV Cytotec / os tiap 6 jam Sectio Cesaria Cito atas indikasi gagal induksi V.II Follow Up Selasa, 17 Desember 2013Jam 15.50 pasien di di VK setelah ditangani di UGD. Pasien rujukan dari bidan dengan G1PiA0 (00000) dengan usia kehamilan 44 minggu 1 hari, ketuban (-) rembes sejak satu minggu lalu berwarna jernih, inpartu pemanjangan kala satu fase laten. Janin serotinus tunggal hidup, presentasi kepala. Palpasi TFU 3 jari di bawah prosesus xipoideus pusat (31 cm), punggung kiri, presentasi kepala belum masuk PAP (convergen), DJJ 141 kali per menit, terpasang infus D 10% (dari UGD). VT : pembukaan 3cm, effacement 25%, ketuban (-), kepala masih belum masuk PAP, tidak teraba promotorium kesan panggul luas. TD :130/80 mmHgS: 36.80CN: 68 x/menitRR: 15 x/menitHIS: 2.10.25Lapor dr. Djauhar Kumara Dewa Sp.OG advis: Inj Cefotaxime 1g/IV Cytotec / OS tiap 6 jam Pk. 15.30 Blass dikosongkan Evaluasi tiap 6 jam Pk. 21.30 : TTVTD: 130/90 mmHgS: 36.80CN: 72 x/menitRR: 17 x/menitHIS: 2.10.20DJJ: 138 x/menitCytotec / OS (ke 2), Ganti infus RL, VT (bukaan 3 cm, efficement 25%)Rabu 18 Desember 2013Pk. 03.30 :TTVTD: 120/80 mmHGS: 36.70CN: 70 x/menitRR: 15 x/menitHIS: 2.10.25DJJ: 138x/menitCytotec 1/4/OS (ke 3), Ganti infus RL, VT (bukaan 3cm, effacement 25%)Pk. 09.30TTVTD: 110/70 mmHgRR: 16 x/menitN: 70 x/menitS: 37.00CHIS: 3.10.35DJJ: 141x/menitCytotec /OS (ke 4), VT (bukaan 3 cm, effacement 25%)Motivasi pasien dan keluarga untuk SC (+), Informed consent (+)Pk. 10.00Berangkat ke OK tanpa membawa darah, sample darah (+), gelang ibu (+)Pk. 10.30 Operasi dimulai, telah dilakuakn SSTP atas indikasi KPD dengan pemanjangan kala I fase laten (gagal induksi) oleh dr. Djauhar Kumara Dewa Sp.OG di bawah SAB. Di OK habis cairan 4 flash & tanpa membawa darah.Pk. 10. 40Bayi lahir : Jenis kelamin : laki-laki- Berat badan : 2700 g Panjang: 50 cm- AS: 7-8 Suhu: 37.20C- Lingkar kepala: 35cm Lingkar dada: 33 cm- Anus (+) Cacat (-)- Caput (-) PRM (-)Pk. 10.43Plasenta lahir: Bentuk bundar- Diameter, tebal, dan berat kesan normal Plasenta berimplantasi di bagian atas korpus uteri- Tali pusat kesan normal Pk. 11.30 Pasien tiba di ruang melatiKU cukup, CM, anemis -/-, putting susu menonjol +/+, colostrum +/+, UC baik, TFU setinggi pusat, perdarahan (-), infus RL synto drip 2 ampul, DC (+) UP 450cc (ditampung), gelang ibu (+), TD = 120/90 mmHg.Terapi post op dr. Sylvia Sukma Dewi, Sp. An:-Infus RL 1000cc dalam 24 jam -Infus D 5 1000cc dalam-Kaltrofen 3 x 1 supp-Antrain 3 x 1 -Alinamin F 3 x 1-Berbaring samapai pukul 16.00, jika tidak mual muntah sampai jam 15.00 boleh minum sedikit-sedikit bila taa jam 22.00 boleh makan.Terapi post op dr. Djauhar Kumara Dewa Sp.OG:-Observasi tanda-tanda vital ibu-Cek Hb-Drip synto 20 IU 24 jam-Cefotaxime 3 x 1 amp IV-Antalgin 3 x 1 amp IV-Kaltropen sup 3 x 1Pk. 15.00 : KU cukup, keluhan nyeri luka operasi (+), anemis -/-, UC baik, lochia rubra, puasa (+), terapi injeksi (+).Pk. 16.00 : minum sedikti-sedikit (+)Kamis, 19 Desember 2013 Pk. 00.00Cefotaxime 1 ampKaltropen supPk. 06.00S: Nyeri luka operasi O: KU cukup, TD : 100/70 mmHg, S: 36,80C, N : 72 x/menit, RR: 20 x/menit Hb: 9,2 g/dl, Breast : ASI +/+, Uterus : UC baik, TFU-2 jari bawah pusat, Bowel : BAB (-), Flatus (+), Bladder : DC (+) 300cc, Lochia : rubra, wound : tidak ada Tanda infeksi, mobilisasi : miring kiri-kananA: P10001 post SC atas indikasi kehamilan serotinus dengan KPD dan pemanjangan kala I Fase laten- hari 1P: dr. Djauhar advis : terapi lanjutkan Jumat, 20 Desember 2013 Pk. 06.00 S: Tidak ada keluhanO: KU cukup, TD : 100/70 mmHg, S: 37,00C, N : 68 x/menit, RR: 17 x/menit Hb: 9,2 g/dl, Breast : ASI +/+, Uterus : UC baik, TFU-2 jari bawah pusat, Bowel : BAB (+), Flatus (+), Bladder : DC (+) PU 450 cc, Lochia : rubra, wound tidak ada Tanda infeksi, mobilisasi : pasien sudah jalan-jalan.A: P10001 post SC atas indikasi kehamilan serotinus dengan KPD dan pemanjangan kala I Fase laten- hari 2P: dr. Djauhar advis : off catheter, lanjutkan terapiSabtu, 21 Desember 2013Pk. 06.00 S: Tidak ada keluhanO: KU cukup, TD : 110/70 mmHg, S: 37,00C, N : 68 x/menit, RR: 15 x/menit Hb: 11,3 g/dl, Breast : ASI +/+, Uterus : UC baik, TFU-2 jari bawah pusat, Bowel : BAB (+), Flatus (+), Bladder : DC (-) , Lochia : rubra, wound tidak ada Tanda infeksi, mobilisasi : pasien sudah jalan-jalan.A: P10001 post SC atas indikasi kehamilan serotinus dengan KPD dan pemanjangan kala I Fase laten- hari 3P: dr. Djauhar advis : Pasien boleh pulang

BAB VIANALISA KASUS

Dari anamnesa didapatkan, Ketuban merembes awalnya dirasakan satu minggu yang lalu (10-12-2013) pada malam hari, namun hanya sedikt ( seperempat gelas aqua), pukul 00.00 WIB dini hari rembesan bertambah banyak (satu kain basah) berwana jernih. Selain itu perut juga terasa kenceng-kenceng sejak pukul. 22.00 WIB tadi malam (16-12-2013). Pasien ke bidan setempat diperiksa dan diberitahu bahwa ketuban sudah pecah dan sudah bukaan tiga. Pukul 10.00 WIB (17-12-2013) pasien dirujuk oleh bidan ke RSUD dr. Moh Saleh Probolinggo. Pasien mengatakan merasa hamil lebih dari 9 bulan (kurang lebih 10 minggu), menurut perhitungan dan hari pertama haid terakhir (HPHT)nya yakni 12 2 2013, hari perkiraan lahir menurut Neagle seharusnya tanggal 19 november 2013, dari perhitungan juga didapat bahwa usia kehamilan adalah 44 mg 1 hr (serotinus). Pasien mengaku rutin melakukan antenatal care selama kehamilan, dengan kunjungan sudah lebih dari 5 kali ke bidan, dan sudah periksa ke dokter 1 kali serta sudah di USG ( 10-12-2013). Jadwal kunjungan yang direkomendasikan untuk ANC yakni satu kali saat kehamilan kurang dari 28 minggu , satu kali saat kehamilan antara 28-36 minggu dan dua kali saat kehamilan lebih dari 36 minggu. Pasien memiliki riwayat sesak pada saat kehamilan berusia 4 bulan, oleh bidan diberikan obat minum sembuh. Pasien menarche pertama usia 15 tahun, rutin minum jamu telur kunyit, mengaku tidak pernah pijat. Pasien mengeluhkan keputihan terus semenjak hamil, berwarna putih kental, berbau amis, dan gatal, keluar sedikit-sedikit. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, hepatitis, asma, dan diabetes.Hasil dari anamnesa di atas sebagai berikut : Dari buku ante natal care kita dapat mengetahui bahwa usia kehamilan dari pasien telah lewat waktu ini didasarkan pada perhitungan dengan menggunakan rumus Neagel dimana HPHT (hari pertama haid terakhir) dijadikan sebagai patokan dengan hasil perhitungan 44 minggu 1 hari, dimana usia kehamilan tergolong sebagai kehamilan serotinus.

Pasien merasa rembes sejak satu minggu yang lalu, rembes sedikit, berwarna jernih, dan makin lama makin banyak. Ini berarti ketuban pasien pecah dini, hal ini didasarkan pada definisi KPD itu sendiri yakni : pecahnya air ketuban tanpa diikuti dengan tanda-tanda inpartu satu jam setelahnya.

Pasien dating ke bidan kurang lebih 2 jam setelah merasa kenceng-kenceng dan di bidan dilakukan pemeriksaan dalam diketahui pembukaan 3 cmm dan effacement 20%. Saat tiba di rumah sakit pukul 10 pagi keesokan harinya di rumah sakit dilakukan pemeriksaan dalam dan diketahui bukaan masih tetap yakni 3cm demikian pulan dengan effacement 20%. Dari sini kita dapat mengetahui bahwa pasien mengalami perpanjangan kala I fase laten, dimana seharusnya kala satu fase laten terjadi dalam waktu kurang lebih 8 jam, dan pada pasien ini sudah lebih dari 8 jam. Dari penafsiran anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat disimpulkan diagnose dari pasien yakni G1P0A0I0A0H0 Serotinus tunggal hidup dengan ketuban pecah dini dan pemanjangan kala I fase aktif. Atas indikasi tersebut maka dilakukan induksi untuk pematangan serviks, dalam hal ini diberikan tablet cytotec tablet per-oral tiap enam jam sebanyak 4 kali (2 tablet) (pemberian seperti yang tertulis pada colum follow up). Selain itu observasi setiap setengan jam yang mencakup tanda-tanda vital ibu dan janin juga dilakukan, dan pemeriksaan dalam (VT) dilakukan setiap 6 jam. Setelah dilakukan pemberian induksi secara maksimal dimana agen uterotonika (cytotec) telah diberikan sebanyak 4 kali dalam waktu 24 jam (1/4 tablet / kali pemberian) ternyata pasien tidak merespon, dari hasil pemeriksaan diketahui bahawa HIS (3.10.35), DJJ 141 x/menit, pembukaan masih tetap yakni 3 cm dan effacement 25%. Atas indikasi gagal induksi ini dan diagnose yang telah ditegakkan sebelumnya maka pasien dimotivasi untuk melahirkan per-abdominal (Sectio Cesaria). Pasien dan keluarga menyetujui dan menandatangani inform consent dan dilakukan operasi section cesaria pada pukul 10.30 WIB tanggal 18 Desember 2013.

Tindakan sectio caesari dilakukan selain dengan indikasi di atas dilakukan karena memiliki keuntungan . Keuntungannya antara lain adalah proses melahirkan memakan waktu yang lebih singkat, rasa sakit minimal, dan tidak mengganggu atau melukai jalan lahir. Selain itu bagi pasien ini merupakan kehamilan pertama. Prognosa bagi bayi yang dilahirkan dengan cara SC juga lebih baik dibanding bayi yang lahir pervaginam dalam kondisi fetal distress.

DAFTAR PUSTAKA1. Prawirohardjo S, Kehamilan lewat waktu, Buku ajar Ilmu kandunngan, ed.1. cetakan ke 5. Balai penerbit kepustakaan, Jakarta ; 20072. Prawirohardjo S, Ketuban pecah dini, Buku ajar ilmu kebidanan, ed.1. cetakan ke 5. Balai penerbit kepustakaan, Jakarta ; 20073. Dawn M.B, Lisan A.N. Postmature pregnancy and its complication. A literature review, Surgical clinic of north America, Elsevier saunders journal, 87 (2007;) 417-4304. Mortimer Joanne, Management for complicated delivery (Lectures slides), Department of medical oncology, City of Hope Hospital, USA, 2010. Viewed through youtube.com (21-12-2013)5. Pregnancy (Basel) Journal. Maternal dan fetal health interdisciplinary approach. 2010;50: 132-1416. Journal of Obstetry and gynecology . Challenges in managing pregnancy with complication. 2012;25: 78-86 7. Clues to post- date pregnancy found, university of Illinois college of medicine at Chicago. Online article; Cited ( Dec, 18 -2013, 20 pm) at http://chicago.medicine.uic.edu/,8. Unlocking the mystery of antepartum complication, american OB society. Online article ;Cited (Dec, 18 2013, 20 pm) at http://www.cancer.org/.9. Reproductive statistic , national health institute. Online article; Cited (Dec, 19-2013, 15 pm) at http://www.cancer.gov/.