IDENTITAS PASIENPasien (Istri)Suami

Nama :Ny. ITn. S (Alm)

Umur :45th 63th

Pendidikan :SDSD

Pekerjaan :BuruhWiraswasta

Agama :IslamIslam

Suku :SundaSunda

Alamat :PasirwangiPasirwangi

No.CM :71 81 03

Masuk RS :16 April 2015

Keluar RS :17 April 2015

Ruangan :Kalimaya

1. ANAMNESISA. Keluhan utamaPerdarahan dari jalan lahir.

B. Anamnesa khususP4A1 datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan membasahi 3 pembalut dalam sehari. Darah keluar terus menerus. Darah yang keluar awalnya berupa flek-flek yang kemudian berlanjut seperti darah haid dan disertai kadang dengan gumpalan darah. Keluhan disertai dengan adanya benjolan di perut sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya teraba sebesar telur ayam, namun semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluh nyeri di seluruh bagian perut yang dirasakan sejak beberapa bulan terakhir ini, nyeri dirasakan terutama ketika sedang menstruasi, nyeri terasa hilang timbul dan memberat ketika melakukan aktifitas.Keluhan pada buang air besar dan buang air kecil disangkal. Sebelumnya pasien juga pernah dirawat di RSU dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis mioma uteri dan dianjurkan untuk dilakukan operasi.C. Riwayat obstetriKehamilan keTempatPenolongCara KehamilanCara PersalinanBB LahirJenis KelaminUsiaKeadaan: Hidup/Mati

IRumahParajiAtermSpontan2.500grP1 hariM

IIRumahParajiAtermSpontan2.500grP25thH

IIIAbortus

IVRumahParajiAtermSpontan3.000grL22thH

VRumahParajiAtermSpontan3.000grP20thH

D. Riwayat pernikahanStatus: Menikah pertama kaliUsia saat menikah: Istri: 16 tahun, SD, IRT Suami: 34 tahun, SD, Wiraswasta

E. HaidSiklus haid: Tidak teratur, memanjangLama haid: 7 hariBanyaknya darah: BanyakNyeri haid: YaMenarche usia: 14 tahun

F. Riwayat kontrasepsi Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

G. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit Diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial disangkal pasien dan riwayat hipertensi disangkal.

2. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS PRAESENSKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTensi: 110/70 mmHgNadi: 98 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 35,6 C Mata: Conjungtiva Anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Cor: Bunyi jantung I-II murni reguler Gallop (-), Murmur (-)Pulmo: VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: Cembung lembut Hepar dan Lien: Dalam batas normal Ekremitas: Akral hangat, Edema tungkai -/-, Varises -/-

3. STATUS GINEKOLOGIKA. Pemeriksaan luarInspeksi: CembungPalpasi: Fundus uteri: 3 jari diatas simfisis Massa tumor: TerabaUkuran: 20x15x10 cm, permukaan licin, batas tegasMobilitas : MobilePosisi: SentralKonsistensi: Padat, kenyalPerkusi/Auskultasi: Pekak pada abdomen kuadran bawah

B. InspekuloFluxus (+), Flour (-) dari OUE

C. Pemeriksaan dalamVulva: Tidak ada kelainanVagina: Tidak ada kelainanPortio: Tebal, kakuOstium uteri eksternum: TertutupCorpus uteri: Membesar sesuai gravida 14-16 mingguParametrium kiri: Teraba massaParametrium kanan:Teraba massaCavum Douglas:Tidak menonjol, Tidak teraba massa, Tidak ada nyeri tekan

D. LaboratoriumTanggal: 16 April 2015Darah rutinHemoglobin10,4 (12-16 g/dL)

Hematokrit 32 (35-47%)

Lekosit20.190 (3.800-10.600/mm3)

Trombosit177.000 (150.000-440.000/mm3)

Eritrosit4,15 (3,6-5,8 juta/mm3)

4. DIAGNOSISMioma uteri

5. RENCANA PENGELOLAAN/ TINDAKAN Asam Mefenamat 3x500mg P.O Inf RL 500cc 20gtt/menit Asam Traneksamat 3x500mg IV Vit. K 3x10mg IV Cek lab darah rutin Transfusi jika Hb 10 g/dL Informed consent Histerektomi

FOLLOW UPTANGGALCATATANINSTRUKSI

17 April 2015S: Pusing, MualO: KU : Compos MentisTensi :110/80 mmHgNadi : 78x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,7oC

Mata : CA -/-, SI -/-Abdomen : datar lembutNT (-), DM (-), PS/PP (-) BU(+)TFU : 3 jari diatas simfisisPerdarahan pervaginam : (+)

A: Mioma Uteri Asam Mefenamat 3x500mg P.O Inf RL 500cc 20gtt/menit Asam Traneksamat 3x500mg IV Vit. K 3x10mg IV Histerektomi Total tunggu jadwal Boleh pulang

PERMASALAHAN1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?1. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?1. Bagaimanakah fungsi reproduksi selanjutnya pada pasien ini?

PEMBAHASAN1. Penegakkan diagnosis pada kasus ini.Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya.1

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang dilipat oleh pseudo kapsul, yang berasal dari sel otot polos yang immatur. Dengan nama lain leiomioma, fibroid dan fibromioma.1

FAKTOR RESIKO MIOMA UTERI 1. Usia penderita Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi,masih tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah kerana dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak. 2

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya 10% mioma yang masih bertumbuh.3

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal) Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit (Parker, 2007). Awal menarke (usia di bawah 10 tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16 tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.

3.Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF- (a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai riwayat keluarga penderita mioma uteri. 2

4.Etnik Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri, rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain. Didapati juga wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun ianya masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau perbedaan pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan.

Pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype untuk enzim essensial kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47% pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi. 2

5.Berat Badan Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan menyebabkan pemingkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.2

Beberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden mioma uteri. Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal, berkemungkinan 30,23% lebih sering menderita mioma uteri. Ros dkk, (1986) mendapatkan resiko mioma uteri meningkat hingga 21% untuk setiap 10 Kg kenaikan berat badan dan hal ini sejalan dengan kenaikan IMT

6.Diet Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar informasi sahaja dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung dengan mioma uteri. 2

7. Kehamilan dan paritas Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar. Didapati juga kehamilan ketika usia midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan terhadap pembesaran mioma. 2

8.Kebiasaan merokok Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin. 2

EPIDEMIOLOGI MIOMA UTERIBerdasarkan otopsi, novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira kira 10% mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.3

Tumor ini paling sering ditemukan pada usia 35 45 tahun (25%) dan jarang pada usia 20 tahun dan usia menopause. Wanita yang lebih sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah hamil atau yang hanya satu kali hamil.3

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara kebetulan pada laparatomi daerah pelvis. Mioma uteri yang tidak memberikan gejala klinik yang bermakna paling sering ditemukan pada dekade ke-4 dan ke-5 serta lebih sering pada wanita kulit hitam, dan sekitar 5-10% merupakan submukosa. Diet dan lemak tubuh juga berpengaruh terhadap resiko terjadinya myoma. Marshall (1998), Sato (1998) dan Chiaffarino menemukan bahwa resiko myoma meningkat seiring bertambahnya indeks massa tubuh dan konsumsi daging dan ham.

Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peranan penting. Sebagian besar mioma uteri ditemukan pada masa reproduksi, karena diduga berhubungan dengan aktivitas estrogen. Dengan demikian mioma uteri tidak dijumpai sebelum menarke dan akan mengalami regresi setelah menopause, tetapi jika mioma uteri tidak regresi setelah menopause atau bahkan bertambah besar maka kemungkinan besar mioma uteri tersebut telah mengalami degenerasi ganas menjadi sarkoma uteri. Bila ditemukan pembesaran abdomen sebelum menarke, hal itu pasti bukan mioma uteri tetapi kemungkinan besar kista ovarium dan resiko untuk mengalami keganasan sangat besar. Mioma uteri yang terjadi pada wanita yang sudah menopause tidak pernah ditemukan, bahkan yang telah adapun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh.

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus hanya 1 3 %. Sisanya berasal dari korpus. Menurut letaknya mioma terhadap lapisan lapisan uterus, dapat dibagi menjadi 3 jenis : 1,4,5,6,7

a Mioma submukosum : Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

b. Mioma intramural : Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

c. Mioma subserosum : Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma jenis ini dapat juga bertangkai yang jika mendapat perdarahan extrauterin dari pembuluh darah omentum, maka tangkai dapat atrofi dan diserap sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri. Lokasi tumor disubserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada didalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sabagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium disekitarnya akan menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma kan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.

Pertumbuhan mioma diperkirakan memakan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, bahkan beberapa lebih cepat. Setelah menopause sebagian besar mengecil, hanya 10% saja yang tumbuh lebih lanjut.

d. Mioma intraligamenter : Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan. Gambaran makroskopik mioma uteri: Berkapsul Berbatas tegas

Gambar 1 : Berbagai jenis mioma uteri

Menurut lokalisasi mioma uteri terdapat di :a. Cervical (2,6%), umumnya tumbuh kearah vagina menyebabkan infeksi.b. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.c. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim dan seringkali tanpa gejala.

Gambar 21. Myoma subserosa yang bertangkai dengan myoma intramural2. Myoma submukosa dan myoma geburt

Gambar 31. Myoma intramural yang mendesak cavum uteri2. Gambar histologi dari myoma

PATOGENITAS PADA MIOMA UTERIEtiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh stimulasi hormon estrogen.1

Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.3

Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor 1 ( IGF 1 ), connexsin 43 Gap junction protein dan marker proliferasi.

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa, dan yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 ( del ( 7 ) ( q 21 )/ q 21 q 32 ). Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi perubahan pada kromosom atau tidak.4,5

GEJALA KLINIK MIOMA UTERIHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus ) besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut : Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore, menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia.

Faktor faktor penyebab perdarahan : Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometriumsamai adenokarsinoma endometrium Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya Atrofi endometrium diatas mioma submukosa Endometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poli uri, pada uretra menyebabkan retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Infertilitas dan abortus, dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstitial tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus

Mioma uteri dan kehamilanMioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas; resiko terjadinya abortus bertambah karena distorsi ronga uterus;nkhususnya pada mioma submukosum; letak janin; mengahalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu proses involusi dalam nifas.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain : Tumor membesar terutama pada bulan bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat Dapat terjadi degenerasi merah waku hamil maupun masa nifas Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda abdomen akut.

DIAGNOSIS MIOMA UTERI2. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.

2. Temuan laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

c. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.8 Hiteroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat. MRI (Magnetic Resonance Imaging) Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

DIAGNOSIS BANDING MIOMA UTERIDiagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen dibagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan. Mioma submukosum harus dibedakan dengan inversion uteri. Mioma intramural harus dibedakan dengan adenomiosis, koriokarsinoma, karsinoma korporis uteri, atau suatu sarcoma uteri.

2.Pengelolaan pada kasus ini.a. Konservatif Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10 12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.1,11 b. Terapi medikamentosa Terapi medikammentosa yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari terapi operatif.5,12

Adapun preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH, progesteron,danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin,agen-agen lain (gossipol,amantadine) Analog GnRH . Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien dengan mioma uteri yang diberikan analog GnRH leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan volume uterus rata-rata 67 %, pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus sebesar 20 %, dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80%.

Efek maksimal dari analog GnRH baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian analog GnRH.4,13

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling responsif terhadap pemberian analog GnRH. Sedangkan mioma subserosa tidak responsif dengan pemberian analog GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog GnRH adalah.4 1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri 2. Mengurangi anemia akibat pendarahan 3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi 4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma 5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal 6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi

Progesteron Peneliti Lipschutz tahun 1939, melaporkan perkembangan mioma uteri dapat dihambat atau dihilangkan dengan pemberian progesteron. Dimana progesteron yang diproduksi oleh tubuh dapat berinteraksi secara sinergis dengan estrogen, tetapi mempunyai aksi antagonis.5,14,15

Tahun 1946 Goodman melaporkan terapi injeksi progesteron 10 mg dalam 3 kali seminggu atau 10 mg sehari selama 2 6 minggu, terjadi regresi dari mioma uteri, setelah pemberian terapi. Segaloff tahun 1949, mengevaluasi 6 pasien dengan perawatan 30 sampai 189 hari, dimana 3 pasian diberi 20 mg progesteron intramuskuler tiap hari, dan 3 pasian lagi diberi 200 mg tablet. Pengobatan ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri.

Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg pr hari selama 21 hari. Pada pemberian 2 mg norethindrone tiap hari selama 30 hari tidak mempengaruhi perubahan ukuran volume mioma uteri. Perkiraan ukuran mioma uteri sebelum dan sesudah terapi tidak dilakukan dan efektifitasnya dimulai berdasarkan temuan histologis. Terapi progesteron mungkin ada berhasil dalam pengobatan mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.4,5,15

Danazol Danazol merupakan progestogen sintetik yang berasal dari testoteron, dan pertama kali digunakan untuk pengobatan endometrosis. Prof. Maheux tahun 1983 pada pertemuan tahunan perkumpulan fertilitas Amerika, mempresentasikan hasil studinya di Universitas Yale, 8 pasien mioma uteri diterapi 800 mg danazol setiap hari, selama 6 bulan. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20 25 %, dimana diperoleh fakta bahwa damazol memiliki substansi androgenik.5

Tamaya, dan rekan-rekan tahun 1979, melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktivitas 5 - reduktase dibandingkan dengan miometrium dan endometrium normal. Yamamoto tahun 1984, dimana mioma uteri, memiliki suatu aktifitas aromatase yang tinggi dan dapat membentuk estrogen dari androgen.5,16

Tamoksifen Tamoksifen merupakan turunan trifeniletilen mempunyai khasiat estrogenik maupun antiestrogenik. Dan dikenal sebagai selective estrogen receptor modulator (SERM) dan banyak digunakan untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Karena khasiat sebagai estrogenik maupun antiestrogenik. Beberapa peneliti melaporkan, pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana, volumae mioma tidak berubah.

Kerja tamoksifen pada mioma uteri, dimana konsentrasi reseptor estradiol total secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila diberikan secara berkelanjutan.5

Goserelin Goserelin merupakan GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Dan pada pemberian goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan gejala menorargia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama pada saat menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali dengan cara injeksi subkutan.

Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat dingin. Pembereian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0.3 mg ) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan, kandungan mineral tulang dan fraksi kolesterol.

Dapat disimpulkan dari hasil penelitian, dimana pemberian goserelin dikombinasi dengan HRT dilaporkan mioma uteri berkurang, dengan keluhan berupa keringat dingin dan pola perdarahan spotting, bila pengobatan dihentikan. Dimana kandungan mineral tulang berkurang bila pemberian pengobatan selama 6 bulan pertama. Tiga bulan setelah pengobatan perlu dilakukan observasi, dan konsentrasi HDL kolesterol meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserida konsentrasi menetap selama pemberian terapi.14

Antiprostaglandin Penghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri. Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian naproxen 500 1000 mg setiap hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik, sedangkan ukuran mioma tidak diukur.5

1. Terapi operatifMiomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30 50%.

Perlu disadari bahwa 25 35% dari penderita tersebut akan masuh diperlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan perabdominal maupun pervaginam. Histerktomi total umumnya dilakukan dengan alas an mencegah akan timbulnya karsinoma services uteri. Histerektomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam pengangkatan uterus keseluruhan. 3

KOMPLIKASI Komplikasi pada mioma uteri yang mungkin terjadi dapat berupa rasa tekanan atau nyeri, dismenore, menometrorrhagi dismenore, infertilitas, abortus habitualis, komplikasi akut dapat berupa retensio urine, torsio terutama pada yang bertangkai, infeksi, komplikasi obstetric, terutama dengan kesulitan persalinan. Retensio urin akut dapat terjadi terutama karena obstruksi uretra yang disebabkan oleh angulasi yang tajam akibat tekanan serviks karena rahim, yang mengandung mioma fundus mengalami retrofleksi. Pada kasus ini serviks terletak tinggi di belakang simfisis, dimana fidak bisa terlihat langsung pada pemeriksaan spekulum. Pertumbuhan biasanya sangat lambat dan dapat dideteksi oleh dokter dan pasien setelah beberapa tahun, walaupun kadang berdegenerasi cepat yang ditandai dengan edema, infeksi dan perdarahan.

Pada sebagian besar kasus relatif mudah untuk membuat diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Palpasi bimanual pada struktur pelvis menggambarkan pembesaran uterus yang khas dengan iregularitas globular yang licin. Keadaan ini biasanya kenyal atau seperti karet secara keseluruhan dan tidak nyeri. Lesi juga biasanya mudah bergerak dan sulit dibedakan dengan rahim. Pemeriksaan sonografi sering mempertegas diagnosis tetapi tidak selalu dapat menyingkirkan neoplasma ovarium.

3. Fungsi reproduksi selanjutnya pada pasien ini.Histerektomi seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium maka diharuskan SC pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali setelah miomektomi terjadi 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut. Penatalaksanaan mioma ditentukan oleh ada atau tidaknya gejala dan intensitas manifestasi yang berhubungan dengan leiomioma. Kebanyakan wanita dengan fibroid berukuran kecil sampai sedang (ukuran dibawah kehamilan 12 minggu) dan tidak mempunyai gejala yang relevan, tidak memerlukan perawatan khusus. Mereka dapat diperiksa berkala dalam interval enam bulan sampai satu tahun, sambil dinilai adanya keluhan atau gejala yang mengharuskan intervensi.

Adanya perubahan dalam pola menstruasi terutama perdarahan vaginal yang berat dan tidak teratur memerlukan pemeriksaan kuretase. Adalah penting untuk menentukan keinginan pasien untuk menjaga potensi reproduksinya. Untuk pasien dengan mioma yang besar atau simptomatik pilihan untuk miomektomi (jika memungkinkan) atau histerektomi tergantung pada faktor-faktor tersebut. Sebelum pasien menentukan miomektomi sebaiknya dijelaskan secara lengkap mengenai meningkatnya morbiditas relatif terhadap histerektomi, seperti kemungkinan fibroid berulang di masa mendatang, atau gangguan infertilitas dan perlunya seksio sesaria pada kehamilan mendatang.

Miomektomi adalah tindakan mengambil sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum, mioma Geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi dikerjakan karena keinginan punya anak maka kemungkinan hamil berkisar antara 30 50 %. Perlu diingat bahwa 25 35 % dari penderita masih memerlukan histerektomi, yaitu tindakan pengangkatan uterus, yang dapat dilakukan perabdominam atau pervaginam.

Histerektomi total umumnya sendiri dilakukan dengan alasan untuk lebih mencegah akan timbulnya keluhan dan karsinoma serviks uteri. Pada kasus ini komplikasi berupa perdarahan sangat mungkin terjadi mengingat adanya massa mioma dan timbul perdarahan kronis, sehingga pasien jatuh pada kondisi anemia berat yang membutuhkan transfusi.

DAFTAR PUSTAKA1. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds. Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 8 1. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility.Vol. 87, No. 4, April 2007. p725-33.1. Prawirohardjo S, Hanifa W. Ilmu kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2008; 13:338-3451. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH. Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003:; 151 - 156 1. Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In : R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 1011. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather, Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Willkins, 2001 ; 316 3181. Crow J. Uterine febroids : Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in reproductive endocrinology uterine febroids. England New Jersey : The Parthenon Publishing Group, 1992; 21 33 1. Perl V, Marquez J, Schally AV et al. Treatment of leiomyomata uteri with D Trp 6 luteinizing hormone releasing hormone. Fertility and Sterility, 1987 ; 48 : 383 3891. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2007.1. Sastrawinata, Sulaiman. dkk. 2004. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi.Edisi 2. Jakarta: EGC hal :1041. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie Chesmy,Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 315 1. Chaves, Stewart, Medical treatment of uterine fibroids. In : Marie Chesmy, Heather Whary eds. Clinical Obstetric and Gynecologi. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 374 3791. Schweppe KW. GnRH analogues in the treatment uterine fibroids:results of clinical studies. In: Shaw RW, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids. England New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 103-105 1. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the growth of uterine leiomyomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in reproductive endokrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing Group, 1992; 9 201. Baziad A. Pengaruh hormon seks terhadap genitalia dan ekstragenitalia. Dalam : Endokrinologi genikologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003 ; 131 132 1. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri R, Benacerraf B, Gleason R, Schiff I. A randomized, placebo controlled, double - blind study evaluating the efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 1989 ; 51 : 251 255