case report kiki 2

CASE REPORT

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. H

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Pasirwangi

Tanggal Masuk : 27- 9-2015

B. Anamnesis

1. Autoanamnesis.

Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing berputar sejak 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang

sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan

hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. gejala berkurang jika pasien

menutup matanya. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit. Menurut keterangan

pasien, Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan

kepalanya ke sebelah kiri. Pasien merasa yang berputar lingkungan. Saat

menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan muntah

sudah lebih dari 10x berwarna kuning dirasakan oleh pasien. Pasien juga

mengeluhkan adanya bunyi berdenging pada telinga kirinya. Pendengaran pasien

dirasakan menjadi terganggu karena bunyi ini. Tidak ada gangguan kesadaran, tidak

merasa kelemahan anggota gerak atau terasa kesemutan. Makan minum baik tidak

berkurang rasanya. Pandangan tidak dobel, bicara baik tidak ada kelainan. riwayat

trauma pada bagian kepala dan leher (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan .

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat penyakit serupa (-)

1

b. Riwayat hipertensi (+) : Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang tidak

dipantau dan tanpa pengobatan.

c. Riwayat Stroke sebelumnya (+) : pasien pernah menderita stroke 4 bulan SMRS

dan telah di obati oleh mantri.

d. Riwayat DM (-)

e. Riwayat asam urat (-)

f. Riwayat kolesterol (-)

g. Riwayat penyakit jantung (-)

h. Riwayat trauma kepala (-)

i. Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

a. Riwayat hipertensi (-)

b. Riwayat DM (-)

c. Riwayat alergi (-)

d. Riwayat kolesterol (-)

Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan ekonomi cukup. Hidup dengan seorang

suami dan 3 orang anak.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Present

Kesadaran : compos mentis

GCS (E4, V5, M6)TD : 170/ 100N : 84 x/menit

S : 36,2 C

RR : 20 x /menit

Kepala : Bentuk dan ukuran normal,

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), simetris, tekanan vena

jugularis tidak terlihat

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pandangan kabur (-)

2

Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri.

Perkusi

Batas kanan : sela iga V, 1cm sebelah lateral linea sternalis kanan

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop -/- , Murmur -/-

Paru-Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan


Kanan





Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultas

i

Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler


Kanan

- Suara vesikuler


- Suara vesikuler

- Wheezing (-),Ronki ( - )

Abdomen

Inspeksi : Darm contour (-), darm seiffung (-), simetri, tidak ada bekas luka.

Auskultasi : peristaltik usus normal.

Palpasi : Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien.

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen.

3

Ekstremitas

Superior dextra : Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)

Superior sinistra : Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)

Inferior dextra : Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)

Inferior sinistra : Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)

2. Status Psikis

a. Cara berfikir :Baik

b. Perasaan hati : Baik

c. Tingkah laku : Baik

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Baik

3. Status Neurologik

a. Kepala

Bentuk : normochepal

Nyeri tekan : (-)

Simetri : (+)

Pulpasi : (-)

b. Leher

Sikap : normal

Gerakan : bebas

Kaku kuduk : (-)

Saraf cranial :

a. N. I (olfaktorius)

Kanan Kiri

Daya Pembau N N

c. N. II (Optikus)

Kanan Kiri

4

Tajam penglihatan >6/60 >6/60

Melihat warna N N

Lapang penglihatan N N

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d. N. III (okulomotorius)

Kanan Kiri

Sela Mata N N

Pergerakan Bulbus N N

Strabismus - -

Nistagmus Horizontal Horizontal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Isokor Isokor

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya konsekuil + +

Reflek konvergen - -

Diplopia -

e. N. IV (trokhlearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral

bawah

+ +

Strabismus konvergen -

Diplopia -

f. N. V (trigeminus)

Kanan Kiri

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka atas + +

5

Sensibilitas muka

tengah

+ +

Sensibilitas muka

bawah

+ +

Reflek kornea + +

Reflek bersin + +

Reflek zigomatikus - -

Trismus - -

g. N. VI (abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen -

Diplopia -

h. N. VII (fasialis)

Kanan Kiri

mengerutan dahi + +

Menutup mata + +

Lipatan naso-labial N N

Bersiul N N

Daya kecap lidah 2/3

depan

+ +

i. N. VIII (akustikus)

Kanan Kiri

Mendengar suara berisik - +

Mendengar suara detik arloji - -

Tes weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)

Tes rinne + +

Tes schwabah + +

6

j. N. IX (glosofaringeus)

Kanan Kiri

Perasaan Lidah N N

Daya kecap lidah 1/3

belakang

+ +

Reflek muntah + +

k. N. X (vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah

Nadi N N

Berbicara + +

Menelan + +

l. N. XI (aksesorius)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +

Mengangkat bahu + +

m.N. XII (hipoglosus)

Kanan Kiri

Sikap lidah N N

Artikulasi N N

Tremor lidah - -

Menjulurkan lidah + +

Kekuatan lidah + +

Trofi otot lidah N N

Fasikulasi lidah - -

7

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan

Trofi otot punggung : eutrofi

Trofi otot dada : eutrofi

Nyeri membungkukkan badan : (-)

Palpasi dinding perut : normal

Kolumna vertebralis : bentuk normal, gerakan bebas, nyeri tekan (-)

Anggota Gerak Atas :

Inspeksi:

Kanan Kiri

Drop hand - -

Pitcher’s hand - -

Warna kulit Coklat Coklat

Claw hand - -

Kontraktur - -

Palpasi: tidak ada kelainan

Lengan atas / Lengan bawah / Tangan

Kanan Kiri

Gerakan Bebas/ bebas / bebas Bebas/ bebas/bebas

Kekuatan 5/ 5 / 5 5/5/5

Tonus N/N/N N/N/N

Trofi N/N/N N/N/N

Biceps Triceps

8

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis - -

Sensibilitas

Lengan

atas

kanan

Lengan

atas kiri

Lengan

bawah

kanan

Lengan

bawah

kiri

Tangan

kanan

Tangan

kiri

Nyeri + + + + + +

Termis + + + + + +

Taktil + + + + + +

Diskriminasi + + + + + +

Posisi + + + + + +

Vibrasi + + + + + +

Anggota Gerak Bawah

Inspeksi:

Kanan Kiri

Drop foot - -

Udem - -

Warna kulit Coklat Coklat

Kontraktur - -

Palpasi: tidak ada kelainan

Tungkai atas/ Tungkai bawah / Kaki

Kanan Kiri

Gerakan Bebas / Bebas/ Bebas Bebas / Bebas /Bebas

Kekuatan 5 / 5/5 5/ 5/5

Tonus N/N/N N/N/N

Trofi N/N/N N/N/N

9

Patela Achilles

Reflek fisiologis +/+ +/+

Perluasan reflek -/- -/-

Reflek silang -/- -/-

Kanan Kiri

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Rossolimo - -

Mendel Bechterew - -

Kanan Kiri

Tes Lasegue - -

Tes O’Connel - -

Tes Patrick - -

Tes Kontra Patrick - -

Tes Gaenslen - -

Tes Kernig - -

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Sensibilitas :

Tungkai

atas

kanan

Tungkai

atas kiri

Tungkai

bawah

kanan

Tungkai

bawah

kiri

Kaki

kanan

Kaki

kiri

Nyeri + + + + + +

Termis + + + + + +

Taktil + + + + + +

10

Diskriminasi + + + + + +

Posisi + + + + + +

Vibrasi + + + + + +

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:

Cara berjalan : lambat berhati-hati

Tes Romberg : bergoyang menjauhi garis tengah saat mata tertutup

Tes Heel to toe walking : normal

Dix- Halipke Test : nistagmus (+)

Unterberger's stepping test : berputar 45 º kearah kiri

Ataksia : (-)

Diskiadokhokinesis : (-)

Rebound fenomen : (-)

Dismetri:

Tes telunjuk hidung : N

Tes hidung-telunjuk-hidung : N

Tes telunjuk-telunjuk : N

Gerakan abnormal : tremor (-)

Fungsi Vegetatif:

Miksi : inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)

Defekasi : inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)

c. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil

Hb 13,4 g/dL

Hct 40%

Lekosit 9,040/mm3

Trombosit 229,000/mm3

Eritrosit 4,31 juta/mm3

AST 16 U/L

ALT 10 U/L

Ureum 30 mg/dL

Kreatinin 0,8 mg/dL

11

Kolestrol 197 mg/dL

Kolestrol LDL 143 mg/dL

GDP 98 mg/dL

Natrium 136 mEq/L

Kalium 3,9 mEq/L

Kalsium 4,12 mEq/L

d. Resume

Anamnesis :

Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan kepalanya ke sebelah kiri ,saat menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan muntah sudah lebih dari 10x dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya bunyi berdenging pada telinga kirinya

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : compos mentis

GCS (E4, V5, M6)TD : 170/ 100N : 84 x/menit

S : 36,2 C

RR : 20 x /menit

a. N. III (okulomotorius)

Nistagmus +

b. N. VIII (akustikus)

Kanan Kiri

Mendengar suara berisik - +

Mendengar suara detik arloji - -

Tes weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)

Tes rinne + +

Tes schwabah + +

12

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:

Cara berjalan : lambat berhati-hati

Tes Romberg : bergoyang menjauhi garis tengah saat mata tertutup

Dix- Halipke Test : nistagmus (+)

Nistagmus : (+)

e. Diagnosis

Vertigo Vestibular Perifer

f. Diagnosis Banding

a. Vertigo sentral

Vertigo sentral dapat dikaitkan dengan gejala neurologis lain seperti tanda-tanda

serebelar, ataksia, diatria, diplopia, gangguan visual, atau kelemahan ekstremitas.

Pasien dapat memiliki faktor resiko penyakit serebrovaskuler, beberapa penyebab

vertigo sentral termasuk migrain, insufisiensi vertebrobasiler, stroke, TIA (transient

ischemia attack), tumor dan multipel sklerosis.

Pasien dengan vertigo sentral datang dengan keadaan pusing berputar seperti vertigo

perifer, dari anamnesis yang terperinci dapat diambil keputusan termasuk vertigo

sentral atau perifer. Meskipun vertigo sentral kurang umum, beberapa penyebab vertigo

sentral dapat berpotensi fatal sehingga dibutuhkan anamnesis baik.

b. Ménière's disease,yang ditandai vertigo,gangguan pendengaran (tinnitus : sensasi

/suara berdenging),penurunan pendengaran,seringkali berhubungan dengan rasa

tertekan pada telinga,serangan vertigo dapat mulai 1-24 jam,tetapi seringkali disertai

gangguan keseimbangan permanen/menetap dan telinga serasa berdenging yang bisa

semakin terasa memberat,penurunan pendengaran pada jenis ini bisa membaik,tetapi

bisa juga permanen

c. Neuritis Vestibuler

13

Pada vertigo ini disebabkan oleh virus, vertigo hebat namun durasi serangan lebih

panjang. Gejala tidak disertai gangguan telinga dan tidak dipengaruhi oleh perubahan

posisi.

g. Usulan Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin dan GDS untuk mengetahui adakah kelainan lain seperti

anemia atau glukosa darah rendah yang dapat menyebabkan tubuh lemah dan mengeluh

pusing seperti berputar.

b. Pemeriksaan imaging

CT scan untuk menyingkirkan diagnosis dengan vertigo sentral yang disebabkan oleh

stroke perdarahan atau infark dan untuk mendeteksi adanya pelebaran aquaductus

koklearis dan vestibularis.

c. Konsul spesialis Telinga Hidung Tenggorok

h. Terapi

Inf Asering 15 tpm

Inj. Ondansetron 3 x 4 mg

Inj. Pantoprazole 1 x 40 mg

Inf Asering 15 tpm


Inj. Pantoprazole 1x40mg

Inj Neurotam 2 x 3 gr

Inj Kalmeco 2 x 1 amp

Merislon 3 x 12 mg po



i. Prognosa

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Ad Bonam

Ad sanationam : Ad Bonam

14

Follow up

Tanggal Catatan Instruksi

29/9/15 s/ Pasien datang ke IGD RSUD dr Slamet Garut dengan keluhan pusing berputar yang sudah dirasakan sejak 4 jam SMRS. Pusing berputar ini dirasakan mendadak dan hilang timbul terutama pada saat pasien hendak berjalan. Pusing berputar terjadi selama ± 1-2 menit Pusing berputar ini juga dirasakan timbul pada saat pasien memiringkan kepalanya ke sebelah kiri ,saat menggerakkan kepala atau merubah posisi merasa bertambah parah. Mual dan muntah sudah lebih dari 10x dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan adanya bunyi berdenging pada telinga kirinya

Riwayat HT +, stroke + , jantung -,

O/ KU : SST : 170/100N: 84x/ menit R: 20xS: 36,2 Vaskular breathing sound kanan dan kiri simetrisRonkhi -/- wheezing -/- jantung I-II murni reguler Murmur -/- gallop -/-

SN Rangsang Meningeal : -Mata : refleks cahaya langsung , tidak langsung dalam keadaan baikGerak Bola Mata : Nistagmus +N.VII : baikN.XII : baikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-

A/ Observasi Vertigo Perifer

P/

Inf Asering 15 tpm






30/9/15 S/ Pusing yang terasa berputar sejak semalam

dirasakan semakin berat

P/

Inf Asering 15 tpm

15


SN Rangsang Meningeal : -Mata : refleks cahaya langsung , tidak langsung dalam keadaan baikGerak Bola Mata : Nistagmus +N.VII : baikN.XII : baikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-







/10/15 S/ Pusing yang berputar dirasakan semakin

membaik


SN Rangsang Meningeal : -Mata : refleks cahaya langsung , tidak langsung dalam keadaan baikGerak Bola Mata : Nistagmus -N.VII : baikN.XII : baikRefleks fisiologis : +/+Refleks patologis : -/-


P/

Inf Asering 15 tpm






Boleh Pulang

R/ Merislon 12mg 3x1 Po

AB vask 10 mg 0-0-1 Po

Neurotam 10 mg 0-0-1 Po

16

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek. Keluhan yang sering

digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tidak stabil (giddiness) atau rasa pusing

(dizziness). Deskripsi dari keluhan penting agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala

sefalgi, terutama dikalangan awam keluhan antara pusing dan nyeri kepala sering

digunakan bergantian.

Vertigo (latin: vertere) adalah memutar-merujuk pada sensasi berputar sehingga

mempengaruhi keseimbangan yang umumnya disebabkan gangguan pada sistem

keseimbangan (Riyanto, 2004).

17

Vertigo merupakan gangguan yang disebabkan oleh penyakit vestibuler perifer

ataupun disfungsi sentral sehingga dibedakan antara vertigo sentral dan perifer. Istilah

vertigo perifer menunjukkan kelainan atau gangguan yang terjadi di sistem vestibuler,

pada end organ (utrikulus maupun kanalis semisirkularis ) maupun saraf perifer

(Wahyudi, 2012).

Syndrom meniere merupakan sekumpulan gejala berupa vertigo, gangguan

pendengaran, tinnitus dan rasa penuh didalam telinga (PERDOSSI, 2006).

B. Klasifikasi

Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum atau otak) atau di

perifer (telinga – dalam, atau saraf vestibular).7

1. Fisiologik : ketinggian, mabuk udara.

Vertigo fisiologik adalah keadaan vertigo yang ditimbulkan oleh stimulasi dari sekitar

penderita, dimana sistem vestibulum, mata, dan somatosensorik berfungsi baik. Yang

termasuk dalam kelompok ini antara lain :

Mabuk gerakan (motion sickness)

Mabuk gerakan ini akan ditekan bila dari pandangan sekitar (visual surround)

berlawanan dengan gerakan tubuh yang sebenarnya. Mabuk gerakan akan

sangat bila sekitar individu bergerak searah dengan gerakan badan. Keadaan

yang memperovokasi antara lain duduk di jok belakang mobil, atau membaca

waktu mobil bergerak.

Mabuk ruang angkasa (space sickness)

Mabuk ruang angkasa adalah fungsi dari keadaan tanpa berat (weightlessness).

Pada keadaan ini terdapat suatu gangguan dari keseimbangan antara kanalis

semisirkularis dan otolit.

Vertigo ketinggian (height vertigo)

Adalah uatu instabilitas subjektif dari keseimbangan postural dan lokomotor

oleh karena induksi visual, disertai rasa takut jatuh, dang gejala-gejala

vegetatif.

2. Patologik : - sentral

- perifer

Vertigo dapat diklasifikasikan menjadi :2

18

a. Sentral diakibatkan oleh kelainan pada batang batang otak atau cerebellum

b. Perifer disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam atau nervus cranialis

vestibulocochlear (N. VIII)

c. Medical vertigo dapat diakibatkan oleh penurunan tekanan darah , gula darah yang

rendah, atau gangguan metabolic karena pengobatan atau infeksi sistemik.

Penting juga untuk mengklasifikasikan vertigo menjadi akut dan kronik. Vertigo

akut biasanya memiliki mekanisme yang tunggal sedangkan vertigo kronik memiliki

mekanisme multifaktorial. Dizziness yang kronik lebih sering terjadi pada usia tua

karena insiden penyakit komorbid yang lebih besar. 7

Ciri-ciri Vertigo perifer Vertigo sentralLesi Sistem vestibuler (telinga dalam,

saraf perifer)Sistem vertebrobasiler dan gangguan vaskular (otak, batang otak, serebelum)

Penyebab Vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV), penyakit maniere, neuronitis vestibuler, labirintis, neuroma akustik, trauma

iskemik batang otak, vertebrobasiler insufisiensi, neoplasma, migren basiler

Gejala gangguan SSP

Tidak ada Diantaranya :diplopia, parestesi, gangguan sensibilitas dan fungsi motorik, disartria, gangguan serebelar

Masa laten 3-40 detik Tidak adaHabituasi Ya Tidak

Jadi cape Ya Tidak

Intensitas vertigo Berat Ringan

Telinga berdenging dan atau tuli

Kadang-kadang Tidak ada

Nistagmus spontan

+ -

Lamanya vertigo berlangsung :9

a. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik

Paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Dapat dicetuskan oleh

perubahan posisi kepala. Berlangsung beberapa detik dan kemudian mereda. Paling

sering penyebabnya idiopatik (tidak diketahui), namun dapat juga diakibatkan oleh

19

trauma di kepala, pembedahan di telinga atau oleh neuronitis vestibular. Prognosis

umumnya baik, gejala menghilang secara spontan.

b. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam

Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit meniere

mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo dan

tinitus.

c. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering datang ke unit darurat. Pada

penyakit ini, mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah

mendadak, dan gejala ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.

Fungsi pendengaran tidak terganggu pada neuronitis vestibular. Pada pemeriksaan

fisik mungkin dijumpai nistagmus.

Tabel 2. klinis vertigo vestibular, perifer dan sentral

Perifer SentralBangkitan vertigo Mendadak Lambat

Derajat vertigo Berat RinganPengaruh gerakan kepala (+) (-)

Gejala otonom (++) (-)Gangguan pendengaran (+) (-)

Selain itu kita bisa membedakan vertigo sentral dan perifer berdasarkan

nystagmus. Nystagmus adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak

balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu. Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari

refleks vestibulo oculer terhadap aksi tertentu. Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau

patologis dan manifes secara spontan atau dengan rangsangan alat bantu seperti test

kalori, tabung berputar, kursi berputar, kedudukan bola mata posisi netral atau

menyimpang atau test posisional atau gerakan kepala.

Tabel 3. Membedakan nystagmus sentral dan perifer adalah sebagai berikut :

No. Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer1. Arah Berubah-ubah Horizontal /

horizontal rotatoar 2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral 3. Test Posisional

- Latensi - Durasi - Intensitas

Singkat Lama Sedang

Lebih lama Singkat Larut/sedang

20

- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan4. Test dengan rangsang (kursi

putar, irigasi telinga)Dominasi arah jarang ditemukan

Sering ditemukan

5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat

Vertigo bisa berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa

jam bahkan hari. Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo

bisa terus berlanjut meskipun penderita tidak bergerak sama sekali. Sesuai kejadiannya,

vertigo ada beberapa macam yaitu :

Vertigo spontan

Vertigo ini timbul tanpa pemberian rangsangan. Rangsangan timbul dari Penyakitnya

sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab tekanan Endolimfa yang meninggi.

Vertigo spontan komponen cepatnya mengarah ke jurusan lirikan kedua bola mata.

Vertigo posisi

Vertigo ini disebabkan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo timbul karena

perangsangan pada kupula kanalis semi-sirkularis oleh debris atau pada kelainan servikal.

Debris ialah kotoran yang menempel pada kupula kanalis semi-sirkularis.

Vertigo kalori

Vertigo yang dirasakan pada saat pemeriksaan kalori. Vertigo ini penting ditanyakan

pada pasien sewaktu tes kalori, supaya ia dapat membandingkan perasaan vertigo ini dengan

serangan yang pernah dialaminya. Bila sama, maka keluhan vertigonya adalah betul,

sedangkan bila ternyata berbeda, maka keluhan vertigo sebelumnya patut diragukan.7

C. Etiologi

Beberapa penyakit yang menyebabkan vertigo perifer (Labuguen, 2006) :

- Labirinitis akut : Peradangan pada organ labirin yang disebabkan oleh virus atau

infeksi bakteri

- Neuritis vestibular : inflamasi nervus vestibular karena infeksi virus. Biasanya

gejala vertigo hebat, durasi lebih panjang, tidak disertai gangguan telinga, gejala

berat tanpa pengaruh posisi

- Benign positional paroxysmal vertigo (BPPV) : biasanya disebabkan oleh

stimulasi vestibular pada organ canalith. Terjadi pada usia menengah dan pasien

yang lebih tua, biasanya perempuan lebih banyak dari laki-laki. Vertigo perifer

yang semakin berat karena perubahan posisi.

21

- Menier syndrome : Episode berulang dari vertigo, terjadi gangguan pendengaran,

tinnitus yang disebabkan oleh peningkatan volume endolimfe dalam kanalis

semisirkularis. Biasanya terjadi dengan durasi yang lama.

- Fistula perilimfatik : terdapat lubang pada telinga tengah dan bagian dalam yang

sering disebabkan oleh trauma atau mengejan berlebihan

D. Patofisiologi

Vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan

ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh

susunan saraf pusat. Beberapa teori yang dapat menjelaskan kejadian tersebut ( Riyanto,

2004) :

1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)

Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan

hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan

timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.

2. Teori konflik sensorik

Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari

berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan

proprioseptik, atau ketidak-seimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri

dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di

sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola

mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa

melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dengan teori

rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan

sentral sebagai penyebab.

3. Teori neural mismatch

Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini

otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika

pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan

yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan

yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi

sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.

4. Teori otonomik

22

Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha

adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu

dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan.

5. Teori neurohumoral

Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan terori

serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter

tertentu dalam mem-pengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya

gejala vertigo.

6. Teori sinap

Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan

neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses

adaptasi, belajar dan daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan

memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF

selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya

mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf

parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul

berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang

berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat

akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.

Patofisiologi dari syndrom meniere yaitu ditelinga dalam cairan endolimfe

mempunyai komposisi sama dengan cairan intraseluler mengandung banyak kalium dan

sedikit natrium terdapat diruang endolimfatik (endolymphatic chamber) sedangkan

cairan perilimfe yang mempunyai komposisi sama dengan likwor serebrospinalis

mengandung sedikit kalium dan banyak natrium. Endolimfe dipisahkan dari perilimfe

oleh membran tipis yaitu membran reissner. Cairan endolimfe diproduksi oleh stria

vaskularis, dialirkan ke saccus endolimfaticus dan diabsorbsi sepanjang labirin. Gejala

syndrom meniere disebabkan ketidakseimbangan tekanan cairan antara ruang

endolimfatik dengan ruang perilimfatik sehingga terjadi hidrops endolimfatik. Pada

Hidrops limfatik terjadi peningkatan jumlah cairan endolimfe didalam ruang sehingga

terjadi peningkatan tekanan cairan endolimfe diskala media sehingga terjadi peregangan

dari membran reissner yang menimbulkan gejala ditelinga tinnitus dan gangguan

pendengaran. Pecahnya membran menyebabkan bercampurnya cairan endolimfe dan

23

perilimfe sehingga terjadi perubahan natrium dan kalium fisiologis yang menyebabkan

terjadinya sirkuit pendek ditelinga dan terjadi serangan vertigo.

E. Manifestasi Klinis

Faktor Pencetus

Faktor pencetus dan dapat mempersempit diagnosis banding pada vertigo vestibular

perifer. Jika gejala terjadi hanya ketika perubahan posisi, penyebab yang paling

mungkin adalah BPPV. Infeksi virus yang baru pada saluran pernapasan atas

kemungkinan berhubungan dnegan acute vestibular neutritis atau acute labyrhinti.

Faktor yang mencetuskan migraine dapat menyebabkan vertigo jika pasien vertigo

bersamaan dengan migraine. Vertigo dapat disebabkan oleh fistula perilimfatik

Fistula perimfatik dapat disebabkn oleh trauma baik langsung ataupun barotraumas,

mengejan. Bersin atau gerakan yang mengakibatkan telinga ke bawah akan

memprovokasi vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik. Adanya fenomena

Tullio’s (nistagmus dan vertigo yang disebabkan suara bising pada frekuensi tertentu)

mengarah kepada penyebab perifer.

Gejala Penyerta

Gejala penyerta berupa penurunan pendnegaran, nyeri, mual, muntah dan

gejala neurologis dapat membantu membedakan diagnosis peneybab vertigo.

Kebanyakan penyebab vertigo dengan gangguan pendengaran berasal dari perifer,

kecuali pada penyakit serebrovaskular yang mengenai arteri auditorius interna atau

arteri anterior inferior cebellar. Nyeri yang menyertai vertigo dapat terjadi bersamaan

dengan infeksi akut telinga tengah, penyakit invasive pada tulang temporal, atau

iritasi meningeal. Vertigo sering bersamaan dengan muntah dan mual pada acute

vestibular neuronitis dan pada meniere disease yang parah dan BPPV.

Pada vertigo sentral mual dan muntah tidak terlalu parah. Gejala neurologis

berupa kelemahan, disarthria, gangguan penglihatan dan pendengaran, parestesia,

penurunan kesadaran, ataksia atau perubahan lain pada fungsi sensori dan motoris

lebih mengarahkan diagnosis ke vertigo sentral misalnya penyakit cererovascular,

neoplasma, atau multiple sklerosis. Pasien denga migraine biasanya merasakan gejala

lain yang berhubungan dengan migraine misalnya sakit kepala yang tipikal

(throbbing, unilateral, kadnag disertai aura), mual, muntah, fotofobia, dan fonofobia.

21-35 persen pasien dengan migraine mengeluhkan vertigo

24

Gejala klinis pada vertigo perifer (Eggenberger dan lovell, 2008) :

- Berputar hebat

- Serangan cepat

- Gangguan keseimbangan sedang

- Pendengaran berkurang dan tinnitus mungkin terjadi

- Terdapat gejala mual dan muntah, keringat dingin

- Nigtagmus tipe campuran horizontal/ rotatoar

- Gejal avertigo objektif (lingkungan berputar)

F. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

Pemeriksaan yang dilakukan yaitu tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk

dan berdiri, bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu

diperiksa. Pemeriksaan tersebut diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik.

b. Pemeriksaan neurologi

- Fungsi vestibuler/serebeler

1. Uji Romberg : penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula

dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian

selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan

posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada

kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang

menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan

penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan

bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

25

2. Uji Unterberger : Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan

jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit.

Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah

lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar

ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi

turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat

ke arah lesi.

3. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) :Dengan jari telunjuk ekstensi dan

lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas,

kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini

dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan

vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi

4. Uji Babinsky-Weil : Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima

langkah ke depan dan lima langkah ke belakang selama setengah menit; jika

26

ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk

bintang.

c. Pemeriksaan oto-neurologis

Pemeriksaan untuk menentukan apakah lesi terletak di sentral atau perifer

- Pemeriksaan Dix Hallpike : Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita

dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di

bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri.

Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat

dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo):

vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu

kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang

beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-

langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-

fatigue).

Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri, Kepala putar ke

samping

Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang)

27

Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa

- Tes Kalori : Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis

semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian

dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan

jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak

permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).

Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas

ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin,

sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah

nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi

perifer di labirin atau n.VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan

lesi sentral.

- Elektronistagmogram : Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan

tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus

tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif.

28

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan vertigo yaitu :

a. Terapi non medika mentosa (Riyanto, 2004)

- Metode Brandt-Daroff sebagai upaya desensitisasi reseptor semisirkularis : Pasien

duduk tegak di tepi tempat tidur dengan tungkai tergantung; lalu tutup kedua mata

dan berbaring dengan cepat ke salah satu sisi tubuh, tahan selama 30 detik,

kemudian duduk tegak kembali. Setelah 30 detik baringkan tubuh dengan cara

yang sama ke sisi lain, tahan selama 30 detik, kemudian duduk tegak kembali.

Latihan ini dilakukan berulang (lima kali berturut-turut) pada pagi dan petang hari

sampai tidak timbul vertigo lagi.

- Latihan lain yang dapat dicoba ialah latihan visual-vestibular; berupa gerakan mata

melirik ke atas, bawah, kiri dan kanan mengikuti gerak obyek yang makin lama

makin cepat; kemudian diikuti dengan gerakan fleksi–ekstensi kepala berulang

dengan mata tertutup, yang makin lama makin cepat.

b. Medikamentosa (Wahyudi, 2012)

- Antikolinergik : merupakan obat pertama yang digunakan untuk penanganan

vertigo. Obat yang paling banyak dipakai adalah skopolamin dan homatropin.

Kedua preparat tersebut dapat juga dikombinasikan dalam satu sediaan antivertigo.

Antikolinergik berperan sebagai supresan vestibuler melalui reseptor muskarinik.

- Antihistamin : Penghambat reseptor histamin-1 (H-1 blocker) saat ini merupakan

antivertigo yang paling banyak diresepkan untuk kasus vertigo,dan termasuk di

antaranya adalah difenhidramin, siklizin, dimenhidrinat, meklozin, dan prometazin.

Mekanisme antihistamin sebagai supresan vestibuler tidak banyak diketahui,tetapi

diperkirakan juga mempunyai efek terhadap reseptor histamin sentral. Antihistamin

mungkin juga mempunyai potensi dalam mencegah dan memperbaiki “motion

29

sickness”. Efek sedasi merupakan efek samping utama dari pemberian penghambat

histamin-1. Obat ini biasanya diberikan per oral, dengan lama kerja bervariasi

mulai dari 4 jam (misalnya, siklizin) sampai 12 jam (misalnya, meklozin).

- Histaminergik : Obat kelas ini diwakili oleh betahistin yang digunakan sebagai

antivertigo di beberapa negara Eropa, tetapi tidak di Amerika. Betahistin sendiri

merupakan prekrusor histamin. Efek antivertigo betahistin diperkirakan berasal

dari efek vasodilatasi, perbaikan aliran darah pada mikrosirkulasi di daerah telinga

tengah dan sistem vestibuler. Pada pemberian per oral, betahistin diserap dengan

baik, dengan kadar puncak tercapai dalam waktu sekitar 4jam.

- Dopaminergik : biasanya digunakan untuk mengontrol keluhan mual pada pasien

dengan gejala mirip-vertigo. Sebagian besar antidopaminergik merupakan

neuroleptik. Efek antidopaminergik pada vestibuler tidak diketahui dengan pasti,

tetapi diperkirakan bahwa antikolinergik dan antihistaminik (H1) berpengaruh pada

sistem vestibuler perifer. Lama kerja neuroleptik ini bervariasi mulai dari 4 sampai

12 jam. Beberapa antagonis dopamin digunakan sebagai antiemetik,seperti

domperidon dan metoklopramid.

- Benzodiazepin : merupakan modulator GABA, yang akan berikatan di tempat

khusus pada reseptor GABA. Efek sebagai supresan vestibuler diperkirakan terjadi

melalui mekanisme sentral. Namun, seperti halnya obat-obat sedatif, akan

memengaruhi kompensasi vestibuler. Efek farmakologis utama dari benzodiazepin

adalah sedasi, hipnosis, penurunan kecemasan, relaksasi otot, amnesia anterograd,

serta antikonvulsan. Beberapa obat golongan ini yang sering digunakan adalah

lorazepam,diazepam, dan klonazepam.

- Antagonis kalsium : Obat-obat golongan ini bekerja dengan menghambat kanal

kalsium di dalam sistem vestibuler, sehingga akan mengurangi jumlah ion kalsium

intrasel. Penghambat kanal kalsium ini berfungsi sebagai supresan vestibuler.

Flunarizin dan sinarizin merupakan penghambat kanal kalsium yang diindikasikan

untuk penatalaksanaan vertigo; kedua obat ini juga digunakan sebagai obat migren.

Selain sebagai penghambat kanal kalsium ternyata fl unarizin dan sinarizin

mempunyai efek sedatif, antidopaminergik, serta antihistamin-1.

- Lain-lain : Beberapa preparat ataupun bahan yang diperkirakan mempunyai efek

antivertigo diantaranya adalah ginkgo biloba, piribedil (agonis dopaminergik), dan

ondansetron.

30

BAB III

ANALISA KASUS

Pada kasus ini didapatkan keluhan pusing berputar dirasakan berat saat serangan. Saat

serangan dirasakan hanya beberapa menit dan setelah serangan hilang pusing berkurang

namun belum menghilang sehingga didapat kesimpulan serangan cepat. Pasien merasa yang

berputar lingkungan yang berarti gejala vertigo objektif. Pasien juga mengeluhkan mual,

muntah. Keluhan telinga kiri gemrebeg dan apabila telinga kanan ditutup mengeluh

pendengaran berkurang sehingga terdapat tinnitus. Saat menggerakkan kepala atau merubah

posisi merasa bertambah parah.

31

Penegakan diagnosis vertigo menurut banyak ahli masih banyak perdebatan mengenai

gold standart dalam penegakan diagnosis. Menurut PERDOSSI (Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia) parameter untuk menegakkan diagnosis melalui anamnesis dan

beratnya keluhan. Untuk membedakan apakah vertigo perifer atau sentral dengan anamnesis

pada pasien dengan kriteria berikut :

Vertigo sentral Vertigo perifer

Jarang berputar hebat, penderita

merasa terjungkal

Berputar-putar hebat

Tidak terdapat gejala mual,muntah

dan keringat dingin

Terdapat gejala mual,muntah dan

keringat dingin

Nigtagmus tipe murni vertikal atau

horisontal atau torsional

Nigtagmus tipe kombinasi horisontal dan torsional

Gejala ringan tapi persisten Gejala berat, serangan cepat

Gejala vertigo subjektif (pasien

merasa berputar)

Gejala vertigo objektif (lingkungan

terasa berputar)

Tidak disertai tinitus dan pendengaran

berkurang

Kadang disertai tinitus dan

pendengaran berkurang

Menurut Labuguen (2006), berdasarkan anamnesis didapatkan diagnosis vertigo

perifer yaitu pasien merasa berputar hebat, disertai mual dan muntah, yang berputar

lingkungannya, keringat dingin, gejala berat dan cepat, telinga gembrebeg atau tinitus dan

pendengaran berkurang.

Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan vertigo perifer diantaranya Benig

Paroxymal Positional Vertigo (BPPV), Menier syndrom, neuritis vestibuler, labirinitis akut

dan fistula perilimfatik. Dari beberapa yang sering yaitu BPPV, Meniere syndrom dan

neuritis vestibuler.

BPPV Meniere

syndrom

Neuritis

vestibuler

Labirinitis

Akut

Fistula limfatika

Vertigo

berlangsung

cepat

Bervariasi

lamanya

Oleh karena

virus.

Durasi panjang

Vertigo hebat vertigo durasi

lebih lama

Disertai

gangguan

tinitus

Gangguan

tinitus dan

penurunan

Tidak disertai Telinga

terasa sakit

Telinga terasa

penuh

32

pendengaran

atau telinga

terasa penuh

Perubahan

posisi

bertambah

berat

Tanpa

dipengaruhi

perubahan

posisi

Tanpa

dipengaruhi

perubahan

posisi

Tidak

dipengaruhi

perubahan

posisi

Dipengaruhi posisi

kepala

Menurut PERDOSSI, didapatkan vertigo perifer yang muncul akibat BPPV yang

didapatkan dari anamnesis yaitu pasien mual, muntah, tinnitus dan dipengaruhi perubahan

posisi.

Pada kasus ini pengobatan yang diberikan sudah sesuai. Prognosis BPPV

umumnya baik, gejala akan menghilang secara spontan

DAFTAR PUSTAKA

Eggenberger, E dan Lovell K. Vertigo and Dizziness; Vestibular System Disorders –

Summary. Department of Neurology & Ophthalmology , MSU

Labuguen, R.H. 2006. Initial Evaluation of Vertigo. American Family Physician. Vol 73 (2).

PERDOSSI. 2006. Nyeri Kepala, Nyeri dan Vertigo. Airlangga University Press : Surabaya.

Riyanto, B. 2004. Vertigo : Aspek Neurologis. Cermin Dunia Kedokteran no 144 (2004)

Wahyudi, K.T. 2012. Vertigo. CDK-198 / Vol.39. no. 10 th 2012.

.

33

case report kiki 2

Documents