case report ji wa

23
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Case Report Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman / RSKD Atma Husada Mahakam DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK Oleh Helsa Eldatarina 0808015049 Pembimbing dr. A. Dalidjo, Sp.KJ

Upload: silverbullet

Post on 14-Nov-2015

228 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

fghj

TRANSCRIPT

Lab/SMF Ilmu Kesehatan JiwaCase Report Fakultas KedokteranUniversitas Mulawarman / RSKD Atma Husada Mahakam

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh

Helsa Eldatarina0808015049

Pembimbing

dr. A. Dalidjo, Sp.KJ

LAB / SMF KESEHATAN JIWAFakultas KedokteranUniversitas MulawarmanRSKD Atma Husada Mahakam2013BAB IPENDAHULUAN

Gangguan depresif adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang paling sering terjadi. WHO menyatakan bahwa gangguan depresif berada pada urutan keempat penyakit di dunia. Prevalensi gangguan depresif pada populasi dunia adalah 3-8 % dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif yaitu 20-50 tahun. Gangguan depresif mengenai sekitar 20% wanita dan 12% laki-laki. Pada tahun 2020 diperkirakan jumlah penderita gangguan depresif semakin meningkat dan akan menempati urutan kedua penyakit di dunia. Seseorang dapat terpicu menderita gangguan depresif karena adanya interaksi antara tekanan, daya tahan mental diri dari lingkungan. Pada dasarnya inti dari gangguan depresif adalah kehilangan obyek cinta misalnya kematian anggota keluarga atau orang yang sangat dicintai, kehilangan pekerjaan, kesulitan keuangan, terkucil dari pergaulan sosial, kondisi fisik yang tidak sempurna, penyakit, kehamilan dan bertambahnya usia. Selain itu, gangguan depresif juga dipengaruhi faktor genetik dan faktor biologis berupa gangguan neurotransmitter di otak. Gangguan depresif ditandai dengan berbagai keluhan seperti kelelahan atau merasa menjadi lamban, masalah tidur, perasaan sedih, murung, nafsu makan terganggu dapat berkurang atau berlebih, kehilangan berat badan dan iritabilitas. Penderita mengalami distorsi kognitif seperti mengkritik diri sendiri, timbul rasa bersalah, perasaan tidak berharga dan putus asa. Gangguan depresif merupakan gangguan yang dapat menganggu kehidupan dan dapat diderita tanpa memandang usia, status sosial, latar belakang maupun jenis kelamin. Gangguan depresif dapat terjadi tanpa disadari sehingga penderita terkadang terlambat ditangani sehingga dapat menimbulkan penderitaan yang berat seperti bunuh diri. Gangguan depresif dapat diobati dan dipulihkan melalui konseling/psikoterapi dan beberapa diantaranya memerlukan tambahan terapi fisik maupun kombinasi keduanya. Karena ada beberapa faktor yang saling berinteraksi untuk timbulnya gangguan depresif, penatalaksanaan yang komprehensif sangat diperlukan. Jenis terapi bergantung dari diagnosis, berat penyakit, umur penderita dan respon terhadap terapi sebelumnya.BAB IILAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipresentasikan pada Kegiatan Kepaniteraan Klinik Madya Lab. Kesehatan Jiwa. Pemeriksaan dilakukan pada Hari Jumat, 11 Januari 2013 pukul 10.30 WITA di Ruang Intermediat RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Anamnesa Autoanamnesa dan Heteroanamnesa.

I. RIWAYAT PSIKIATRIA. Identitas PasienNama: Tn. A Umur: 58 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamStatus perkawinan: Menikah Pendidikan: Pekerjaan: Suku: JawaAlamat: Jl. Pasien datang bersama dengan istri dan anak berobat ke IGD Atma Husada Mahakam Samarinda.

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Penyakit Sekarang Autoanamnesis

Heteroanamnesa

D. Riwayat Medis dan Psikiatrik Lain Gangguan Mental dan EmosiPasien tidak memiliki riwayat gangguan mental dan emosi. Gangguan PsikosomatikPasien tidak memiliki riwayat gangguan psikosomatik. Kondisi MedisPasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, serta tidak pernah masuk RS sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang demam (-), epilesi (-), malaria (-), demam tifoid (-). Gangguan NeurologiStroke (+) sejak tahun 2011. Riwayat Kebiasaan Riwayat konsumsi alkohol (-) dan Napza (-) Riwayat merokok (-)

E. Riwayat Keluarga Riwayat KeluargaIbu pasien memiliki riwayat gangguan jiwa (pernah mengamuk), dan dibawa ke poli RS Atma Husada dan berobat jalan, namun saat ini menurut pengakuan keluarga (paman pasien) sudah dinyatakan sembuh. Pasien umur kurang 10 tahun Pasien umur sekarang GenogramPasien merupakan anak pertama dari sepuluh bersaudara.

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien X : meninggal

Hubungan dengan keluarga dan lingkunganPasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan lingkungannya.

F. Riwayat Pribadi1. Masa anak-anak awal (0-3 tahun) Riwayat prenatal, kehamilan ibu dan kelahiranPasien dilahirkan dengan direncanakan oleh kedua orang tua (menurut paman pasien). Selama kehamilan dan persalinan berjalan normal tidak ada gangguan. Pasien dilahirkan per vaginam di dukun. Kebiasaan makan dan minumSejak kecil pasien dibiasakan makan teratur. Pasien diberi ASI (Air Susu Ibu). Perkembangan awalPasien diasuh oleh ibu kandung secara langsung dibawah pengawasan dan kasih sayang. Tidak terdapat keterlambatan dalam tumbuh kembang. Toilet training

Gejala-gejala dari masalah perilakuSeperti anak kebanyakan, tidak ada kelainan. Kepribadian dan temperamen sebagai anakPasien sejak kecil sudah cukup pandai bergaul dan akrab dengan teman-teman sepermainannya. Mimpi-mimpi awal dan fantasiTidak ada night terror. 2. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien sudah mampu mengidentifikasi gender mulai usia 3 tahun. Kesehatan pasien tidak ada gangguan yang berarti. Tidak ada keterlambatan dalam tumbuh kembang. Pasien senang bermain dengan teman sebayanya. Tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan sekolah ke jenjang Sekolah Menengah Pertama (SMP) karena faktor ekonomi.3. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja) Hubungan dengan teman sebayaTidak ada masalah yang mengganggu pasien Riwayat sekolahTidak ada permasalahan dengan guru ataupun rekan sekelas pasien. Pasien mampu bergaul dengan baik. Perkembangan kognitif dan motorikTidak ada kemunduran kognitif. Masalah-masalah fisik dan emosi remaja yang utamaTidak ada masalah fisik. Riwayat psikoseksualMenikah sejak umur 15 tahun. Latar belakang agamaPasien cukup taat beribadah sejak kecil.4. Masa Dewasa Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengurus satu suami dan empat orang anak. Aktivitas sosialPasien sering bergaul dengan tetangga dan masyarakat sekitar namun akhir-akhir ini pasien menjauh, karena pasien mengganggap tetangga pasien membicarakan hal-hal yang buruk terhadap pasien. Seksualitas dewasaOrientasi seksual normal. Riwayat militerTidak pernah ikut pendidikan militer dan tidak pernah terlibat kasus pidana maupun dipenjara. Sistem penghargaan/nilaiTidak diketahui.

Riwayat perkawinanPasien menikah sudah kurang lebih 11 tahun, menikah pertama usia 15 tahun dengan seorang laki-laki berusia 25 tahun.Riwayat sosial ekonomiBerasal dari keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.

II. STATUS MENTALA. Penampilan Identifikasi pribadiCukup pandai bergaul, tertutup, kooperatif. Perilaku dan aktivitas psikomotorPsikomotor dalam batas normal. Gambaran umumSedikit gelisah, kooperatif, terdapat kontak mata.B. BicaraSedikit bicara, intonasi sesuai.C. Mood dan Afek Mood: Stabil Afek: SesuaiD. Pikiran dan Persepsia. Bentuk pikiran Produktivitas: Normal Kelancaran berpikir/ide: Cepat Gangguan bahasa: (-)b. Isi pikiranTidak ada gangguan, berpikir tentang kesulitannya untuk tidur yang telah dirasakannya sejak lamac. Gangguan Berpikir Waham: (+) curiga Flight of Ideas: (-)d. Gangguan Persepsi Halusinasi: Auditorik (+) Visual (+) Depersonalisasi dan Derealisasi: (-)e. Mimpi dan Fantasi (-)E. Sensorika. Kesadaran : Composmentisb. Orientasi Waktu (+) Orang (+) Tempat (+)c. Konsentrasi dan berhitung : (+)d. Ingatan Masa dahulu: (+) Masa kini: (+) Segera: (+)e. Pengetahuan : (+)f. Kemampuan berpikir abstrak : (+)g. Tilikan diri : h. Penilaian Penilaian sosial: (+) Penilaian terhadap test: (+)

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Sedikit gelisahTekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 82 x/menitPernafasan: 24 x/menitSuhu: 36,50CKeadaan gizi: BaikKulit: Anhidrosis (-)Kepala: Alopesia (-) Trauma (-)Mata: Anemis (-) Ikterik (-) Pupil isokorHidung: Deviasi septum (-) Rhinorrhea (-)Telinga: Sekret (-) Pendengaran normalMulut & tenggorokan: Higien baik, Hiperemi faring (-)Leher: Pembesaran KGB (-) Deviasi trakea (-)Toraks: Simetris Jantung: Cor dalam batas normalParu-paru: Pulmo dalam batas normalAbdomen: Distensi (-) Soefl Hepar / Lien: Pembesaran (-)Ruang Traube: TimpaniBising Usus: Normal, Metallic sound (-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)B. Pemeriksaan NeurologiPancaindera: Tidak didapatkan kelainanRefleks fisiologi: NormalLateralisasi: Tidak adaRefleks Patologis: Tidak adaTanda meningeal: Tidak adaTekanan intrakranial: Tidak didapatkan tanda-tanda peningkatan TIKMataGerakan: Normal Persepsi: NormalPupil: IsokorDiplopia: Tidak didapatkan kelainanVisus: Tidak dilakukan pemeriksaanC. Wawancara diagnostik psikistrik tambahanD. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, tetangga, dan pekerja sosialE. AutoanamnesisF. Pemeriksaan Psikologis, Neurologi dan Laboratorium (Sebagai Penunjang)

Kesan: gambaran ? tidak khas terdapat kelainan

IV. RINGKASAN PENEMUANA. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dalam batas normalB. Pemeriksaan PsikisStatus psikikusRoman mukaKontak/rapportOrientasiPerhatianPersepsi Halusinasi: auditorik (+), visual (+) Ilusi: (-)

IngatanIntelegensiaPikiran Kecepatan: Cepat Mutu: Koheren Isi: Waham (+) curigaPenilaianWawasan penyakitEmosiDekorumKematangan jiwaTingkah laku/bicara

V. DIAGNOSISDiagnosis MultiaksialAksis I:F22.0 Gangguan Waham Menetap Aksis II: Tidak ada diagnosis pada aksis iniAksis III: Tidak ada diagnosis pada aksis iniAksis IV: Tidak ada diagnosis pada aksis ini Aksis V:GAF 80-71

VI. PROGNOSIS Quo ad vitam: Quo ad functionam:

VII. FORMULASI PSIKODINAMIK

VIII. RENCANA TERAPI MENYELURUH Psikofarmaka IVFD D5 : RL 20 tpm + drip NB dalam D5 1 amp/hari Ranitidin 3x1 amp Antrain 3x1 amp Kalxetin 10 mg 1-1-0 Cefadroxil 2x1 tab Amitriptilin 25mg 0-0-1/2 Stelossi 5mg -1/2-1 Clobazam 3 x 10 mg Dogmatil 3 x 50 mg PsikoterapiSupport terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial terapi), disesuaikan dengan test psikologi penderita.Memberikan informasi dan edukasi yang benar mengenai penyakit pasien, sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukungnya ke arah penyembuhan. Memberitahukan kepada keluarga untuk tidak memberikan tekanan emosional kepada pasien. Keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk control minum obat, dan meminta keluarga untuk lebih mendengarkan dan berkomunikasi dengan pasien. Rehabilitasi : sesuai minat dan bakat penderita Pemeriksaan laboratorium untuk memonitoring efek samping obat (kimia darah dan darah rutin).

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

BAB IVPEMBAHASANa) AnamnesisTeoriFakta

gangguan waham menetap lebih sering terjadi pada seseorang dengan riwayat keluarga menderita penyakit yang sama atau menderita skizofrenia gejala waham lebih dominan

Kriteria skizofrenia tidak terpenuhi (pasein tidak menunjukkan gejala halusinasi yang dominan dll Dialami lebih dari 3 bulan minggu Status Mental: Pasien biasanya berdandan dengan baik dan berpakaian baik, tanpa bukti adanya disintegritas nyata pada kepribadian atau aktifitas harian. Tetapi pasien mungkin terlihat aneh, pencuriga atau bermusuhan. Mood, Perasaan dan Afek: Mood pasien biasanya konsisten atau sejalan dengan isi waham. Lebih banyak terjadi pada wanita dibanding pria Ibu pasien pernah mengalami keluhan serupa dengan pasien

pasien selalu menaruh curiga kepada setiap orang (tetangga) serta suami pasien bahwa suaminya akan selingkuh dengan orang ketiga pasien mengalami halusinasi audiotorik dan visual

Pasien mengalami hal tersebut hamper satu tahun ini

Pasien nampak rapi, agak gelisah karena terkesan tidak mau menceritakan kejadian sebenarnya, kooperatif

Pasien mengalami waham curiga dimana pasien sedih dan marah-marah Pasien seorang wanita

Berdasarkan anamnesa yang diperoleh secara autoanamnesa, dan alloanamnesa gejala yang dialami pasien mencakup sebagian besar gejala-gejala gangguan waham menetap. Hal ini sesuai dengan literature yang menyatakan bahwa gangguan waham menetap merupakan serangkaian gangguan dengan waham-waham yang berlangsung lama, sebagai satu-satunya gejala klinis yang khas atau yang paling mencolok dan tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental organic, Skizofrenik, atau gangguan afektif. Selain itu, gangguan waham menetap lebih sering terjadi pada seseorang dengan riwayat keluarga menderita penyakit yang sama atau menderita skizofrenia. Terdapat juga teori biologikal yang menghubungkan kejadian gangguan waham menetap akibat adanya ketidakseimbangan neurotransmitter di otak.

1. Pemeriksaan FisikTeoriFakta

Tidak terdapat kelainan Tekanan Darah 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit, Frekuensi Nafas 24x/menit, Suhu 36,5oC

Tidak terjadi kelainan pada pemeriksaan fisik pasien hal ini sesuai dengan teori.Pemeriksaan penunjang: dilakukan pemeriksaan EEG dan tidak didapatkan kelainan yang berarti.

2. DiagnosisTeoriFakta

Kriteria Diagnostik Gangguan Waham Menetap berdasarkan PPDGJ(F22) Waham-waham merupakan satu-satunya ciri khas klinis atau gejala yang paling mencolok. Waham-waham tersebut (baik tunggal maupun sebagai suatu system waham) harus sudah ada sedikitnya 3 bulan lamanya, dan harus bersifat khas pribadi (personal) dan bukan budaya setempat. Gejala-gejala depresif atau bahkan suatu episode depresif yang lengkap/full blown (F32.-) mungkin terjadi secara intermiten, dengan syarat bahwa waham-waham tersebut menetap pada saat-saat tidak terdapat gangguan afektif itu. Tidak boleh ada bukti-bukti adanya penyakit otak Tidak boleh ada halusinasi auditorik atau hanya kadang-kadang ada dan bersifat sementara. Tidak ada riwayat skizofrenia (waham dikendalikan, siar pikiran, penumpulan afek, dsb)

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Pada pasien ini hampir memenuhi semua Kriteria Diagnostik Gangguan Waham Menetap berdasarkan PPDGJ

3. PenatalaksanaanTeoriFakta

a) FarmakoterapiTipikal: Haloperidol Pimozide Atipikal Risperidone Olanzapine b) Psikoterapi Terapi kognitif-perilaku Terapi suportifa. FarmakoterapiHaloperidolTHDAlprazolam

b. Belum dilakukan

Pasien pada kasus ini mendapatkan terapi antipsikotik tipikal yaitu Haloperidol, yang bekerja secara long acting dan memiliki efek sedasi rendah. Penggunaan Haloperidol mempunyai efek samping ekstrapiramidal, oleh sebab itu penggunaan Haloperidol diikuti oleh penggunaan Trihexyphenidyl yang berfungsi sebagai antidotum. Juga diberikan Alprazolam untuk menjaga kualitas tidur pasien.4. PrognosisTeoriFakta

Pasien dengan dengan gangguan waham menetap memiliki prognosis yang baikBonam

Gangguan waham menetap diperkirakan merupakan diagnosis yang cukup stabil. Kurang dari 25% dari semua pasien gangguan waham menetap menjadi skizofrenia. Kira-kira 50% pasien pulih pada follow up jangka panjang, 20% lainnya mengalami penurunan gejalanya dan 30% lainnya tidak mengalami perubahan pada gejalanya.

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, R. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya.Maslim, R. 2002. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta : PT Nuh Jaya.